誰來定義「正常」？─邊界上的精神醫學

或許，每個人都有瘋狂的一面，只是程度有所不同。

那麼，我們如何能在正常與異常間畫下清楚的線？耕莘醫院精神科巫毓荃醫師，他簡要地為我們回顧精神醫學史，並分析在理性的旗幟下，精神醫學如何規訓人類的不理性。

口述│巫毓荃
整理│陳雨君

相對於其他可以被明確診斷的疾病，精神疾病在醫學史上始終是一個尚待解開的謎。人類為何陷入瘋狂？瘋狂到底是不是一種病？這是精神醫學一直以來面臨的難題。精神醫學發展成一個專科至今不過一百多年，在這短短的歷史中，卻已歷經數次典範轉移。顯見這個問題不斷遭受質疑，且到現在仍未有確切答案。

從典範轉移看「瘋狂」

自古以來，人們便試圖用各種角度來解釋「瘋狂」。兩河文明時期出土的某些被鑽洞的頭顱骨，反映當時的人們認為瘋狂是被神魔附身的狀態，所以要在頭上挖洞、讓神魔跑出來。這種宗教性的解釋一直沒有消失過，幾年前天主教才又恢復為精神異常信徒進行驅魔儀式。

然而，隨著「理性化」力量的抬頭，古希臘醫學「體液醫學」的解釋，認為瘋狂是因為體液失衡造成的。十六世紀末興起的解剖醫學，則又取代了體液醫學的典範，開始將「瘋狂」歸因為神經系統的問題，希望透過解剖找出病灶，但結果卻無法發現明確的病因或病灶，精神疾病因此開始被解釋為一種神經系統「功能性」的疾病。而後有神經系統退化觀點於十九世紀下半葉與二十世紀上半葉的盛行。退化理論認為退化會透過遺傳代代相傳，把精神病患送到納粹集中營的作為，便是這種思考下的最終解決方案。

此外，精神分析等理論試圖從心理學角度解釋精神疾病，在生物醫學仍無法就精神疾病提出令人信服的理論與治療的時代，也曾是精神醫學的主流理論。到最近這幾十年來，心理醫學慢慢式微，生物精神醫學（從器質性的角度探討精神疾病，認為是生物性病因，例如腦部神經傳導物質失衡、腦部病變、體內化學平衡的改變造成精神疾病）逐漸發展起來。

可以說，人類對精神疾病病因的尋找，從來沒有停止過。當然，這些轉變並非那麼戲劇性，而是有一致性的發展，理性化的力量一直都存在。

正常與異常的模糊界線

生物精神醫學作為目前精神醫學的主流，其實反映了精神科的宿命，從十九世紀開始，它就想要成為一門真正的科學，但至今尚未達成目的。精神科始終都無法像內外科疾病那樣，可以做出很明確的診斷。這種本質上的問題，難以被解決。

七○到八○年代，精神醫學面臨的挑戰與現在正好相反。當時人類學和心理學對它的質疑是：一個人從正常到異常應該是延續的，但精神醫學因為是醫學，是一種疾病的處理，就必須判定到底有沒有病。此外，他們也質疑精神醫學在正常和異常之間畫下的那條線是人為的，並沒有生物性的基礎存在。當時曾出現反精神醫學運動，認為精神醫學是種社會控制的手段，把正常社會無法接受的行為說成是一種病。

精神醫學一方面面臨各界的挑戰，另一方面又沒有在醫學裡得到一個確切的定位，使得它做出一個某種程度悖理的回應——因為別人批評它太武斷，它便乾脆武斷到底。精神醫學從頭開始嚴格定義每種疾病、用標準化的診斷準則去界定每種疾病，最後形塑了同樣的準則，就不再有個人詮釋的空間了。此時它創造出了一個更嚴格、更造作的範疇。

標準如何診斷差異？

這種精神疾病的診斷模式容易忽略人的不同的背景和病因，把擁有相同症狀的人都放到同一個模子裡。再者，這些主觀的症狀主要是透過病人的言語表達，醫生和病人的溝通必須建立在同一個語意學的架構下才能成立，也就是診斷準則要翻譯成全世界都可以通用的方式，這過程需要彼此的溝通磨合。

像最近被診斷出憂鬱症的人越來越多，其實是因為醫生和病人的語言越來越一致。事實上，在精神疾病的診斷上，常只需憑藉一些指標就可確立，醫生並沒有藉由檢查提供病患其原本不知的有關其身心狀態的病理，病人其實不用來看病也可以自己斷定。這與我們通常對疾病的想像和定義很不一樣，而且牽涉到太多因素，會把太多人的差異都放在同個定義中。這種內在運作的邏輯其實是有點荒謬的，也使得診斷可能會產生問題。

不過在眾多精神疾病中，也分為容易辨識與不容易辨識的疾病。有些重症如精神分裂症，的確和一般狀態有很大差異，它脫離了一般人正常相處、談話的脈絡。而且這些症狀如果用藥物去治療是很有效的，可以讓我們很清楚地知道究竟是哪裡出了問題。

相對而言，比較輕型的精神疾病（如憂鬱症），它的背景和原因就很複雜。許多人可能基於不同的病因而產生憂鬱症的症狀，再透過前面講的標準化問診模式而被診斷出憂鬱症，但這些人真的是憂鬱症嗎？或是真有一個可以很明確定義為憂鬱症的身心病態嗎？

疾病形塑自我認同

精神醫學製造出很多診斷的名稱，以前人們會說這些名稱是社會控制的手段，但目前更多情況是很多人會接受這些名稱、並在此名稱下去扮演某些角色。有些病人的表現真的和這些診斷完全吻合，他的憂鬱症已經變成其自我認同中非常重要的一部分。

像最近的精神科門診中，憂鬱症患者有逐漸增加的趨勢，有些人可能將「我是一個憂鬱症患者」變成自我認同的一部分，當這個認同成為他認知很重要的一部分時，他從疾病意識所衍生出來自我認識、和他人的相處、社會角色的扮演，都會對他產生一定程度的影響。對某些憂鬱症認同者而言，他們認為憂鬱症是一種病，因此他的情緒無法被視為一般情緒來處理，而是需要專業的協助。他們會要求自己要被當成特殊病人來對待，而非放在一般的人際脈絡中。

從疾病到自我同認，是一種很特別的現象，反映這二十年間精神醫學語言在台灣社會被深化，變成自我認知的一部分，甚至成為日常生活談論的話題。這是經過很長一段時間的累積才成形的，其中有很多因素相互構成，包含媒體的傳播、社會結構的瓦解、集體性制度的解體、個人主義越來越強烈等等。

在理性機制中容納不理性

那麼，我們該如何看待精神科在社會中的存在呢？精神科比較像是在一個理性的機制中容納不理性，讓瘋狂的人在其中表達他的不理性。這並非壓制，只是一種治理不理性的方法。如同傅柯在《性史》裡面講的，這並非是單純的壓迫／被壓迫的權力機制，而是讓你內心瘋狂的一面被放在相對涵容性比較高的理性機制上來處理。

我們的文化中有一種傾向：講求理性、懂得壓制自我情緒的人，才可能被認為是正常、健康的。像最近幾年有人提出「精神健康」這個詞彙，但究竟什麼是精神健康？精神健康了，卻不見得快樂？其實所謂的精神健康，有兩種不同的模式：一是積極模式（positive model），追求正向的發展與精神富足，這種正向發展可透過很多深刻體驗來達成，即使是短暫的憂鬱情緒，也有可能轉成正向力量，讓精神變得更豐富、更有意義、更充實。但這個部分與醫療的關係其實不大，可能是在宗教或社會活動中可體驗到。另一個模式則是消極模式（negative model），也就是目前精神醫學治療不理性情緒的模式。

精神治療的功能與定位

但我們的社會福利機制其實很脆弱，對於精神病人的支持很低，資源也相當有限。身為一名精神科醫師，有時難免充滿無力感。因為每個病人背後都有很多故事，可能是因為先生過世、離婚、或中年失業等各種原因而造成精神問題，就算開藥給他，也不見得會好起來，因為他本身的生活環境、條件根本沒有任何變化，他的情緒事實上並不容易好轉。每個人都有不同的際遇，有些人在成長過程中不斷被家暴、或有很多不堪的經驗，直到他撐不住了來看醫生，除非醫生能與他建立起長期、深入的心理治療關係，或許可以陪他再一起成長一次，否則在門診那麼短的時間內，能幫忙也是非常微不足道的。

精神治療本身所扮演的功能和角色，是整個社會在處理情緒機制的一部分。作為精神科醫師，我們對於人的情緒、內心最瘋狂的想像，可以接觸到很多，而這些病人也只有在精神科醫師前才能這樣表達。精神科醫師本身是管理和治理這些不理性情緒的機制的一部分，這個機制的知識結構或運作方式可能存在一些問題，但這些問題和它所發揮的作用，到現在為止好像也取得了某種平衡。
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原文載於《人籟月刊》2011年9月號，台大科教中心 CASE press

作者巫毓荃醫師，台大醫學系學士、清華大學歷史研究所科技與社會組碩士、英國倫敦大學學院衛爾康醫學史研究中心博士，曾任耕莘醫院精神科醫師，現為中央研究院史語所研究員。