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癌症一直是國人主要死因。過去雞尾酒療法不發達的時代，HIV 感染者常要擔心的癌症主要是卡波西肉瘤、淋巴癌、子宮頸癌，這些癌症跟免疫低下有關。
在雞尾酒療法普及的時代，HIV 感染者免疫力大幅提升、壽命延長之後，要注意的癌症反而變成跟國人常見癌症類似，例如肝癌、肺癌、大腸癌等等，跟免疫力較不相關，而是和各種癌症自己的危險因子有關，例如有合併B 型肝炎或C 型肝炎容易導致肝癌，有抽菸容易導致肺癌，有家族遺傳容易發生大腸癌等等。
除了這些報章媒體常報導的癌症之外，HIV 感染者要擔心的癌症裡，還有一個名列前茅的癌症，是肛門癌。近年來台大醫院陸續看到幾位HIV男性感染者發生肛門癌，年齡在30-50歲之間，是因為肛門疼痛或摸到肛門腫塊，就醫才發現是肛門癌。事實上，根據2014年馬偕團隊發表的健保資料庫分析，台灣HIV感染者罹患肛門癌的發生率，比一般人高出19倍，是HIV 男性感染者應該注意的健康新威脅。我藉此機會介紹一下這個癌症。
多由人類乳突病毒引起
肛門是消化系統的出口，包括括約肌和表面覆蓋的黏膜。肛門黏膜如果因為突變或致癌物影響，出現癌細胞，就可能發展成為肛門癌。引起肛門癌的致癌物，最主要是人類乳突病毒（HPV），也就是俗稱的菜花病毒。據統計，95%的肛門癌跟HPV 有關。HPV 是透過性行為傳染的病毒。發生肛交時，肛門黏膜如果感染HPV，其中的第6 型和第11 型容易引起菜花，第16 型、18 型、58 型容易引起肛門癌。這個模式其實跟女性的子宮頸癌很像，女性的子宮頸癌也是跟HPV 第16 型、18型、58 型，高度相關。
人類乳突病毒，在電子顯微鏡下的樣貌。圖／wikipedia
在HIV 感染者上愈來愈常見
由於肛門癌和HPV 密切相關，HPV 和HIV 又都是透過性行為傳播的病毒，因此HIV感染者比非感染者更常出現肛門癌。雞尾酒療法延長了HIV感染者的壽命，對於感染者發生子宮頸癌、肛門癌，卻沒有改善。事實上，許多的研究發現，在雞尾酒療法時代，HIV 感染者發生肛門癌的比率反而增加，主要是感染者壽命延長後，讓HPV 感染進展成癌症的慢性過程，在許多患者有足夠的時間發展完成。
肛門癌的發生率，在HIV 感染的男同性間性行為者，有逐漸升高的趨勢。舉例來說，在倫敦針對8,640 位感染HIV 的男同性間性行為者的研究顯示，肛門癌的發生率，由未有雞尾酒療法時的每十萬人35 名，升高到雞尾酒療法時代的每十萬人92 名。在可見的未來，隨著更多感染者步入中年，發生肛門癌的案例將會愈來愈多，因此持續針對感染者進行癌症預防和檢查，在現在與將來會是重要的課題。
哪些人要特別留意肛門癌？
年齡30 歲以上
非HIV 感染者滿50 歲以上才要注意肛門癌，但HIV 感染者的肛門癌年齡層則較低。台大醫院的研究顯示，HIV 感染者發現肛門癌的平均年齡是36 歲。建議年滿30 歲的HIV 感染者，都應該要留意。
曾有多重性伴侶或罹患菜花
有多重性伴侶、接受型肛交（俗稱的0 號）的感染者，感染HPV 的可能性高，會比較容易發生肛門癌。罹患過菜花的人，表示感染過HPV，發生肛門癌的機率也比較高。不過要澄清：肛門菜花本身不會直接轉變成肛門癌。前面提過，兩者的HPV 型別不同。罹患過菜花的人，可能經過性行為感染第16 型、18 型、58 型，後來導致肛門癌，而非菜花直接變成肛門癌。
有肛門症狀
經常有肛門紅、腫、痛的症狀，或是有肛門瘻管的人，要留意可能是肛門癌症狀或前兆。
有抽菸
抽菸會增加致癌的機率，肛門癌也不例外，有抽菸的人，得肛門癌的機率較高。
抽菸會提高致癌的機率。圖／wikipedia
症狀、檢查及治療
肛門癌早期常沒有症狀，但還是可能出現肛門局部出血、疼痛、觸摸到肛門腫塊等症狀。當然，上述症狀也有可能是痔瘡、菜花，或其他肛門疾病引起的，因此出現上述症狀時，請先就醫讓醫生診斷，不要自己先恐慌亂了陣腳。
如果你已經出現前述症狀，則醫生會先做目視診斷，確診則需以肛門鏡進行切片，確認是否有癌細胞。肛門鏡是專門的檢查，會由直腸外科醫師或是腸胃內科醫師執行。如果你沒有前述症狀，需要的是「肛門癌篩檢」。國外有一些專家建議，針對HIV 感染者，每年由醫生進行一次直腸觸診以檢查是否有肛門腫塊。另外有些專家則是建議肛門抹片篩檢。
大家都聽過婦產科醫生用子宮頸抹片或陰道鏡，來篩檢女性的子宮頸癌，用同樣的觀念，國外有一些機構提供肛門抹片和肛門鏡，來篩檢男性的肛門癌，特別是針對男性HIV 感染者。
在台灣，用肛門抹片或肛門鏡來篩檢HIV 感染者，尚不普及。北台灣的部立桃園醫院是最有經驗、將感染科與直腸外科整合提供肛門篩檢服務做得最好的醫院。南台灣的成大醫院，則是跟愛之希望協會、陽光酷兒中心等民間團體合作，提供肛門篩檢，已有好幾年的歷史。希望有愈來愈多的醫院會開始提供HIV感染者這項服務。
其實肛門抹片或肛門鏡，還沒有被歐美的愛滋治療指引列為例行篩檢項目。肛門抹片或肛門鏡在HIV 感染者的篩檢效果，目前有許多研究在進行，日後可以告訴我們該怎麼做比較好，現在只能靜候研究結果發表。
肛門癌的治療有三種基本治療方式：手術切除、放射治療、化學治療。放射加上化學治療，是目前公認最有效的治療方法，可將腫瘤消除掉或是縮小後再次局部切除手術，可達到保留肛門的功能，並且五年存活率達70% 以上。大部分肛門癌患者不需做人工肛門，但若放射和化學治療無效，就可能要動手術完全切除直腸及肛門，此時就需要做人工肛門。
跟所有癌症一樣，肛門癌是可能致命的，早期診斷、早期治療的效果最好，如果腫瘤已經超過兩公分或是侵犯擴散出去，就會增加治療的失敗率。
無異於其他癌症，早期的檢查及治療才能增加戰勝癌症的機會。圖／torange
疫苗預防肛門癌效果待證實
2010 年12 月，美國FDA 核准HPV 四價疫苗（嘉喜）使用於9 到26 歲男性和女性以預防HPV 第16 型和第18 型引起的肛門癌。針對非HIV 感染者，HPV 疫苗對於肛門癌前病變與肛門癌的預防效果是50%。疫苗的保護效果在男同性間性行為者更顯著，可達到78%。針對HIV 感染者用HPV 疫苗預防肛門癌，目前有好幾項臨床試驗正在進行中，有待研究完成和結果發表，才會知道預防效果如何。
關於肛門癌，你該注意的事
‧ 病友如果出現肛門局部出血、疼痛，或觸摸到腫塊，請迅速就醫檢查肛門癌。
‧ 醫師可考慮幫病友評估肛門癌危險因子、每年直腸觸診篩檢肛門癌。
‧ 預防肛門癌，請使用保險套以避免感染HPV，並且戒菸。
‧ 接種HPV 疫苗可以預防肛門癌，在感染者是否適用，有待國外臨床試驗成果，仍值得期待。
‧ 肛門抹片、肛門鏡的篩檢效果，有待更多研究證實，或許未來會成為例行篩檢項目。
延伸閱覽
‧ 露德協會《愛滋與肛門癌》：說明HIV 感染和肛門癌的關聯和檢查資訊，簡明易懂。
常見問題
- 問：HIV 感染者罹患肛門癌的機率會比非HIV 感染者來得高，會比較高的原因，是因為身上有HIV 病毒較易感染HPV？還是因為感染HIV 的性生活通常較為繁雜，較易造成HPV 感染而導致肛門癌？
答：主因是HIV 感染者有HPV 的機率比非HIV 感染者高。性行為對象人數、是否做好保護措施，這些當然是決定因子，讓HIV 感染者在診斷HIV 前或診斷HIV 後，透過性行為感染到HPV。HIV 感染者得到HPV，比較不容易靠自己的免疫力把HPV 清除乾淨，以致於HPV 可以長期存在。HIV 可能也會讓致癌過程，沒有足夠的自身免疫力來克制，讓肛門癌得以形成。這些加總的結果，可能是HIV 感染者有較高機率罹患肛門癌的原因。
- 問：肛門癌只要發現好好治療，最多也活差不多5 年嗎？
答：這終究是個癌症，早期發現還是有治癒的不錯希望，但是還是有不少人發現太晚，治療只能延長時間，或是治好了又復發。五年存活率70%，是指平均而言，發現滿5 年時，還有70% 的患者活著，意思不是說只能活5 年。
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