分解血栓的唾液：吸血蝙蝠

美國佛羅里達州布蘭登醫院（Brandon Hospital）的醫師，於 2023 年的《Cureus》期刊上，分享了這麼一則故事：有個 45 歲的男子，無痛血尿且牙齦流血 12 天，之中 4 天在別家醫院以維他命 K 治療。男子耐不住性子，未遵照醫囑就自行出院，然後跑來布蘭登醫院的急診室，徵詢不同的專業意見。^[1]

男子沒有血液相關的個人或家族病史。他表示自己過去一年來，每週吸食合成大麻素（synthetic cannabinoids），最後一次是在 14 天前。^[1]合成大麻素類別的化合物，比大麻的有效成份四氫大麻酚（tetrahydrocannabinol，縮寫THC）強效，會引發幻覺、躁動、癲癇、精神錯亂、心跳過速、呼吸抑制，甚至昏迷和死亡等嚴重副作用。^{[1, 2]}異常流血方面，則有顱內出血與免疫性血小板減少症等案例。^[3]男子要做檢查才會知道，吸毒是否直接導致他的症狀。（延伸閱讀：〈鑑識故事系列：吸食合成大麻，胡亂攻擊警察〉）

檢驗報告

他在布蘭登醫院的檢驗結果：血紅素、血小板、白血球的濃度以及肝、腎功能指數等，都在正常範圍內。^{[1, 4]}以下是異常的項目及其意義：^[註1]

• 尿液分析：他的尿液中有紅血球，^[1]可能是血液、膀胱或腎臟等出毛病的徵兆，^[5]要配合其他線索，才能鑑別。
• 尿液毒理學篩檢：驗到大麻的有效成份 THC。^[1]這代表除了上述的合成大麻素，男子平常應該也使用大麻。
• 部份凝血活酶時間（aPTT，又稱 PTT^[6]）：此指凝血所花的秒數，檢測涵蓋多數凝血因子。各檢驗中心的標準稍有差異，但通常在 25 至 35 秒上下。^[7]男子的數值為 61 秒，^[1]也就是不易止血的意思。
• 凝血酶原時間（PT）：此為摻入凝血激素（thromboplastin）的血漿，在凝血時所需的秒數，可偵測某些凝血因子的缺乏。各檢驗單位不一致的參考值，大多落在 10 到 13 秒左右。^[8]男子的 PT 無法測量，^[1]推論是數值超出一般設定的檢驗範圍。
• 國際標準化比值（INR）：由於 PT 的標準參差不齊，世界衛生組織推出以 PT 為基礎，所計算出來的INR，作為統一的參考。正常的 INR 應於 1.1 以下；服用某些抗凝血劑的病患，則得控制在 2 到 3 之間。^{[8, 9]}既然男子的 PT 測不出來，INR 當然也無從得知。^[1]

血小板跟凝血因子，為血液凝固不可或缺的要素。^[10]檢驗結果顯示男子遭到破壞的凝血功能，與血小板的數量無關，但凝血因子大概是關鍵。大麻雖然具備干擾凝血的特性，^[11]醫師卻不以為意。倒是其他INR不可測的住院病患，以及近年合成大麻素使用者的類似事件，都將男子的病因指向另一個更可疑的罪魁禍首。^[1]

超級華法林

2018 年的時候，美國伊利諾州曾發生 174 起，合成大麻素使用者凝血異常的事件，其中 5 人死亡。^[1]案發初期，當地的醫師和主管機關，注意到受害者的血漿中，有會阻止維他命 K 活化，進而影響凝血因子，稱作超級華法林（superwarfarins）的長效抗凝血殺鼠劑。^[3]這些香豆素衍生物（coumarin derivatives），例如：溴殺靈（bromethalin）、可滅鼠（brodifacoum）、撲滅鼠（bromadiolone）、雙滅鼠（difenacoum）或雙香豆素（dicoumarol）等，通常是用來對付具有抗凝血劑華法林（warfarin）抗藥性的鼠輩。^{[1, 3]}超級華法林比華法林持久，又以可滅鼠最毒。它能經由呼吸、食用和皮膚接觸，進入人體，而且生物半衰期約 90 天，^[1]效果更長達 2 個月至 1 年。^[3]

雖然缺乏有力證據支持，有些人相信超級華法林能減緩合成大麻素的代謝，而延長欣快的效果。^[1]警方從藥頭那裡沒收的毒品，也確實驗出可滅鼠。^[3]另外，學術期刊亦曾報導，有個案將可滅鼠混入合成大麻吸食，搞到流鼻血兼血尿。^[12]

維他命 K1 與 INR

在猜到可能為超級華法林中毒後，布蘭登醫院的醫師先聯絡毒物管制單位，依照後者的建議，經靜脈給男子 10 毫克的維他命 K1（phytonadione）。同時，針對性的血液檢測也一邊進行，後來結果出爐，證實肇因恰是可滅鼠。投藥 4 小時後，男子的 PT 為 40 秒，而 INR 則是 3.4。接著，藥量又提高到每日 150 毫克。就這樣過了 8 天，PT 和 INR 終於降到正常範圍內，他也不再流血。^[1]

維他命 K1 的價格

無論是否添加超級華法林，合成大麻素在美國基本上是違法的物質。^[13]不少廠商在包裝上印製「非供人類食用」等字樣，並且不斷改變成份的化學結構，以規避法律責任。^{[3, 13]}吸食者之所以選用，多半也是認為這些毒品，比較不會被一般藥檢所涵蓋。^{[3, 12]}然而，正因為合成大麻產品難以監管，附帶的健康和經濟代價，也格外高昂。^[13]

在 2018 年伊利諾州的那波中毒事件裡，病患的症狀包括：血尿、腹痛、昏迷、顱內出血等。以 3、4 月間當地某醫療機構的就診者為例，平均 INR 高達 15.8，中位數 20.0。治療的過程勞民傷財，單獨維他命 K1 的花費，每人每月就要 24,000 到 34,000 美元不等。部份病患面臨藥物短缺或負擔不起，中途放棄治療，直到逼不得已又二度住院。^[3]最扯的是有人這時還跑去捐血，不僅體內的超級華法林可能傷害輸血病患，更把自己弄得血流不止，返院治療。^{[3, 13][註2]}

回到布蘭登醫院的個案，醫師擔憂男子的帳單破表，便貼心地打算調降用量。根據文獻記載，以往治療超級華法林中毒的維他命 K1，劑量約為每日 50 到 200 毫克，至少要持續 109 天。於是，以 INR 1.3 為前提的出院目標，就訂在維他命 K1 減至 50 毫克以下。不過，這個調藥計劃開始 48 小時後，男子又違反醫囑，堅持要回家。醫師只得開立每日100毫克的維他命 K1，馬上放人。如果不含檢驗和回診追蹤等費用，預估未來每日藥費約在美金 1,500 到 3,000 元左右。醫院試圖為他向衛生單位，申請廉價的維他命 K1 供給，但不知結果如何。^[1]

備註

1. 各醫療檢驗中心的參考數值未必相同，每個人的身體狀況也不一樣。切勿拿本文的數據，對照個人檢測結果，自行診斷。如有疑問，請務必徵詢醫師意見。
2. 儘管超級華法林中毒者不得捐血；但若 INR 控制良好，並經醫師評估，仍有機會於搶救無效後捐贈器官。^[3]

1. Haider M, Acevedo-Cajigas C, Ortiz D, et al. (2023) ‘Persistent Coagulopathy After Synthetic Cannabinoid Use’. Cureus, 15(3): e36156.
2. Gaunitz F., Andresen-Streichert H. (2022) ‘Analytical findings in a non-fatal intoxication with the synthetic cannabinoid 5F-ADB (5F-MDMB-PINACA): a case report’. International Journal of Legal Medicine, 136, 577–589.
3. Kelkar AH, Smith NA, Martial A. (2018) ‘An Outbreak of Synthetic Cannabinoid–Associated Coagulopathy in Illinois’. The New England Journal of Medicine, 379:1216-1223.
4. ‘Complete blood count (CBC)’. (14 JAN 2023) Mayo Clinic.
5. ‘Urinalysis’. (14 OCT 2021) Mayo Clinic.
6. ‘Partial Thromboplastin Time (PTT) Test’. (15 DEC 2022) MedlinePlus.
7. Rountree KM, Yaker Z, Lopez PP. (08 AUG 2022) ‘Partial Thromboplastin Time’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
8. Yang R, Moosavi L. (19 OCT 2022) ‘Prothrombin Time’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
9. Shikdar S, Vashisht R, Bhattacharya PT. (08 MAY 2022) ‘International Normalized Ratio (INR)’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
10. Moake JL. (SEP 2022) ‘Overview of Hemostasis’. MSD Manual.
11. Mamas MA, Lamelas P. (2021) ‘Marijuana Use: A New Risk Factor for Periprocedural Bleeding?’. Journal of American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions, 14 (16): 1768–1770.
12. Shahid Z, Kalayanamitra R, Hanafi M, et al. (2019) ‘Sugar, Spice, and Bleeding’. Cureus, 11(4): e4437.
13. Gottlieb S. (19 JUL 2018) ‘Statement from FDA warning about significant health risks of contaminated illegal synthetic cannabinoid products that are being encountered by FDA’. U.S. Food & Drug Administration.

文／洪孝宇│屏科大野保所鳥類生態研究室研究員
本文轉載自屏科大鳥類生態研究室新聞稿，原文為〈最新研究證實 台灣猛禽體內普遍驗出老鼠藥〉

自從 2014 年，屏科大野保所鳥類生態研究室首度證實，有瀕危的黑鳶因老鼠藥中毒死亡，老鼠藥對台灣猛禽的危害才開始受到重視。

2015 年起，由農藥主管機關防檢局邀集多個單位，展開大規模的台灣猛禽體內老鼠藥殘留調查，總計檢驗 21 種猛禽、全台各地 200 多件肝臟樣本。結果共有 10 種猛禽、超過 6 成的樣本驗出老鼠藥殘留，顯示老鼠藥已經普遍進入台灣生態的食物鏈之中，此研究論文在近日發表於環境科學領域的權威期刊《Science of The Total Environment》。

此研究的參與單位包括屏科大野保所鳥類生態研究室、特生中心野生動物急救站和鳥類研究室、台中市野生動物保育學會、台灣動物路死觀察網（路殺社）等。歷經 3 年的猛禽樣本收集，樣本主要來自救傷但不治死亡的猛禽，另有部分來自路殺採集或是機場的鳥擊防治措施。猛禽死後經解剖取出肝臟，送往農委會藥物毒物試驗所或是景博科技公司進行 14 種老鼠藥成分的殘留檢驗。

不管常不常吃老鼠，都驗得出老鼠藥

在平原和低海拔地區常見的 5 種猛禽中，主食鼠類的黑翅鳶老鼠藥檢出率高達 9 成，且檢出的平均濃度也最高（211 ppb）。此外，有腐食習性的黑鳶和主食蛇類的大冠鷲，分別是檢出率和平均濃度的第二位，顯示腐食性以及主食蛇類也是老鼠藥中毒的高危險群，並間接證明蛇類可能是老鼠藥在食物鏈中傳遞的重要環節之一。至於在鄉村和都會區很常見的鳳頭蒼鷹和領角鴞，牠們食性廣泛，並非以鼠類為主食，但老鼠藥的檢出率也都超過 5 成。

秋冬濃度最高，可能跟過往秋季滅鼠週有關

在一年之中，猛禽體內的老鼠藥檢出率和濃度都在秋冬季最高，這很可能跟台灣每年在秋季舉辦滅鼠週有關。農地滅鼠週發放的老鼠藥成分以可滅鼠和伏滅鼠為主，而這兩種也是最常在猛禽體內被驗出的成分。另一種常見成分撲滅鼠，則大多登記為環境用藥，因此不只是農業用藥，居家使用的環境用藥同樣會進入食物鏈之中。

台灣自 1980 年之後核准的老鼠藥幾乎都是第二代，不僅毒性比第一代更強，即使動物沒有吃到致死劑量，在體內要自然代謝的時間長達 200 天以上，因此相當容易在食物鏈中傳遞和累積。本研究發現有許多猛禽體內驗出不只 1 種老鼠藥成分，最多的一隻鳳頭蒼鷹體內有高達 6 種老鼠藥，代表反覆吃進帶有不同老鼠藥的老鼠。

老鼠藥的慢性機制讓毒害影響更廣

台灣核准的老鼠藥都是抗凝血劑，中毒的動物會逐漸內出血，約 5-7 天才會死亡。因為是慢性毒，因此中毒的動物屍體其實不易發現，不像劇毒農藥（如：加保扶）中毒的鳥類會成群暴斃在毒餌週邊。因為這樣的特性，導致中毒的老鼠仍會四處移動而被天敵捕食，毒害的影響層面比劇毒農藥更廣卻不易察覺。

猛禽老鼠藥中毒的臨床症狀，包括口腔出血、皮下血腫和貧血等，但光從外觀其實不容易診斷，且中毒的個體往往因為虛弱、行動遲緩而發生意外（如：路殺），因而死因被誤判，不會想到背後是老鼠藥惹禍。在老鼠藥檢出率如此高的情況下，當救傷中心收到一隻傷病猛禽，不論傷病原因為何，我們建議都要懷疑是否有中毒的可能性。

老鼠藥達多少劑量足以猛禽於死地？

究竟多少的老鼠藥劑量足以致死，這個問題並不容易回答。以國外研究較多的倉鴞為例，出現中毒症狀的個體，肝臟殘留的老鼠藥多在 100-200 ppb 以上，但不同種類的動物對上不同成分的老鼠藥，感受性可能會差異很大。

台灣的黑鳶自 1980 年代以來族群大量消失，目前被認為跟農藥和老鼠藥的毒害有關，本研究中有兩例黑鳶，屍體被發現時無任何外傷，但出現口腔和內臟出血等中毒症狀，經檢驗肝臟中老鼠藥濃度僅 26 和 33 ppb，顯示微量的老鼠藥就可能讓黑鳶死亡。

相較之下，黑翅鳶的老鼠藥檢出率和平均濃度都很高，但其族群近數十年來在台灣（以及整個歐亞大陸）都呈現擴張趨勢，是否因為對老鼠藥的耐受性差異，導致不同猛禽的數量出現消長，非常值得後續研究。

淺山動物難以察覺的毒害危機

老鼠藥對生態的毒害，在歐美已有許多研究證實，也已經開始限制老鼠藥的使用，但本研究卻是全亞洲首次，顯示亞洲國家對於老鼠藥毒害的忽視。

台灣的滅鼠週從 1980 年代以來，舉辦了將近 40 年，每年免費發放的老鼠藥多達數百甚至上千公噸。滅鼠周的目的是每年一次將野鼠一網打盡，然而鼠類繁殖力強，幾個月後族群即可恢復，甚至已經逐漸產生抗藥性，但直接或間接毒害的野生動物恐怕已不計其數，尤其是鼠類的掠食者（如草鴞、石虎）更可能深受其害。

過去我們經常認為，台灣平原淺山野生動物最大的危機是棲地消失和破碎化，但是都忽略了這個難以察覺的毒害威脅。

滅鼠週已停辦，鼓勵以其他方式控制鼠害

所幸防檢局已經開始正視這個問題，在 2015 年宣布停辦全國農地滅鼠週，減少免費老鼠藥的發放和濫用，然而由環保署主導的居家滅鼠周每年仍持續在辦理，各式各樣的二代鼠藥也可以在商店輕易買到，幾乎沒有任何管制。

屏科大鳥類生態研究室建議未來政府應鼓勵以環境整理、捕鼠器具和生物防治等方式來控制鼠害，並逐步加強對老鼠藥的管制（例如：加註警語、提高售價、限制販售管道和購買身分等），以降低農民和民眾對化學藥劑的依賴，讓台灣的野生動物可免於毒害威脅，恢復正常的生態功能。

延伸閱讀：

1. 基於科學而非感性 滅鼠週40年走入歷史 防檢局長細說由來（2018/10）
2. 黑鳶禍不單行!　首次確認台灣的猛禽體內有老鼠藥殘留（2014/11）

本文轉載自屏科大鳥類生態研究室新聞稿，原文為〈最新研究證實 台灣猛禽體內普遍驗出老鼠藥〉，關心此議題亦可追蹤 FB 屏科大鳥類生態研究室。

想成為吸血鬼的人們有福了？！因為科學家發現吸血蝙蝠居然真的會吸人血！這是首度發現人類也成了吸血蝙蝠的盤中飧，科學家還為此對它們的飲食習慣做了徹底的調查，因而獲得第 27 次第一屆搞笑諾貝爾「營養學獎」！

吸血蝙蝠已經不吸野鳥了，他們大啖人血和雞血！

目前世界上會吸取其他動物血液，作為自己的營養來源的蝙蝠只有三種，都分布在南美洲，包括：普通吸血蝠（Desmodus rotundus）、白翼吸血蝠（Diaemus youngi），以及毛腿吸血蝠（Diphylla ecaudata）。前兩種吸血蝙蝠的飲食習慣比較隨性，例如普通吸血蝠的晚宴菜單上就會有野鳥血液或豬血可供選擇^1,2，而毛腿吸血蝠就比較挑食，他們的菜單自有研究紀錄以來，都是滿滿野鳥的選項，甚至前人做實驗發現當研究人員只提供豬和山羊給它們當食物的時候，竟然大多數的毛腿吸血蝠都選擇禁食，直到餓死……³。

令人驚訝的是三位巴西科學家組成的團隊，來自伯南布科聯邦大學（Federal University of Pernambuco in Recife, Brazil）的 Fernanda Ito、Rodrigo Torres，和恩李哥．伯納德（Enrico Bernard），為了要更仔細探究毛腿吸血蝠食物的種類，因而潛入巴西東北部的 Catimbau 國家公園裡，他們收集毛腿吸血蝙蝠糞便樣本，想要分析其中含有的 DNA，藉此判斷究竟是什麼生物的血液被吃下肚，以及它們的飲食習慣。

沒想到，毛腿吸血蝠的大便裡面居然有人類的 DNA！從糞便裡純化出的 15 個 DNA 樣本中，基因定序的結果顯示竟然有 3 個是人類的，另外 12 個則是來自雞的血液！

推測棲地變化導致飲食習慣改變，但仍不清楚消化系統如何適應新食物。

出人意料之外，原本毛腿吸血蝠只吸食野生鳥類的血液，現在卻發現了人血和雞血。但問題是，原本以鳥類血液為食的毛腿吸血蝠，究竟是如何改變飲食習慣，從消化富含脂肪的鳥血變成能夠消化充滿蛋白質的人類血液的呢？

「我們真的超驚訝！」研究人員伯納德這樣說道：「牠們根本無法適應以哺乳動物的血為食啊！」

研究者認為，大概是因為人類侵犯了毛腿吸血蝠的領土，森林濫墾濫發與過度狩獵的結果，使得原本毛腿吸血蝠的獵物們，像是白眉冠雉（White-browed guan, Penelope jacucaca）、黃腿鷸鴕（Yellow-legged tinamou, Crypturellus noctivagus）和一種南美特有鴿子（picazuro pigeon）大量減少，毛腿吸血蝠們為了適應環境的變化，利用環境中的新資源，才讓吸血蝙蝠們變得更具冒險精神（？），嘗試新菜色。

伯納德說吸血蝙蝠很有可能是從屋頂或窗戶的洞口潛入人類家中，或是攻擊睡在室外吊床上的人。研究團隊現階段的方向，是實際到國家公園內毛腿吸血蝠棲地附近居民的家中拜訪，希望能藉此了解居民們究竟何時被咬傷、有多常被咬傷，以及如何被吸血的。

毛腿吸血蝠吸食人血的新飲食習慣，大概無可避免地會成為當地政府的隱憂⁴，因為吸血蝙蝠通常帶有狂犬病或漢他病毒，所以別期待你也會變成跟愛德華一樣帥氣的吸血鬼了，在變成吸血鬼之前，你可能就先得狂犬病而亡啦！

原始文獻：
Ito, F., Bernard, E., & Torres, R. A. (2016). What is for dinner? First report of human blood in the diet of the hairy-legged vampire bat Diphylla ecaudata. Acta Chiropterologica, 18(2), 509-515. https://goo.gl/ixsvc2

參考資料：

1. Galetti, M., Pedrosa, F., Keuroghlian, A., & Sazima, I. (2016). Liquid lunch–vampire bats feed on invasive feral pigs and other ungulates. Frontiers in Ecology and the Environment, 14(9), 505-506, DOI: 10.1002/fee.1431.
2. Bobrowiec, P. E. D., Lemes, M. R., & Gribel, R. (2015). Prey preference of the common vampire bat (Desmodus rotundus, Chiroptera) using molecular analysis. Journal of Mammalogy, 96(1), 54-63, https://doi.org/10.1093/jmammal/gyu002.
3. UIEDA, W. 1994. Comportamento alimentar de morcegos hematófagos ao atacar aves, caprinos e suínos, em condições de cativeiro. Ph.D. Thesis, Universidade Estadual de Cam pinas (UNICAMP), Campinas, São Paulo, Brasil, 178 pp.
4. 吸血蝙蝠致狂犬病疫情爆發　巴西1死40染病 – 蘋果日報，2017年5月31日
5. Bird-loving vampire bats develop taste for human blood, New Scientist, 2017 Jan. 11
6. Vampire bats have been caught sucking human blood for the first time, The Telegraph, 2017 Jan. 13