妄想CPR：「別害羞！記住，我們只是在學習拯救生命」

「護理人員不該因公殉職。」根據世界衛生組織（World Health Organisation，簡稱 WHO）的統計， 2022 年俄烏戰爭開打不到三個月，烏克蘭醫療相關的照護單位、運輸、人員、病患、補給與倉庫，就已經遭受 200 起攻擊，造成 75 死 54 傷。身處戰火中的護理人員^[註1] Tetiana Freishyn 說：「空襲警報頻繁作響，永遠不曉得工作何時會被打斷。因為烽火綿延，我們接到許多開放性骨折（傷患）。這與一般腿骨受創大不相同，所以我們必須快速提升技能。」^[1] 以俄烏戰爭為鑑，面對臺海政治局勢升溫，現在或許正是認識戰地醫療，有備無患的時機。

常見的戰爭外傷

將近九成的戰鬥死亡，發生在抵達醫療院所之前。^[2] 戰場上受傷的主要原因，第一是遭受爆裂物波及，其次為槍擊。^[3] 2022 年 4 月美軍《醫療期刊》分析戰時最常見的護理任務：傷患到院前，33% 為傷口包紮，35% 是施予非口服鴉片類藥物，而 7% 則為提供K他命。鴉片類藥物通常能有效紓解外傷的疼痛，可是隨著戰爭科技的演進，未來殺傷力更大的迫擊砲等武器，將可能減損其效益。^[3]

軍陣醫療分級

軍陣醫療單位依能力分為不同的等級，以美軍為例：

• 角色一（Role 1）負責傷病預防和急救，其中包括「戰術戰鬥傷患照顧」。^{[4, 5]}（詳情請見下一節。）
• 角色二（Role 2）能處理高級外傷、內科急診和初級手術，具輸血、 X 光等設備以及有限床位。^{[4, 5]}
• 角色三（Role 3）是可接納各類傷病，並執行專科手術的戰區醫院。^{[4, 5]}
• 角色四（Role 4）為提供最終治療的海外及美國本土醫院。（其中美國本土的單位，以前稱為角色五。）^{[4, 5]}

臺灣也有類似的編制，稱作「二段三級」。第一段是「部隊衛勤」，包含負責急救的第一級，與涵蓋醫療站和外島野戰醫院的第二級；而第二段為「地區醫療」，即由三軍總醫院和其他國軍醫院組成的第三級。^{[6, 7]}

戰術戰鬥傷患照顧

美軍於 1996 年建立了「戰術戰鬥傷患照顧」（Tactical Combat Casualty Care，簡稱 TCCC ）的概念，目前陸軍官網開放免費下載第五版教學手冊。^[2] 臺灣的民間團體翻譯了繁體中文摘要，有興趣的讀者可以參考看看。^[8] 原版手冊中，從加壓止血和如何預防失溫等簡單的護理常識，到放置鼻咽呼吸道、氣胸針刺減壓，這類較為困難的技術都有介紹。儘管戰場上的檢傷分類是以戰術情形、負責任務與可用資源為考量； TCCC 原則上，要求情況嚴重的傷患，首先被撤離戰場。^[2] 臺灣的國軍基本上也採用 TCCC，但《國防安全週報》第 79 期和 2018 年第 4 季的《陸軍後勤季刊》卻都強調，救援時必須以有戰力之官兵為優先。^{[9, 10]}

TCCC 將傷患救護分為三個階段：

• 第一階段「交火時的照顧」：精準地向敵方回擊，以降低我方死傷，並用止血帶防止傷患大量失血。^[2]尤其是傷患過多或傷到主要動脈時，使用止血帶會比加壓止血法實際。^[11]
• 第二階段「戰術戰場照顧」：當敵軍不再有效攻擊，則可將傷患移動至有掩護的地方，並由醫護人員接手。^[2]有別於一般基本救命術（basic life support，縮寫 BLS）的步驟，^[註2]這裡採用的急救順序口訣是 MARCH，分別代表：^{[2, 10]}

值得注意的是，遇到精神狀態改變的傷患，應立刻去除其武裝再開始救治；還有心肺復甦術不得在交戰區域內執行，^[2] 也不可以影響到任務或其他的救援。^[12]

• 第三階段「戰術撤退照顧」：將傷患運輸至他處。^[2]

野戰醫院裡的心肺復甦術

在臺灣上過國防教育（昔為軍訓、護理）課程，或是當過兵的人，應該都對心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation，簡稱 CPR）不陌生。理想的 CPR 是以每分鐘 100 到 120 下的速度按壓胸部，深度約 5 至 6 公分；而胸部按壓與人工呼吸的比例應為 30：2。^[13] 問題是在實作時，病患所躺的平面，會影響按壓的精準度。2019 年《澳洲輔助醫療期刊》的瑞典論文，比較專業醫護人員在野戰醫院的地板、軍床（72 公分高）和軍用擔架（84 公分高）上做 CPR 的差別。研究發現後二者的硬度雖然足夠，但高度會導致表現失準。因此，在地板上做 CPR 效果最好。^[13]

戰爭中的平民醫療

在戰爭中，理論上政府單位、軍方設施和人道救援組織，都可能會為平民提供醫療服務。^[14] 不過，平民實際上能獲得的外傷照護，其實相當不足。過去人道救援組織介入時，為發揮有限資源的最大功效，經常容忍較高的死亡率。國家也可能會把救援傷兵，排在第一順位；而平民則必須仰賴家人，自食其力。^[14] 2016 至 2017 年摩蘇爾戰役期間，WHO 於伊拉克首度建立平民傷患的轉介醫治管道（見下圖），^{[14, 15]} 貫串運送與急救、野戰醫院，到普通醫院的整個流程。^[15] 美國醫師還在 2018 年的《外科年鑑》上，為該創舉設計了一套改進的系統性架構。^[14] 然而 2021 年《衝突與健康》期刊的一篇論文，質疑基於資源整合的困難，摩蘇爾模式未必能於其他戰場重現。^[15]

2022 年俄烏戰爭期間，曾在摩蘇爾、阿富汗等戰役中參與人道工作的 Johan von Schreeb 醫師，受 WHO 邀請去烏克蘭協調國際醫療援助。^[註3] 他發現即便烏克蘭原有完善的醫療系統，相關從業人員並不習慣處理戰時的外傷類型。於是，他的團隊為上百人開設工作坊和線上研討會，並引進骨科整形醫師與在地醫護合作。^[16] 當然一般人無法臨時惡補專業醫療知識，但是若熟悉基本救命術和簡單的外傷急救，在戰亂中多少能提高傷患活著抵達醫院的機率，更何況這些技巧也適用於承平時期的意外事故。因此，有興趣的臺灣民眾不妨現在就報名坊間的急救訓練，才能面對危機，處變不驚。

補充資料

全民國防手冊

內政部警政署防空疏散避難專區

臺灣備戰自訓手冊編輯委員會

臺灣民團協會

（影片）台灣若開戰！我沒有槍怎麼辦？那就能救一個是一個！軍警及危險工作人員更應配給！俄羅斯烏克蘭的戰爭借鏡｜止血帶｜生存學習 EP8 by JOBY on YouTube

（歡迎讀者留言提供更多資訊，謝謝。）

備註

1. 世界衛生組織的報導稱 Tetiana Freishyn 為「nurse」，^[1] 從內容看不出她是護理師，還是護士。
2. 各國的基本救命術口訣，好像差很多，不過實際動作大同小異。臺灣流行「叫叫 CABD」或「叫叫壓電」，步驟是檢查環境安全、確認病患意識；呼救、打 119 、取得 AED ；心臟按壓；暢通呼吸道；人工呼吸；以及電擊除顫。^[17] 而澳洲政府公告的版本為「DRSABCD」代表注意環境是否危險（danger）、試探患者有無反應（response）、派人撥打 000 求助（send for help）、暢通呼吸道（airway）、觀察有沒有呼吸（breathing）、心肺復甦術（CPR）和用 AED 去顫（defibrillation）。^[18]
3. WHO 的新聞稿沒有明確定義 Johan von Schreeb 醫師負責的創傷救治管道（trauma pathway），是否僅服務一般民眾，但是提及的醫護不像是有軍職，否則不會不擅處理戰爭外傷，而且他們救助的對象還包含兒童。^[16]

參考資料

1. “We risk dying when going to work” – Ukrainian nurse shares her message on Nurses’ Day (World Health Organization, 12 MAY 2022)
2. Pappal MF, Jean RS, Engle W, Fruendt JC. (2017) ‘Tactical Combat Casualty Care Handbook, Version 5’. Center for Army Lessons Learned.
3. Wilson KE, Vasek M, VanFosson CA, et al. (2022) ‘An Assessment of Nursing Skills Required for Sustaining a Casualty during Prolonged Casualty Care: Implications for Training and Preparing for the Next Major War’. The Medical Journal.
4. Knight RM, Moore CH, Silverman MB. (2020) ‘Time to Update Army Medical Doctrine’. Military Medicine, 185, 9-10, pp. e1343–e1346.
5. Cubano MA & Butler FK. (2018) ‘Emergency War Surgery 5th Edition’. Borden Institute.
6. 國軍衛生勤務規則（全國法規資料庫，accessed on 12 AUG 2022）
7. 【社論】厚植軍陣醫學 整合醫衛戰力（青年日報，2020年9月10日）
8. TCCC（台灣備戰自訓手冊編輯委員會，accessed on 13 AUG 2022）
9. 國防安全週報 第79期（國防安全研究院，2019年12月27日）
10. 國軍戰術戰傷發展與精進作法探討研析（陸軍後勤季刊，2018年11月）
11. Pilgrim CHC. (2019) ‘An Overview of the Key Elements Required for Haemostasis Following Military Trauma from the Point of Injury to Definitive care’. Journal of Military and Veterans’ Health, 27, 2, pp. 82-90.
12. Harold R. Montgomery. (2017) ‘Tactical Combat Casualty Care Quick Reference Guide First edition’. The Committee on TCCC.
13. Abelsson A & Lundberg A. (2019) ‘CPR performed in battlefield emergency care.’ Australian Journal of Paramedicine, 16.
14. Garber K, Stewart BT, Burkle F, et al. (2018) ‘A Framework for a Battlefield Trauma System for Civilians’. Annals of Surgery, 268, 1, pp. 30-31.
15. Garber K, Kushner AL, Wren SM, et al. (2020) ‘Applying trauma systems concepts to humanitarian battlefield care: a qualitative analysis of the Mosul trauma pathway’. Conflict and Health, 14, 5.
16. The importance of mass casualty training in the context of the war in Ukraine: an interview with Professor Johan von Schreeb (World Health Organization, 17 MAY 2022)
17. 【大家不可不會的CPR-民眾版成人心肺復甦術】（內政部消防署，2022年6月24日）
18. First aid basics (Healthdirect Australia by Australian Government, 2021)

• 作者 / 哈利・柯林斯，崔佛・平區（Harry Collins, Trevor Pinch）
• 譯者 / 李尚仁

評估存活率不是一件容易的事情

直到今天，美國還未全面得知心肺復甦術的存活率。沒有全國性的資料庫，醫學研究者和政策制定者沒辦法知道有多少人接受過心肺復甦術。研究者必須仰賴短期小規模研究所估算的區域存活率。這類數字通常會有很大的差異。

有個研究比較美國二十九個城市從一九六七年到一九八八年之間接受心肺復甦術後的存活率，發現其差距從愛荷華州的百分之二到華盛頓州金恩郡的百分之二十六。

整體而言，這些存活率和一九七三年的樂觀形成強烈對比。這些研究也確認此時心肺復甦術已建立其普及度，一般大眾學習心肺復甦術，在好幾個社區有一半以上的復甦是由路人主動進行的。此外，大多數的緊急醫療體系已經成功改組。

為何存活率有差異？

研究者開始擔心究竟是什麼因素，導致存活率出現這樣的差異？愛荷華州百分之二的存活率，意味著每五十次的復甦努力只有一次會成功；而西雅圖則平均每四次努力就有一次可以救活對方。然而，要了解這些數字的意義，西雅圖和愛荷華州的復甦術存活率必須用相同的基準線來計算。

就以反應時間（response time）這個已知會影響存活率的變數為例。這是從昏倒和開始進行復甦術之間的時間。然而，文獻對於「反應時間」沒有清楚的定義。正如米基．艾森保醫師（Dr. Mickey Eisenberg）在回顧文獻時所注意到，它可能包含以下所有或部分的動作：辨識、決定打電話求救、打電話、派遣中心問話、進行派遣、從急救站趕到現場、從現場趕到病人身邊（Eisenberg ，引自Timmermans，70）。

除了反應時間之外，艾森保也發現「心臟停止」、「路人實施心肺復甦術」、「旁人注意到心臟停止」、「心室顫動」以及「入院」等基本名詞的定義分歧。就有效的比較而言，更重要的是，研究者對復甦與存活（survival）這兩個存活率的關鍵要素有不同的定義。

有些人把任何進行心肺復甦術的嘗試，都界定為復甦的努力，其他人則將此侷限於特定的心律問題，像是心室性心搏過速（ventricular tachycardia）。

「存活」也是含糊的字眼。在某些研究中，它意味著出院時只有很輕微的神經學損傷；其他研究指的則是在進加護病房時還有能夠生存的脈搏。如果還加上各區域醫療系統之間必然會有的差異，那顯然要詮釋存活率就更加困難了。

量化心肺復甦的效果前，先統一標準吧！

為了要克服這個無所不在的定義問題，一九九○年在挪威外海小島上的烏特斯坦修道院舉行了烏特斯坦共識會議（Utstein Consensus Conference），將定義予以標準化，並且提出一套統一的存活率計算公式。

新的公式是「分母是因心臟病導致心室震顫而停止心跳的人數，分子是〔從醫院〕出院還活著的〔病〕人數」（Timmermans，73）。換句話說，患者必須先前就已經有心臟的毛病，而不是由溺水或電擊等其他事件所引起的。

此一存活率定義遠比之前所使用的定義狹隘。它排除了許多的事件和意外（包括溺水），而這些在過去兩世紀都被視為是復甦術的適用範圍。此外它也排除了未被人見證到的心跳停止，以及不是由旁觀者實施第一次心肺復甦術的病人。由於這個定義只含括那些生存機會最佳的案例，因此相較於使用更為廣泛定義的研究，其估算出來的生存率會膨脹很多。

事實上，會用到心肺復甦術的大多數狀況（占所有案例的百分之六十到八十），現在都排除在統計數字之外。另一方面，出院時還活著的病人都列入計算，這樣的標準所創造出來的存活率則相對地高，儘管美國各醫院乃至全世界醫院的出院標準並不一致。

最終效果仍不樂觀

自一九九一年以來，有一些研究是根據烏特斯坦的標準來進行的。雖然選擇了最健康也最均質的樣本，存活率仍舊低得讓人失望，而且還是有很大的差異。

例如一個在芝加哥進行的研究發現，非裔美國人的存活率是百分之零點八，而白人的存活率則是百分之二點六。此一研究結果的論文標題相當適切：〈大都會地區心肺復甦術的結果──存活者在哪裡呢？〉紐約市的存活率很低，只有百分之一點四。

另一方面，密西根州奧克蘭郡則有百分之十四點九的存活率。正如提摩曼斯所指出（74），醫學文獻總是對數字做樂觀的詮釋。低存活率被歸咎於大都會地區醫療服務的品質不良。心肺復甦術的支持者論稱，只要有更成熟的急救體系和必要的政治意志，任何地方都應該能夠達到西雅圖那般高達百分之三十的存活率。

及早進行除顫被視為是改善存活率的關鍵，有些研究指出百分之八十到九十的存活者曾經接受過心室顫動的治療，而這不是路人在沒有他人協助下所能擁有的技術。美國目前所採取的策略是提升除顫器的普及性，以至於它們現在就像滅火器一樣，是飛機、健身房、辦公室等地方的標準配備。

有除顫的存活率數字要比其他的統計數字稍微好一點；然而區域之間還是有差異，而且很少有令人信服的證據顯示存活率出現了突破。

也許提摩曼斯提出了一個關於統計數字的深刻論點。他認為由於醫療社群和一般大眾對於心肺復甦術的信念投入很多，因此不管統計數字多低，都無法損及認定它有效的觀念。

存活率不佳被解釋為意味著緊急醫療服務和醫療基礎建設還需要改良，才能得到更好的存活率。至於心肺復甦術的有效性以及必要性則很少受到質疑。

即便強力支持心肺復甦術的美國心臟協會在一九九一年也承認，出現心跳停止之後的人，能夠活著出院的比例不過百分之一到百分之三，而且由於資料品質不良，真正的百分比「或許更低」（Timmermans，4）。

——本文摘自《醫學的張力》，2021 年 9 月，左岸文化。

• 作者 / 照護線上編輯部
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「啊！有人昏倒了！」

突然遇到有人昏倒在地時，你可以這樣做。

請先觀察周遭環境，確保自身以及病患的安全，然後進行「叫叫壓電」！

第一步：叫

「你還好嗎？」
觀察患者是否有反應及呼吸。

第二步：叫

「趕快打 119，請拿 AED 過來！」
要大聲呼救，請人幫忙打 119，並到附近拿取 AED。

第三步：壓

雙手交疊，放在患者胸骨的下半段，然後手肘打直，肩膀前傾開始垂直下壓。壓胸深度至少 5 公分，每分鐘 100～120 下。

第四步：電

取得 AED 後，請進行「開貼插電」

• 開：先打開 AED、剪開衣物。
• 貼：把貼片黏在胸口，一個黏在左側乳頭側邊，另一個黏在右鎖骨正下方。
• 插：將貼片接頭插入 AED 的插孔。
• 電：AED 會自動分析心律，若有需要電擊便會發出提醒，電擊前請大喊「大家離開！」確認沒有人碰觸患者後，再按下去顫鈕電擊。

電擊後，應該立刻繼續胸外按壓，不須移除 AED 貼片。AED 會自動每兩分鐘做一次心律分析。只有在分析心律的那幾秒鐘可以暫停壓胸的動作。

請反覆進行壓胸和 AED 心律分析，直到患者恢復呼吸或救護人員接手為止。
記住「叫叫壓電」，在關鍵時刻，你也可以即刻救援！

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