Molecular Tweezer有望解救帕金森氏症

• 作者／劉育志 醫師
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《巴金森病就在你我的身邊！便祕、憂鬱竟然是警訊，神經科醫師圖文解說》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「我們團隊有做居家醫療，記得有一回，本來要去看失智症的病人，結果抵達之後才發現他們家裡除了失智的病人外，旁邊還有一位巴金森病（帕金森氏症）患者，但是自己卻不知道應該要就醫治療。」基隆長庚紀念醫院神經內科蘇豐傑醫師分享，「基隆的巴金森病患者就醫的時機較晚，可能是因為老人家獲得的資訊較少，就醫也比較不方便。如果希望患者早期就醫，對年輕人的衛教很重要，年輕人有認知，才會及早把病人帶出來。」 

巴金森病是退化性疾病，活得越久就越有可能出現，罹患巴金森病的比率在 60 歲左右的族群約 1%，到了 80 歲以上族群約 2%。

蘇豐傑醫師表示，近年來，巴金森病罹病率不斷上升，可能是民眾對於疾病的認知提升。以前大家或許會認為走不穩、顫抖是老化的現象，而不以為意；現在若發現有動作緩慢或肢體僵硬的狀況，家屬會警覺可能是巴金森病，而帶患者就醫檢查。所以提供衛教資訊，加強年輕人對於疾病的認知，有助於發現巴金森病。

大家對於巴金森病的「動作症狀」較為熟悉，例如手會顫抖、姿態前傾、步伐變小、動作變慢、平衡困難等，不過巴金森病還可能造成一些「非動作症狀」，例如憂鬱、失智、睡眠障礙、意識障礙、性功能障礙等。

非動作症狀可能比動作症狀更早出現，且隨著巴金森病程進展逐漸惡化，蘇豐傑醫師解釋，如果是在 50 歲發病，患者可能在 30 歲時會注意到有便祕、嗅覺異常的毛病，40 歲就注意到有快速動眼期行為障礙（RBD，REM behavior disorder），快速動眼期基本上就是正在作夢，一般作夢就只是做夢，身體不會亂動，可是有些人在作夢的時候會跟著手舞足蹈，夢到在打架，身體就出現打架的動作。在診斷前 5、6 年，患者開始會有些憂鬱或焦慮狀況。

非動作症狀的出現與體內的左旋多巴缺乏有關，蘇豐傑醫師解釋，根據病理分期（Braak staging），一開始可能會有嗅覺異常跟自律神經失調，到了病理分期的第 3 期、第 4 期，開始有睡眠跟一些動作的問題，最嚴重的時候會影響到大腦皮質，而有情緒與認知功能障礙。

巴金森患者大多不曉得巴金森病會造成焦慮、憂鬱、便秘，也可能沒有察覺到相關症狀，而沒有及時到神經科就診。

多數巴金森患者都是因為有單邊顫抖、動作緩慢、肢體僵硬、撲克臉等動作症狀而就診。蘇豐傑醫師說，我們會檢視患者的用藥並做檢查找原因，包括抽血、核磁共振等，接下來可以做腦部多巴胺掃描，或嘗試使用藥物，很多病人在吃藥後症狀明顯改善，就很可能是典型巴金森病；如果吃藥的效果很差，可能就要考慮是非典型巴金森病。

「狀況許可時，我們會鼓勵病人多運動，使用治療巴金森及憂鬱症的藥物也可以改善憂鬱。若使用多巴胺促效劑，對改善動作症狀及非動作症狀都有幫助。」蘇豐傑醫師說，「睡眠障礙、快速動眼期行為障礙或不寧腿症候群等問題，也可以透過藥物來改善。」

當巴金森病進展到失智時，生活無法自理，給藥就變成很大的問題，可能忘記吃藥或重複吃藥，所以一定要有照顧者負責患者的用藥。蘇豐傑醫師說，一旦出現失智的狀況，可能還會有妄想、幻覺，患者可以到處走動，又很容易跌倒，讓照顧者非常辛苦，因此政府才會推行喘息服務讓照顧者有時間休息。

巴金森病中晚期的動作障礙會越來越嚴重，患者可能需要輪椅或臥床，完全仰賴他人照顧。

留意警訊，早期發現巴金森病

早期發現巴金森病，對患者很重要，蘇豐傑醫師說，大家要留意家人是否有動作緩慢、步伐變小、肢體僵硬、姿勢向前傾斜、手抖、字體變小、撲克臉等問題。

50 歲以上民眾，建議每個月利用手指操自我檢測。首先伸出右手，五指張開，然後拇指與食指輕按 25 下，做完之後，換成左手輕按 25 下。如果發現速度不同、動作變慢、停頓、手指打不開或開合大小改變，請盡快至神經內科就診。

擬定治療策略，延長藥物蜜月期，延緩巴金森病程

對於剛確診巴金森病的患者，醫師會考量年紀、身體狀況，善用各種藥物來延緩病程，蘇豐傑醫師解釋，如果是 70 歲以前的病人，可能會考慮用多巴胺受體促效劑，也許效果沒有左多巴胺那麼立即見效，但多巴胺促效劑可以延長藥物蜜月期，讓病人不會於早期就進入藥效波動、異動症的情況。

「藥效波動」是在藥效發揮時，可以正常活動，但當藥效消退，患者會變得僵硬、動作緩慢，彷彿突然斷電一般。「異動症」是出現一些不自主運動，例如搖頭晃腦、手舞足蹈等。多巴胺受體促效劑在改善動作症狀的同時，亦有助於改善憂鬱、焦慮等非動作症狀。

如果發病年紀是 70 歲以上，可能會使用單純有效的藥物，並根據臨床表現做調整，等到產生藥效波動的問題，再改用其他藥物。

巴金森病的治療在前幾年都能明顯改善，但要給病人建立「用藥不能要求到很強」的觀念，盡量讓病人不會產生藥效波動與異動症的情況，並鼓勵病人多運動。

蘇豐傑醫師解釋，「左旋多巴是改善巴金森病動作症狀最強效的藥，但如果一開始就吃太大量，吃藥時間又不規則，可能會提早進入難治療的階段。我都告訴病人，藥物的部份讓醫師想辦法，患者自己要做的就是多運動，包含太極拳、跳舞、騎腳踏車或瑜珈等，如果只能走路就多走路。」

曾經遇過兩位 40 歲左右的巴金森病患者，其中一位患者聽從我們的建議，按時服藥也很認真運動。過了十幾年巴金森病都還維持在第一期、第二期，狀況穩定。蘇豐傑醫師說，另一位患者可能希望讓症狀消失，而要求吃較大量的藥，若不滿意便一直換醫師，過了十年，再度回到門診時，異動症已非常嚴重，頻繁地搖頭晃腦。兩位患者一開始的狀況類似，如果肯好好配合，狀況就會比較好。

貼心小提醒

「請務必規則回診、按時服藥，不要自己當醫生調藥、停藥！」蘇豐傑醫師叮嚀，「如果自己覺得藥效不理想，可以主動跟醫師討論，保持互相信任的醫病關係。」

巴金森病其實就是像高血壓、糖尿病一樣的慢性病，可以好好控制，不用太過緊張。蘇豐傑醫師說，治療重點在於維持生活品質，接受治療後，患者依然可以出去運動、旅遊。如果出現憂鬱、焦慮、睡眠障礙、容易跌倒、吞嚥困難，也可以善用藥物改善問題。

由於巴金森病患者本身可能沒有自覺，需要仰賴家人、親友多加留意。逢年過節，大家在返鄉時，若觀察到親屬出現巴金森病警訊，務必盡快至神經內科就診！

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• 作者 / 照護線上編輯部
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「醫生，我先生都會一直問同樣的問題，才剛講過的話，馬上就忘記。他從前愛看電視，現在卻連遙控器都不會用，而且常搞不清楚白天、黑夜。」老太太一臉擔憂地說，「前幾天出門去散步，結果竟然在公園迷路，走不回來。怎麼會這樣啊？」

員林基督教醫院神經醫學中心林君襄主任指出，失智症的症狀以記憶力退化為主，患者會反覆詢問相同問題，才剛講過一回頭又會再問，有些患者則會反覆購買同樣的東西，讓家屬相當困擾。

另外，患者的判斷力、計算能力、語言能力都會受到影響，整體的認知能力越來越差。失智症還會出現一些精神症狀，例如妄想、幻覺、憂鬱等，可能會誣賴別人偷他的錢、或是配偶有外遇的狀況。

「該如何區分老化健忘？還是失智症呢？」林君襄醫師舉例說明，「如果上週五帶長輩去看花展，長輩可能會忘記看過哪些花，但是失智症患者可能會記錯交通工具，嚴重的話甚至完全忘記去過花展。正常老化的健忘，可以透過寫筆記提醒自己；若是失智症患者，可能連寫筆記也沒有辦法提醒自己，而且失智症患者沒有病識感，會覺得自己一切正常。」

懷疑失智症該怎麼辦？

林君襄醫師解釋，失智症是一個總稱，它包含非常多種失智症，其中大概 6、7 成是阿茲海默症，另外還有血管型失智症、額顳葉型失智症、巴金森氏症失智症、路易氏體失智症、或是包含兩種以上失智症的混合型。

若懷疑家人有失智的狀況，要儘快至神經內科就診，醫師會透過較完整的檢查來診斷失智症。

抽血檢查是為了排除一些可以治療的疾病，例如甲狀腺低下、或長期吃素可能導致維生素 B12 缺乏等。影像檢查是為了排除腦瘤、外傷、水腦等問題。

臨床上，大多會使用「臨床失智症評估量表（Clinical Dementia Rating Scale，簡稱 CDR）」、「簡易智能測試（Mini-Mental State Examination，簡稱MMSE）」來進行評估。MMSE 會依照教育程度跟年紀去校正，分數越低代表越嚴重。CDR 會分成 0.5、1、2、3，代表疑似或極輕度、輕度、中度、重度失智症。

及早治療失智症，才能延緩病程

失智症的嚴重度不同，所需要的治療與照護也不相同，林君襄醫師強調，早期介入相當重要，倘若放任不理，患者的認知功能、生活功能將迅速衰退。

目前已有失智症的藥物能夠延緩病程，如果能夠提早警覺到失智症，並早期開始治療，患者的認知能力與生活能力可以被改善且延緩。

針對阿茲海默症造成的失智症，可考慮使用乙醯膽鹼酶抑制劑（Acetyl- cholinesterase inhibitor）或 NMDA 受體拮抗劑（NMDA antagonist）。乙醯膽鹼酶抑制劑可以減少神經傳導物質乙醯膽鹼的分解，改善認知功能；NMDA 受體拮抗劑可抑制 NMDA 受體的過度活化，延緩失智症惡化的速度。醫師會根據病情及健保給付條件來用藥，若能在失智症早期開始治療、按時服藥，有助於減緩病程。

「假使到了失智症中晚期才開始治療，患者可保存的功能就會有些差距，也就是有無照顧自己的能力」林君襄醫師說，「早期介入治療就有機會可保存較多的認知與生活功能。」早期治療會有大概半年的時間，患者生活功能會變得更好，甚至接近正常老化的曲線。

由於失智症患者容易忘記吃藥或忘記吃過藥，有時還會一次吃掉好幾天份的藥物，建議可使用分裝藥盒或由照顧者餵藥，以確保用藥安全。

善用失智症照護資源

除了藥物之外，不同程度的失智症也需要不同的照護，林君襄醫師說明，目前有多種社會資源可以運用，包括「喘息服務」、「居家服務」、「家庭托顧」、「營養餐飲服務」、「安養服務」、「巷弄長照站」、「失智症團體家屋」等，提供給患者及照顧者各方面的協助。

「疑似或極輕度失智」患者若未接受治療，一年內進展到輕度以上失智症的機會達 15%，建議利用長照服務地圖尋找巷弄長照站、失智據點參加認知促進活動，有助維持認知功能。在患者仍有判斷力時，要把握機會討論相關法律問題，例如預立醫療決定、預立遺囑、遺產處置等。因為患者判斷力變差，較容易受騙，財務保管須更為謹慎。

「輕度失智」患者可透過巷弄長照站、失智據點獲取相關資訊，也能考慮參加日照機構。患者白天可至日照機構參加各種活動，維持社交功能。部分機構亦提供夜間臨時住宿，讓家屬或照顧者能獲得短暫天數的休息。由於失智症患者相當容易走失，務必事先準備，倘若走失48至72小時沒有得到救援，死亡率會提高三至四成。可以使用安心手鍊、智慧手環，讓患者穿著鮮豔、顯眼、容易辨識的衣服，並至警察局捺印指紋。

「中度失智」患者可能出現嚴重的行為問題或大小便失禁，可以考慮居家服務或機構收住。生活環境要預防跌倒，可安裝扶手、止滑條、減少障礙物、充足照明，減少意外發生的機會。

「重度失智」患者已經無法思考、表達，需要完全仰賴他人照顧，可能有吞嚥障礙、需要長期臥床，最後可能因為反覆感染而逝世。

「失智症照護牽涉生理、心理、家庭、社區等很多層面，」林君襄醫師說，「我們的失智症團隊有個案管理師、心理師，收案後個管師會每個月進行電訪，並依照失智家庭的狀況去規劃合適的長照資源。當家屬的壓力過大時，也有心理師可以諮詢、協助。」

貼心小叮嚀

林君襄醫師提醒，失智症並非單純的老化或健忘，如果發現家人出現重複發問、迷路、性格改變、判斷力變差、混淆時間地點、無法勝任原本熟悉的事物等狀況，務必盡快至神經科或精神科做進一步評估。

目前已有藥物能夠延緩失智症的病程，應及早接受治療，才有機會保存較多的認知能力與生活能力。同時，也建議家屬多善用各地區共照中心的資源，起初可協助疑似失智患者的就醫服務，再透過社區長照資源的輔助，延緩患者病程進展，並提供最適切的照顧建議。

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2020 年 8 月 29 日，馬斯克（Elon Musk）的公司 Neuralink 大動作召開記者會，眾人拭目洗耳，滿心期待見到腦機介面展現出音樂串流、取代語言等科幻場景，但是最後卻只等來三隻小豬。除了手術程序和晶片技術上的工程改良之外，從科學的角度來看，整場演示可謂了無新意。

為什麼說在科學上了無新意呢？這是因為大家原本以為 Neuralink 世界第一的的能力或宣稱，其實若非已經有人做過，就是根本做不到。

不是唯一也不是第一

在馬斯克媒體聚焦光環之下，普羅大眾都以為 Neuralink 在腦機介面的能力和進度，是世界第一。但事實是，在腦機介面領域的實力與進展，Neuralink 既不是唯一，更不是第一。

以深度刺激醫療方法為例（deep brain stimulation），過去 25 年間，全球早已就有超過 160,000 名病人接收過深度刺激，並透過腦機介面的方式刺激大腦，來改善各種神經和精神疾病，包括帕金森氏症、杭亭頓舞蹈症、憂鬱症、強迫症和癲癇等，都已有不少的成果與效用（Lozano et al., 2019）。

再來看看神經義肢（neuroprosthetics），馬斯克在各訪談節目中大談神經義肢，說是要實現《百變星君》中讓癱瘓者操控機械手臂的夢想。但是馬斯克如果敢說自己第一，加州理工科學宅們就全要捧腹笑翻了。

以加州理工的安德森教授的實驗室為例（Richard A. Anderson），安德森實驗室在靈長類動物與人類的動作「意圖」（intention）研究領域，已經耕耘數十餘年。早在 2013 年，就以成功讓一位癱瘓病患順利操控機械手臂，然後舉起酒瓶送到自己嘴邊暢飲，此項結果也發表在 2015 年的《科學》期刊上（Aflalo et a., 2015）。

回過頭來看看馬斯克的 Neuralink，「即將取得 FDA 的人體試驗批准」？嗯，原來是連批准都還沒通過？那最後記者會只端出三隻小豬，應該也是剛好而已。

音樂串流與取代語言的遠期目標，根本不可行

接下來，我們再來看看引發最多媒體和大眾熱議的「音樂串流」和「取代語言」。馬斯克的這些科幻宣稱，可以說是直接越過了基礎科學而做出的狂妄「夢想」。我們只能說，在基礎神經科學釐清大腦處理資訊的位置與原理之前，應用科技絕無任何插手置喙的餘地。

以串流音樂來說，我們現在不知道大腦的哪些腦區以何種形式在處理音樂，也不知道大腦是如何處理音樂的各種面向（節奏、音高、旋律等），那請問 Neuralink 如何可能透過腦機介面向大腦輸入音樂？

語言也一樣，語言相關腦區我們目前只知道其中一些，而且諸多語言相關腦區中的細胞數量可能超過十億，一個僅有1024 個電極的 Neuralink 晶片，根本無法精準輸入和記錄腦神經活動。

簡而言之，在基礎神經科學知識完備之前，應用科技可說毫無用武之地。打個比方來說，單單造出一艘火箭太空梭，仍不足以讓你飛向火星，如果不知道火星的位置（某個認知功能的對應腦區）、如果不知道天體運行的原理（腦區之間的互動連結）、如果不知道牛頓力學（神經細胞之間的訊息傳遞法則），那麼即使你能造出火箭太空梭，也只會迷失在無垠的太空。

近期的目標只是工程突破

Neuralink 近期的走向，應該就是使用改良的自動化手術技術，以及更小的微晶片技術，來進一步推動過去在科學與醫學上已經小有成果的醫療方式（例如使用腦機介面緩解憂鬱症、強迫症、成癮、帕金森、和優化神經義肢等等），至於其他什麼串流音樂、取代語言之類的科幻夢想，只有等到神經科學家把大腦研究清楚後才有機會。

科技的花朵，必然得有基礎科學研究的根，沒有後者，若非假花，就必然凋謝。

References

• Aflalo, T. et al., (2015). “Decoding motor imagery from the posterior parietal cortex of a tetraplegic human.” Science. 348 (6237) 906-10. <PDF Version> <Perspective> <Supplementary materials> <Movie_S1> <Movie_S2> <Movie_S3> 
• Lozano, A.M. et al., (2019). “Deep brain stimulation: current challenges and future directions.” Nature Review Neuroscience. 15 (3) 148-60.