巴西的健康照護改革：社會運動和公民社會

• 作者／賴昭正｜前清大化學系教授、系主任、所長；合創科學月刊

我擔心人工智慧可能會完全取代人類。如果人們能設計電腦病毒，那麼就會有人設計出能夠自我改進和複製的人工智慧。 這將是一種超越人類的新生命形式。

——史蒂芬．霍金（Stephen Hawking）　英國理論物理學家

大約在八十年前，當第一台數位計算機出現時，一些電腦科學家便一直致力於讓機器具有像人類一樣的智慧；但七十年後，還是沒有機器能夠可靠地提供人類程度的語言或影像辨識功能。誰又想到「人工智慧」（Artificial Intelligent，簡稱 AI）的能力最近十年突然起飛，在許多（所有？）領域的測試中擊敗了人類，正在改變各個領域——包括假新聞的製造與散佈——的生態。

圖形處理單元（graphic process unit，簡稱 GPU）是這場「人工智慧」革命中的最大助手。它的興起使得九年前還是個小公司的 Nvidia（英偉達）股票從每股不到 $5，上升到今天（5 月 24 日）每股超過 $1000（註一）的全世界第三大公司，其創辦人（之一）兼首席執行官、出生於台南的黃仁勳（Jenson Huang）也一躍成為全世界排名 20 內的大富豪、台灣家喻戶曉的名人！可是多少人了解圖形處理單元是什麼嗎？到底是時勢造英雄，還是英雄造時勢？

在回答這問題之前，筆者得先聲明筆者不是學電腦的，因此在這裡所能談的只是與電腦設計細節無關的基本原理。筆者認為將原理轉成實用工具是專家的事，不是我們外行人需要了解的；但作為一位現在的知識分子或公民，了解基本原理則是必備的條件：例如了解「能量不滅定律」就可以不用仔細分析，即可判斷永動機是騙人的；又如現在可攜帶型冷氣機充斥市面上，它們不用往室外排廢熱氣，就可以提供屋內冷氣，讀者買嗎？

CPU 與 GPU

不管是大型電腦或個人電腦都需具有「中央處理單元」（central process unit，簡稱 CPU）。CPU 是電腦的「腦」，其電子電路負責處理所有軟體正確運作所需的所有任務，如算術、邏輯、控制、輸入和輸出操作等等。雖然早期的設計即可以讓一個指令同時做兩、三件不同的工作；但為了簡單化，我們在這裡所談的工作將只是執行算術和邏輯運算的工作（arithmetic and logic unit，簡稱 ALU），如將兩個數加在一起。在這一簡化的定義下，CPU 在任何一個時刻均只能執行一件工作而已。

在個人電腦剛出現只能用於一般事物的處理時，CPU 均能非常勝任地完成任務。但電腦圖形和動畫的出現帶來了第一批運算密集型工作負載後，CPU 開始顯示心有餘而力不足：例如電玩動畫需要應用程式處理數以萬計的像素（pixel），每個像素都有自己的顏色、光強度、和運動等, 使得 CPU 根本沒辦法在短時間內完成這些工作。於是出現了主機板上之「顯示插卡」來支援補助 CPU。

1999 年，英偉達將其一「具有集成變換、照明、三角形設定／裁剪、和透過應用程式從模型產生二維或三維影像的單晶片處理器」（註二）定位為「世界上第一款 GPU」，「GPU」這一名詞於焉誕生。不像 CPU，GPU 可以在同一個時刻執行許多算術和邏輯運算的工作，快速地完成圖形和動畫的變化。

依序計算和平行計算

一部電腦 CPU 如何計算 7×5+6/3 呢？因每一時刻只能做一件事，所以其步驟為：

• 計算 7×5；
• 計算 6/3；
• 將結果相加。

總共需要 3 個運算時間。但如果我們有兩個 CPU 呢？很多工作便可以同時（平行）進行：

• 同時計算 7×5 及 6/3；
• 將結果相加。

只需要 2 個運算時間,比單獨的 CPU 減少了一個。這看起來好像沒節省多少時間，但如果我們有 16 對 a×b 要相加呢？單獨的 CPU 需要 31 個運算的時間（16 個 × 的運算時間及 15 個 + 的運算時間），而有 16 個小 CPU 的 GPU 則只需要 5 個運算的時間（1 個 × 的運算時間及 4 個 + 的運算時間）！

現在就讓我們來看看為什麼稱 GPU 為「圖形」處理單元。圖一左圖《我愛科學》一書擺斜了，如何將它擺正成右圖呢？ 一句話：「將整個圖逆時針方向旋轉 θ 即可」。但因為左圖是由上百萬個像素點（座標 x, y）組成的，所以這句簡單的話可讓 CPU 忙得不亦樂乎了：每一點的座標都必須做如下的轉換

x’ = x cosθ + y sinθ

y’ = -x sinθ+ y cosθ

即每一點均需要做四個 × 及兩個 + 的運算！如果每一運算需要 10^-6 秒，那麼讓《我愛科學》一書做個簡單的角度旋轉，便需要 6 秒，這豈是電動玩具畫面變化所能接受的？

人類的許多發明都是基於需要的關係，因此電腦硬件設計家便開始思考：這些點轉換都是獨立的，為什麼我們不讓它們同時進行（平行運算，parallel processing）呢？於是專門用來處理「圖形」的處理單元出現了——就是我們現在所知的 GPU。如果一個 GPU 可以同時處理 10⁶ 運算，那上圖的轉換只需 10^-6 秒鐘！

GPU 的興起

GPU 可分成兩種：

• 整合式圖形「卡」（integrated graphics）是內建於 CPU 中的 GPU，所以不是插卡，它與 CPU 共享系統記憶體，沒有單獨的記憶體組來儲存圖形／視訊，主要用於大部分的個人電腦及筆記型電腦上；早期英特爾（Intel）因為不讓插卡 GPU 侵蝕主機的地盤，在這方面的研發佔領先的地位，約佔 68% 的市場。
• 獨立顯示卡（discrete graphics）有不與 CPU 共享的自己專用內存；由於與處理器晶片分離，它會消耗更多電量並產生大量熱量；然而，也正是因為有自己的記憶體來源和電源，它可以比整合式顯示卡提供更高的效能。

2007 年，英偉達發布了可以在獨立 GPU 上進行平行處理的軟體層後，科學家發現獨立 GPU 不但能夠快速處理圖形變化，在需要大量計算才能實現特定結果的任務上也非常有效，因此開啟了為計算密集型的實用題目編寫 GPU 程式的領域。如今獨立 GPU 的應用範圍已遠遠超出當初圖形處理，不但擴大到醫學影像和地震成像等之複雜圖像和影片編輯及視覺化，也應用於駕駛、導航、天氣預報、大資料庫分析、機器學習、人工智慧、加密貨幣挖礦、及分子動力學模擬（註三）等其它領域。獨立 GPU 已成為人工智慧生態系統中不可或缺的一部分，正在改變我們的生活方式及許多行業的遊戲規則。英特爾在這方面發展較遲，遠遠落在英偉達（80%）及超微半導體公司（Advance Micro Devices Inc.，19%，註四）之後，大約只有 1% 的市場。

事實上現在的中央處理單元也不再是真正的「單元」，而是如圖二可含有多個可以同時處理運算的核心（core）單元。GPU 犧牲大量快取和控制單元以獲得更多的處理核心，因此其核心功能不如 CPU 核心強大，但它們能同時高速執行大量相同的指令，在平行運算中發揮強大作用。現在電腦通常具有 2 到 64 個核心；GPU 則具有上千、甚至上萬的核心。

結論

我們一看到《我愛科學》這本書，不需要一點一點地從左上到右下慢慢掃描,即可瞬間知道它上面有書名、出版社等，也知道它擺斜了。這種「平行運作」的能力不僅限於視覺，它也延伸到其它感官和認知功能。例如筆者在清華大學授課時常犯的一個毛病是：嘴巴在講，腦筋思考已經不知往前跑了多少公里，常常為了追趕而越講越快，將不少學生拋到腦後！這不表示筆者聰明，因為研究人員發現我們的大腦具有同時處理和解釋大量感官輸入的能力。

人工智慧是一種讓電腦或機器能夠模擬人類智慧和解決問題能力的科技，因此必須如人腦一樣能同時並行地處理許多資料。學過矩陣（matrix）的讀者應該知道，如果用矩陣和向量（vector）表達，上面所談到之座標轉換將是非常簡潔的（註五）。而矩陣和向量計算正是機器學習（machine learning）演算法的基礎！也正是獨立圖形處理單元最強大的功能所在！因此我們可以了解為什麼 GPU 會成為人工智慧開發的基石：它們的架構就是充分利用並行處理，來快速執行多個操作，進行訓練電腦或機器以人腦之思考與學習的方式處理資料——稱為「深度學習」（deep learning）。

黃仁勳在 5 月 22 日的發布業績新聞上謂：「下一次工業革命已經開始了：企業界和各國正與英偉達合作，將價值數萬億美元的傳統資料中心轉變為加速運算及新型資料中心——人工智慧工廠——以生產新商品『人工智慧』。人工智慧將為每個產業帶來顯著的生產力提升，幫助企業降低成本和提高能源效率，同時擴大收入機會。」

附錄

人工智慧的實用例子：下面一段是微軟的「copilot」代書、谷歌的「translate」代譯之「one paragraph summary of GPU and AI」。讀完後，讀者是不是認為筆者該退休了？

GPU（圖形處理單元）和 AI（人工智慧）之間的協同作用徹底改變了高效能運算領域。GPU 具有平行處理能力，特別適合人工智慧和機器學習所需的複雜資料密集運算。這導致了影像和視訊處理等領域的重大進步，使自動駕駛和臉部辨識等技術變得更加高效和可靠。NVIDIA 開發的平行運算平台 CUDA 進一步提高了 GPU 的效率，使開發人員能夠透過將人工智慧問題分解為更小的、可管理的、可同時處理的任務來解決這些問題。這不僅加快了人工智慧研究的步伐，而且使其更具成本效益，因為 GPU 可以在很短的時間內執行與多個 CPU 相同的任務。隨著人工智慧的不斷發展，GPU 的角色可能會變得更加不可或缺，推動各產業的創新和新的可能性。大腦透過神經元網路實現這一目標，這些神經元網路可以獨立但有凝聚力地工作，使我們能夠執行複雜的任務，例如駕駛、導航、觀察交通信號、聽音樂並同時規劃我們的路線。此外，研究表明，與非人類動物相比，人類大腦具有更多平行通路，這表明我們的神經處理具有更高的複雜性。這個複雜的系統證明了我們認知功能的卓越適應性和效率。我們可以一邊和朋友聊天一邊走在街上，一邊聽音樂一邊做飯，或一邊聽講座一邊做筆記。人工智慧是模擬人類腦神經網路的科技，因此必須能同時並行地來處理許多資料。研究人員發現了人腦通訊網路具有一個在獼猴或小鼠中未觀察獨特特徵：透過多個並行路徑傳輸訊息,因此具有令人難以置信的多任務處理能力。

註解

（註一）當讀者看到此篇文章時，其股票已一股換十股，現在每一股約在 $100 左右。

（註二）組裝或升級過個人電腦的讀者或許還記得「英偉達精視 256」（GeForce 256）插卡吧?

（註三）筆者於 1984 年離開清華大學到 IBM 時，就是參加了被認為全世界使用電腦時間最多的量子化學家、IBM「院士（fellow）」Enrico Clementi 的團隊：因為當時英偉達還未有可以在 GPU 上進行平行處理的軟體層，我們只能自己寫軟體將 8 台中型電腦（非 IBM 品牌！）與一大型電腦連接來做平行運算，進行分子動力學模擬等的科學研究。如果晚生 30 年或許就不會那麼辛苦了?

（註四）補助個人電腦用的 GPU 品牌到 2000 年時只剩下兩大主導廠商：英偉達及 ATI（Array Technology Inc.）。後者是出生於香港之四位中國人於 1985 年在加拿大安大略省成立，2006 年被超微半導體公司收購，品牌於 2010 年被淘汰。超微半導體公司於 2014 年 10 月提升台南出生之蘇姿豐（Lisa Tzwu-Fang Su）博士為執行長後，股票從每股 $4 左右，上升到今天每股超過 $160，其市值已經是英特爾的兩倍，完全擺脫了在後者陰影下求生存的小眾玩家角色，正在挑戰英偉達的 GPU 市場。順便一題：超微半導體公司現任總裁（兼 AI 策略負責人）為出生於台北的彭明博（Victor Peng）；與黃仁勳及蘇姿豐一樣，也是小時候就隨父母親移居到美國。

（註五）或。

延伸閱讀

• 「熱力學與能源利用」，《科學月刊》，1982 年 3 月號；收集於《我愛科學》（華騰文化有限公司，2017 年 12 月出版），轉載於「嘉義市政府全球資訊網」。
• 「網路安全技術與比特幣」，《科學月刊》，2020 年 11 月號；轉載於「善科教育基金會」的《科技大補帖》專欄。

本文轉載自中央研究院「研之有物」，為「中研院廣告」

• 採訪撰文｜何光塵
• 責任編輯｜田偲妤
• 美術設計｜蔡宛潔

勇敢與體制碰撞，卻在靈魂刻下傷痕

社運抗爭、維護人權的聲張，經常在民主社會發展歷程中刻下清晰的傷痕節點。每一場正面衝撞威權體制的社會運動，皆是由一張張充滿勇氣的臉孔譜成，但在運動結束後，有些抗爭者孤絕地忍受身心創痛。中央研究院「研之有物」專訪院內民族學研究所彭仁郁副研究員，同時也是「帶傷前行——社運抗爭者的創傷療癒可能」策展人，談談她如何深入帶傷者的心靈地景、探究療癒 / 遇的可能路徑。

走入中研院民族所博物館「帶傷前行——社運抗爭者的創傷療癒可能」特展現場，展場中迴盪著社運抗爭者「退回服貿」的吶喊聲，這段定時播放的錄音引導人們在聽覺感官上貼近事件現場情境，以察覺抗爭中「人的狀態」。

這些人是誰？他們到底經歷了什麼？

本次特展由中研院民族所彭仁郁副研究員策畫，展覽內容取材自 2014 年 3 月 18 日爆發的 318 公民運動，抗爭現場發生了臺灣解嚴以來最激烈的鎮壓事件。

最嚴重的鎮壓發生在佔領行政院行動的當晚，3 月 23 日晚上至 3 月 24 日凌晨（簡稱 323-324），鎮暴警察動用盾牌、警棍、水砲車攻擊手無寸鐵的靜坐群眾。多數抗爭者是出生在 80、90 年代的年輕人，在過往的生命經驗中從未遇過這樣的場景，一位抗爭者驚魂未定地說「雖然沒有死人，可是很震撼！」

這群經歷警察暴力鎮壓的抗爭者，她／他們生命各層面受到的衝擊，並未隨著社運退場、「出關播種、遍地開花」而結束，許多人在鎮壓行動中身心劇烈受創。心理的衝擊源自想像和現實之間的巨大落差，人們第一次感受到「警棍打在身上的劇痛」、「水砲車的劇烈衝擊會讓脊椎神經受損」。

有些人在之後數年持續進行身體的治療和復健，更多人長期面對原生家庭、人際關係、社會關係中，回憶、經歷與現實日常的矛盾。這些經驗並非單純以「創傷後壓力症候群 （PTSD）」類型化診斷就足以理解。

事實上，創傷的樣貌從來不是單一的。

因此，彭仁郁在展覽中呈現 7+n 位社運抗爭者的主體經驗，訴說有著幽微差異的創傷多重樣貌，反映出有別於主流精神醫學標準化、診斷化、病理化、去脈絡化的心理創傷觀點，並提出對照與批判。

另一方面，展覽更以社運抗爭者的受創主體經驗作為論述主軸和敘事起點，試圖探問從鉅觀視角出發、跨越時空地域的弔詭：在每一場人民對抗不義政權的行動中，掌權者皆以法之名施暴；反抗者卻為了捍衛更高層次的律法，置自身於險境。

反抗者不僅需面對來自國家的暴力，還需忍受周遭親友的不諒解、社會大眾的異樣眼光。在內外在分崩離析的孤絕裡，社運抗爭者又該如何找到療癒的可能？

聆聽帶傷者的記憶，與之同行

318 公民運動發生前後，一位紀錄片導演積極記錄社運歷程，實際接觸這群年齡介於 18 至 35 歲的年輕人。記錄過程中，導演敏銳地察覺，有人出現不斷哭泣、失眠、易受驚嚇等創傷反應，一幕幕社運現場的衝突場景會反覆入侵腦海。

於是這位導演找上研究心理創傷療癒的彭仁郁，希望為這群人提供協助與支持。與這群年輕人接觸、討論後，彭仁郁決定以團體帶領者、同行者、療癒者的角色，共同進行了數次團體對話，聆聽彼此的創傷主體經驗。由於團體成員都參與過佔領行政院行動，因此命名為「323-324 同儕團體」。

同儕團體成員分享的內容，啟發了彭仁郁進行「歷史創傷記憶的世代傳承、身分認同與社會實踐」研究計畫，試圖探索當代社運抗爭與政治創傷歷史記憶之間，是否存在某種象徵傳承。與不同背景 318 社運抗爭者的深度交流，成為這項研究的重要基礎。

研究成果涵攝了精神分析理論與社會心理真實的辯證，例如 318 公民運動成功佔領的立法院，意外成為哲學家 Michel Foucault 所說的「異托邦」，或是英國精神分析學家 Donald Winnicott 提出的：一個暫時寄託所有理想願景和創造力的「過渡空間」。

但過渡空間畢竟是過渡，雖然在社會運動現場，抗爭者得以按下日常生活的暫停鍵，辯論未被深入討論過的社會議題。運動結束後，卻往往帶著未竟的願景、夥伴關係的衝突和撕裂、自身存在意義的質疑、面對集體情境的問號，或者身體的傷，回到恍如隔世的日常。

放下專業身分，與受害者並行

323-324 同儕團體進行的出發點，正是透過精神分析聆聽方法，站在「同為人」的位置，創造受創主體發話（enunciation）的「療癒 / 遇」空間。

彭仁郁憶起在法國進行田野研究期間，申請參與法國民間成立的「國際亂倫受害者協會」（AIVI）與受害者並肩工作的經驗。申請加入時，該團體以非常嚴謹的書面、面談過程確保她「不是以專業工作者的身分，而是以成員的角色參與」。

這個親身歷程讓她深刻體會到，身為同行者的「療癒 / 遇」與身為專家進行「治療」的差別。

事實上，亂倫受害者的創傷樣貌相當多元，每一位受害者的主體經驗都有細微差異，如果只以精神疾病診斷標準來看待，細微的創傷主體經驗經常在逐項「症狀」打勾的過程中，受到遮蔽和忽略。許多嚴重而未被看見的創傷就這樣被診斷為憂鬱症、焦慮症、邊緣型人格等疾患。

尤其是社運抗爭者在運動結束後，面臨了主體經驗上的巨大斷裂。社會運動的現場震撼與日常生活彷彿是兩個世界。一位同儕團體成員表示：「我回到生活，遇到弱勢、遇到信仰、教會，我發現這個世界上有非常多人，他們其實是兩個世界，我沒有辦法平衡。所以我現在覺得我有處在逃避的狀態。」

正因如此，在 323-324 同儕團體中，即便身為有多年臨床和學術訓練的精神分析師，彭仁郁依然選擇以一個「人」的身分，放下專業角色，以自身經驗與因社運而受創的主體同在，並在其中探索受創者自身所處，卻未必能看見的心靈地景。

並不是非 A 即 B ——非二元的創傷經驗

彭仁郁提到，對於「帶傷的主體經驗」，我們的想像經常掉入二元對立。「帶傷的人可能同時有 A 和 B 兩面，有一面很溫暖，另一面很黑暗。」

另一種二元想像是，一方面覺得如果沒有傷就是沒事，所以如果我沒事就不需要幫助；有事的人才需要幫助，所以有事的人是軟弱的。這樣的二元想像不只出現在帶傷者身上，也會出現在他周圍的人身上。

實際上，受傷的人不一定是軟弱的受害者。受傷的人也可以是倖存者、倡議者。而倡議者、社會運動者可能也會帶傷。

彭仁郁提出「帶傷前行」的概念，正是因為這樣僵固的一刀切二元想像，無論出現在社會群體面對帶傷者的態度，或是帶傷者看待自己內在感受的態度，都創造出「一直跟自己打架」的狀態。

帶傷前行的同時，可以知道自己的傷而不否認傷的存在，讓療癒與行動可以並存，是展覽希望帶給眾人的思考向度。

看見抗爭者的傷痕與足跡

走進「帶傷前行」展覽的三大展區，第一展區「傷痕密碼」在大片玻璃櫥窗上若隱若現 11 組數字：318、228、64、928、323-324……分別代表國內外 11 場著名的社會運動。

站在巨大的玻璃櫥窗前，觀看一個個數字密碼，就像從鉅觀的視角窺見改變歷史的社會運動，以及國家暴力烙下的集體印記拼圖。觀看陳設在玻璃櫥窗後的歷史照片，則像是記憶一般有著距離感，無法伸手觸及，卻又清晰可見。

第二展區「反叛的想像共同體」則以 7 座展台訴說 7 位 318 公民運動抗爭者的故事。每位抗爭者皆以難以辨識身分的匿名代號呈現，展台上的文字以第一人稱方式陳述，並附上一件令敘事主角印象深刻的物件。

這 7 個年齡介在 20 至 30 歲之間的社運抗爭者，有靠打工養活自己的大學生、不同領域背景的研究生、前職業軍人、原住民等不同身分。閱讀展台上的第一人稱自述，如同走入每一個人的人生，了解一個人走上街頭的原因、抗爭過程中遭遇的困境，以及運動結束後，抗爭如何在日常生活中延續。

回憶時光機——在不同時空下與創傷者交流

第三展區以「再整合、再詮釋的療癒可能性」為主題，設計了一處名為「療遇時光機」的空間，外圍以柔軟布幔圍繞，內部擺設軟骨頭座椅，前方放置三台卡匣式隨身聽。你可以坐進這個舒適隱密的空間、戴上耳機，聆聽模擬 323-324 同儕團體聚會的錄音。

這是一個透過傾聽讓主體發話的時空，邀請觀眾靜下心來聆聽這段長達 73 分鐘的錄音，彷彿在一個安全的時空容器裡，成為 323-324 同儕團體的一員。在同儕團體交流的過程中，每位成員既是闡述獨特受創經驗的個體，也透過不同觀點的分享和互相扶持成為團體的共同建構者。

在彭仁郁的陪伴下，每位社運抗爭者述說他們在原生家庭、求學過程、抗爭現場及社運結束後的感官經驗及創傷記憶，講到激動處的聲調起伏、恐懼啜泣帶著情緒渲染力，讓人彷彿身歷其境，深刻感受社運創傷者的心靈地景。

例如有多位成員眼見同伴被警察攻擊，自己卻無能為力，甚至毫髮無傷的脫身，內心充滿無盡的愧疚。面對自責不能保護他人者，成員們肯定他在社運過程中的關懷與付出，引導他轉向思考，其實錯不在己，真正造成傷害的是扭曲的國家體制。

透過展覽帶領觀眾回顧與理解

步出展場前，身旁的牆面上貼著許多觀眾留下的觀展感想，當中包含對整起事件的反思、個人經驗的分享，或是想與這群社運抗爭者說的話。這是彭仁郁對來訪者的邀請，透過收集眾人的反饋，一起創造更多交互敘事和理解的可能。

彭仁郁更計畫在 2024 年、也就是 318 公民運動滿十週年之際，綜合呈現觀眾的反饋，並計畫邀請詩人、歌手或劇團一起透過創作，帶大家回顧十年前那段血淚交織的街頭歲月。

訪談的最後，我們請教彭仁郁老師，有哪一句話適合送給帶傷前行者？「別再跟自己打架了。」對於帶傷者的同理與不捨盡在其中。

扁桃腺切除術（tonsillectomy）開完了。恢復室裡，5 歲的巴西女孩醒來，看見輕裝的靈體，向她開釋人生道理。^[註]她把經歷告訴家人，卻飽受輕率嘲弄。^[1]（延伸閱讀：〈精神個案系列：麻醉醒來講外語？！〉）

異常事件

5 到 11 歲之間，女孩做了許多奇異的夢，例如：一名陌生的中年男士反覆出現。據說數個月後，他們便真的在馬場相遇。^[1]

女孩記得，10 歲那年的某個午夜，過世 2 年的祖父將她喚醒，要求代筆寫信：向女孩的父親講述她全然不知的私事，末了署名竟頗像祖父的筆跡。隔天父母看了，認定是惡魔所為，把信撕掉。^[1]

女孩十來歲的時候，感受到靈體摸遍她全身，連私處都碰。她沒跟別人講，就怕被當瘋子。後來有了性生活，更產生被惡靈性侵的感覺，強烈而真實，搞得她多次試圖自戕。有個男性的聲音，還指導她該怎麼做。^[1]

自殺防治專線：
 衛生福利部安心專線 1925
 生命線協談專線 1995
 張老師輔導專線 1980

2018 年 3 月，已經 20 好幾的她，開始不時被「附身」：躁動、挑釁，並發出男性的聲音。每次 10 分鐘到 6 小時不等，一週平均 3 次，地點涵蓋住家、教堂、診間，以及她任教的學校。這些自己不完全記得的事件，令女子難堪，進而曠職和社交退縮。^[1]

詮釋版本

以上，是女子本人的說法。^[1]當不同專業背景的外人介入，又會有各自的解讀：

篤信天主教的女子，在教堂的彌撒中，大肆發作，摧毀長木椅。神父決定驅魔：禱詞、聖水、耶穌像，一應俱全。過程中，女子破壞物品，攻擊 8 人，其中還包括撕裂神父的衣裝。不常遇到此般景況的神職人員，愛莫能助；而家屬蒙羞，寧可終止儀式。^[1]

女子的抓狂愈發頻繁、劇烈，每回開頭都極其亢奮，尾聲癱軟無力。既然宗教無效，她便求助醫學。多名精神科醫師先後做出下列幾種診斷：^[1]

• 思覺失調症（schizophrenia）：^[1]大概是將那些「靈體」、「聲音」和「性侵」，解讀為視覺、聽覺與觸覺方面的幻覺。
• 憂鬱症（depression）^[1]
• 焦慮症（anxiety disorder）^[1]
• 恐慌症（panic disorder）^[1]：焦慮症的一種。^[2]

整年下來，這些醫師開立數種精神科藥物，但是除了副作用外，女子沒有得到任何效果。在期刊上報導這則個案的醫療團隊，也接獲轉診，並重新評估。他們做了精神狀態檢查（mental state examination），認為女子雖然極端焦慮，但是當下沒有其他症狀。另外，抽血、腦電波圖、腦部核磁共振等，結果也都正常。倒是綜合病史、量表和女子的主觀描述，可以歸納出以下診斷：^[1]

• 邊緣型人格障礙（borderline personality disorder）：女子情緒不穩，總是空虛，害怕被拋棄，而且不確定自我的形象。^[1]
• 解離性身份障礙（dissociative identity disorder）：病患呈現 2 個以上的人格，並對某些發生過的事情，缺乏記憶。女子被「附身」的經歷，照定義的確說得通。再加上異常的睡眠與夢境，被某些文獻指為解離的肇因。可惜那封信件早已屍骨無存，所以無法辨別真偽，或佐證人格轉換。至於觸發解離的關鍵，則被醫師歸咎於她5歲時遭家人嘲弄。不過，這跟多數案例的心靈創傷相比，實在微不足道。^[1]

無論是天主教或精神醫學，解釋現象後，最重要的還是處理問題。女子對解離性身份障礙的相關藥物，反應不佳；偏偏又以經濟因素為由，拒絕心理治療。她選擇了其他宗教，作為免費的解方。^[1]

唯靈論

唯靈論（Spiritism）起源於 19 世紀的法國，是巴西的第三大宗教，主張活人能跟亡靈溝通。在此觀念下，天主教的惡靈「附身」、精神醫學的人格「解離」，都成了唯靈論的「通靈」體驗。女子的特異體質，不再是該被潔淨或矯正的對象，反而受到無條件地接納。改變信仰的3個月後，精神科醫師發現女子的焦慮減輕。即使人格轉換的症狀仍在，她至少能恢復工作與社交。^[1]

解離性身份障礙的診斷，必須建立在「不能廣為宗教或文化所接受的行為」之上。基於《精神疾病診斷與統計手冊》第5版的這個但書，女子的醫師抱持開放態度，不介意中低收入的患者投奔宗教。^[1]

備註

全身麻醉的兒童和成人，在術後都可能出現甦醒譫妄（emergence delirium），症狀包括：幻覺、躁動與侵略性的行為等。^[3]未成年的病患中，以幼童比例較高。^[4]不過，原個案報告未討論此可能性。

參考資料

1. Martins HAdL, Ribas VR, dos Santos Ribas KH, et al. (2022) ‘Case Report: Anomalous Experience in a Dissociative Identity and Borderline Personality Disorder’. Frontiers in Psychiatry, 13:662290.
2. ‘Anxiety disorders’. (04 MAY 2018) Mayo Clinic.
3. Gololobov A, Todris L, Berman Y, et al. (2015) ‘Pediatric anesthesia emergence delirium after elective ambulatory surgery: etiology, risk factors and prevalence’. Harefuah, 154(4):236-9, 280.
4. Liu K, Liu C, Ulualp SO. (2022) ‘Prevalence of Emergence Delirium in Children Undergoing Tonsillectomy and Adenoidectomy’. Anesthesiology Research and Practice, 28;2022:1465999.

健康照護的改革需要強力的社會支持才能成功，但是巴西的改革非比尋常，因為該國健康照護制度完全由健康照護尚未作為公民權利被列入1998年的巴西憲法之前(10年前)的那些衛生運動鬥士所規劃。伴隨國家健康體系「聯合健康體系」（United Health System, SUS-Sistema Unico de Saude）的形成，改革運動於1990年代隨之制度化。

2011年5月21日《柳葉刀》（The Lancet）的世界健康報告系列刊出巴西健康照護改革的報導。報導中提到，起初，巴西的改革運動追求一個整體性的社會保護模式。包含利於擴張社會權，一部分作為轉型民主政體的社會流動。巴西社會安全體系有一些重要的特色，如：由社會運動來規劃政策計畫，與國家社會的民主轉型計畫緊密相關。包含退休、健康、和社會救助。社會政策的新模式，具有普遍通用性、社會權的肯認、國家職責的確認、私人行為從屬於公共相關行動與服務的調控，以及政府與社會共同管理的公共導向（取代市場導向）和去中心化的配置。

巴西的社會安全特色，在於強勢的國家改革因素，重新建立聯邦實體與制定參與者的關係、建立社會控制的協商與共識的機制，包含地方、州、聯邦政府。改頭換面的制度之主要任務在於由地方當局執行社會政策。社會保護的體系採取去中心化的整合網絡的形式，每個層級的地方政府的政治指揮與資金募集，加上民主的審議制度，可以保證各層面的組織社團能夠公平參與。

兩種參與的機制（包含當局與人民）是議會與會議。議會存在這個系統的每個層次，也是社會控制和執行計畫查定的預算與績效的查察審定。會議定期召開，討論各種主題、匯集不同利益相干到同一平台，並且形成政策。雖然許多專家已經討論議會是否有能力控制政府，但結論並不清楚，因為巴西的公民社會的政治能耐非常多樣化。不同地區居民的資源分配並不均等。

社會參與被視為維持健康計畫的重要元素。巴西如今被認為是減緩HIV傳染病的模範，因為政策上，抗反轉錄病毒治療（anti-retroviral treatment）是全民皆可免費接受的治療。成功的預防政策是基於公共與非政府的動員，以及跨國組織的支援。這種合作組織的模式，被認為是達成計畫目標的核心。儘管成功了，但是權力與資源的不平均分配是巴西社會的主要特色。這樣的挑戰同時出現在健康照護的目標上，不是因為缺乏對政府進行施壓，就是因為更多有組織的團體運用參與的機制，造成了挑戰。

巴西健康改革的成功有三個元素，醫療政體的建立、立法架構的形成與國家技藝或制度化。雖然這些元素都隸屬同一改革過程，但不同步調的不同路徑和運動，導致壓力與挑戰的無盡循環。例如，透過社會運動捍衛政府層級中的健康部門的地位，會造成兩個後果。一則，強迫統治結構轉型，增加決策過程中的社會角色，二則又允許公民社會的領導人涉入公共政策的設計與執行，造成領導人進入公部門後，失去了原先社會基礎的連結。這是社會運動體制化後的新挑戰。

作者：Sonia Fleury
編譯：老橘子
原文出處：
Brazil’s health-care reform: social movements and civil society
The Lancet, Volume 377, Issue 9779, Pages 1724 – 1725, 21 May 2011
Published Online: 09 May 2011