巴西的健康照護改革：社會運動和公民社會

健康照護的改革需要強力的社會支持才能成功，但是巴西的改革非比尋常，因為該國健康照護制度完全由健康照護尚未作為公民權利被列入1998年的巴西憲法之前(10年前)的那些衛生運動鬥士所規劃。伴隨國家健康體系「聯合健康體系」（United Health System, SUS-Sistema Unico de Saude）的形成，改革運動於1990年代隨之制度化。

2011年5月21日《柳葉刀》（The Lancet）的世界健康報告系列刊出巴西健康照護改革的報導。報導中提到，起初，巴西的改革運動追求一個整體性的社會保護模式。包含利於擴張社會權，一部分作為轉型民主政體的社會流動。巴西社會安全體系有一些重要的特色，如：由社會運動來規劃政策計畫，與國家社會的民主轉型計畫緊密相關。包含退休、健康、和社會救助。社會政策的新模式，具有普遍通用性、社會權的肯認、國家職責的確認、私人行為從屬於公共相關行動與服務的調控，以及政府與社會共同管理的公共導向（取代市場導向）和去中心化的配置。

巴西的社會安全特色，在於強勢的國家改革因素，重新建立聯邦實體與制定參與者的關係、建立社會控制的協商與共識的機制，包含地方、州、聯邦政府。改頭換面的制度之主要任務在於由地方當局執行社會政策。社會保護的體系採取去中心化的整合網絡的形式，每個層級的地方政府的政治指揮與資金募集，加上民主的審議制度，可以保證各層面的組織社團能夠公平參與。

兩種參與的機制（包含當局與人民）是議會與會議。議會存在這個系統的每個層次，也是社會控制和執行計畫查定的預算與績效的查察審定。會議定期召開，討論各種主題、匯集不同利益相干到同一平台，並且形成政策。雖然許多專家已經討論議會是否有能力控制政府，但結論並不清楚，因為巴西的公民社會的政治能耐非常多樣化。不同地區居民的資源分配並不均等。

社會參與被視為維持健康計畫的重要元素。巴西如今被認為是減緩HIV傳染病的模範，因為政策上，抗反轉錄病毒治療（anti-retroviral treatment）是全民皆可免費接受的治療。成功的預防政策是基於公共與非政府的動員，以及跨國組織的支援。這種合作組織的模式，被認為是達成計畫目標的核心。儘管成功了，但是權力與資源的不平均分配是巴西社會的主要特色。這樣的挑戰同時出現在健康照護的目標上，不是因為缺乏對政府進行施壓，就是因為更多有組織的團體運用參與的機制，造成了挑戰。

巴西健康改革的成功有三個元素，醫療政體的建立、立法架構的形成與國家技藝或制度化。雖然這些元素都隸屬同一改革過程，但不同步調的不同路徑和運動，導致壓力與挑戰的無盡循環。例如，透過社會運動捍衛政府層級中的健康部門的地位，會造成兩個後果。一則，強迫統治結構轉型，增加決策過程中的社會角色，二則又允許公民社會的領導人涉入公共政策的設計與執行，造成領導人進入公部門後，失去了原先社會基礎的連結。這是社會運動體制化後的新挑戰。

作者：Sonia Fleury
編譯：老橘子
原文出處：
Brazil’s health-care reform: social movements and civil society
The Lancet, Volume 377, Issue 9779, Pages 1724 – 1725, 21 May 2011
Published Online: 09 May 2011