【紀錄】M.I.C.XXXIII：控制

文/洪群甯

對於日常生活中的某些事物，大家總有其獨樹一格的堅持，好比書要整齊排好、沒洗澡不能躺床等；這樣的控制行為有時會讓人聯想到「強迫症」，但你真的瞭解嗎？一般大眾口中述說的強迫症狀與真正強迫症不同，臨床上被診斷為強迫症（Obsessive-Compulsive Disorder，簡稱OCD）的人，其行為可能超出你我的想像，並不像許多電影或認知當中，一直洗手或把東西排整齊那麼簡單……

湯華盛醫師：從精神醫學看控制

湯醫師為台北市聯合醫院松德院區的精神科醫師，已有十多年強迫症臨床經驗的他，透過病理學與個案互動的角度，帶各位一探究竟行為中充滿控制的強迫症。相對於其他的精神疾患，強迫症的特色就是「控制得太好」，患者會不斷出現檢查的行為，一再確認就害怕失去控制；強迫症背後通常伴隨著「強迫思考」以及「強迫行為」。

所謂的「強迫思考」若用定義表示，腦中會重複出現不恰當的想法、衝動、影像，當中包括性、暴力、齷齪（譬如出現褻瀆神明的影像）、害怕髒想法等。通常在出現強迫想法後，個案會伴隨一些行為稱之「強迫行為」—欲透過行為的執行，來減低因強迫想法引起的害怕；譬如腦中有強迫想法告訴你「紅色很骯髒」，當你一接觸到紅色事物後，就會利用洗手這個行為來試著讓自己不怕。

診間裡的強迫症

對於事情控制得很好就一定是強迫症嗎？在臨床上定義的強迫症，病人本身是能意識到自己行為的不合理（ex.洗澡三小時），且已經影響到日常生活的進行；通常前來診間求助的患者，都有一定程度的病識感，能覺察到行為不恰當，但卻沒辦法靠自身的能力改善。

湯醫師在臨床上遇到過的強迫症類型為，強迫對稱事物、出現宗教思想、害怕骯髒、看到數字就要計算、出現齷齪想法、要求整齊……，其中大家比較熟悉的強迫洗手行為，至少是持續五分鐘以上，比照標準洗手步驟仔細搓洗指縫指尖，洗完還會出現外科手勢動作（把雙手舉高）因為害怕再次弄髒。

許多人認為，只跟強迫症患者說什麼是對的什麼是錯的，他們應該就要懂得區辨然後好起來，就像教小孩多說幾次就能學會。但！事實並非如此，對於患者來說他當然也知道，也能覺察到自己的不合理處，唯一的差別是真的做不到，這原因可能腦中出了問題，加上神經分泌物失去平衡，導致他們內外掙扎。

認知障礙與治療

患者會出現這些思考與行為，與認知功能出了障礙有關，特別是在視覺記憶與空間認知上，許多時候個案認為「看到就等於碰到」，導致只要跟他們認為骯髒的東西共處一室時，就會拼命想變乾淨。在臨床上醫師多用行為治療，幫助患者重新記住感覺，釐清處哪些是不恰當的想法哪些又是真實，同時協助患者重新辨識記憶；當病患意識到自己評估系統出問題後，便練習不要去理會，行為治療是必須要重複好多好多次，如同培養新習慣一樣必須付出練習。

強迫症在台灣的盛行率，大約100人就有2~3個人患得。對於強迫症成因目前並不清楚，只知道與腦中基底核、前額葉兩處，及血清素（Serotonin）受體出問題有關；在藥物治療上多利用高血清素的藥物進行（ex.抗憂鬱藥物，百憂解）。目前藥物與行為治療都有效，臨床上行為治療多利用學習來協助患者重新思考，行為治療改善率大約在7~8成，維持兩到三年；單純做藥物治療沒搭配行為治療的話，改善率大約5成左右，效用維持幾個月，停藥之後可能會復發。

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心靈偵探龔佑霖：從心理學看控制：

泛科學專欄作家心靈偵探龔佑霖，目前為臺灣大學心理系四年級學生。今天會透過心理學角度，談談可能成因與強迫症類似的完美性格，及其延伸出來的行為。

完美性格與自尊（Self-Esteem）有很大的關係，心理學家將自尊分成兩大類：第一類是內外都很一致的高自尊，如電影三個傻瓜當中的藍丘，外在表現得很正向內心也很健全；第二種是所謂的內外不一致的脆弱高自尊，如三個傻瓜的死對頭查托，一直追求外表想表現好，但內心卻有很多矛盾點。

何謂脆弱高自尊

心理學家Micheal Kernis將脆弱高自尊又分成四種：

1. 條件高自尊：必須滿足某些條件，才會認為自己是高自尊。
2. 不穩定高自尊：自尊會隨外在環境有劇烈變動。
3. 自我提升偏誤：覺得自己很厲害，故意忽略自己的缺點。
4. 不一致高自尊：表面看起來很有自信，但內心實非害怕失敗。

自尊通常建立在價值上面，價值又分為外表容易變動（如名利、金錢、外貌），以及內在持續性價值（如修養）。在碰到挫折的時候，專注在追求外表價值的脆弱高自尊者，會比較容易被影響，反之真正成功高自尊者，則因持續地培養內在，不易受到波及。

對於脆弱高自尊者，會認定事物有絕對的好壞，當在做他們認為好時會有高自尊，反之亦然，對自我概念容易模糊進而矛盾。當開始抓不定自我概念時，當事者就會傾向透由外在量化的事物（譬如分數、百分比），重新找回自我價值。

接納真實自我

脆弱高自尊者的外顯自尊與內隱自尊並不同等，在做內隱測驗聯想關於自我形容詞時，多會以負向來描述自己；平時會對於別人給的負評非常防衛，無法真實的覺察到自己的感受，只想看自己的優點，對於缺點則會盡量忽略隱藏。

若你是脆弱高自尊者怎麼辦？或許你會討厭自己負面的情緒，不願接觸真實感受；但不妨換個做法，試著勇敢承認它們的存在，因為這不僅能促進你的內外自尊更一致，還能協助你與他人有更好相處。

講後問答時間：

1. 如果去弄清楚引發強迫症的起因，會對症狀有幫助嗎？
   湯醫師：目前最主要還是利用行為是治療來改善，不太需要確切找出起因。
2. 為什麼停止藥物後可能會復發？
   湯醫師：強迫症原因尚未明確，只知道基底核及額葉出問題，利用高劑量血清素藥物去調和這兩部分，但停藥之後沒有化合物來協助的情況下，可能會復發；在臨床上常應用學習理論及行為治療，幫助患者練習改變行為，學到好習慣。
3. 強迫思考如何改善？
   湯醫師：利用暴露不反應法，臨床上指導個案錄音下自己的強迫思考訊息，接著無限播放讓個案去習慣，練習不去反應。
4. 被爸媽罵之後什麼情況會變低自尊，哪時又變不穩定高自尊？
   心靈偵探：就從之前的研究來看的話，低自尊的人可能一直活在習得無助的狀態下，最後直接放棄改變；會成為不穩定高自尊的人，則可能是因為還會期待外在希望；我認為影響孩子自尊型態的重點，主要還是與家長的教養風格有關。
5. 強迫症是近期才有的症狀嗎？
   湯醫師： 其實過往歷史上就有，只是沒被明確紀錄，衛教宣導被大家認識而已。
6. 能透由飲食來改善強迫症嗎？
   湯醫師：吃藥還是最顯著的，因為分子進入大腦會碰到腦屏障（BBB），透由飲食其當中有益物質則很困難到達腦中；有人說吃香蕉最好血清素最多，但你必須要吃一大串才有辦法達到藥物的效果；健康的食物都可以吃，不過對於是否可以改善可能還是不如藥物來得好！
7. 強迫症的預後？
   湯醫師：進程大就是好好壞壞，其中受到其他變項影響，譬如壓力。若依照醫師的療程譬如藥物及行為，預後的療程會比較好；但若不好好治療，其預後會很糟糕！症狀嚴重度跟預後沒有關係，有無病識感才是主要關鍵。
8. 病人去找你多是自願，還是強迫的？
   湯醫師：一半一半，很多個案都是網路google「強迫症」，然後看到我的名字，接著他們就來囉 XD

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