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你還在虐「心」嗎?知曉心臟衰竭的致命因素,一同終結傷「心」!

careonline_96
・2020/01/01 ・2545字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 560 ・八年級

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

我們的心臟每分每秒都賣力跳動,負責推動全身血液循環的重要任務,不難想像,當心臟功能變差無法推動足量血液維持身體所需就會造成「心臟衰竭」。病患最常見的症狀包括呼吸困難疲倦與下肢水腫。

導致心臟衰竭常見的原因有哪些呢?中山醫學大學附設醫院心臟內科主任蔡青峰醫師表示,心臟衰竭的原因很多樣,不過在心臟科病房或門診,最常見的是心臟本身問題所導致,包括冠狀動脈疾病(含有心肌梗塞病史)、瓣膜性心臟疾病(風濕性或退化性心臟病)、各種不同類型心肌病變、高血壓、心律不整等。這些原因會造成心臟結構功能的變化,進而造成心衰竭。

有些雖然不是心臟本身的問題,但長久下來也會導致心臟衰竭,例如糖尿病、高血脂、心臟毒性物質(酒精、藥物、毒品)。還有其他原因,像是荷爾蒙疾病、甲狀腺疾病、嗜鉻細胞瘤會造成不明原因血壓變高,這些內分泌系統疾病,也會透過內分泌或激素分泌,間接影響心臟,導致心臟衰竭。若是長期營養不良,也會造成心臟功能變差。

為何高血壓會導致心臟衰竭?

「高血壓沒有控制好,常會造成心臟肌肉肥厚。如果病患做了心電圖、心臟超音波後,發現左心室肌肉比較肥厚,有可能是高血壓已經一段時間沒有好的控制,才會導致高血壓性心臟病。」蔡青峰醫師解釋道。

高血壓導致心肌肥厚,會造成心臟衰竭最主要是因為心臟「舒張功能」不好,肺部的血流不容易流回心臟,患者很容易喘、下肢水腫。如果持續不控制,連「收縮功能」都會惡化,這時的心臟不只肥厚還會擴大,漸漸轉變為擴大型心肌病變,心臟功能將大幅下降。

若能好好控制高血壓,大部分病患的心臟功能都有機會慢慢回復。每當碰到這類病患,醫師都會一再強調把血壓控制好。

為何高血脂會導致心臟衰竭?

高血脂被認為是最常見的心血管疾病危險因子!心臟血管疾病(主要是冠狀動脈疾病)有諸多危險因子,例如高血脂、高血壓、糖尿病、抽菸等,其中最重要的危險因子就是高血脂,包括總膽固醇過高、三酸甘油脂過高、低密度膽固醇過高等。

為何高血脂會影響心臟呢?主要與冠狀動脈阻塞疾病有關。蔡青峰醫師表示,冠狀動脈是供應心肌氧氣及養分的血管,長期高血脂會讓冠狀動脈狹窄、硬化,當冠狀動脈阻塞便會造成心肌缺血、缺氧,造成「缺血性心臟病」。

膽固醇過高、三酸甘油脂過高也是新陳代謝問題,通常會合併脂肪肝、肥胖,臨床上病人即使不是糖尿病,通常已經進入代謝症候群或者糖尿病前期,這些病人未來得到糖尿病機率很高,而糖尿病本身也是造成心血管疾病及心臟衰竭的重要因素。

為何高血糖會導致心臟衰竭?

糖尿病與心臟衰竭間的關係非常緊密,糖尿病是造成冠狀動脈疾病、心臟衰竭的重要因子,糖尿病患族群中至少 40 %合併有冠狀動脈疾病,這些心血管疾病未來就是造成心臟衰竭很重要的因素。糖尿病患族群有 15-20 %合併心臟衰竭,糖尿病患族群死亡的原因裡有 60 %來自於心血管疾病。

蔡青峰醫師指出,糖尿病除了驗血糖還會驗糖化血色素,簡稱 HbA1c ,單位是「百分比」。糖尿病患的HbA1c 每增加一個百分比,造成心臟衰竭的危險度就會增加 15-16 %。

另外有部分病患本身沒有心血管疾病,但是臨床上仍因為糖尿病而出現心臟衰竭的表現,這類病人過去很常被輕忽,後來大家才漸漸發現糖尿病族群裡心臟衰竭比例很高,除了容易罹患心血管疾病外,因為心臟每天都泡在高血糖裡面,直接造成心臟肌肉損傷,稱為「糖尿病心肌病變」,又叫「甜心症候群」。

現在很多治療糖尿病的藥物,不論是在歐美或是台灣,除了評估降血糖效果外,也要去評估對心臟血管的影響,會不會造成心臟衰竭增加,或者是對心臟有沒有幫助,能否降低心臟衰竭發生率。

為何酒精會傷害心臟?

酒精在血液中的濃度,以及在血液中維持的時間都關係到酒精對心臟的影響,當酒精濃度愈高、維持時間愈久,就等於心臟泡在酒精裡面,也會造成心肌病變,稱為「酒精性心肌病變」,這是酒精造成心臟衰竭最直接的原因。蔡青峰醫師道,嚴重程度當然跟累積喝酒的量和時間、以及每個人對酒精的敏感度有關。

酗酒還會導致營養素維他命 B1 缺乏,造成心臟肌肉營養不良以及病變,也可能造成心律不整,尤其是心房顫動,進而導致心臟功能惡化、心臟衰竭。在國外亦常見「假日心臟症候群」,便是因為周末狂歡喝酒,酒精濃度太高,導致急性心房顫動發作及心律不整、急性心臟功能衰退。

長期飲酒也容易造成肥胖、代謝症候群,進展成糖尿病後又因糖尿病造成心肌病變。

哪些藥物可能導致心臟衰竭?

蔡青峰醫師道表示,除了少數化療藥物外,目前臨床上所使用的藥物,會造成心臟衰竭的不多,因為大家都會先了解藥物本身是否有心臟毒性,以確保安全。

至於非法藥物古柯鹼、安非他命等就容易傷害心臟,因為這些藥物會刺激交感神經,在短暫時間興奮過度,造成心臟跳得很高,耗氧量很高,一旦供應不足或是需求量過高,就會產生心臟衰竭。另一方面這類藥物也會造成周邊血管收縮,突然間血壓升高,造成心臟無法負荷。

這些毒品除了透過刺激交感神經外,藥物本身也會造成心臟肌肉的毒性,抑制心臟肌肉功能,國外有很多病患因為使用古柯鹼,造成心臟冠狀動脈痙攣、血管內皮細胞損傷、血栓阻塞,導致心肌梗塞,接下來就造成心臟衰竭。

貼心小提醒

血糖、血脂、血壓過高時,患者通常都沒有感覺,但是會對心臟持續造成傷害,日積月累下來就變成大麻煩,大家務必小心在意,終結傷「心」!

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careonline_96
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血糖、血脂異常,代謝症候群是三高前的警訊!
careonline_96
・2022/12/13 ・2086字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「小陳,你竟然也變胖了。」

「是呀,畢業到現在,體重增加了 20 公斤。」幾位老同學難得聚在一塊兒,看著彼此的變化,忍不住感嘆,「哎呀,歲月不饒人,大家都發福囉!」

其實,發福不是福,而是不可忽視的健康警訊!

「代謝症候群」的判定標準有幾項,包括腰圍、血壓、空腹血糖、空腹三酸甘油酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL),這五項裡面如果有三項異常,就可判定為代謝症候群。奇美醫院新陳代謝科陳柏蒼醫師指出,「現在認為代謝症候群就是三高發生之前的警訊,如果已經有代謝症候群,卻依然沒有好好注意,三高就會找上門。」

目前,代謝症候群的盛行率在男性約 39%,女性約 30%。陳柏蒼醫師說,如果有不良生活習慣,飲食又沒有注意,代謝症候群的風險可能會更高。

代謝症候群算是亞健康的狀況,在這個階段還有機會改善,如果做好生活型態調整,可以恢復到健康的狀況。

代謝症候群與三高問題密切相關,陳柏蒼醫師表示,高血壓、高血糖、高血脂會增加心血管疾病的風險,導致腦中風、心肌梗塞,或周邊動脈阻塞等心血管事件,可能造成嚴重併發症,甚至死亡。

代謝症候群常讓人三酸甘油酯 TG 偏高、高密度脂蛋白膽固醇 HDL 偏低,因為腰圍超標時,堆積的是不健康的脂肪,這些不健康的脂肪容易有脂肪酸游離,過多的游離脂肪酸會使肝臟產生過多三酸甘油酯,因此 TG 會偏高、高密度脂蛋白膽固醇 HDL 偏低、低密度脂蛋白膽固醇 LDL 偏高,並導致胰島素阻抗,造成血糖異常。

混合性高血脂,不能顧此失彼

代謝症候群逐漸惡化之後,除了造成糖尿病,還會伴隨高血脂、高血壓。糖尿病患的高血脂往往是混合性血脂異常,除了注意低密度脂蛋白膽固醇 LDL,還要注意三酸甘油酯 TG。陳柏蒼醫師說,臨床上會希望把低密度脂蛋白膽固醇 LDL 控制好,而且三酸甘油酯 TG 也不可忽視。因為三酸甘油脂太高,會產生急性胰臟炎,亦可能增加心血管疾病的風險,所以都必須注意,才能避免後續嚴重的併發症。

控制高血脂必須從飲食、運動、藥物著手。飲食方面要少吃油炸物、精緻澱粉、甜食、糖飲等,陳柏蒼醫師說,因為過多精緻醣類進到我們體內,會轉化成三酸甘油酯。另外,喝酒一定要適量,酒精過度攝取量也會加重三酸甘油酯產生。

運動方面,每週至少要有 5 天運動達到中等強度,持續 30 分鐘,可搭配有氧運動與肌力訓練,養成規律運動的習慣,並循序漸進。

針對高血脂病人,一般會先嘗試飲食、運動控制三個月。若依然無法達標,便會建議使用藥物控制,目前已有多種藥物可以使用,醫師會根據患者的狀況選用合適的藥物。由於糖尿病患者屬於高風險族群,除了生活型態的調整,應該盡早用藥。

控制膽固醇,留意蹺蹺板效應

使用藥物控制膽固醇時,經常會發現蹺蹺板效應,陳柏蒼醫師解釋,因為在代謝過程中,低密度脂蛋白膽固醇 LDL 與三酸甘油酯 TG 是上、下游的關係,所以在低密度脂蛋白膽固醇 LDL 下降時,三酸甘油酯 TG 會有上升的情形,類似蹺蹺板,所以被稱為「蹺蹺板效應」。

三酸甘油酯 TG 過高時,會使急性胰臟炎的風險上升,陳柏蒼醫師提醒,在控制低密度脂蛋白膽固醇 LDL 時,也需要小心監測,預防三酸甘油酯 TG 過高。

為了把低密度脂蛋白膽固醇 LDL 和三酸甘油酯 TG 都控制好,醫師會適時調整藥物,在狀況許可時,會選擇合併型藥物,幫助血脂達標,以解決兩個相反的問題,而且方便性較高,也能提升患者服藥的順從度,治療上較容易成功。

貼心小提醒

代謝症候群是重要健康警訊,一定要盡快調整生活型態,做好飲食控制,並養成規律運動的習慣。陳柏蒼醫師叮嚀,三酸甘油酯 TG 過高將導致高密度脂蛋白膽固醇 HDL 偏低、低密度脂蛋白膽固醇 LDL 偏高,增加心血管疾病風險。

現在的藥物很多樣,能夠幫助血脂達標,在控制膽固醇時,可能出現蹺蹺板效應,因此要小心監測三酸甘油酯 TG,並適時調整藥物。

高血脂是不容輕忽的慢性病,在控制達標後還是要按時服藥,才能降低中風、心肌梗塞的風險!

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精神個案系列:拯救醫師,造福大眾
胡中行_96
・2022/12/12 ・1749字 ・閱讀時間約 3 分鐘

義大利女孩兒時目睹雙親中一人驟逝。超乎幼小心靈所能承擔的創傷,逐漸長成龐然的空虛。邊緣型人格障礙(borderline personality disorder)的特質,於是浮現:她極度恐懼會再次被拋下;悲傷、憤怒和焦慮迅速交替;行事衝動,並於 14 歲時,第一次嘗試服藥自殺。[1, 2]

自殺防治諮詢:
衛生福利部安心專線-1925
全臺生命線協談專線-1995
張老師專線-1980

圖/engin akyurt on Unsplash

瞬息萬變的情緒雖然不利社交,但是無礙學業表現。女孩一路過關斬將,進入醫科就讀。25 歲時,撐不住大學最後一年的課業壓力,她陷入低潮。失眠、憂慮、缺乏動力、難以專注,遂嚴重仰賴酒精苯二氮平類藥物(benzodiazepines)。[1]儘管以其專業背景,應該知道二者併用會加強抑制中樞神經系統,提高中毒風險[3]後來,她轉而尋求專業協助,精神醫師開了幾種抗憂鬱劑(antidepressants),遺憾作用甚微。[1]

情緒墜落谷底的鬱期(depressive episodes),與能量和信心爆漲的躁期(manic episodes),無限輪迴,不見止盡。貫穿這潮起潮落的,是她酗酒的積習難改,在混亂中成了唯一的恆定。[1, 4]二年後,她當上住院醫師。濫用麻醉藥(anaesthetics),使其精神狀態日益惡化。行醫還沒救到幾個人,自己倒是先因為躁、鬱兩極輪替的雙極性疾患(bipolar disorder,俗稱躁鬱症)與酒精使用疾患(alcohol use disorder),住院兩週,並領了抗焦慮、抗精神病和穩定情緒的藥物回家。不過,部份被她自行停藥,而整體療效也不如預期。[1]

接下來兩年,她不斷地以病患的身份進出醫院。28 歲時,用過量的情緒穩定劑鋰鹽(lithium salt),造成心臟病發,再度自殺未遂。每日灌酒自我療癒,她勉強重返住院醫師的職位,然而生活上的社交等層面不盡理想。2018 年,她吞下巨量的精神科藥物,第三度自盡。這回住院期間,服用精神醫師重新調整的藥物;出院後又參加幾週的戒酒團體。2019 年情緒穩定,不再酗酒的她,繼續擔任住院醫師。[1]

COVID-19 疫情期間,2020 年的某義大利醫院。圖/Alberto Giuliani on Wikimedia Commons(CC BY-SA 4.0)

2020 年 2 月下半,災難性的 COVID-19 疫情蔓延至義大利,感染人數瘋狂攀升。[5]3 月,這名脆弱又資淺的菜鳥醫師,被送上最前線。[1]該月底,義大利已經成為當時全球累計確診病例最多的國家。[5]急診室的工作壓力,宛如海嘯襲來。現在她除了邊緣型人格障礙的特質、雙極性疾患的症狀,還多了創傷後壓力症候群(post-traumatic stress disorder,縮寫PTSD)的徵兆。所幸這次她僅抽菸,滴酒不沾,而且暫無輕生的念頭。[1]

為了確保她能正常生活和工作,職業醫學(occupational medicine)團隊出手相助。他們提供一套量身訂製的計劃,包括:血液酒精濃度監測、定期驗血[註]、精神狀態評估、再次調整藥物、彈性工作安排,以及認知行為治療(cognitive behavioural therapy,簡稱 CBT)等多種心理治療。[1]CBT 的目的是找出負面的思考和行為模式,並練習打破這些有害的習慣。[6]她在過程中,學會把自己視為有能力的個體,可以運用資源和技巧克服挑戰。[1]

於團隊和菜鳥醫師本人的共同努力之下,30 幾歲的她,終於在 2021 年完成住院醫師訓練。[1]職業醫學不僅能預防並治療疾病,維護員工的健康;也進而提升其服務單位的產值與效能。[7]狀況穩定的她,除了獲得較好的生活品質,也有機會造福更多病患。

  

備註

個案報告未詳述計劃的驗血內容,但從病歷推測至少要有藥檢,以及肝、腎功能等項目;也應該會監測某些精神科藥物在血漿中,是否維持於有效且安全的濃度。

參考資料

  1. Corsi M, Veltri A, Perretta S, et al. (2022) ‘A Medical Resident with a History of Alcohol Abuse and Suicidal Ideation: A Challenge for Both Psychiatry and Occupational Medicine in the Context of the First Wave of the COVID-19 Pandemic’. Case Reports in Psychiatry, 7396453.
  2. Borderline Personality Disorder’. (APR 2022) U.S. National Institute of Mental Health.
  3. Jones CM, Paulozzi LJ, Mack KA. (2014) ‘Alcohol involvement in opioid pain reliever and benzodiazepine drug abuse-related emergency department visits and drug-related deaths – United States, 2010’. U.S. CDC Morbidity and Mortality Weekly Report, 63 (40): 881-5.
  4. Bipolar disorder’. (SEP 2020) Healthdirect Australia.
  5. Megna R. (2020) ‘First month of the epidemic caused by COVID-19 in Italy: current status and real-time outbreak development forecast’. Global Health Research and Policy, 5, 43.
  6. Cognitive behaviour therapy (CBT)’. (OCT 2021) Healthdirect Australia.
  7. Occupational Medicine’. (24 JAN 2018) Encyclopedia Britannica.
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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心血管疾病找上門!破解兩大迷思,積極控制低密度膽固醇
careonline_96
・2022/11/10 ・3034字 ・閱讀時間約 6 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

70 多歲的老先生有膽固醇指數超標的問題,但是因為沒有明顯症狀,所以沒放在心上,直到心肌梗塞發作,緊急送醫放入心臟支架,才曉得事態嚴重。

低密度膽固醇(LDL-C)超標是導致心血管疾病的重要危險因子,亞東紀念醫院心臟血管內科許榮城主任指出,已經發生心肌梗塞、中風的患者屬於非常高度危險,建議要把低密度膽固醇(LDL-C)指數控制在 55 mg/dL 以下[1]

在台灣,高血脂、高血壓與高血糖已是相當常見的問題,而且隨著年齡增加,盛行率也越來越高。根據 2013~2016 年國民營養健康狀況變遷調查,20~39 歲民眾中,約 11.42% 有高血脂的問題;40~64 歲民眾中,約 28.72% 有高血脂的問題;65 歲以上民眾中,約 31.96% 有高血脂的問題[2]

低密度膽固醇(LDL-C)又被稱為「壞膽固醇」,是造成動脈粥狀硬化的主因。血液中的低密度膽固醇過高時,容易沉積在血管內皮裡,漸漸造成血管狹窄、阻塞,導致心血管疾病的產生。許榮城醫師說,在國人十大死因中,心血管疾病排第二位[3],僅次於癌症,是極為重要的健康議題。

與高血脂有關的健康危害,包括冠心症、腦中風等。許榮城醫師解釋,冠心症就是供應心肌的冠狀動脈狹窄、阻塞導致心臟肌肉缺氧,甚至壞死,可能造成心因性猝死。腦部血管狹窄、阻塞,便會導致缺血性腦中風,嚴重可能造成失能、死亡。

破解迷思,高血脂治療可以這樣做!

導致膽固醇超標的因素很多樣,包括基因、飲食、生活型態等,所以要控制膽固醇,也必須從飲食、運動、藥物多管齊下,藥物控制與非藥物控制都很重要。

許榮城醫師說,臨床上會根據患者的風險來決定個人化控制目標,若屬於低度危險,低密度膽固醇(LDL-C)的目標值為 116 mg/dL;若屬於中度危險,低密度膽固醇(LDL-C)的目標值為 100 mg/dL;若屬於高度危險,例如糖尿病大於 10 年或有其他危險因子目標值為 70 mg/dL;若屬於非常高度危險,如心肌梗塞或中風之病人低密度膽固醇(LDL-C)的目標值為 55 mg/dL[1]

許榮城主任舉一位 40 多歲李先生的個案為例,由於曾發生過心肌梗塞,因此他必須將低密度膽固醇(LDL-C)控制在 55 mg/dL 以內,才能確實降低心血管疾病的發生風險。李先生目前配合醫療團隊,以藥物結合調整生活習慣去控制低密度膽固醇,不僅成功達到目標數值,也未再發生心肌梗塞。

【個人化低密度膽固醇控制目標】

心血管疾病風險分類低密度膽固醇
控制目標值
低度危險低於 116 mg/dL
中度危險低於 100 mg/dL
高度危險
#合併 10 年以上糖尿病史或其他相關危險因子
低於 70 mg/dL
非常高度危險
#有心肌梗塞或中風病史
低於 55 mg/dL

「很多患者都知道要控制低密度膽固醇(LDL-C),但是常常在看到抽血報告的低密度膽固醇數值降下來後,就自行停藥。」許榮城醫師表示,「高血脂是慢性病,一旦中斷服藥,血液中的低密度膽固醇(LDL-C)很快就會回升。但是血脂超標時,通常沒有症狀,必須抽血才有辦法知道。擅自停藥會導致血中的膽固醇不穩定,治療效果就會大打折扣!」

少數患者會中斷服藥的原因,是在服用降血脂藥物後出現肌肉痠痛,許榮城醫師說,若出現相關副作用,應該要回診與醫師討論,看看是否需要調整藥物。倘若擅自停藥,可能造成血液中膽固醇濃度起伏變化,而對身體造成負面影響。

史他汀類(Statin)是常見的降血脂藥物,能減少膽固醇在肝臟合成的量,可以讓低密度膽固醇(LDL-C)下降幅度達 30%~50%,不過有時會遇到患者感到肌肉痠痛、耐受不良之狀況[2]。許榮城醫師說,目前也有降膽固醇針劑(PCSK9 inhibitor),採皮下注射每 2 週打一針,可以讓低密度膽固醇(LDL-C)下降達 50% 至 60% 的幅度,能幫助那些已經積極使用口服藥物但仍無法達標或耐受不良的患者,達到治療目標[1]

經過醫療團隊的指導後,降膽固醇針劑可以由患者或家屬在家使用,注射過程不會看到針頭,且有助提升便利性。

家屬共同參與,幫助血脂達標

老年人的慢性病比較多,經常合併使用多種藥物,容易忘記吃藥或重複吃藥,若有家屬共同參與,對患者很有幫助。許榮城醫師說,我們可以協助分裝藥盒,排好每天、每餐需要服用的藥物,並經常叮嚀用藥。

家屬可以幫忙記錄抽血報告、回診時間,了解控制成效,並提醒患者回診追蹤。除了藥物以外,飲食方面要提醒老人家避免高脂飲食以及高膽固醇食物,許榮城醫師說,鼓勵患者規律運動、養成良好生活型態,都對健康有幫助。

積極治療,預防中風、心肌梗塞復發

「已經發生過心肌梗塞、中風的患者,復發的風險比較高,一年甚至有 5% 至 10% 的機率再度發病。」許榮城醫師說,患者需要更積極地用藥物控制,做好次級預防。

血壓、血脂、血糖等各種慢性病都要控制達標,許榮城醫師強調,抗血小板藥物的使用也相當重要,可以預防血栓形成。除了最為人熟知的阿斯匹靈之外,現在也有不同機轉的抗血小板藥物。若是經歷心肌梗塞、裝完心臟支架,有時候還需要使用兩種抗血小板藥物,即「雙抗治療」[4]

醫師會綜合評估患者的狀況,決定抗血小板藥物的使用,請務必按照醫師的指示服用藥物,如果有出現腸胃不適、解黑便的狀況[5],一定要盡快回診,與醫師詳細討論。

重陽敬老月貼心小提醒

低密度膽固醇(LDL-C)超標是造成心血管疾病的重要因子,隨著年紀增加,盛行率也越來越高,由於沒有明顯症狀,很容易被忽視,使得血管狹窄、阻塞。許榮城醫師叮嚀,我們需要飲食、運動、藥物共同配合,讓血脂達到個人化目標,才能降低心血管疾病的風險!

10 月正值重陽敬老月,呼籲民眾多多注意家中長輩飲食習慣,少吃反式脂肪,多吃原型食物與蔬果,持續觀察慢性病用藥狀況,若是相關數值未改善或是用藥期間出現副作用,建議儘快回診與主治醫師討論,更換合適的治療方案。

參考資料

  1. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188
  2. 國民營養健康狀況變遷調查2013-2016年成果報告 P.5
  3. 衛生福利部統計處/國人十大死因
  4. ACC/AHA Versus ESC Guidelines on Dual Antiplatelet Therapy: JACC Guideline Comparison
  5. Dual antiplatelet therapy for coronary artery disease
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