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巴西的健康照護改革:社會運動和公民社會

東海 科學新報會
・2011/10/30 ・1208字 ・閱讀時間約 2 分鐘 ・SR值 525 ・七年級

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健康照護的改革需要強力的社會支持才能成功,但是巴西的改革非比尋常,因為該國健康照護制度完全由健康照護尚未作為公民權利被列入1998年的巴西憲法之前(10年前)的那些衛生運動鬥士所規劃。伴隨國家健康體系「聯合健康體系」(United Health System, SUS-Sistema Unico de Saude)的形成,改革運動於1990年代隨之制度化。

2011年5月21日《柳葉刀》(The Lancet)的世界健康報告系列刊出巴西健康照護改革的報導。報導中提到,起初,巴西的改革運動追求一個整體性的社會保護模式。包含利於擴張社會權,一部分作為轉型民主政體的社會流動。巴西社會安全體系有一些重要的特色,如:由社會運動來規劃政策計畫,與國家社會的民主轉型計畫緊密相關。包含退休、健康、和社會救助。社會政策的新模式,具有普遍通用性、社會權的肯認、國家職責的確認、私人行為從屬於公共相關行動與服務的調控,以及政府與社會共同管理的公共導向(取代市場導向)和去中心化的配置。

巴西的社會安全特色,在於強勢的國家改革因素,重新建立聯邦實體與制定參與者的關係、建立社會控制的協商與共識的機制,包含地方、州、聯邦政府。改頭換面的制度之主要任務在於由地方當局執行社會政策。社會保護的體系採取去中心化的整合網絡的形式,每個層級的地方政府的政治指揮與資金募集,加上民主的審議制度,可以保證各層面的組織社團能夠公平參與。

兩種參與的機制(包含當局與人民)是議會與會議。議會存在這個系統的每個層次,也是社會控制和執行計畫查定的預算與績效的查察審定。會議定期召開,討論各種主題、匯集不同利益相干到同一平台,並且形成政策。雖然許多專家已經討論議會是否有能力控制政府,但結論並不清楚,因為巴西的公民社會的政治能耐非常多樣化。不同地區居民的資源分配並不均等。

社會參與被視為維持健康計畫的重要元素。巴西如今被認為是減緩HIV傳染病的模範,因為政策上,抗反轉錄病毒治療(anti-retroviral treatment)是全民皆可免費接受的治療。成功的預防政策是基於公共與非政府的動員,以及跨國組織的支援。這種合作組織的模式,被認為是達成計畫目標的核心。儘管成功了,但是權力與資源的不平均分配是巴西社會的主要特色。這樣的挑戰同時出現在健康照護的目標上,不是因為缺乏對政府進行施壓,就是因為更多有組織的團體運用參與的機制,造成了挑戰。

巴西健康改革的成功有三個元素,醫療政體的建立、立法架構的形成與國家技藝或制度化。雖然這些元素都隸屬同一改革過程,但不同步調的不同路徑和運動,導致壓力與挑戰的無盡循環。例如,透過社會運動捍衛政府層級中的健康部門的地位,會造成兩個後果。一則,強迫統治結構轉型,增加決策過程中的社會角色,二則又允許公民社會的領導人涉入公共政策的設計與執行,造成領導人進入公部門後,失去了原先社會基礎的連結。這是社會運動體制化後的新挑戰。

作者:Sonia Fleury
編譯:老橘子
原文出處:
Brazil’s health-care reform: social movements and civil society
The Lancet, Volume 377, Issue 9779, Pages 1724 – 1725, 21 May 2011
Published Online: 09 May 2011

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COVID-19再感染率低,群體免疫卻不容易
寒波_96
・2021/02/24 ・3048字 ・閱讀時間約 6 分鐘 ・SR值 595 ・九年級

COVID-19(武漢肺炎、新冠肺炎)康復後再度感染的人數持續增加,令人懷疑染疫後的免疫力多強,能維持多久。另外隨著瘟疫蔓延,有些專家寄望,康復後具備免疫力的人口比例夠高之後,能產生群體免疫,阻止病毒傳播。

初步研究指出,好消息是:再感染的機率很低。壞消息是:現實世界中達到群體免疫的門檻,或許比理論估計的更高。

「群體免疫」概念是,感染疾病或接種疫苗後,如果能獲得免疫力,不再成為傳播者,這樣的人占族群中比例夠高,便能限制疾病的傳播,使尚未感染的人減低得疫機率,令疫情不再擴大。圖/Pixabay

好消息:再度感染的機率不高

英國的 SIREN 計畫(全名 SARS-CoV-2 Immunity and Reinfection Evaluation)追蹤 6600 位得疫者,5 個月下來共有 44 人疑似再度感染,比例為 0.67%。

再度感染者中,約 30% 有出現症狀。儘管大部分沒有症狀,少數人上呼吸道的病毒量卻非常高,多半仍有傳染力。

作為對照,這段期間沒有感染過的 14000 位追蹤者,共有 318 人得疫,比例為 2.27%;其中約 78% 有症狀。

假如照疫苗的標準,得疫後的 efficacy (得疫過和沒有感染過相比,再感染的機率降低多少)約為 83%。再度感染的人有症狀比例較低,由此推論,直接感染病毒發展出的免疫力,應該具備相當的防禦效果。

不過這項調查的主要對象是女生,而且大部分未滿 60 歲,算是本來就低風險的族群。這群人反映的狀況,可能比疫情全貌更加輕微。儘管如此,應該足以肯定,至少 5 個月內再感染的機率並不高。

SIREN 到 2020 年 11 月 24 日的追蹤調查結果。圖/[參考資料1]

多少人感染過,才有群體保護效果?

武漢肺炎的病原體 SARS二世冠狀病毒(SARS-CoV-2)傳染力強大,沒有防疫措施下,平均一位感染者估計會傳染給 2.5 到 3 人,也就是基本傳染數(R0)為 2.5 到 3。

理論上,如果感染疾病後能獲得免疫力,不再成為傳播者,這樣的人占族群中比例夠高,便能限制疾病的傳播,使尚未感染的人減低得疫機率,令疫情不再擴大。此一概念稱為「群體免疫」,也叫作群體保護。

根據 SARS二世冠狀病毒的基本傳染數,理論上群體保護需要的門檻為 60 到 67%。巴西的城市瑪瑙斯,病毒入侵 6 個月後,不幸已經達到門檻,然而,傳播仍然沒有停止。

瑪瑙斯超過 200 萬人口,是亞馬遜地區最大的城市,去年 3 月 13 日出現第一位確診。感染病毒一段時間後會產生抗體,一項新發表的研究以抗體檢驗,調查當地到去年 11 月為止的疫情。

假如估計正確的話,瑪瑙斯到 7 月時累積 66% 人口曾經得疫,10 月時又增加為 76%。7 月後的傳播速度確實降低,但是「平均每個感染者傳染給幾個人」的數值,也就是傳染數(R)仍然沒有降到 1 以下。

瑪瑙斯在各日期的盛行率,以及按年齡、性別校正後的每十萬人死亡率。圖/[參考資料3]

亞馬遜的警訊:現實好像跟算的不一樣!?

不同人得疫後的差異很大,不少國家已經不太在乎確診數字,只求減輕傷害。到 10 月 1 日為止,瑪瑙斯有 2642 人確診死亡,死亡率為 0.17%;不過出現疑似症狀並死亡的共 3789 人,這樣算來死亡率是 0.28%。

乍看之下,瑪瑙斯的死亡人數好像不多,死亡率也不高。但是和公認疫情「嚴重」的其他國家相比,到 10 月 1 日的「每一百萬人死亡數」:美國 625、英國 620、法國 490,瑪瑙斯則高達 1710(只算確診是 1193)。

幾個防疫有成的國家作為對照:澳洲 36、紐西蘭 5、台灣 0.3(以上是去年 10 月初截止的數據,如今又過去幾個月,各國累積的感染與死亡人數又增加了)。

更悲傷的是,瑪瑙斯人口組成相對年輕,但是瘟疫如此廣傳之下,仍然造成這般慘烈的打擊。將年齡、性別等分類拆開分析,瘟疫對瑪瑙斯不同族群的影響,和其他地區相似。也就是說其他地區的人口組成,倘若高風險人口比例較高,預計的殺傷力也會相對增加。

理論上,達到群體保護的門檻以後,傳播狀況會明顯減少。然而即使突破理論門檻 66%,而且仍有防疫措施阻礙,SARS 二世冠狀病毒仍在瑪瑙斯持續蔓延,沒有停歇。

到底要多少人感染,才能達到群體保護的門檻?目前沒有頭緒,由瑪瑙斯看來,現實世界中 66% 恐怕仍然不夠。

巴西 200 萬人口的城市瑪瑙斯,不幸成為全世界疫情最嚴重的地方之一,而且預期的群體免疫,似乎沒有阻止病毒持續蔓延。這場瘟疫下,究竟群體保護的門檻為何,仍然無法判斷。圖/REUTERS

由於不同人得疫後的差異很大,有人主張只需專注保護少數高風險的脆弱族群,其餘防疫不用太過,以免過度干擾社會運作。但是瑪瑙斯的案例指出,如此廣傳之下,想要保護特定的脆弱族群免於感染,幾乎是辦不到的事。

回顧疫情至今,一堆國家「封城」的效果與影響,大概已經足夠告訴我們,更嚴格的防疫措施辦不到。但是假如直接放棄,假裝瘟疫和新疆集中營一樣不存在,馬照跑舞照跳,似乎也太過消極。

要達到群體保護,正常主要依靠疫苗,這也是許多國家努力的方向。如以色列便正在大規模使用疫苗,目前看來,儘管感染人數仍有增加,傳染趨勢似乎有所減緩。另一方面,英國、南非、巴西觀察到的新型病毒,卻可能影響疫苗的效果。

總之,靠自然感染達到群體免疫,看來難度比想的更大,而且不知道能否達成。而疫苗的效果如何,則值得密切注意。

延伸閱讀:

參考資料:

  1. Do antibody positive healthcare workers have lower SARS-CoV-2 infection rates than antibody negative healthcare workers? Large multi-centre prospective cohort study (the SIREN study), England: June to November 2020
  2. COVID reinfections are unusual — but could still help the virus to spread
  3. Three-quarters attack rate of SARS-CoV-2 in the Brazilian Amazon during a largely unmitigated epidemic
  4. Herd immunity by infection is not an option

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁

群體免疫是什麼?一起看影片長知識!

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英國、南非、巴西……武漢肺炎進入總加速師新階段?
寒波_96
・2021/01/23 ・4311字 ・閱讀時間約 8 分鐘 ・SR值 609 ・十年級

事後回顧,仍然未知起源的 COVID-19(武漢肺炎、新冠肺炎)應該是在 2019 年某個時候適應人類宿主,獲得人傳人的能力;2020 年 1 月在武漢傳開以後出國深造,2 月時在歐洲衍生出傳播力增強的 D614G 品系。

而一年後的 2021 年初,似乎又有傳染力更強的新型號病毒,在英國、南非、巴西三個地方獨立興起。[1, 2, 3]

巴西的瑪瑙斯,是全世界疫情最嚴重的地方之一,200 萬居民可能已經超過 80% 人口得疫,預期的群體免疫,卻無法阻止病毒持續蔓延。在此絕境之下,只能先讓效果可疑,由中國研發的 CoronaVac 疫苗搶先投入戰場。圖/Public Broadcasting Service

傳染力更強的病毒,在英國誕生,愈演愈烈

三處值得注意的新款病毒中,英國款首先被觀察到,有大量新聞報導,至今知名度最高。它有多個名號,常稱作 B.1.1.7(也叫 VUI 202012/01)。之所以受到注意,是由於它的突變特別多。4, 5

導致武漢肺炎的病原體——SARS二世冠狀病毒(SARS-CoV-2),過去一年觀察下來,平均一個月大約累積 2 個突變;但是和近親相比,英國誕生的新品系卻配備高達 17 處突變,8 個位於 S 蛋白質(spike protein)上頭,另外也喪失 ORF8 基因,ORF1ab 基因上還有 3 個胺基酸缺失。

英國在 2020 年 9 月 20 日首度發現 B.1.1.7 以後,它的存在感持續上升。這款新病毒的性質仍需研究,不過初步幾點間接證據,支持它的傳染力確實有所提升。

  • 第一,感染者人數短期內迅速增加,占總感染比例也明顯上升。[6, 7]
  • 第二,感染者再傳染給下一位的比例,新型號病毒為 15%,其餘品系是 10%。
  • 第三,新型號病毒的感染者,上呼吸道的病毒量比較高(由 Ct 值判斷)。[8]
  • 第四,傳播到丹麥、美國以後,存在感增加的幅度和英國類似。[9]
B.1.1.7 在英國誕生以後,存在感節節高升。圖/參考資料2

所幸英國的新型號病毒,在傳染力增加之外,殺傷力暫時沒見到改變。

去年初誕生,S蛋白質上的 D614G 突變,令傳染力上升,但是沒有提升殺傷力。D614G 成為隨後疫情的主要基礎,如今 B.1.1.7 等型號皆由此而來。看來突變強化傳染力的同時,殺傷力似乎更傾向維持現狀。

有專家憂心,新型號病毒的傳染力上升,是否對未成年人影響更大,讓小孩容易更得疫?這方面仍在調查,初步看來,不同年齡的增加幅度沒有明顯差異,暫時不用緊張。[10]

南非、巴西,也和英國一樣

英國之外,南非、巴西也陸續出現特徵類似的新款病毒,在三地的存在感皆明顯上升。由演化關係看來,三地的新品系是獨立誕生,它們和英國的 B.1.1.7 一樣配備許多新突變,而且多數位於基因組上類似的位置。例如三者的 S 蛋白質上,都有 E484K、N501Y 兩個突變。

B.1.351 在南非誕生以後,存在感節節高升。圖/取自 [參考資料2]

南非誕生的新品系名喚 B.1.351(也叫 501Y.V2),S蛋白質上有 7 個突變,ORF1ab 也有 3 個胺基酸缺失。[11]

巴西的新品系名喚 P.1(衍生自 B.1.1.28),在亞馬遜地區,疫情可謂全世界最嚴重的城市瑪瑙斯蔓延;它的 S蛋白質上有 10 個突變,ORF1ab 還有 3 個胺基酸缺失。[12]

值得重視的問題是,眾多突變是否會影響疫苗作用?初步看來某些突變,或許會減弱抗體的效果,不過在現實世界中未必會造成明顯的影響。要掌握狀況,仍需更全面的研究。[13]

P.1 在巴西誕生以後,存在感節節高升。圖/取自 [參考資料2]

三處獨立發展的病毒,各自出現類似的遺傳變異,而且似乎在傳播上都有優勢,看來不是巧合。情況或許是「趨同演化(convergent evolution)」,也就是不同遺傳支系的病毒,面臨類似環境時,產生不同突變,卻有類似效果。

不過這邊看來,不同支系間至少部分突變是一樣的。若是如此,定義上應該是「平行演化(parallel evolution)」,亦即不同遺傳支系的病毒,在一樣的遺傳背景下各自突變,卻產生相同的新變異,又在環境中產生類似的效果。

話說回來,演化的詳細過程不容易釐清,知道概念比較重要。不要太計較的話,以趨同演化描述,不能說有錯。

分歧演化、平行演化、趨同演化,分子演化上的範例。平行演化是兩個支系,同樣的原料各自演化成一樣的結果;趨同演化是兩個支系,不同的原料各自演化成一樣的結果。圖/Wikipedia

強化病毒來自倒楣的「總加速師」?

突變數目和同類相比特別多的新品系們,是怎麼形成的?這種事的真相大概永遠都無法得知。有些專家猜測,是在免疫力衰弱的慢性病患體內醞釀出來的。[14]

有些罹患嚴重慢性病的患者,免疫力虛弱,體內妖魔鬼怪橫行,各方入侵者競爭激烈,也與免疫系統衝突不斷。SARS 二世冠狀病毒入侵這樣的宿主以後,將面臨很大的壓力;由於刺激多,病毒複製時犯錯,也就是發生突變的機率會增加。

倘若能從如此險惡的環境生存下來,就有機會發展成某方面更強大的新型病毒,這是個「總加速師」的概念。配備許多新突變的病毒離開總加速師,再感染普通人之後,如果能彰顯傳染力的優勢,將更容易傳播,在同類中脫穎而出。

上述推測缺乏明確的證據,不過頗有道理,不管你信不信,反正我先信了。然而,為什麼類似的突變組合包,會在英國、南非、巴西出現,而不是其他地方呢?是其他地方尚未出現,或是有別的原因?

比賽場次少的時候,實力強的隊伍更容易受運氣影響,被弱隊擊敗,實力無法反映到戰績上。圖/翻拍自蘋果日報

規模愈大,適者脫穎而出的機率愈高

想像一下,一支比較強的球隊,若要展現出符合水準的優秀戰績,和弱隊的比賽場次,是少或多場更有可能?答案是場次多。因為場次愈少,愈容易受到運氣影響;隨著場次增加,運氣的相對影響力下降,更有機會反映出應得的戰績。

病毒的傳染也是如此。感染的人數和比賽場次一樣,感染規模愈小,運氣的影響愈大,傳播能力比較強的病毒,未必能發揮優勢,可能受到運氣不好拖累。假如感染的規模變大,天擇更容易發揮作用,讓佔有優勢的品系增加存在感。

到 2021 年 1 月 19 日為止,南非超過 136 萬人確診,幾個月來都是非洲最嚴重的地區。長期同時存在非常大量的感染者,有助於天擇作用,篩選出傳染力更強的病毒。圖/Worldometers

英國、南非、巴西三地的共同點是,疫情幾個月來都非常嚴重,感染人數非常非常多。此一狀況下,除了更容易讓久病的總加速師感染外,如果有傳染力相對優勢的品系出現,比起疫情規模小的地方,脫穎而出的機率將會更高。

三地都觀察到類似結果,表示這套變異組合在當今世道下,很可能確實有傳播優勢。其他地方沒有見到,也許是還在等待倒楣的總加速師,尚未演化出來;或是曾經出現過,但是運氣不好已經消失,沒有廣傳到被發現的規模。

最後還是要提醒讀者們,疫情快速發展之下,能確定的事不多,推論成分很大。

總之,這場瘟疫似乎正在進入下一階段:總加速師的時代。如今智人開始大量使用疫苗對抗,世界各地卻也面臨傳染力更強的對手興起。這場戰爭仍然十分激烈。

延伸閱讀

參考資料

  1. Trevor Bedford 推特,2020 年 12 月 30 日
  2. Trevor Bedford 推特,2021 年 1 月 15 日
  3. New coronavirus variants could cause more reinfections, require updated vaccines
  4. UK reports new variant, termed VUI 202012/01(VUI 202012/01 就是 B.1.1.7)
  5. Preliminary genomic characterisation of an emergent SARS-CoV-2 lineage in the UK defined by a novel set of spike mutations
  6. Estimated transmissibility and severity of novel SARS-CoV-2 Variant of Concern 202012/01 in England
  7. Transmission of SARS-CoV-2 Lineage B.1.1.7 in England: Insights from linking epidemiological and genetic data
  8. S-variant SARS-CoV-2 is associated with significantly higher viral loads in samples tested by ThermoFisher TaqPath RT-QPCR
  9. Trevor Bedford 推特,2021 年 1 月 19 日
  10. What new COVID variants mean for schools is not yet clear
  11. Emergence and rapid spread of a new severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2 (SARS-CoV-2) lineage with multiple spike mutations in South Africa
  12. Genomic characterisation of an emergent SARS-CoV-2 lineage in Manaus: preliminary findings
  13. Fast-spreading COVID variant can elude immune responses
  14. U.K. variant puts spotlight on immunocompromised patients’ role in the COVID-19 pandemic

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COVID-19 有多致命?認識3種死亡率
寒波_96
・2020/06/24 ・1881字 ・閱讀時間約 3 分鐘 ・SR值 572 ・九年級

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COVID-19(武漢肺炎,新冠肺炎)席捲世界,死亡率是很重要的資訊。COVID-19 死亡率這個問題看似簡單,實際上不好回答,而且根據不同定義會得到不同數字,一般人相當容易混淆。即使是理當專業的世界衛生組織(WHO),在疫情初期也曾經錯誤解讀死亡率,誤導大眾。

多國的確診死亡率,到 6 月 23 日的變化。圖/取自 ref 1

三種死亡率的定義

常用的死亡率定義有 3 種,死亡人數占所有感染者的比例,專有名詞稱作「感染死亡率(infection fatality rate,縮寫為 IFR)」,對於 COVID-19 這種傳播很廣泛,不同人症狀卻差異極大的傳染病,感染死亡率很不容易估計。

我們對疫情的真實面貌所知有限。有些人因為 COVID-19 去世,卻沒有被納入死亡數,會低估死亡率;也有些人感染過但是沒有列入感染人數,讓死亡率高估。另一方面,疫情還在進行中的傳染病,感染與死亡人數仍在不斷變化。種種限制與干擾,都使得難以精確計算感染死亡率。

最常見的死亡率其實是「確診死亡率(case fatality rate,縮寫 CFR)」,意思是所有確診人數中死亡的比例。像是 COVID-19 有許多感染者沒有症狀,或是相當輕微,假如檢驗數目有限,很容易忽略這些感染者,令確診死亡率高過感染死亡率。

還有一種死亡率稱作「crude mortality rate」,意思是不論有多少人感染,死亡數占整體人群的比例,姑且翻譯作「全體死亡率」

COVID-19的死亡率統計方式有很大的差異,幾個方式間不應互相比較。圖/elements.envato

描述同一場疫情,感染、確診、全體 3 種死亡率可能差異很大。舉例來說,假如總共有 100 萬人,實際上有 10 萬人感染,但是只有 5 萬人確診,1 萬人死亡。那麼全體死亡率為 1/100 萬,也就是 1%;感染死亡率為 1/10 萬,10%;確診死亡率為 1/5 萬,20%。

由此可以看出,全體死亡率能看出疫情對所有人口的影響,感染死亡率則希望釐清感染與死亡兩者的關係,而對疫情規模掌握有限之下,確診死亡率會高估真實的死亡率

單一死亡率無法反映疫情全貌,需多方比較

欲了解傳染病的致死風險,通常希望得知的數字是感染死亡率,不過光是感染死亡率無法了解疫情的全貌。

比方說,症狀嚴重的 MERS 確診死亡率約為 30%,和感染死亡率應該差異不大。儘管 MERS 死亡率高,傳播能力卻很有限,相比之下 COVID-19 雖然死亡率較低,但是十分容易傳染,使得疫情規模遠遠超過 MERS,全體死亡率以及對社會的影響也大得多。

藉由抗體檢驗,可以發現曾經感染過 COVID-19 的人,並估算死亡率。最近有幾項大規模的抗體檢驗結果問世,巴西檢驗 25000 人,估計感染死亡率為 1%;西班牙檢驗 60000 人,發現共 5% 人曾經感染,而這 5% 其中的 1% 死亡。瑞士的日內瓦的調查,死亡率為 0.6%,但是超過 65 歲為 5.6%。

多國到 6 月 16 日估算的死亡率。圖/取自 ref 2

另一項研究用模型估計法國的疫情,以鑽石公主號為模板,估計 COVID-19 在法國的死亡率為 0.7%。不過這項研究沒有包含來不及送醫就不幸去世的患者,數字應該較為低估。

至於實施大量抽查,檢驗比例占總人口很高的冰島,一共找到 1812 人感染,10 人死亡,確診死亡率是 0.55%。考慮到應該還有些漏網的感染者,冰島的感染死亡率應該更低一些。

統整已知資訊,COVID-19 的死亡人數占所有感染者的比例,也就是感染死亡率大概介於 0.5 到 1%。

死亡率絕非固定數字,不同人風險不一

但是死亡率並非固定的數字,不同年齡、健康狀態,還有疾病傳染的規模,醫療資源,與治療方式等因素,都會影響死亡的機率。

比方說,有肥胖、糖尿病、心血管疾病等狀況,以及高齡的人死亡率較高。醫療體系崩潰會增加死亡率,找到適當的醫療方法或藥物,則能降低死亡率。

死亡率相關的知識即使不能寫滿一本書,也能寫成一大篇文章。對於一般人而言,只要能了解死亡率不是一個固定的簡單數字,不要胡亂比較不同脈絡下的死亡率,就非常足夠了。

延伸閱讀

參考資料

  1. What do we know about the risk of dying from COVID-19?
  2. How deadly is the coronavirus? Scientists are close to an answer
  3. Coronavirus: country comparisons are pointless unless we account for these biases in testing

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