智力測驗的發展，迄今已超過一百年了。臨床心理師必須就其手邊有限之資料，以科學之方法，像「回到未來」的電影一般，推估其「未來」（生病之前）智能。在醫療的場域之中，此種難題，輪番上演，永無休止，持續鍛鍊臨床心理師的判斷、決斷能力。

個案狀況說明

案例一：個案A在母親懷孕期間，婦產科醫師之例行檢查中並未發現任何異狀。等小孩出生之後，開始進行新生兒健康篩檢時，才赫然發現有腦水腫（註一）。當時父母無法諒解，認為是醫療疏失，並在小孩六個月大時轉院至外院進行神經外科手術。手術雖然順利，但父母親仍舊認為小孩各方面的發展都有問題，後續也接受醫院的安排，進行各式各樣的復健。復健的成效並不是全面性的，有些能力父母認為還是較弱，如語言及動作能力，家長甚至覺得有發展遲緩之可能。到小孩逐漸長大要上小學時，在入學前評估的當下，父母認為個案的智能不夠好，並且強烈懷疑是腦水腫所造成的。

上述之事件，是一件未成形的醫療糾紛。父母提出的質疑在於醫院之產前檢查不夠精確，以及腦水腫使得小孩智能下降。以目前的資料可知，產前檢查即使完備，大約有百分之三的小孩出生之後仍有問題，這是醫療檢查亟欲想減低的部分，也是科學的極限。另外，我們到底能不能「回到未來」，得知小孩出生時的智力，進而判斷小孩是否因腦部受到傷害，而有智能上的下降？

案例二：個案B之弟弟已被診斷為性聯遺傳之腎上腺白質退化症（X-linkedAdrenoleukodystrophy, X-ALD），此疾病為遺傳性疾病，所以B也至門診檢查，以確認其診斷。檢查結果顯示其非常長鏈脂肪酸（Very Long Chain Fatty Acid，VLCFA）數值已偏高（註二）；核磁共振攝影檢查（magnetic resonance imaging，MRI）發現個案腦部後側已有退化現象。因其診斷已確認，目前暫時先使用羅倫佐的油（Lorenzo’s oil）進行治療。X-ALD有多種治療方法，其中之一是骨髓移植。但全世界的醫院在實行此一手術時都相當謹慎，因其手術風險很高，且移植之後需密集照護。因此，施行手術的時機就成為關鍵因素，並有多種考量。其中一種考量是在個案智能顯著下降的瞬間，就施行手術，以確保個案的腦部不再受到疾病的侵襲。因智能顯著降低的時間，代表疾病已正式侵入大腦，因而影響腦中各個部位，並造成相關認知功能變差。為了確保手術之後良好的生活品質，能否正確地預估智能變化，成為關鍵的契機（註三）。

這裡所提出的案例，皆與推測、判斷智能上升或下降有關。這一議題在臨床心理衡鑑上，稱為「病前智商之預測」（Premorbid IQ Estimation），是臨床心理師經常需要面對的工作之一。此一領域在國外已經發展多年，並有多位學者投入鑽研，經由完整的常模資料及後設分析，進而推算出適合的預測公式。

智力測驗簡介

在說明預測公式之前，我們需先簡要瞭解何謂智力測驗。智力測驗有多種形式，目前魏氏智力測驗是最常使用的智力測驗，現今已從年齡上區分，發展成三種版本：成人版、兒童版及幼兒版。智力測驗除了可瞭解個案的優勢及劣勢能力，也可知道與常模比較之後，整體能力之落點所在，有助於後續之治療及輔助計畫。在此多樣化的功能之中，預測智能退化與否，是方興未艾、俯拾即是之常見課題。

在醫療領域之中，如何預測智力是否有退化，常常成為接續治療之依據。此一議題可粗略以成人與兒童做為區分。成年人已發展成熟，其智能也處於穩定狀態。若遇需要判斷其智力是否退化，可從其學業成績、教育年限、職業類別及社經地位上來推估。至於兒童的狀況則較為複雜，因兒童還在發展中，智能還不停地往前增長，仍有進步之可能。我們如何回到兒童誕生的時刻，得知其當時之智能，進而判斷小孩「未來」發展的極限。預估一個不確定的將來，成為兒童臨床心理專家必須想盡辦法克服之難題。

「未來」智力之預測方法

目前最常使用的預測方法有二，分述於下：

第一個預測方法在八零年代即發展出來，其估算公式為：

IQest ＝ r × (x-100)+100。

IQest代表預測的智商，r為相關係數，x代表親屬或先前的智商分數。相關係數之資料，是由科學研究不斷地累積而來的。其係數必須考慮所參考之基準點，而有所調整。若可得知父母其中之一的智商，其相關係數為.42；若可得知兄弟姊妹其中之一的智商，其相關係數為.47；若可得知父母智商的平均值，其相關係數為.50；若可得知個案先前的智商，其相關係數為.91。得到預測智商之後，需與個案現在的智商做比較，其差異值需落於顯著範圍，才有實質的意義。因此，若以父母其中之一的智商、兄弟姊妹其中之一的智商、父母智商的平均、個案先前的智商所推算出來的數值，需與現在的智商差距超過22.4、21.8、21.4、10.2，才有意義可言。

第二個方法納入了重要的人口學變項，如父母教育程度及種族等等，其所推衍
而出的計算公式為：

IQest＝5.44 × (Mean education) ＋ 2.80 (White/non-White)－9.01

(Black/non-Black) ＋81.68。

IQest代表預測的智商，Mean education是一個教育係數，需經換算才能得知。其計算方式是先算出父母兩人的教育平均年數，假如平均是0到8年的話，則為1；若為9到11年的話，則為2；若為12年，則為3；若為13到15年，則為4；若為16年以上，則為5。White/non-White代表白人係數：白人為1，非白人為0。Black/non-Black代表非洲裔係數：非洲裔為1，非非洲裔為0。此一公式加入種族權重，只適合使用於美國之白人、非洲裔與拉丁美洲裔之上。與上一方法相同，得到預測智商之後，仍需與個案現在的智商做比較，其差異值需超過20.3，方屬於顯著範圍，才能進一步做出解釋。

在台灣使用上述之公式皆須小心，因為樣本資料皆來自美國，第二個公式甚至加入種族權重，較難運用於本土個案之中。因此為了減少偏誤，在預測智能時，最好採用第一種方法，其誤差才不會因為種族加權而擴大。

個案解析

在案例一中，臨床心理師在會談中得知父母之需求，說明可運用科學之方法預測A在出生時候的智商。父母乍聽之下覺得難以置信，並表示以前從未有人告知他們可以用這樣的方式來確定A的能力。因此我們建議父母嘗試看看，除了對A施行智力測驗外，也將妹妹帶來施測，用妹妹的結果即可推估是否因腦水腫而導致其能力退步。

經過兩次衡鑑之後，我們得知妹妹的智能為106，依照第一個公式做計算，其相關係數為.47，所得之計算式為：IQest ＝ .47 × (106-100)+100，因此預估的智商（IQest）為102.82，個案現在的智能為88，兩者相減，其差距為14.82，少於前述之臨界值21.8，並未達到顯著。

A之父母在醫療疏失的陰影下待了六年，得知最後的結果時，終於鬆了一口氣。他們原本以為這一切都是因為產前檢查疏忽所導致。即使後來手術成功，仍對於接續影響耿耿於懷，認為小孩的能力已經退步，大不如前，對於小孩這麼小即要承擔一切，深感愧對。我們運用了科學所累積的知識，說明預測「未來」智力的方法與結果，讓父母心上的大石逐漸落地，慢慢寬心，並逐步開展自己與小孩的人生。

在案例二裡，最大的困難在於判斷出個案智能顯著下降的瞬間。在臨床的追蹤過程中，我們不可能時時刻刻監測個案的能力，只能以半年為期的方式進行。個案B特別的地方在於，其所罹患的疾病為逐步退化的遺傳性疾病，我們無法得知疾病從何時就已經開始發生，並影響腦部功能。因此我們必須以第一次的衡鑑結果，先預測其生病之前的智能。接著告知父母半年後一定要再來追蹤，並進行第二次施測。用病前智能與現在智能之差距，來瞭解個案之能力是否已經顯著退化。

經過半年的追蹤，我們得到兩次智能衡鑑結果。第一次的智能為108，依照第一個公式做計算，其相關係數為.91，所得之計算式為：IQest ＝ .91 ×(108-100)+100，因此預估的智商（IQest）為107.28。第二次的智能為97，兩者相減，其差距為10.28，剛好超過臨界值10.2，已達顯著範圍。

我們將此結果告知父母及手術醫療團隊，目前正好處於智能顯著下降的瞬間，若已找到合適的捐贈者，即可進行骨髓移植。父母得知這樣的訊息，與醫療團隊商議之後，做了一個重大決定：既然疾病已經有所影響，那就找到世界上最優秀的團隊進行手術吧！因而帶著個案出國，尋求更進一步的協助。

結語

能準確的預測兒童「未來」的智力，確實在臨床上是一個強而有力的技術，不只能推算出個案生病之前的智能，更能瞭解其生病之後的潛能與極限。目前台灣的現況仍有待努力，眼前最迫切需要的，是盡快使用本土的常模資料推算出修正後的估算公式，以利正確的進行預估及判斷。如此，才能對深陷預測風暴中的臨床工作者，有所助益。

註一：腦水腫（hydrocephalus）是指腦中腦脊髓液異常增加，進而造成腦室壓力增加。嚴重者可能壓迫腦部組織及神經，並導致功能下降，甚至造成死亡。

註二：性聯遺傳之腎上腺白質退化症（X-linked Adrenoleukodystrophy, X-ALD）為罕見疾病，此疾病是因為身體的代謝系統出了問題，因而無法分解體內的非常長鏈脂肪酸（Very Long Chain Fatty Acid，VLCFA）。這群無法排解的脂肪酸，主要堆積在人體的腎上腺與腦中白質，而使此處的神經髓鞘去髓鞘化，進而影響神經髓鞘的傳送功能。髓鞘是神經細胞外的一層薄膜，神經訊號的傳導可利用它作高速運輸。假如現在髓鞘受到損害，傳導就會越走越慢，最後甚至傳不動了。以火車為例的話，就是從高鐵等級落到站站停的普通車等級，最後甚至會停駛。神經傳導無法傳送到正確的接收地，整個大腦就無法接受外界的刺激，想當然耳腦部功能都會受到影響，語音區辨、視覺敏銳度、空間能力、運動能力、組織能力、記憶、語言等等功能都會受到阻礙。不過此等影響是漸進式的，不是一下子就全部喪失。有些個案是從視覺受損開始，慢慢的作業就會寫的歪七扭八，無法順利寫到格子裡；有些個案則是從注意力不集中、脾氣暴躁開始，慢慢在課堂上會坐不住，不專心聽講。

註三：上述二例，為保護當事人，所有個案相關資料已經經過改寫。

本文轉載自作者部落格暗香浮動月黃昏

參考資料：

1. Baron, I. S. (2004). Neuropsychological Evaluation of the Child. New York: Oxford University Press.
2. Redfield, J. (2001). Familial Intelligence as an Estimate of Expected Ability in Children. The Clinical Neuropsychologist, 15:4, 446 – 460.
3. Vanderploeg, R. D., Schinka, J. A., Baum, K. M., Tremont, G., ＆ Mittenberg, W. (1998). WISC-Ⅲ premorbid prediction strategies: Demongraphic and best performance approaches. Psychological Assessment, 10, 277-284

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• 作者／伊丹．班—巴拉克
• 譯者／傅賀

上一節，我提到了犬蛔蟲，我好不容易才忍住沒有提另外一種寄生蟲：蠕蟲。這類寄生蟲成員眾多，個個都是入侵或躲避免疫系統的行家，牠們有許多花招可以幫助牠們在人體內存活下來、繁榮昌盛。牠們之所以需要這些花招，是因為作為寄生蟲，牠們的個頭太大了，免疫系統不可能看不到牠們。即使是較小的蠕蟲物種，也有幾公釐長，跟病毒或細菌比起來，可謂龐然大物。

在世界上許多較貧窮的地區，由於衛生條件較差，蠕蟲帶來了無盡的痛苦：據統計，世界上約四分之一的人口感染了某種類型的蠕蟲。衛生機構正在嘗試使用預防、清潔的手段和抗蟲藥物來緩解疫情。與此同時，在已開發國家，人們已經成功消滅了蠕蟲疾病。

也許有點過於成功。

免疫反應有幾種不同的形式。我們理解得最透徹的兩種是 Th1 和 Th2（Th 代表輔助 T 細胞，這是一種重要的 T 細胞）。它們的細節比較複雜，但大體畫面是這樣的：這兩種反應處理的是不同類型的感染——Th1 類型的輔助 T 細胞會向吞噬細胞和胞毒 T 細胞發出啟動訊號。聽到「集結號」之後，這些細胞會追蹤並摧毀任何被病毒或特定細菌感染的人類細胞。與此相反，Th2 反應是直接攻擊那些尚未入侵人體的病原體，Th2 細胞會啟動一種叫作嗜酸性球（eosinophils）的免疫細胞，來殺死蠕蟲。只要一種 Th 反應上調，另外一種就會下調。這種機制是合理的，因為這樣可以節約身體的資源，並降低免疫反應的副作用。

蠕蟲激發的正是 Th2 反應。有人因此認為，此消彼長，在那些蠕蟲病發病率較高的國家，過敏反應（ Th1）的概率恰恰因此更低。（在過去幾十年裡，已開發國家裡出現過敏反應的人越來越多）。流行病調查顯示：蠕蟲越是肆虐，過敏反應就越少。

蠕蟲採取的各種躲避和反擊策略，以及牠們的存在本身，都會對免疫系統產生影響。一個效果就是牠們會抑制發炎反應——要知道，世界上有許多人巴不得他們的發炎反應受到一點抑制呢。

因此，許多患有慢性自體免疫疾病（比如，發炎性腸道疾病）的人現在正在接受蠕蟲療法（用的是鉤蟲），針對其他發炎疾病的臨床治療也正在測試。

這聽起來有點怪誕：有人竟希望——不，堅持要——被寄生蟲感染。他們向醫生求助，醫生給他們的藥是一小杯鉤蟲卵，然後他們就喝下去了。在他們的胃裡，這些卵會孵化，幼蟲會爬出來。然後，不知怎的，患者就感覺好多了。當然，鉤蟲不會存活很久（醫生選擇的物種並不會在人體腸道內存活很久，否則就會有新的麻煩了），因此，過一段時間，患者又要接受新一輪的感染，以維持免疫系統的平衡。

當然，如果我們可以不用蟲子（比如使用其中的有效成分，類似某種「鉤蟲萃取物」的藥物）就可以治療疾病，那就更好了。但是，目前還沒人知道到底哪些成分重要——而且似乎要見效，必須要用活的蠕蟲。

為了解釋關於蠕蟲的這個情況，研究人員提出了「老朋友假說」（old-friends hypothesis），這是「衛生假說」的一個改良版。你也許聽說過「衛生假說」，它已經流傳了很長一段時間，但直到一九八九年才由大衛．斯特拉昌（David Strachan）正式提出。他進行的流行病學調查顯示，那些在農場裡或田野邊上長大的孩子要比那些在城市裡長大的同齡人更少患上過敏。從此之後，「衛生假說」就被用於描述許多不同的觀念，其中一些得到了研究支持，而另一些則沒有。

總的來說，老朋友假說的大意是，人類的免疫系統是在一個充滿微生物的世界裡發育的，我們經常要跟許許多多的微生物打交道。我們已經看到了免疫系統跟腸道微生物的密切聯繫，但是這樣的親密關係也可能會擴展到病原體。免疫系統已經對一定程度的接觸和較量習以為常了。現代西方社會，是人類有史以來最愛清潔、刷洗、消毒的階段，我們受感染的機會大大減少——但這破壞了免疫系統的平衡。我們的免疫系統習慣了跟某些病原體對抗，一旦沒有了對手，它就會工作失常。因此，嬰兒和小朋友也許最好要接觸一點髒東西。

顯然，你不希望你的孩子臉上有霍亂弧菌，雖然研究人員在二○○○年發現結核病對預防氣喘有幫助，但這並不意味著你要讓孩子染上結核。但是「髒東西」裡含有許多常見病原菌的減毒突變株（不再那麼有害），這可能對孩子的身體有益。沒有它們，孩子日後也許更容易患上免疫疾病——比如過敏和自體免疫病。

問題是，要多乾淨才算乾淨，要多髒才算髒呢？抱歉，我真的不知道答案。

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