巴西的健康照護改革：社會運動和公民社會

COVID-19（武漢肺炎、新冠肺炎）康復後再度感染的人數持續增加，令人懷疑染疫後的免疫力多強，能維持多久。另外隨著瘟疫蔓延，有些專家寄望，康復後具備免疫力的人口比例夠高之後，能產生群體免疫，阻止病毒傳播。

初步研究指出，好消息是：再感染的機率很低。壞消息是：現實世界中達到群體免疫的門檻，或許比理論估計的更高。

好消息：再度感染的機率不高

英國的 SIREN 計畫（全名 SARS-CoV-2 Immunity and Reinfection Evaluation）追蹤 6600 位得疫者，5 個月下來共有 44 人疑似再度感染，比例為 0.67%。

再度感染者中，約 30% 有出現症狀。儘管大部分沒有症狀，少數人上呼吸道的病毒量卻非常高，多半仍有傳染力。

作為對照，這段期間沒有感染過的 14000 位追蹤者，共有 318 人得疫，比例為 2.27%；其中約 78% 有症狀。

假如照疫苗的標準，得疫後的 efficacy （得疫過和沒有感染過相比，再感染的機率降低多少）約為 83%。再度感染的人有症狀比例較低，由此推論，直接感染病毒發展出的免疫力，應該具備相當的防禦效果。

不過這項調查的主要對象是女生，而且大部分未滿 60 歲，算是本來就低風險的族群。這群人反映的狀況，可能比疫情全貌更加輕微。儘管如此，應該足以肯定，至少 5 個月內再感染的機率並不高。

多少人感染過，才有群體保護效果？

武漢肺炎的病原體 SARS二世冠狀病毒（SARS-CoV-2）傳染力強大，沒有防疫措施下，平均一位感染者估計會傳染給 2.5 到 3 人，也就是基本傳染數（R0）為 2.5 到 3。

理論上，如果感染疾病後能獲得免疫力，不再成為傳播者，這樣的人占族群中比例夠高，便能限制疾病的傳播，使尚未感染的人減低得疫機率，令疫情不再擴大。此一概念稱為「群體免疫」，也叫作群體保護。

根據 SARS二世冠狀病毒的基本傳染數，理論上群體保護需要的門檻為 60 到 67%。巴西的城市瑪瑙斯，病毒入侵 6 個月後，不幸已經達到門檻，然而，傳播仍然沒有停止。

瑪瑙斯超過 200 萬人口，是亞馬遜地區最大的城市，去年 3 月 13 日出現第一位確診。感染病毒一段時間後會產生抗體，一項新發表的研究以抗體檢驗，調查當地到去年 11 月為止的疫情。

假如估計正確的話，瑪瑙斯到 7 月時累積 66% 人口曾經得疫，10 月時又增加為 76%。7 月後的傳播速度確實降低，但是「平均每個感染者傳染給幾個人」的數值，也就是傳染數（R）仍然沒有降到 1 以下。

亞馬遜的警訊：現實好像跟算的不一樣！？

不同人得疫後的差異很大，不少國家已經不太在乎確診數字，只求減輕傷害。到 10 月 1 日為止，瑪瑙斯有 2642 人確診死亡，死亡率為 0.17%；不過出現疑似症狀並死亡的共 3789 人，這樣算來死亡率是 0.28%。

乍看之下，瑪瑙斯的死亡人數好像不多，死亡率也不高。但是和公認疫情「嚴重」的其他國家相比，到 10 月 1 日的「每一百萬人死亡數」：美國 625、英國 620、法國 490，瑪瑙斯則高達 1710（只算確診是 1193）。

幾個防疫有成的國家作為對照：澳洲 36、紐西蘭 5、台灣 0.3（以上是去年 10 月初截止的數據，如今又過去幾個月，各國累積的感染與死亡人數又增加了）。

更悲傷的是，瑪瑙斯人口組成相對年輕，但是瘟疫如此廣傳之下，仍然造成這般慘烈的打擊。將年齡、性別等分類拆開分析，瘟疫對瑪瑙斯不同族群的影響，和其他地區相似。也就是說其他地區的人口組成，倘若高風險人口比例較高，預計的殺傷力也會相對增加。

理論上，達到群體保護的門檻以後，傳播狀況會明顯減少。然而即使突破理論門檻 66%，而且仍有防疫措施阻礙，SARS 二世冠狀病毒仍在瑪瑙斯持續蔓延，沒有停歇。

到底要多少人感染，才能達到群體保護的門檻？目前沒有頭緒，由瑪瑙斯看來，現實世界中 66% 恐怕仍然不夠。

由於不同人得疫後的差異很大，有人主張只需專注保護少數高風險的脆弱族群，其餘防疫不用太過，以免過度干擾社會運作。但是瑪瑙斯的案例指出，如此廣傳之下，想要保護特定的脆弱族群免於感染，幾乎是辦不到的事。

回顧疫情至今，一堆國家「封城」的效果與影響，大概已經足夠告訴我們，更嚴格的防疫措施辦不到。但是假如直接放棄，假裝瘟疫和新疆集中營一樣不存在，馬照跑舞照跳，似乎也太過消極。

要達到群體保護，正常主要依靠疫苗，這也是許多國家努力的方向。如以色列便正在大規模使用疫苗，目前看來，儘管感染人數仍有增加，傳染趨勢似乎有所減緩。另一方面，英國、南非、巴西觀察到的新型病毒，卻可能影響疫苗的效果。

總之，靠自然感染達到群體免疫，看來難度比想的更大，而且不知道能否達成。而疫苗的效果如何，則值得密切注意。

• 本文轉載自新公民議會《武漢肺炎再感染率低，但群體免疫不容易》

延伸閱讀：

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• 感染的人多了，自然就會有群體免疫嗎？
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• 英國、南非、巴西……武漢肺炎進入總加速師新階段？

參考資料：

1. Do antibody positive healthcare workers have lower SARS-CoV-2 infection rates than antibody negative healthcare workers? Large multi-centre prospective cohort study (the SIREN study), England: June to November 2020
2. COVID reinfections are unusual — but could still help the virus to spread
3. Three-quarters attack rate of SARS-CoV-2 in the Brazilian Amazon during a largely unmitigated epidemic
4. Herd immunity by infection is not an option

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。

群體免疫是什麼？一起看影片長知識！

事後回顧，仍然未知起源的 COVID-19（武漢肺炎、新冠肺炎）應該是在 2019 年某個時候適應人類宿主，獲得人傳人的能力；2020 年 1 月在武漢傳開以後出國深造，2 月時在歐洲衍生出傳播力增強的 D614G 品系。

而一年後的 2021 年初，似乎又有傳染力更強的新型號病毒，在英國、南非、巴西三個地方獨立興起。^{[1, 2, 3]}

傳染力更強的病毒，在英國誕生，愈演愈烈

三處值得注意的新款病毒中，英國款首先被觀察到，有大量新聞報導，至今知名度最高。它有多個名號，常稱作 B.1.1.7（也叫 VUI 202012/01）。之所以受到注意，是由於它的突變特別多。^{4, 5}

導致武漢肺炎的病原體——SARS二世冠狀病毒（SARS-CoV-2），過去一年觀察下來，平均一個月大約累積 2 個突變；但是和近親相比，英國誕生的新品系卻配備高達 17 處突變，8 個位於 S 蛋白質（spike protein）上頭，另外也喪失 ORF8 基因，ORF1ab 基因上還有 3 個胺基酸缺失。

英國在 2020 年 9 月 20 日首度發現 B.1.1.7 以後，它的存在感持續上升。這款新病毒的性質仍需研究，不過初步幾點間接證據，支持它的傳染力確實有所提升。

• 第一，感染者人數短期內迅速增加，占總感染比例也明顯上升。^{[6, 7]}
• 第二，感染者再傳染給下一位的比例，新型號病毒為 15%，其餘品系是 10%。
• 第三，新型號病毒的感染者，上呼吸道的病毒量比較高（由 Ct 值判斷）。^[8]
• 第四，傳播到丹麥、美國以後，存在感增加的幅度和英國類似。^[9]

所幸英國的新型號病毒，在傳染力增加之外，殺傷力暫時沒見到改變。

去年初誕生，S蛋白質上的 D614G 突變，令傳染力上升，但是沒有提升殺傷力。D614G 成為隨後疫情的主要基礎，如今 B.1.1.7 等型號皆由此而來。看來突變強化傳染力的同時，殺傷力似乎更傾向維持現狀。

有專家憂心，新型號病毒的傳染力上升，是否對未成年人影響更大，讓小孩容易更得疫？這方面仍在調查，初步看來，不同年齡的增加幅度沒有明顯差異，暫時不用緊張。^[10]

• 延伸閱讀：學校似乎不易成為武漢肺炎的溫床

南非、巴西，也和英國一樣

英國之外，南非、巴西也陸續出現特徵類似的新款病毒，在三地的存在感皆明顯上升。由演化關係看來，三地的新品系是獨立誕生，它們和英國的 B.1.1.7 一樣配備許多新突變，而且多數位於基因組上類似的位置。例如三者的 S 蛋白質上，都有 E484K、N501Y 兩個突變。

南非誕生的新品系名喚 B.1.351（也叫 501Y.V2），S蛋白質上有 7 個突變，ORF1ab 也有 3 個胺基酸缺失。^[11]

巴西的新品系名喚 P.1（衍生自 B.1.1.28），在亞馬遜地區，疫情可謂全世界最嚴重的城市瑪瑙斯蔓延；它的 S蛋白質上有 10 個突變，ORF1ab 還有 3 個胺基酸缺失。^[12]

值得重視的問題是，眾多突變是否會影響疫苗作用？初步看來某些突變，或許會減弱抗體的效果，不過在現實世界中未必會造成明顯的影響。要掌握狀況，仍需更全面的研究。^[13]

三處獨立發展的病毒，各自出現類似的遺傳變異，而且似乎在傳播上都有優勢，看來不是巧合。情況或許是「趨同演化（convergent evolution）」，也就是不同遺傳支系的病毒，面臨類似環境時，產生不同突變，卻有類似效果。

不過這邊看來，不同支系間至少部分突變是一樣的。若是如此，定義上應該是「平行演化（parallel evolution）」，亦即不同遺傳支系的病毒，在一樣的遺傳背景下各自突變，卻產生相同的新變異，又在環境中產生類似的效果。

話說回來，演化的詳細過程不容易釐清，知道概念比較重要。不要太計較的話，以趨同演化描述，不能說有錯。

強化病毒來自倒楣的「總加速師」？

突變數目和同類相比特別多的新品系們，是怎麼形成的？這種事的真相大概永遠都無法得知。有些專家猜測，是在免疫力衰弱的慢性病患體內醞釀出來的。^[14]

有些罹患嚴重慢性病的患者，免疫力虛弱，體內妖魔鬼怪橫行，各方入侵者競爭激烈，也與免疫系統衝突不斷。SARS 二世冠狀病毒入侵這樣的宿主以後，將面臨很大的壓力；由於刺激多，病毒複製時犯錯，也就是發生突變的機率會增加。

倘若能從如此險惡的環境生存下來，就有機會發展成某方面更強大的新型病毒，這是個「總加速師」的概念。配備許多新突變的病毒離開總加速師，再感染普通人之後，如果能彰顯傳染力的優勢，將更容易傳播，在同類中脫穎而出。

上述推測缺乏明確的證據，不過頗有道理，不管你信不信，反正我先信了。然而，為什麼類似的突變組合包，會在英國、南非、巴西出現，而不是其他地方呢？是其他地方尚未出現，或是有別的原因？

規模愈大，適者脫穎而出的機率愈高

想像一下，一支比較強的球隊，若要展現出符合水準的優秀戰績，和弱隊的比賽場次，是少或多場更有可能？答案是場次多。因為場次愈少，愈容易受到運氣影響；隨著場次增加，運氣的相對影響力下降，更有機會反映出應得的戰績。

病毒的傳染也是如此。感染的人數和比賽場次一樣，感染規模愈小，運氣的影響愈大，傳播能力比較強的病毒，未必能發揮優勢，可能受到運氣不好拖累。假如感染的規模變大，天擇更容易發揮作用，讓佔有優勢的品系增加存在感。

英國、南非、巴西三地的共同點是，疫情幾個月來都非常嚴重，感染人數非常非常多。此一狀況下，除了更容易讓久病的總加速師感染外，如果有傳染力相對優勢的品系出現，比起疫情規模小的地方，脫穎而出的機率將會更高。

三地都觀察到類似結果，表示這套變異組合在當今世道下，很可能確實有傳播優勢。其他地方沒有見到，也許是還在等待倒楣的總加速師，尚未演化出來；或是曾經出現過，但是運氣不好已經消失，沒有廣傳到被發現的規模。

最後還是要提醒讀者們，疫情快速發展之下，能確定的事不多，推論成分很大。

總之，這場瘟疫似乎正在進入下一階段：總加速師的時代。如今智人開始大量使用疫苗對抗，世界各地卻也面臨傳染力更強的對手興起。這場戰爭仍然十分激烈。

延伸閱讀

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參考資料

1. Trevor Bedford 推特，2020 年 12 月 30 日
2. Trevor Bedford 推特，2021 年 1 月 15 日
3. New coronavirus variants could cause more reinfections, require updated vaccines
4. UK reports new variant, termed VUI 202012/01（VUI 202012/01 就是 B.1.1.7）
5. Preliminary genomic characterisation of an emergent SARS-CoV-2 lineage in the UK defined by a novel set of spike mutations
6. Estimated transmissibility and severity of novel SARS-CoV-2 Variant of Concern 202012/01 in England
7. Transmission of SARS-CoV-2 Lineage B.1.1.7 in England: Insights from linking epidemiological and genetic data
8. S-variant SARS-CoV-2 is associated with significantly higher viral loads in samples tested by ThermoFisher TaqPath RT-QPCR
9. Trevor Bedford 推特，2021 年 1 月 19 日
10. What new COVID variants mean for schools is not yet clear
11. Emergence and rapid spread of a new severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2 (SARS-CoV-2) lineage with multiple spike mutations in South Africa
12. Genomic characterisation of an emergent SARS-CoV-2 lineage in Manaus: preliminary findings
13. Fast-spreading COVID variant can elude immune responses
14. U.K. variant puts spotlight on immunocompromised patients’ role in the COVID-19 pandemic

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁

COVID-19（武漢肺炎，新冠肺炎）席捲世界，死亡率是很重要的資訊。COVID-19 死亡率這個問題看似簡單，實際上不好回答，而且根據不同定義會得到不同數字，一般人相當容易混淆。即使是理當專業的世界衛生組織（WHO），在疫情初期也曾經錯誤解讀死亡率，誤導大眾。

三種死亡率的定義

常用的死亡率定義有 3 種，死亡人數占所有感染者的比例，專有名詞稱作「感染死亡率（infection fatality rate，縮寫為 IFR）」，對於 COVID-19 這種傳播很廣泛，不同人症狀卻差異極大的傳染病，感染死亡率很不容易估計。

我們對疫情的真實面貌所知有限。有些人因為 COVID-19 去世，卻沒有被納入死亡數，會低估死亡率；也有些人感染過但是沒有列入感染人數，讓死亡率高估。另一方面，疫情還在進行中的傳染病，感染與死亡人數仍在不斷變化。種種限制與干擾，都使得難以精確計算感染死亡率。

最常見的死亡率其實是「確診死亡率（case fatality rate，縮寫 CFR）」，意思是所有確診人數中死亡的比例。像是 COVID-19 有許多感染者沒有症狀，或是相當輕微，假如檢驗數目有限，很容易忽略這些感染者，令確診死亡率高過感染死亡率。

還有一種死亡率稱作「crude mortality rate」，意思是不論有多少人感染，死亡數占整體人群的比例，姑且翻譯作「全體死亡率」。

描述同一場疫情，感染、確診、全體 3 種死亡率可能差異很大。舉例來說，假如總共有 100 萬人，實際上有 10 萬人感染，但是只有 5 萬人確診，1 萬人死亡。那麼全體死亡率為 1/100 萬，也就是 1%；感染死亡率為 1/10 萬，10%；確診死亡率為 1/5 萬，20%。

由此可以看出，全體死亡率能看出疫情對所有人口的影響，感染死亡率則希望釐清感染與死亡兩者的關係，而對疫情規模掌握有限之下，確診死亡率會高估真實的死亡率。

單一死亡率無法反映疫情全貌，需多方比較

欲了解傳染病的致死風險，通常希望得知的數字是感染死亡率，不過光是感染死亡率無法了解疫情的全貌。

比方說，症狀嚴重的 MERS 確診死亡率約為 30%，和感染死亡率應該差異不大。儘管 MERS 死亡率高，傳播能力卻很有限，相比之下 COVID-19 雖然死亡率較低，但是十分容易傳染，使得疫情規模遠遠超過 MERS，全體死亡率以及對社會的影響也大得多。

藉由抗體檢驗，可以發現曾經感染過 COVID-19 的人，並估算死亡率。最近有幾項大規模的抗體檢驗結果問世，巴西檢驗 25000 人，估計感染死亡率為 1%；西班牙檢驗 60000 人，發現共 5% 人曾經感染，而這 5% 其中的 1% 死亡。瑞士的日內瓦的調查，死亡率為 0.6%，但是超過 65 歲為 5.6%。

另一項研究用模型估計法國的疫情，以鑽石公主號為模板，估計 COVID-19 在法國的死亡率為 0.7%。不過這項研究沒有包含來不及送醫就不幸去世的患者，數字應該較為低估。

至於實施大量抽查，檢驗比例占總人口很高的冰島，一共找到 1812 人感染，10 人死亡，確診死亡率是 0.55%。考慮到應該還有些漏網的感染者，冰島的感染死亡率應該更低一些。

統整已知資訊，COVID-19 的死亡人數占所有感染者的比例，也就是感染死亡率大概介於 0.5 到 1%。

死亡率絕非固定數字，不同人風險不一

但是死亡率並非固定的數字，不同年齡、健康狀態，還有疾病傳染的規模，醫療資源，與治療方式等因素，都會影響死亡的機率。

比方說，有肥胖、糖尿病、心血管疾病等狀況，以及高齡的人死亡率較高。醫療體系崩潰會增加死亡率，找到適當的醫療方法或藥物，則能降低死亡率。

死亡率相關的知識即使不能寫滿一本書，也能寫成一大篇文章。對於一般人而言，只要能了解死亡率不是一個固定的簡單數字，不要胡亂比較不同脈絡下的死亡率，就非常足夠了。

• 本文轉載自新公民議會〈武漢肺炎有多致命？認識 3 種死亡率〉

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• 冰島追蹤武漢肺炎：重症比例極低，大量無症狀才是疫情全貌？
• 族群大、傳播強、致死少、很難好，讓武漢肺炎威脅超越流感
• 武漢WARS疫情，沒什麼症狀的感染者可能非常非常多

參考資料

1. What do we know about the risk of dying from COVID-19?
2. How deadly is the coronavirus? Scientists are close to an answer
3. Coronavirus: country comparisons are pointless unless we account for these biases in testing

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。