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系統思考看自費限制：健保署為何對醫材砸下絆腳石？我們還能做什麼？

Unmet Needs 臨床工程專欄・2020/06/12 ・3737字・閱讀時間約 7 分鐘・SR值 531 ・七年級

文／George Chan│希望從醫工的角度出發，與讀者分享醫材開發背後的巧思。藉由介紹醫材設計的觀點、開發醫材的經驗分享，與整理相關的知識資源，讓大家得知，醫材開發，有跡可循。

6/9傳出的一個消息讓生醫界發出不少聲音：健保署核定自費醫材的收費上限¹。

一開始聽到時相當難過，甚至感到生氣，心中不免開罵血汗、鬼島。政府用一顆石頭想止住特定貪婪者讓民眾受惠⁵，卻不免波及到生醫界。背後究竟發生了怎麼樣的問題？我們能做些什麼？

圖/Nurse preparing medical equipments @elements.envato

身為一個醫材開發人員，起初知道消息真的很灰心，甚至想收掉幾條專案線，準備出國從零開始。但這次想試著看看背後的系統，並試著提出行動。一個系統會出一次問題，就容易會出現第二次。如果不看到系統背後的機制，歷史只會不斷重演。如果現在不試著對話，以後撕裂只會更多；如果現在不試著解決，相似的事仍有可能再發生⁶。

每個決策背後都有原因，我想邀請大家在往後探尋批評前，先深吸三口氣，一起看看系統怎麼了。

往前追溯管制起點：自費醫材開放市場可能的消費爭議

往前追溯，在更早就有風聲了，而個人覺得 5/7 號這篇衛福部的新聞發布脈絡比較清晰²，我們可以透過這裡面的資訊來談談背後的決策邏輯與動機。

裡面有主關鍵這次立法動機是「不知道多花一些錢來支付該筆費用，是否能帶給病人的真正臨床效益」。次關鍵資訊：「資訊不對等」、「預計一年有9100人受惠」、「健保財務負擔」。（可以另外討論：政府出法規還自己出錢？少數福祉與多數利益）

可以推測是因為有相關自費醫材爭議的狀況，背後原因也有人有相關分析⁷。而這邊我們需要指出的是，如同生醫界會對這次的消息有負面反應。同樣地，民眾買貴也會很不滿，尤其這種高單價產品；而爭議一發生，往往壞事傳千里。想像我們視為正常合理的事（自費醫材、開放市場），卻在健保署不斷累積新的爭議公文與消息⁸，如果不做點什麼，立委也會來盯，漸漸就被要求要進行改革。我想，健保署也沒料到，「邀請廠商、醫院代表與臨床專家來溝通」、「出錢造福民眾」的結果會引發新的爭議²。

串起來的脈絡是某些自費爭議-(資訊)->放大市場觀察-(報告)->歸納行動，而組成背後的因果循環圖（Causal loop diagrams）¹⁶。

可能的立法考量：限制醫材金額以減少爭議

署內看到的路線是黑色的，開始是由於自費醫材銷售額浮動，廠商創造獲利，正於資訊不透明程度（沒有把關的情況下），進而引發民眾爭議，因此推動立法來限制醫材金額以減少爭議。

政府期待的是藉此繞一圈降低民眾的爭議（桌上的公文），那潛在的是，系統上的利害關係人有不同的想法。生醫界看到的是藍色（憂鬱）路線：長期下來，限制導致高價商品進口意願降低，對應可能惡幣逐良幣⁴，造成醫療創新的貧乏與持續不好用的設備；營業額降低的同時，成本多少從人事上扣除，進一步導致動機更低落，而對「不對等消息」的透露意願也將更低。

能做什麼？創造市場透明性，持續回饋發聲

那我們能做些什麼？主要有兩件是可以切入的（以橙色表示行動），一個是創造市場的透明性，與持續回饋發聲。

在此增加「資訊透明度」的部分，不是指的是完全赤裸，而是要「容易比較」。

這邊用植牙市場為例：因為之前在診所服務，大略知道成本結構，一般來說來說一顆植牙平均6–12萬⁹，極端的可到5–15萬。而成本大概是ＯＯ萬，診所通常拿ＯＯ萬，牙醫師通常拿ＯＯ萬。在這邊指的「透明」不是要把ＯＯ拿掉，讓所有人知悉所有的成本結構，而指的是要有「易比較」。我們買車也不會完全瞭解背後的成本結構，但相關資料、銷量都有很多資訊^{10, 11}。以牙科為例，消費者都會到處「貨比三家」，每家都問評估與狀況，而診所們為了留住客戶，都會努力地說出優點與缺點^9,12，相對是個比其他醫材來說更透明的市場。

「反饋想法量」部分，主要指的是「令聲音被看見」。

目前推測之所以會有這樣的法規，是因為爭議不斷，而負面聲音不斷被看見，因此而修法。對應來說，我們也要讓我們的聲音被看見。而在提出回饋時，我們的假設很重要，如果我們問的是「為什麼要立這惡法？」，那其實我們就跟會發出爭議的消費者一樣陷入了本位主義，唯有當跳脫才能有機會共創¹³。

創造大家都能接受的合理決策，需要大家一同發聲討論

因此想邀請大家，將問題轉為「如何在彼此共好健康下，達成政府、人民、醫護人員與廠商的平衡？」，然後盡可能的讓聲音傳達過去，可以是寄信、可以是寫文章。重點是我們也要發出聲音，當視為理所當然，權力就容易被剝奪。

個人會採取的行動而言，是投稿醫材的文章，之前都偏向科普文^{14, 15}，因應這次調整，之後會多寫一些分析文。除了也邀請大家以自己的方式分析、分享（文章、youtube、podcast都可以）外，也想邀請你在不如預期過後，持續對話。

可以想像的是，如果醫材市場就像餐廳，有一般的牛肉麵，也可以有超貴的米其林。提供消費者滿意的服務，重點不是立法限制餐廳的額度，而是可以像是Google Map一樣讓大家公開的看到彼此的評價、價錢等。這樣集體智慧¹⁶的展現，或許是可能潛在的解法之一。

政府用一顆石頭想止住貪婪，卻不免波及他人。面對不如預期的絆腳，我們可以不滿、可以難過，但時間過了仍是要往前走。現在這確實是絆腳石沒錯，但不要讓自己因此停滯了，只有我們自己能決定它能不能成為我們未來的墊腳石。

補充，如果要用車市或其他通用市場來比喻，可以查資料先釐清一些兩者間差異：一台車和一個醫材從研發完成到可以上市的時間差異，車市上選項（多）和自費市場選項（少）、車市很多分析文對應相對透明的資訊；同時值得注意的是，每年買車也是有爭議，仍有著消費者保護法，他們是怎麼應對的？這我會再去研究，釐清來幫助對話。

如果有機會讓健保署看到，此處的重點是：需要的或許是公開透明的市場資訊³，所以醫材資訊比價網會是相對合理的解法，或許主推這個比較不會有爭議。對應對自由市場的「自費餐點」做一個天花板的限制，我也想知道更多關於這樣立法的脈絡與動機。

目前提出的 CLD 並非完善的版本，還有很多可以補強的部分，很歡迎討論怎麼調整。最後，如果對這議題仍想深入，也可以到陽明週四會舉辦的活動¹⁸中做對話。這篇文章的相信與假設就是：每個人的意見在一定範圍下都是對的，而我們可以透過對話，一起打造「共同的範圍」。創造對我們都能接受、合理的決策。

參考資料

本文轉載自：Unmet Needs 臨床工程專欄：系統思考看自費限制：健保署為何砸下絆腳石？我們還能做什麼？
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為什麼有些人吃不胖，有些人沒抽菸卻得肺癌，有些人只是吃個感冒藥就全身皮膚紅腫發癢？這一切都跟我們的基因有關！無論是想探究生命的起源、物種間的差異，乃至於罹患疾病、用藥的風險，都必須從了解基因密碼著手，而揭開基因密碼的關鍵工具就是「基因定序」技術。

基因定序對人類生命健康的意義

在歷史上，DNA 解碼從 1953 年的華生（James Watson）與克里克（Francis Crick）兩位科學家確立 DNA 的雙螺旋結構，闡述 DNA 是以 4 個鹼基（A、T、C、G）的配對方式來傳遞遺傳訊息，並逐步發展出許多新的研究工具；1990 年，美國政府推動人類基因體計畫，接著英國、日本、法國、德國、中國、印度等陸續加入，到了 2003 年，人體基因體密碼全數解碼完成，不僅是人類探索生命的重大里程碑，也成為推動醫學、生命科學領域大躍進的關鍵。原本這項計畫預計在 2005 年才能完成，卻因為基因定序技術的突飛猛進，使得科學家得以提前完成這項壯舉。

提到基因定序技術的發展，早期科學家只能測量 DNA 跟 RNA 的結構單位，但無法排序；直到 1977 年，科學家桑格（Frederick Sanger）發明了第一代的基因定序技術，以生物化學的方式，讓 DNA 形成不同長度的片段，以判讀測量物的基因序列，成為日後定序技術的基礎。為了因應更快速、資料量更大的基因定序需求，出現了次世代定序技術（NGS），將 DNA 打成碎片，並擴增碎片到可偵測的濃度，再透過電腦大量讀取資料並拼裝序列。不僅更快速，且成本更低，讓科學家得以在短時間內讀取數百萬個鹼基對，解碼許多物種的基因序列、追蹤病毒的變化行蹤，也能用於疾病的檢測、預防及個人化醫療等等。

在疾病檢測方面，儘管目前 NGS 並不能找出全部遺傳性疾病的原因，但對於改善個體健康仍有積極的意義，例如：若透過基因檢測，得知將來罹患糖尿病機率比別人高，就可以透過健康諮詢，改變飲食習慣、生活型態等，降低發病機率。又如癌症基因檢測，可分為遺傳性的癌症檢測及癌症組織檢測：前者可偵測是否有單一基因的變異，導致罹癌風險增加；後者則針對是否有藥物易感性的基因變異，做為臨床用藥的參考，也是目前精準醫療的重要應用項目之一。再者，基因檢測後續的生物資訊分析，包含基因序列的註解、變異位點的篩選及人工智慧評估變異點與疾病之間的關聯性等，對臨床醫療工作都有極大的助益。

建立屬於臺灣華人的基因庫

每個人的基因背景都不同，而不同族群之間更存在著基因差異，使得歐美國家基因庫的資料，幾乎不能直接應用於亞洲人身上，這也是我國自 2012 年發起「臺灣人體生物資料庫」（Taiwan biobank），希望建立臺灣人乃至亞洲人的基因資料庫的主因。而 2018 年起，中央研究院與全臺各大醫院共同發起的「臺灣精準醫療計畫」（TPMI），希望建立臺灣華人專屬的基因數據庫，促進臺灣民眾常見疾病的研究，並開發專屬華人的基因型鑑定晶片，促進我國精準醫療及生醫產業的發展。

目前招募了 20 萬名臺灣人，這些民眾在入組時沒有被診斷為癌症患者，超過 99％是來自中國不同省分的漢族移民人口，其中少數是臺灣原住民。這是東亞血統個體最大且可公開獲得的遺傳數據庫，其中，漢族的全部遺傳變異中，有 21.2％的人攜帶遺傳疾病的隱性基因；3.1％的人有癌症易感基因，比一般人罹癌風險更高；87.3％的人有藥物過敏的基因標誌。這些訊息對臨床診斷與治療都相當具實用性，例如：若患者具有某些藥物不良反應的特殊基因型，醫生在開藥時就能使用替代藥物，避免病人服藥後產生嚴重的不良反應。

基因時代大挑戰：個資保護與遺傳諮詢

雖然高科技與大數據分析的應用在生醫領域相當熱門，但有醫師對於研究結果能否運用在臨床上，存在著道德倫理的考量，例如：研究用途的資料是否能放在病歷中？個人資料是否受到法規保護？而且技術上各醫院之間的資料如何串流？這些都需要資通訊科技（ICT）產業的協助，而醫師本身相關知識的訓練也需與時俱進。對醫院端而言，建議患者做基因檢測是因為出現症狀，希望找到原因，但是如何解釋以及病歷上如何註解，則是另一項重要議題。

從人性觀點來看，在技術更迭演進的同時，對於受測者及其家人的心理支持及社會資源是否相應產生？回到了解病因的初衷，在知道自己體內可能有遺傳疾病的基因變異時，家庭成員之間的情感衝擊如何解決、是否有對應的治療方式等，都是值得深思的議題，也是目前遺傳諮詢門診中會詳細解說的部分。科技的初衷是為了讓人類的生活變得更好，因此，基因檢測如何搭配專業的遺傳諮詢系統，以及法規如何在科學發展與個資保護之間取得平衡，將是下一個基因時代的挑戰。