注意力不足過動症（ADHD）到底存不存在？

父母們對於醫療人員似乎有特別的誤解，以為大家看病都是隨意亂看的。但現實是，好的醫療人員只是有邏輯的去思考疾病診斷，而非胡亂猜測。當然，也不需要過度神話醫療人員，以為大家都有替身使者或什麼驚人的力量，揮個兩下手，就可以很快速的判斷一個孩子到底有何心理疾病。

下面就好好說明醫療人員怎麼判斷 ADHD 的流程（下圖）。這樣的工作，是醫療中非常重要的核心步驟，稱為區辨診斷（Differential Diagnosis）。

診斷疾病是門大學問

不管是什麼科別，一個良好的診斷是需要花費大量時間的，這也是為什麼初診需要看這麼久的原因也在這裡。每個科別有不同特殊性，在精神科通常都是一個小時起跳（教學門診甚至會更久）。從會談過程中，醫療人員就是想盡辦法收集足夠的資訊，來確認相關可能的診斷是否被排除，如果用會談的方法還是無法做決定，那就需要安排其他檢查，如抽血、腦波檢查、心理衡鑑。如果自己所屬科別還是無法判斷，為了病人的最佳利益，甚至會轉到合適的診別，再請對方好好的瞭解發生什麼事。

因此，絕對不是隨意談個十分鐘就決定個案是什麼疾病，我們收集一個人的出生史、發展史、就醫史、學校史等等各種關於個人的資料，這樣的過程不是要探究隱私，也不是要寰宇搜奇，而是為了得知足夠的資訊來排除各種診斷，最後才能逼近一個可能的疾病類別。

如果以 ADHD 為例的話，我們需要區辨的診斷包含對立反抗症（ODD）、陣發性暴怒症（Intermittent Explosive Disorder）、其他神經發展疾病、學習障礙、智能不足、自閉症類群、反應性依附症（Reactive attachment disorder）、焦慮症、憂鬱症、雙相情感障礙症（Bipolar disorder）、侵擾性情緒失控症（Disruptive mood dysregulation disorder）、物質使用障礙症（Substance use disorders）、人格障礙症（Personality disorders）、精神病症（Psychotic disorders）、臨床藥物所誘發之 ADHD 症狀、神經方面的疾病等等^[1]（看完這一大串病名，就知道資訊量有多大了）。

當然，是不是可能與其他疾病的共病也需考慮進去（共病是指兩個疾病同時都存在，就像是高血壓和糖尿病可以同時出現，ADHD 和學習障礙也可以同時存在。但不是 A 被否定就一定是 B，這是很簡單的邏輯問題）。

臨床心理師扮演重要角色

在這過程中，醫師與臨床心理師是互相合作的。因為受限於人數眾多、時間緊迫，多數醫師只要在初診中有些許疑問，都會轉介臨床心理師進行心理衡鑑，以進一步釐清個案的問題。簡單的說，就是多一個人來確認個案的問題，而非醫師獨斷。而心理衡鑑並不是像坊間所說的只是做做心理測驗而已，還包含觀察個案對於問題的反應、與個案及家人會談、收集相關資料，綜合上述資訊，最後才決定個案到底是屬於何種疾病類別。

而區辨診斷，在上述的過程中可說是核心思想，不管是初診或心理衡鑑的過程，其目的都是為了要確認個案到底是什麼問題、有哪些證據可以佐證，為什麼我們到最後是決定排除其他診斷而最終考慮接受這個診斷，這個說來是嚴密的辯證過程。

嚴謹且具邏輯性

而區辨診斷到底要採取什麼樣的邏輯，各門派有不同的看法，這裡所舉的方法是使用決策樹（decision tree）^[2]，針對每一種疾病都畫出類似流程圖的東西，醫療人員按圖索驥自然可以知道可能是哪一種疾病 （當然，這邊還是要說，我這裡只是舉其中一種思考邏輯的方法，不代表不這樣思考就是不對。望周知，別亂戰）。

按照這個流程，第一步就是先確認來就診的孩子有沒有可能嗑藥了？不要說不可能，很多事情不是父母想得那麼簡單，一直以為自己的小孩善良天真有禮貌，絕對不可能使用非法物質。當然，我們也知道或許父母可能不曉得事情的全貌，因此第一次會談完，下一站通常就是去抽血，一驗就知道有沒有吸毒。或者我們中性一點的說，是不是有其他物質在身體裡面，導致孩子的分心狀態。長期的重金屬環境暴露、生理疾病，也是有可能會呈現出分心症狀。

第二步要釐清的是，個案現在有無服用藥物？現在正在服用的藥物裡面，有沒有可能其副作用是導致注意力的缺失。為了避免家長自己記錯，最好的方式就是把藥袋帶給醫療人員確認。藥物百百種，我們不可能每一種都認得，自然會到資料庫或藥典中查證，確認其功效與副作用。

接著就需要一一去檢核躁鬱症、憂鬱症、思覺失調症、注意力不足過動症、創傷後壓力症、廣泛性焦慮症、適應障礙症等相關疾病的可能性。如果單純是 ADHD 的問題，在這個過程中自然就會突顯現出來。

如果上面所述的種種可能性都排除了，代表個案只是「正常」的分心，不用太過擔心。細心的醫師或臨床心理師會請父母好好地回去觀察一番，一個月之後再回診。如無特別怪異的部分，就可能是父母管教溝通問題或標準太過嚴格之類的問題，問題是出在大人，而非小孩。

總之，診斷 ADHD 是一個非常嚴謹複雜的工序，相信多數醫療人員都能掌握其中的竅門，嚴肅地看待每一個前來就診的個案。

參考資料：

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013). Arlington, VA., American Psychiatric Association.
2. M. B. First. DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis. (2014). Washington DC, American Psychiatric Publishing.

「G.I.A.N.T! P.E.N.G.S.O.O!」這是最新韓劇《非常律師禹英禑》女主角禹英禑為了同樣患有自閉症的當事人，大唱 Pengsoo 之歌。就讓我們來一起認識什麼是自閉症？ 

「我叫禹英禑，正著唸、倒著唸都一樣，黑吃黑、多倫多、石榴石、文言文、鹽酸鹽、禹英禑。」《非常律師禹英禑》女主角禹英禑的自我介紹，近來讓許多觀眾深受吸引。

在今年 6 月底《非常律師禹英禑》開播後，已連續兩週穩坐影音串流平台 Netflix 非英語節目的收視冠軍。目前在台灣、韓國、印尼、馬來西亞、新加坡、泰國等國，都獲得蠻高的關注。

《非常律師禹英禑》劇情講述，患有自閉症類群障礙的菜鳥律師禹英禑（朴恩斌 飾演）在大型律師事務所的生存記。她也努力在社會和職場間打破成見，學習與人互動。

什麼是自閉症？自閉症類群障礙又是什麼？

過去大眾熟知的自閉症、亞斯伯格症等，目前在 DSM–5（《精神疾病診斷與統計手冊》第五版）中已整合成為「自閉症類群障礙」（Autism Spectrum Disorder，簡稱 ASD，又稱自閉症譜系障礙）的類別中。

自閉症類群障礙是一種由先天腦部功能受損而引起的發展障礙，多好發於兒童早期。主要臨床特徵有：情緒表達困難、社交互動障礙、語言和非語言的溝通有困難，以及會出現刻板和重複性的動作與行為。

過去在 DSM–IV-TR 中有四個診斷類別，分別為：

• 自閉症
• 亞斯伯格症
• 未分類的廣泛性發展疾患
• 兒童崩解性疾患

到了 2013 年出版的 DSM–5 中，這四個診斷類別都被整合在「自閉症類群障礙」中。

這裡提到的 DSM 是由美國精神醫學學會（American Psychiatric Association）所出版的《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱 DSM），主要提供心理健康專業人員使用的正式診斷系統。

經歷了數次分類和修改，最終整合了「自閉症類群障礙」

DSM 最早在 1952 年出版後，中間就歷經五次的修改。從 DSM–IV-TR 到 DSM–5 對於病症、病因的診斷都有大幅度地改動。但為什麼過去在 DSM–IV-TR，將自閉症細分成四個不同診斷類別，到了 DSM–5 卻整合成「自閉症類群障礙」？

這是因為過去自閉症、亞斯伯格症、未分類的廣泛性發展疾患、兒童崩解性疾患，這些障礙症具有類似的臨床特徵和病因，只是在嚴重程度上有差異。因此，到了 DSM–5 以「自閉症類群障礙」一種類別來整合。

自閉症類群障礙會依照外顯行為、能力等嚴重程度進行評估，會有像是《非常律師禹英禑》女主角禹英禑的「亞斯伯格症」，也會有在 3 至 4 歲以前發展正常，後來出現語言、社會功能等發展和行為退化的「兒童崩解性疾患」。這也是為什麼在「自閉症類群障礙」的英文中，有 Spectrum （光譜）一詞，也說明自閉症類群障礙的多樣性。

亞斯伯格症是自閉症的亞型，最早由奧地利醫師 Hans Asperger 在 1944 年提出的。有亞斯伯格症的兒童在語言發展上，並沒有明顯遲緩現，在智商表現上也和常人一樣。他們也會想要主動與他人建立關係、互動，只是在社交技巧上較為笨拙。

另外，嚴重程度較輕、也時常和亞斯伯格症一起提到的「高功能自閉症」（High-Functioning Autism）。主要具有高功能自閉症的兒童在早期語言發展有遲緩的狀況。在言語表達、人際關係的維持上，會比亞斯伯格症更困難。

自閉症類群障礙會有哪些臨床特徵？

DSM–5 對自閉症類群障礙的診斷標準，包含在社會溝通及社會互動上有缺陷、有侷限且重覆的行為、興趣或活動模式，以及症狀會限制、干擾目前功能。（更多詳細內容，可參閱 DSM–5 ）

其中，有三個比較常見的臨床特徵，包含社交與情緒困擾、溝通缺損，以及重複的儀式化行為。

自閉症類群障礙兒童在社會互動、情緒表達上會有困難。像是，不太會主動接近他人或主動和其他小孩一起玩耍、對外界事物不感興趣、對他人的存在或環境的改變都不太容易察覺到，也比較少會分享自己興趣或情緒。

在語言和非語言的溝通上，自閉症類群障礙兒童在口語溝通表達能力、說話內容、速度等上都會有困難，也比較少出現眼神注視。像是，出現容易重複語句，沒有回答到對方問題的「鸚鵡式仿說」（echolalia），或是出現以第二或第三人稱來稱呼自己的「代名詞反轉」（pronominal reversal）的狀況。

重複的儀式化行為是自閉症類群障礙兒童明顯的臨床特徵之一。對周遭環境的擺設或特定事物，堅持照自己的一套順序排列、擺放，保持同一性。像是，用特定顏色的馬克杯喝牛奶等。如果改變物品的陳列位置有變動，他們會感到苦惱。

另外，也會有儀式化的手部動作、其他節奏性動作，像是不停搖擺身體、拍手等動作。這部分在《非常律師禹英禑》中，也可以看見。依據自閉症類群障礙兒童的嚴重程度不同，而會有不同的臨床特徵。

不論是《非常律師禹英禑》，或是其他以「自閉症類群障礙」為題材的戲劇，都讓大眾更進一步認識自閉症類群障礙的多樣性、理解他們正為生活做出的努力。

參考資料

• Kring, A. M., Johnson, S. L., Davison, G. C., & Neale, J. M. (2017). Abnormal psychology. Hoboken, N.J: Wiley Custom.
• 自閉症當律師？破解《非常律師禹英禑》自閉症四大迷思｜親子天下 (parenting.com.tw) 

最早討論 ADHD 的人是誰？    

先前已知最早關於 ADHD（注意力不足過動症；Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder；以下簡稱 ADHD）的正式論文是喬治．史提爾（George Still）於 1902 年刊登在《刺胳針》上的三篇文章，裡面提到他的臨床經驗，一共有 43 名兒童，在注意力持續上有嚴重的問題。

他的看法與威廉．詹姆斯（William James）一致，認為缺少這樣的注意力會造成「道德控制」上的缺陷，這些孩子們被描繪成過度活躍、好鬥、挑釁、抗拒紀律、過度情緒化，對於行為沒有「抑制意志」。在這些看法之中，過度情緒化是最常見、最值得注意的特徵。

除了道德控制這個特別的觀點之外，這樣的描述與 120 年後的我們幾乎相同。現在的 ADHD 難以處理的部分也在於過度情緒化這個點上，這些孩子常常因為一件小事就極端沸騰起來，讓所有接近的人都難以承受。

但在 2001 年時，帕默和芬格（Palmer & Finger）認為最早描述 ADHD 症狀的人應該是蘇格蘭醫師亞歷山大．克萊頓（Alexander Crichton）。克萊頓在 1798 年的醫學教科書中，寫了一篇關於注意力障礙的章節。克萊頓的描述又比史提爾早了 104 年，但從史提爾的三篇文章中，卻未引用克萊頓的文獻。

克萊頓對於注意力的描述是這樣的：

一、它是一個人意識的核心特徵；它是我們選擇將注意力集中的東西。

二、注意力是費力的，而不是自動產生的。克萊頓認為注意力的發生，在於我們刻意想要專注，注意力才可能集中。

三、注意力被視為一種有意志的活動，是個人的積極選擇。許多哲學家解釋注意力代表自由意志，更清楚意味著選擇的自由。這樣的說法也跟現代接近，注意力確實非常耗費能量，我們要持續關注某件事情的確是一件不容易的事。

來自澳洲藥師的研究，成為目前最早討論者

在彼時，我們以為克萊頓的描述是最早關於 ADHD 的醫療文獻。但神奇的事在 2011 年 8 月發生了，一位住在澳洲布里斯班的藥師約翰．顧爾德（John Gould），寫信給羅素．巴克利。^[1]

顧爾德自稱對於精神醫學歷史有濃厚的興趣，他從傅柯的《瘋狂的歷史》一書中讀到，德國醫師魏卡德（Melchior Adam Weikard）在 1790 出版的醫學教科書《Der Philosophische Arzt》中，已經有注意力缺失的描述。但問題是這些文件只有德文，並未轉譯成英文。

因此巴克利只好聯繫德國醫師彼得斯（Helmut Peters），請他協助將文件轉譯成英文，彼得斯還購買了 1785 年出版的第二版，重複確認所看到的文件。由此確認關於注意力缺失的描述，在德文中首次出版是 1775 年，比克萊頓的文獻早了 23 年。

值得一提的是，魏卡德是一位著作等身的醫師，發表了許多醫學、哲學、心理學主題的著作，他提出了許多關於疾病及治療的例子。因為這樣的背景，他批評落後的神學家，也不相信當時流行的占星術。雖然他自承相信上帝，但他經常批判教堂，晚年甚至公開敵視宗教和教會，而且還拒絕臨終前領受聖禮。

也因為與教會多所摩擦，因此魏卡德在 1775 年出版該醫學教科書第一版時，是匿名出版的。第二版也是照樣匿名（但匿名也沒用，教會還是知道這本書是誰寫的），因為他在教科書中攻擊治療疾病的各種宗教習俗（如巫術、驅魔），當然也引來宗教組織廣泛的譴責。魏卡德被指名道姓地誹謗，朋友們不敢拜訪他，甚至不敢坐在他旁邊。

曾經與魏卡德較為親近的人也因此被迫害，不反對他的人則被視為自由精神和無神論者。魏卡德大學同事的妻子視此為畏途，她看到了魏卡德的遭遇後，有感而發表示「我很高興我的丈夫不會寫作！」（寫到這邊才發現會寫字是多麼大的風險了。我個人戲稱自己是拿筆的丁，常常筆還沒拿好，刀子就先砍過來了。）

當時對 ADHD 的看法以及治療方法與現代類似嗎？

至於魏卡德當時對於注意力缺失的看法也與現代相似，其觀察也非常細膩：「當他們仔細閱讀或討論嚴肅事情時，會像小孩一樣，被一百件小事分心」；「每一個嗡嗡叫的蒼蠅、每一個影子、每一個聲音、對古老故事的記憶都會將他拖離任務進入想像世界之中」。這樣的描述告訴我們，注意力不足的核心症狀經過了 250 年還是沒有改變，這一群人早就存在於世界上了，並不會因為人們的不瞭解而消失。

當然，受限於當時的科學發展，他對於注意力不足的成因與治療方法現在看來是荒誕不羈的。他認為「不良的教養」、「教導的不足」是導致注意力不足的原因（雖然現在有一些外行人也是這樣想的，認為只要好好教導，個案好好學習就可以改正注意力不足的症狀），而疾病的源頭是「感覺神經」與「大腦纖維」太快地被晃動，而導致分心。治療方法是用冷水浴、鋼粉、礦泉水、牛奶、酸水、純金雞納^[2] 、酸、咖啡、香料、熱飲、騎馬、體操等等。

另外，他也認為「年輕人不如老年人專心」、「女人不如男人專心」、「樂觀的人不如憂鬱的人專心」、「法國人不如英國人專心」。除了第一項有研究支持之外，其他三項並無科學實證，甚至可能落入歧視的窠臼之中（得罪女人跟法國人？應該會有排山倒海的抗議聲浪吧）。

無論如何，魏卡德關於注意力不足描述的篇章，確實可成為堅實的證據，證明此文獻為描述 ADHD 最早的醫療文獻。此一年代，距今已經大約 250 年了。

註解

• 註 1：羅素．巴克利（Russell A. Barkley）為知名臨床心理學家，專研 ADHD 超過 30 年，所寫的書《Taking Charge of ADHD: The Complete, Authoritative Guide for Parents》，中譯本為《過動兒父母完全指導手冊》，是 ADHD 領域長年暢銷、必讀之參考讀物，我個人推薦父母必看之書籍也都是推薦這一本。
• 註 2：金雞納樹大家一時可能搞不清楚是什麼東西，它的樹皮、樹根可提煉出奎寧，可做為治療瘧疾之用。很久之前，金雞納樹被視為萬用藥，有「萬病之寶丹、百藥之君長」之美稱，幾乎可說是神藥了。不要講以前，前一陣子新冠肺炎大流行時，就有一群人說奎寧有治療功效，著名的支持者還包括美國前總統川普。不過奎寧已經很確定對於新冠肺炎是無效的，我們應該可以不用跟這種沒有科學證據的風了。

參考資料

1. Barkley, R. A., & Peters, H. (2012). The earliest reference to ADHD in the medical literature? Melchior Adam Weikard’s description in 1775 of “attention deficit” (Mangel der Aufmerksamkeit, Attentio Volubilis). Journal of attention disorders, 16(8), 623–630. https://doi.org/10.1177/1087054711432309