智力測驗的發展，迄今已超過一百年了。臨床心理師必須就其手邊有限之資料，以科學之方法，像「回到未來」的電影一般，推估其「未來」（生病之前）智能。在醫療的場域之中，此種難題，輪番上演，永無休止，持續鍛鍊臨床心理師的判斷、決斷能力。
個案狀況說明
案例一：個案A在母親懷孕期間，婦產科醫師之例行檢查中並未發現任何異狀。等小孩出生之後，開始進行新生兒健康篩檢時，才赫然發現有腦水腫（註一）。當時父母無法諒解，認為是醫療疏失，並在小孩六個月大時轉院至外院進行神經外科手術。手術雖然順利，但父母親仍舊認為小孩各方面的發展都有問題，後續也接受醫院的安排，進行各式各樣的復健。復健的成效並不是全面性的，有些能力父母認為還是較弱，如語言及動作能力，家長甚至覺得有發展遲緩之可能。到小孩逐漸長大要上小學時，在入學前評估的當下，父母認為個案的智能不夠好，並且強烈懷疑是腦水腫所造成的。
上述之事件，是一件未成形的醫療糾紛。父母提出的質疑在於醫院之產前檢查不夠精確，以及腦水腫使得小孩智能下降。以目前的資料可知，產前檢查即使完備，大約有百分之三的小孩出生之後仍有問題，這是醫療檢查亟欲想減低的部分，也是科學的極限。另外，我們到底能不能「回到未來」，得知小孩出生時的智力，進而判斷小孩是否因腦部受到傷害，而有智能上的下降？
案例二：個案B之弟弟已被診斷為性聯遺傳之腎上腺白質退化症（X-linkedAdrenoleukodystrophy, X-ALD），此疾病為遺傳性疾病，所以B也至門診檢查，以確認其診斷。檢查結果顯示其非常長鏈脂肪酸（Very Long Chain Fatty Acid，VLCFA）數值已偏高（註二）；核磁共振攝影檢查（magnetic resonance imaging，MRI）發現個案腦部後側已有退化現象。因其診斷已確認，目前暫時先使用羅倫佐的油（Lorenzo’s oil）進行治療。X-ALD有多種治療方法，其中之一是骨髓移植。但全世界的醫院在實行此一手術時都相當謹慎，因其手術風險很高，且移植之後需密集照護。因此，施行手術的時機就成為關鍵因素，並有多種考量。其中一種考量是在個案智能顯著下降的瞬間，就施行手術，以確保個案的腦部不再受到疾病的侵襲。因智能顯著降低的時間，代表疾病已正式侵入大腦，因而影響腦中各個部位，並造成相關認知功能變差。為了確保手術之後良好的生活品質，能否正確地預估智能變化，成為關鍵的契機（註三）。
這裡所提出的案例，皆與推測、判斷智能上升或下降有關。這一議題在臨床心理衡鑑上，稱為「病前智商之預測」（Premorbid IQ Estimation），是臨床心理師經常需要面對的工作之一。此一領域在國外已經發展多年，並有多位學者投入鑽研，經由完整的常模資料及後設分析，進而推算出適合的預測公式。
智力測驗簡介
在說明預測公式之前，我們需先簡要瞭解何謂智力測驗。智力測驗有多種形式，目前魏氏智力測驗是最常使用的智力測驗，現今已從年齡上區分，發展成三種版本：成人版、兒童版及幼兒版。智力測驗除了可瞭解個案的優勢及劣勢能力，也可知道與常模比較之後，整體能力之落點所在，有助於後續之治療及輔助計畫。在此多樣化的功能之中，預測智能退化與否，是方興未艾、俯拾即是之常見課題。
在醫療領域之中，如何預測智力是否有退化，常常成為接續治療之依據。此一議題可粗略以成人與兒童做為區分。成年人已發展成熟，其智能也處於穩定狀態。若遇需要判斷其智力是否退化，可從其學業成績、教育年限、職業類別及社經地位上來推估。至於兒童的狀況則較為複雜，因兒童還在發展中，智能還不停地往前增長，仍有進步之可能。我們如何回到兒童誕生的時刻，得知其當時之智能，進而判斷小孩「未來」發展的極限。預估一個不確定的將來，成為兒童臨床心理專家必須想盡辦法克服之難題。
「未來」智力之預測方法
目前最常使用的預測方法有二，分述於下：
第一個預測方法在八零年代即發展出來，其估算公式為：
IQest ＝ r × (x-100)+100。
IQest代表預測的智商，r為相關係數，x代表親屬或先前的智商分數。相關係數之資料，是由科學研究不斷地累積而來的。其係數必須考慮所參考之基準點，而有所調整。若可得知父母其中之一的智商，其相關係數為.42；若可得知兄弟姊妹其中之一的智商，其相關係數為.47；若可得知父母智商的平均值，其相關係數為.50；若可得知個案先前的智商，其相關係數為.91。得到預測智商之後，需與個案現在的智商做比較，其差異值需落於顯著範圍，才有實質的意義。因此，若以父母其中之一的智商、兄弟姊妹其中之一的智商、父母智商的平均、個案先前的智商所推算出來的數值，需與現在的智商差距超過22.4、21.8、21.4、10.2，才有意義可言。
第二個方法納入了重要的人口學變項，如父母教育程度及種族等等，其所推衍
而出的計算公式為：
IQest＝5.44 × (Mean education) ＋ 2.80 (White/non-White)－9.01
(Black/non-Black) ＋81.68。
IQest代表預測的智商，Mean education是一個教育係數，需經換算才能得知。其計算方式是先算出父母兩人的教育平均年數，假如平均是0到8年的話，則為1；若為9到11年的話，則為2；若為12年，則為3；若為13到15年，則為4；若為16年以上，則為5。White/non-White代表白人係數：白人為1，非白人為0。Black/non-Black代表非洲裔係數：非洲裔為1，非非洲裔為0。此一公式加入種族權重，只適合使用於美國之白人、非洲裔與拉丁美洲裔之上。與上一方法相同，得到預測智商之後，仍需與個案現在的智商做比較，其差異值需超過20.3，方屬於顯著範圍，才能進一步做出解釋。
在台灣使用上述之公式皆須小心，因為樣本資料皆來自美國，第二個公式甚至加入種族權重，較難運用於本土個案之中。因此為了減少偏誤，在預測智能時，最好採用第一種方法，其誤差才不會因為種族加權而擴大。
個案解析
在案例一中，臨床心理師在會談中得知父母之需求，說明可運用科學之方法預測A在出生時候的智商。父母乍聽之下覺得難以置信，並表示以前從未有人告知他們可以用這樣的方式來確定A的能力。因此我們建議父母嘗試看看，除了對A施行智力測驗外，也將妹妹帶來施測，用妹妹的結果即可推估是否因腦水腫而導致其能力退步。
經過兩次衡鑑之後，我們得知妹妹的智能為106，依照第一個公式做計算，其相關係數為.47，所得之計算式為：IQest ＝ .47 × (106-100)+100，因此預估的智商（IQest）為102.82，個案現在的智能為88，兩者相減，其差距為14.82，少於前述之臨界值21.8，並未達到顯著。
A之父母在醫療疏失的陰影下待了六年，得知最後的結果時，終於鬆了一口氣。他們原本以為這一切都是因為產前檢查疏忽所導致。即使後來手術成功，仍對於接續影響耿耿於懷，認為小孩的能力已經退步，大不如前，對於小孩這麼小即要承擔一切，深感愧對。我們運用了科學所累積的知識，說明預測「未來」智力的方法與結果，讓父母心上的大石逐漸落地，慢慢寬心，並逐步開展自己與小孩的人生。
在案例二裡，最大的困難在於判斷出個案智能顯著下降的瞬間。在臨床的追蹤過程中，我們不可能時時刻刻監測個案的能力，只能以半年為期的方式進行。個案B特別的地方在於，其所罹患的疾病為逐步退化的遺傳性疾病，我們無法得知疾病從何時就已經開始發生，並影響腦部功能。因此我們必須以第一次的衡鑑結果，先預測其生病之前的智能。接著告知父母半年後一定要再來追蹤，並進行第二次施測。用病前智能與現在智能之差距，來瞭解個案之能力是否已經顯著退化。
經過半年的追蹤，我們得到兩次智能衡鑑結果。第一次的智能為108，依照第一個公式做計算，其相關係數為.91，所得之計算式為：IQest ＝ .91 ×(108-100)+100，因此預估的智商（IQest）為107.28。第二次的智能為97，兩者相減，其差距為10.28，剛好超過臨界值10.2，已達顯著範圍。
我們將此結果告知父母及手術醫療團隊，目前正好處於智能顯著下降的瞬間，若已找到合適的捐贈者，即可進行骨髓移植。父母得知這樣的訊息，與醫療團隊商議之後，做了一個重大決定：既然疾病已經有所影響，那就找到世界上最優秀的團隊進行手術吧！因而帶著個案出國，尋求更進一步的協助。
結語
能準確的預測兒童「未來」的智力，確實在臨床上是一個強而有力的技術，不只能推算出個案生病之前的智能，更能瞭解其生病之後的潛能與極限。目前台灣的現況仍有待努力，眼前最迫切需要的，是盡快使用本土的常模資料推算出修正後的估算公式，以利正確的進行預估及判斷。如此，才能對深陷預測風暴中的臨床工作者，有所助益。
註一：腦水腫（hydrocephalus）是指腦中腦脊髓液異常增加，進而造成腦室壓力增加。嚴重者可能壓迫腦部組織及神經，並導致功能下降，甚至造成死亡。
註二：性聯遺傳之腎上腺白質退化症（X-linked Adrenoleukodystrophy, X-ALD）為罕見疾病，此疾病是因為身體的代謝系統出了問題，因而無法分解體內的非常長鏈脂肪酸（Very Long Chain Fatty Acid，VLCFA）。這群無法排解的脂肪酸，主要堆積在人體的腎上腺與腦中白質，而使此處的神經髓鞘去髓鞘化，進而影響神經髓鞘的傳送功能。髓鞘是神經細胞外的一層薄膜，神經訊號的傳導可利用它作高速運輸。假如現在髓鞘受到損害，傳導就會越走越慢，最後甚至傳不動了。以火車為例的話，就是從高鐵等級落到站站停的普通車等級，最後甚至會停駛。神經傳導無法傳送到正確的接收地，整個大腦就無法接受外界的刺激，想當然耳腦部功能都會受到影響，語音區辨、視覺敏銳度、空間能力、運動能力、組織能力、記憶、語言等等功能都會受到阻礙。不過此等影響是漸進式的，不是一下子就全部喪失。有些個案是從視覺受損開始，慢慢的作業就會寫的歪七扭八，無法順利寫到格子裡；有些個案則是從注意力不集中、脾氣暴躁開始，慢慢在課堂上會坐不住，不專心聽講。
註三：上述二例，為保護當事人，所有個案相關資料已經經過改寫。
本文轉載自作者部落格暗香浮動月黃昏
參考資料：
- Baron, I. S. (2004). Neuropsychological Evaluation of the Child. New York: Oxford University Press.
- Redfield, J. (2001). Familial Intelligence as an Estimate of Expected Ability in Children. The Clinical Neuropsychologist, 15:4, 446 – 460.
- Vanderploeg, R. D., Schinka, J. A., Baum, K. M., Tremont, G., ＆ Mittenberg, W. (1998). WISC-Ⅲ premorbid prediction strategies: Demongraphic and best performance approaches. Psychological Assessment, 10, 277-284
狐禪
Ａ編編
