系統思考看自費限制:健保署為何對醫材砸下絆腳石?我們還能做什麼?

文/George Chan│希望從醫工的角度出發,與讀者分享醫材開發背後的巧思。藉由介紹醫材設計的觀點、開發醫材的經驗分享,與整理相關的知識資源,讓大家得知,醫材開發,有跡可循。


6/9傳出的一個消息讓生醫界發出不少聲音:健保署核定自費醫材的收費上限1

一開始聽到時相當難過,甚至感到生氣,心中不免開罵血汗、鬼島。政府用一顆石頭想止住特定貪婪者讓民眾受惠5,卻不免波及到生醫界。背後究竟發生了怎麼樣的問題?我們能做些什麼?

圖/Nurse preparing medical equipments @elements.envato

身為一個醫材開發人員,起初知道消息真的很灰心,甚至想收掉幾條專案線,準備出國從零開始。但這次想試著看看背後的系統,並試著提出行動。一個系統會出一次問題,就容易會出現第二次。如果不看到系統背後的機制,歷史只會不斷重演。如果現在不試著對話,以後撕裂只會更多;如果現在不試著解決,相似的事仍有可能再發生6

每個決策背後都有原因,我想邀請大家在往後探尋批評前,先深吸三口氣,一起看看系統怎麼了。

往前追溯管制起點:自費醫材開放市場可能的消費爭議

往前追溯,在更早就有風聲了,而個人覺得 5/7 號這篇衛福部的新聞發布脈絡比較清晰2,我們可以透過這裡面的資訊來談談背後的決策邏輯與動機。

裡面有主關鍵這次立法動機是「不知道多花一些錢來支付該筆費用,是否能帶給病人的真正臨床效益」。次關鍵資訊:「資訊不對等」、「預計一年有9100人受惠」、「健保財務負擔」。(可以另外討論:政府出法規還自己出錢?少數福祉與多數利益)

可以推測是因為有相關自費醫材爭議的狀況,背後原因也有人有相關分析7。而這邊我們需要指出的是,如同生醫界會對這次的消息有負面反應。同樣地,民眾買貴也會很不滿,尤其這種高單價產品;而爭議一發生,往往壞事傳千里。想像我們視為正常合理的事(自費醫材、開放市場),卻在健保署不斷累積新的爭議公文與消息8,如果不做點什麼,立委也會來盯,漸漸就被要求要進行改革。我想,健保署也沒料到,「邀請廠商、醫院代表與臨床專家來溝通」、「出錢造福民眾」的結果會引發新的爭議2

串起來的脈絡是某些自費爭議-(資訊)->放大市場觀察-(報告)->歸納行動,而組成背後的因果循環圖(Causal loop diagrams)16

可能的立法考量:限制醫材金額以減少爭議

署內看到的路線是黑色的,開始是由於自費醫材銷售額浮動,廠商創造獲利,正於資訊不透明程度(沒有把關的情況下),進而引發民眾爭議,因此推動立法來限制醫材金額以減少爭議。

政府期待的是藉此繞一圈降低民眾的爭議(桌上的公文),那潛在的是,系統上的利害關係人有不同的想法。生醫界看到的是藍色(憂鬱)路線:長期下來,限制導致高價商品進口意願降低,對應可能惡幣逐良幣4,造成醫療創新的貧乏與持續不好用的設備;營業額降低的同時,成本多少從人事上扣除,進一步導致動機更低落,而對「不對等消息」的透露意願也將更低。

能做什麼?創造市場透明性,持續回饋發聲

那我們能做些什麼?主要有兩件是可以切入的(以橙色表示行動),一個是創造市場的透明性,與持續回饋發聲。

在此增加「資訊透明度」的部分,不是指的是完全赤裸,而是要「容易比較」。

這邊用植牙市場為例:因為之前在診所服務,大略知道成本結構,一般來說來說一顆植牙平均6–12萬9,極端的可到5–15萬。而成本大概是OO萬,診所通常拿OO萬,牙醫師通常拿OO萬。在這邊指的「透明」不是要把OO拿掉,讓所有人知悉所有的成本結構,而指的是要有「易比較」。我們買車也不會完全瞭解背後的成本結構,但相關資料、銷量都有很多資訊10, 11。以牙科為例,消費者都會到處「貨比三家」,每家都問評估與狀況,而診所們為了留住客戶,都會努力地說出優點與缺點9,12,相對是個比其他醫材來說更透明的市場。

「反饋想法量」部分,主要指的是「令聲音被看見」。

目前推測之所以會有這樣的法規,是因為爭議不斷,而負面聲音不斷被看見,因此而修法。對應來說,我們也要讓我們的聲音被看見。而在提出回饋時,我們的假設很重要,如果我們問的是「為什麼要立這惡法?」,那其實我們就跟會發出爭議的消費者一樣陷入了本位主義,唯有當跳脫才能有機會共創13

創造大家都能接受的合理決策,需要大家一同發聲討論

因此想邀請大家,將問題轉為「如何在彼此共好健康下,達成政府、人民、醫護人員與廠商的平衡?」,然後盡可能的讓聲音傳達過去,可以是寄信、可以是寫文章。重點是我們也要發出聲音,當視為理所當然,權力就容易被剝奪。

個人會採取的行動而言,是投稿醫材的文章,之前都偏向科普文14, 15,因應這次調整,之後會多寫一些分析文。除了也邀請大家以自己的方式分析、分享(文章、youtube、podcast都可以)外,也想邀請你在不如預期過後,持續對話。

可以想像的是,如果醫材市場就像餐廳,有一般的牛肉麵,也可以有超貴的米其林。提供消費者滿意的服務,重點不是立法限制餐廳的額度,而是可以像是Google Map一樣讓大家公開的看到彼此的評價、價錢等。這樣集體智慧16的展現,或許是可能潛在的解法之一。

政府用一顆石頭想止住貪婪,卻不免波及他人。面對不如預期的絆腳,我們可以不滿、可以難過,但時間過了仍是要往前走。現在這確實是絆腳石沒錯,但不要讓自己因此停滯了,只有我們自己能決定它能不能成為我們未來的墊腳石。


補充,如果要用車市或其他通用市場來比喻,可以查資料先釐清一些兩者間差異:一台車和一個醫材從研發完成到可以上市的時間差異,車市上選項(多)和自費市場選項(少)、車市很多分析文對應相對透明的資訊;同時值得注意的是,每年買車也是有爭議,仍有著消費者保護法,他們是怎麼應對的?這我會再去研究,釐清來幫助對話。

如果有機會讓健保署看到,此處的重點是:需要的或許是公開透明的市場資訊3,所以醫材資訊比價網會是相對合理的解法,或許主推這個比較不會有爭議。對應對自由市場的「自費餐點」做一個天花板的限制,我也想知道更多關於這樣立法的脈絡與動機。

目前提出的 CLD 並非完善的版本,還有很多可以補強的部分,很歡迎討論怎麼調整。最後,如果對這議題仍想深入,也可以到陽明週四會舉辦的活動18中做對話。這篇文章的相信與假設就是:每個人的意見在一定範圍下都是對的,而我們可以透過對話, 一起打造「共同的範圍」。創造對我們都能接受、合理的決策。

參考資料

  1. 全新「自費醫材比價網」,資訊更公開,查詢更便利
  2. 推動健保特材改革,依「臨床實證」等級訂定健保差額負擔比例
  3.  中時電子報:查詢自費醫材比價網 免當肥羊
  4. 風傳媒 專訪》不像話的給付價格終釀「勞保化」?張鴻仁大膽揭示健保10年大限
  5. 元氣網 健保自費醫材8月起設「收費上限」 全台9成醫療院所均要降價
  6. 經理人 為什麼要學「系統思考」?3個步驟讓你「見樹更見林」,不讓問題反覆發生
  7. 報導者 滕西華/實踐世代正義的健保改革:落實家戶總所得費基、增加政府公衛投資
  8. 聯合新聞網 人工水晶體他花7萬5 為何他僅付4萬2?
  9. 植牙費用與收費透明化,植牙價格揭秘大公開!
  10. U-car 2020年01月份臺灣汽車市場銷售報告
  11. 8891汽車
  12. 新竹市牙醫醫療費用收費標準表
  13. 關鍵評論網《U型理論精要》:自我覺察、探索盲點,「向湧現的未來」學習
  14. 關鍵評論網「UnmetNeeds臨床工程專欄」
  15. 心跳失靈怎麼辦?心律調節器就是心臟的 ABS 防鎖死系統
  16. 集體智慧
  17. 如何利用系統循環圖(Causal loop diagrams)進行系統思考?
  18. 健保關鍵報告—2030健保大限座談會

本文轉載自:Unmet Needs 臨床工程專欄:系統思考看自費限制:健保署為何砸下絆腳石?我們還能做什麼?

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