文／席尼

曾經聽朋友聊關於母乳的話題，說是吃些什麼重口味的食物，母乳就可能會有那樣的味道，當然，更別說是喝酒了。那麼營養素呢？母親的從食物攝取到的營養素是否也有類似的情形呢？

在美國臨床營養期刊上有關於此的研究，母親懷孕期額外補充維生素 D 是否會影響產後母乳的營養組成。在還沒往下看之前，先告訴大家結果「產前補充維生素 D 會增加母乳中該營養素的含量。」

在進入正題之前，你也許會想問為什麼是挑維生素 D 下手？

一來是從母乳的營養素組成裡，維生素 D 的含量不高（4.0 IU/100g），對剛出生的嬰兒來說，乳是他們唯一獲取營養的食物來源，儘管讓肌膚接觸陽光可以自己合成，但一般似乎不太會讓剛出生的寶寶常常到外頭去。基於此，寶寶就大概就只能從「乳」獲得維生素 D 了。

懷孕期開始補充維生素 D

研究找來懷孕 27 週的女性，將她們隨機分配到三個組別去，分別是：

1. 安慰劑組：沒有補充維生素 D
2. 1,000 IU 組：每天口服一次維生素 D 補充劑
3. 2,000 IU 組：每天口服兩次維生素 D 補充劑

研究者們會在一開始、孕期 36 週以及出生時採取血樣，藉此分析 25-hydroxyvitamin D 的濃度。並且會請產後有哺育母乳的人，在產後第二週以及第二個月的時候提供母乳樣本，從中分析維生素 D 活性（之後簡稱 VDA，包含了維生素 D2、維生素 D3、25(OH)D2 與 25(OH)D3…等）

結果發現孕期每天補充 2,000 IU 的組別，產後第二週母乳的 VDA 最高；而在第二個月的時，高劑量組的母乳 VDA 雖然有下降，但依然比其他兩組要來得高。

維生素 D 的合成

在自然界中，維生素 D 的主要形式有：

1. 植物經過光化學反應生合成的維生素 D2（ergocalciferol）
2. 動物與人類的肌膚經陽光照射後生合成的維生素 D3（cholecacierol）

不管是從食物或是自己合成的維生素 D，會先經過肝臟轉變成 25(OH)D，接著在送到腎臟轉換成具有生理活性的 1,25(OH)2 D。

維生素 D 在肌膚的哪裡合成？

雖然我們都說人類的肌膚只要曬太陽（UVB）就能合成維生素 D，不過咱們的皮膚可是分好多層的呀，而這個合成反應實際發生的場所在哪兒呢？

大略的說是在表皮層，只是表皮還分好多層（請見下圖），確切的合成位置在基底層及棘狀層，有趣的是，UVB 基本上也只能抵達表皮層。（棘狀層再上去的表皮細胞，不是快死掉就是已經死掉的細胞。）

相關文獻

1. Wall, C. R., Stewart, A. W., Camargo, C. A., Scragg, R., Mitchell, E. A., Ekeroma, A., et al. (2015). Vitamin D activity of breast milk in women randomly assigned to vitamin D3 supplementation during pregnancy. The American journal of clinical nutrition, ajcn114603.
2. Ross, A. C., Manson, J. E., Abrams, S. A., Aloia, J. F., Brannon, P. M., Clinton, S. K., et al. (2011). The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 96(1), 53-58.
3. Vuolo, L., Di Somma, C., Faggiano, A., & Colao, A. (2012). Vitamin D and cancer. Front Endocrinol (Lausanne), 3(58), 58.

本文轉錄自 營養共筆

• 本文與台灣科技媒體中心合作，內文經泛科學改寫。
• 本文轉載整合自台灣科技媒體中心《「living with COVID-19，新冠肺炎口服藥現況」專家意見》《「COVID-19高風險患者用Paxlovid的治療結果」專家意見》
• 資料更新至 2022 年 5 月 9 日，完整文章請見上方連結

今年四月台灣宣布將走向「重症清零，輕症管控」：非放任病毒肆虐式「與病毒共存」（living with covid-19） 的控管疫情策略。 若需要達到「重症清零，輕症管控」的目標，醫療人員的支援與 COVID-19 藥物的使用，將是關鍵手段，對於感染後容易導致重症的個案，也需要有抗病毒藥物來治療或預防惡化。

目前有哪些治療新冠肺癌的藥物？

目前首度獲得美國 FDA 許可的抗新冠藥物「Remdesivir」 （瑞德西韋），是透過抑制病毒的 RNA 合成酶達到藥效。美國 FDA 更在近期批准，注射液劑型的 Remdesivir 適用於「出生 28 天及以上、至少 3 公斤」的嬰幼兒染疫患者，成為首款嬰幼兒的新冠療法。

然而注射液劑型需要專業的打針技術，並非一般民眾可居家自行使用，因此抗新冠口服藥物的開發，各國一直都很重視。現行已通過美國 FDA 緊急使用授權（EUA）的抗新冠口服藥物，有輝瑞公司研發的「Paxlovid」，以及默克（或稱默沙東）公司研發的「Molnupiravir」（莫納皮拉韋）。

而 Paxlovid 是由 Nirmatrelvir（奈瑪特韋）和 Ritonavir（利托那韋）兩種藥物所搭配使用，其中 Nirmatrelvir 主要作用是抑制新冠病毒的 Mpro 蛋白酶活性，進而干擾病毒的複製，達到抗病毒的效果。而 Ritonavir 則是能延長 Nirmatrelvir 在人體內的血中濃度，透過抑制人體內正常酵素 CYP3A4 酵素活性，避免 CYP3A4 快速將 Nirmatrelvir 代謝掉，而失去 Nirmatrelvir 該有的藥效。

這兩個藥物所構成的 Paxlovid 好像一對好夥伴互相協助，成為具有高效力的口服抗新冠藥物。

Paxlovid 能有效降低死亡風險？

根據文獻指出，Paxlovid 能降低 COVID-19 感染後的 85-89% 住院或死亡風險，是目前對抗新冠肺炎最佳的選項之一。《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）期刊於上個月發表最新 Paxlovid 臨床試驗的研究報告：「Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19」證實，使用 Paxlovid 治療未施打疫苗且有症狀的 Covid-19 患者，能將 Covid-19 的重症風險降低 89%，且藥物的安全性在臨床上可接受，且沒有明顯的安全問題。

不過，此研究個案限於未施打疫苗者，而目前大多數人已經接種過新冠肺炎疫苗，情況略有不同。已有將此藥使用於已施打過疫苗者的研究正進行中，但若在未施打者有幫助，對於施打過疫苗而可能具有部分保護力的人，推測仍應會有治療效果，此研究是在症狀出現三天內給藥，得到良好的效果，至於再晚一些時後才給藥，就沒有數據可參考。

但需要注意的是，有在服用其他藥物的患者（如：降血脂、抗腫瘤藥或神經精神藥物等），若服用 Paxlovid 會影響 CYP3A4 的作用，可能也會改變其他藥物的作用效果，若藥物在血中濃度無法被安全控制，往往對病情有負面的影響。因此服用 Paxlovid 需要有專業醫師的評估並開立處方簽才能使用，民眾無法自由服用。

Molnupiravir 口服藥的表現又是如何？

病毒在複製的過程當中，往往需要大量的核糖核苷（ribonucleoside），作為合成新的病毒所需要的材料。而 Molnupiravir 口服藥，是一種「核糖核苷類似物」，也就是病毒在複製所需要的「冒牌」材料，透過這樣的方式干擾病毒的複製過程，進而阻止病毒的繁殖。

Molnupiravir 不會像 Paxlovid 去影響到其他藥物在體內的作用，然而這些核糖核苷類似物在人體細胞進行複製的時候也會使用，所以可能具有誘導基因突變的風險。

雖然一般來說，口服 Molnupiravir 的療程只有 5 天，在這樣的時間周期來說，對一般成人造成基因突變的風險是很低。但是，Molnupiravir 對於胎兒或哺乳中的嬰兒，風險就顯得高出許多。所以，Molnupiravir 在默克公司的官方網站有聲明，不建議孕婦及哺乳中的女性服用。

此外，根據新英格蘭醫學期刊在今年三月的報告中，發現將 Molnupiravir 用於非住院的新冠患者治療中，僅僅將高危新冠患者的住院和死亡風險降低了 30%，低於早前估計的 50%。

「老藥新用」的開發策略

環顧目前的抗新冠藥物，大都是利用「老藥新用」（drug repurposing）的藥物開發策略，才能在這麼短的時間達到如此的成就。「老藥」是指已被核准做為臨床使用的藥物，「新用」則是指由原來已核准的藥物中發現新的適應症用途或是新的用法。

老藥的好處就是其藥物臨床前的數據都已經被建立，其中包含藥理實驗、藥物動力學、代謝途徑、副作用等，這些數據對藥物開發相當重要。

在目前這些新冠藥物中，瑞德西韋一開始是用來開發對抗伊波拉病毒，而 Paxlovid 中的 Nirmatrelvir 原先用以治療愛滋病，此外 Molnupiravir 則是為了治療流感。這樣的成功經驗相信能提供政府與學者參考，期望台灣開發新冠藥物有亮眼的成績，也讓我們未來在對抗 COVID-19 疫情當中有更好的手段。

引用文獻

1. Hammond, Jennifer, et al. “Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with COVID-19.” New England Journal of Medicine 386.15 (2022): 1397-1408.
2. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Approves First COVID-19 Treatment for Young Children
3. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes First Oral Antiviral for Treatment of COVID-19
4.  Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes Additional Oral Antiviral for Treatment of COVID-19 in Certain Adults
5. Hammond, Jennifer, et al. “Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with COVID-19.” New England Journal of Medicine 386.15 (2022): 1397-1408.
6. Cox, Robert M., Josef D. Wolf, and Richard K. Plemper. “Therapeutically administered ribonucleoside analogue MK-4482/EIDD-2801 blocks SARS-CoV-2 transmission in ferrets.” Nature microbiology 6.1 (2021): 11-18.
7. Jayk Bernal, Angélica, et al. “Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized patients.” New England Journal of Medicine 386.6 (2022): 509-520.

臨床試驗

• EPIC-HR: Study of Oral PF-07321332/Ritonavir Compared With Placebo in Nonhospitalized High Risk Adults With COVID-19（NCT04960202）