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文／George Chan│希望從醫工的角度出發，與讀者分享醫材開發背後的巧思。藉由介紹醫材設計的觀點、開發醫材的經驗分享，與整理相關的知識資源，讓大家得知，醫材開發，有跡可循。
6/9傳出的一個消息讓生醫界發出不少聲音：健保署核定自費醫材的收費上限1。
一開始聽到時相當難過，甚至感到生氣，心中不免開罵血汗、鬼島。政府用一顆石頭想止住特定貪婪者讓民眾受惠5，卻不免波及到生醫界。背後究竟發生了怎麼樣的問題？我們能做些什麼？
圖/Nurse preparing medical equipments @elements.envato
身為一個醫材開發人員，起初知道消息真的很灰心，甚至想收掉幾條專案線，準備出國從零開始。但這次想試著看看背後的系統，並試著提出行動。一個系統會出一次問題，就容易會出現第二次。如果不看到系統背後的機制，歷史只會不斷重演。如果現在不試著對話，以後撕裂只會更多；如果現在不試著解決，相似的事仍有可能再發生6。
每個決策背後都有原因，我想邀請大家在往後探尋批評前，先深吸三口氣，一起看看系統怎麼了。
往前追溯管制起點：自費醫材開放市場可能的消費爭議
往前追溯，在更早就有風聲了，而個人覺得 5/7 號這篇衛福部的新聞發布脈絡比較清晰2，我們可以透過這裡面的資訊來談談背後的決策邏輯與動機。
裡面有主關鍵這次立法動機是「不知道多花一些錢來支付該筆費用，是否能帶給病人的真正臨床效益」。次關鍵資訊：「資訊不對等」、「預計一年有9100人受惠」、「健保財務負擔」。（可以另外討論：政府出法規還自己出錢？少數福祉與多數利益）
可以推測是因為有相關自費醫材爭議的狀況，背後原因也有人有相關分析7。而這邊我們需要指出的是，如同生醫界會對這次的消息有負面反應。同樣地，民眾買貴也會很不滿，尤其這種高單價產品；而爭議一發生，往往壞事傳千里。想像我們視為正常合理的事（自費醫材、開放市場），卻在健保署不斷累積新的爭議公文與消息8，如果不做點什麼，立委也會來盯，漸漸就被要求要進行改革。我想，健保署也沒料到，「邀請廠商、醫院代表與臨床專家來溝通」、「出錢造福民眾」的結果會引發新的爭議2。
串起來的脈絡是某些自費爭議-(資訊)->放大市場觀察-(報告)->歸納行動，而組成背後的因果循環圖（Causal loop diagrams）16。
可能的立法考量：限制醫材金額以減少爭議
署內看到的路線是黑色的，開始是由於自費醫材銷售額浮動，廠商創造獲利，正於資訊不透明程度（沒有把關的情況下），進而引發民眾爭議，因此推動立法來限制醫材金額以減少爭議。
政府期待的是藉此繞一圈降低民眾的爭議（桌上的公文），那潛在的是，系統上的利害關係人有不同的想法。生醫界看到的是藍色（憂鬱）路線：長期下來，限制導致高價商品進口意願降低，對應可能惡幣逐良幣4，造成醫療創新的貧乏與持續不好用的設備；營業額降低的同時，成本多少從人事上扣除，進一步導致動機更低落，而對「不對等消息」的透露意願也將更低。
能做什麼？創造市場透明性，持續回饋發聲
那我們能做些什麼？主要有兩件是可以切入的（以橙色表示行動），一個是創造市場的透明性，與持續回饋發聲。
在此增加「資訊透明度」的部分，不是指的是完全赤裸，而是要「容易比較」。
這邊用植牙市場為例：因為之前在診所服務，大略知道成本結構，一般來說來說一顆植牙平均6–12萬9，極端的可到5–15萬。而成本大概是ＯＯ萬，診所通常拿ＯＯ萬，牙醫師通常拿ＯＯ萬。在這邊指的「透明」不是要把ＯＯ拿掉，讓所有人知悉所有的成本結構，而指的是要有「易比較」。我們買車也不會完全瞭解背後的成本結構，但相關資料、銷量都有很多資訊10, 11。以牙科為例，消費者都會到處「貨比三家」，每家都問評估與狀況，而診所們為了留住客戶，都會努力地說出優點與缺點9,12，相對是個比其他醫材來說更透明的市場。
「反饋想法量」部分，主要指的是「令聲音被看見」。
目前推測之所以會有這樣的法規，是因為爭議不斷，而負面聲音不斷被看見，因此而修法。對應來說，我們也要讓我們的聲音被看見。而在提出回饋時，我們的假設很重要，如果我們問的是「為什麼要立這惡法？」，那其實我們就跟會發出爭議的消費者一樣陷入了本位主義，唯有當跳脫才能有機會共創13。
創造大家都能接受的合理決策，需要大家一同發聲討論
因此想邀請大家，將問題轉為「如何在彼此共好健康下，達成政府、人民、醫護人員與廠商的平衡？」，然後盡可能的讓聲音傳達過去，可以是寄信、可以是寫文章。重點是我們也要發出聲音，當視為理所當然，權力就容易被剝奪。
Photo by Michelle Ding on Unsplash
個人會採取的行動而言，是投稿醫材的文章，之前都偏向科普文14, 15，因應這次調整，之後會多寫一些分析文。除了也邀請大家以自己的方式分析、分享（文章、youtube、podcast都可以）外，也想邀請你在不如預期過後，持續對話。
可以想像的是，如果醫材市場就像餐廳，有一般的牛肉麵，也可以有超貴的米其林。提供消費者滿意的服務，重點不是立法限制餐廳的額度，而是可以像是Google Map一樣讓大家公開的看到彼此的評價、價錢等。這樣集體智慧16的展現，或許是可能潛在的解法之一。
政府用一顆石頭想止住貪婪，卻不免波及他人。面對不如預期的絆腳，我們可以不滿、可以難過，但時間過了仍是要往前走。現在這確實是絆腳石沒錯，但不要讓自己因此停滯了，只有我們自己能決定它能不能成為我們未來的墊腳石。
補充，如果要用車市或其他通用市場來比喻，可以查資料先釐清一些兩者間差異：一台車和一個醫材從研發完成到可以上市的時間差異，車市上選項（多）和自費市場選項（少）、車市很多分析文對應相對透明的資訊；同時值得注意的是，每年買車也是有爭議，仍有著消費者保護法，他們是怎麼應對的？這我會再去研究，釐清來幫助對話。
如果有機會讓健保署看到，此處的重點是：需要的或許是公開透明的市場資訊3，所以醫材資訊比價網會是相對合理的解法，或許主推這個比較不會有爭議。對應對自由市場的「自費餐點」做一個天花板的限制，我也想知道更多關於這樣立法的脈絡與動機。
目前提出的 CLD 並非完善的版本，還有很多可以補強的部分，很歡迎討論怎麼調整。最後，如果對這議題仍想深入，也可以到陽明週四會舉辦的活動18中做對話。這篇文章的相信與假設就是：每個人的意見在一定範圍下都是對的，而我們可以透過對話， 一起打造「共同的範圍」。創造對我們都能接受、合理的決策。
參考資料
- 全新「自費醫材比價網」，資訊更公開，查詢更便利
- 推動健保特材改革，依「臨床實證」等級訂定健保差額負擔比例
- 中時電子報：查詢自費醫材比價網 免當肥羊
- 風傳媒 專訪》不像話的給付價格終釀「勞保化」？張鴻仁大膽揭示健保10年大限
- 元氣網 健保自費醫材8月起設「收費上限」 全台9成醫療院所均要降價
- 經理人 為什麼要學「系統思考」？3個步驟讓你「見樹更見林」，不讓問題反覆發生
- 報導者 滕西華／實踐世代正義的健保改革：落實家戶總所得費基、增加政府公衛投資
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- 關鍵評論網「UnmetNeeds臨床工程專欄」
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- 集體智慧
- 如何利用系統循環圖(Causal loop diagrams)進行系統思考?
- 健保關鍵報告—2030健保大限座談會
本文轉載自：Unmet Needs 臨床工程專欄：系統思考看自費限制：健保署為何砸下絆腳石？我們還能做什麼？
「臨床工程專欄」希望從醫工的角度出發，與讀者分享醫材開發背後的巧思。藉由介紹醫材設計的觀點、開發醫材的經驗分享，與整理相關的知識資源，讓大家得知，醫材開發，有跡可循。
