達文西機械手臂提升心臟手術，減少術後疼痛、縮短恢復期

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「心臟有雜音，二尖瓣逆流該怎麼辦？」

「標準開胸手術、達文西機械手臂手術、導管心臟瓣膜手術該怎麼選？」

「微創手術是否比較好？」

當心臟瓣膜出問題時，大家都會很擔心，關於手術時機、手術方式也有很多疑問，請林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授來回答心臟瓣膜手術關鍵QA。

Ｑ、請問心臟瓣膜疾病的手術時機？

我們的心臟瓣膜像閘門一樣，能夠隨著心跳適時開啟和關閉，幫助維持血液流動的方向。陳紹緯教授解釋，當心臟瓣膜無法完全開啟，讓血液無法順利通過，稱為瓣膜狹窄；當心臟瓣膜無法完全關閉，會造成血液逆流。心臟瓣膜狹窄或逆流可能影響心臟輸出量，並讓心臟功能漸漸惡化。

以最常見的心臟瓣膜疾病二尖瓣逆流為例，初期患者沒有明顯症狀，但隨著心臟功能漸漸惡化，患者會出現心悸、頭暈、呼吸急促、下肢水腫、運動耐受力下降等心臟衰竭的症狀。

「原發型二尖瓣逆流」屬於結構性的問題，包括瓣膜葉片組織太多造成脫垂、或用於懸吊瓣膜葉片的腱索太長或斷裂、瓣膜鈣化或感染，使二尖瓣無法完全閉合。「續發型二尖瓣逆流」是因為心臟變大，雖然二尖瓣的結構正常，但也無法完全閉合。

「原發型二尖瓣逆流」就像是閘門損壞，大多需要接受外科手術治療。陳紹緯教授說，「續發型二尖瓣逆流」的治療一般建議先採用藥物治療，或是經導管瓣膜夾合術，其次才是外科手術。

針對原發型二尖瓣逆流，建議在心臟功能還正常時便動手術治療，才有較佳的預後。如果拖到心臟擴大、心臟功能不全，狀況會較為棘手。

陳紹緯教授強調，「一旦檢查確認重度二尖瓣逆流，就是最佳治療時機！」

Ｑ、請問原發性二尖瓣逆流的手術原則？

原發性二尖瓣逆流患者的心臟瓣膜大多可以修補，一般建議接受二尖瓣膜修補術，盡量保留患者的二尖瓣膜，進行生理性的結構重建。陳紹緯醫師說，二尖瓣修補術已是相當成熟的技術，經驗豐富的手術團隊一般可以達到9成以上的成功率。研究顯示，二尖瓣修補術的成功率高，且長期存活率高。使用患者自己的心臟瓣膜，耐用性較佳，術後也不需因為瓣膜因素而長期服用抗凝血藥物。

如果二尖瓣膜已嚴重鈣化、損壞，便須考慮接受心臟瓣膜置換手術。醫師會先切除損壞的心臟瓣膜，再植入人工瓣膜。

Ｑ、我適合採用微創心臟瓣膜手術？

標準開胸心臟瓣膜手術需正中打開胸骨，以人工心肺機暫時取代心臟循環以及肺部換氧功能，使用心臟保護液讓心臟暫時停止跳動。

標準開胸心臟瓣膜手術的手術視野清楚，適合進行複雜性心臟修補，且能加速手術進行，盡量縮短心臟停止跳動的時間。針對許多重度心血管疾病，能夠達到較理想的長期結果。陳紹緯醫師說，目前很多緊急或複雜的心血管疾病，仍然只能以標準開胸手術來進行，例如急性A型主動脈剝離手術、主動脈瓣併根部置換術（班氏手術）、冠狀動脈繞道手術、感染性心內膜炎多重瓣膜感染等。

利用標準開胸進行二尖瓣手術，可執行複雜性修補，且能同時進行冠狀動脈繞道手術、或處理其他瓣膜問題及心房顫動。陳紹緯醫師說，許多重度二尖瓣逆流患者都會伴隨心房顫動或其他瓣膜問題，而需要採用標準開胸心臟瓣膜手術。

隨著科技進步，微創心臟手術快速發展，有利用導管進行的血管內導管治療，以及利用內視鏡或達文西機械手臂進行的微創（小傷口）手術。

血管內導管治療包括經導管心臟瓣膜置換手術及二尖瓣夾修補等。做法是從大腿腹股溝處穿刺，藉由先進影像系統進行導引定位，利用導管傳送系統，精準的置放人工瓣膜。

「血管內導管治療的侵襲性低，不須開胸、不須讓心臟停止跳動、幾乎沒有傷口，恢復期較短。」陳紹緯教授說，「需要注意的是，並非每一個患者的病情都適合使用經導管心臟瓣膜手術，也不是所有患者都能從導管治療得到長期理想的耐用性。」特別是針對原發性二尖瓣逆流，經導管二尖瓣膜修補手術長期效果並不如外科修補手術，萬一需二次傳統手術常需要置換人工瓣膜，除非病人身體狀況不好，手術風險高，目前國際治療指引並不建議。至於經導管二尖瓣置換術，目前技術比較成熟的是應用在之前外科手術後的生物瓣膜退化，應用並不廣泛。

至於微創心臟手術在本質上仍是開心手術，同樣需要人工心肺機，並使用心臟保護液讓心臟暫時停止跳動，差異在於藉助高科技器材來避免打開胸骨，讓傷口較小、術後疼痛較少，幫助縮短術後復原時間、維持較佳的美觀。

陳紹緯教授說，以臨床上最常見的微創心臟手術，二尖瓣修補術為例，主要的做法包括以內視鏡影像系統輔助，使用長器械經由小傷口進行手術，以及達文西機械手臂手術。

達文西機械手臂具有放大十倍的3D內視鏡，能夠呈現精細的影像；多軸活動的機器手臂相當靈活，可大幅提升動作穩定度，在狹小空間裡切割與縫合，完成精細的心臟瓣膜手術。

Ｑ、哪些患者可以採用不停跳二尖瓣腱索植入修補手術？

不停跳二尖瓣腱索植入修補手術能夠治療「二尖瓣腱索斷裂造成的二尖瓣逆流」。

不停跳二尖瓣腱索植入修補手術是從左側乳頭下方第五肋間或第六肋間進入，傷口約5公分，然後在心臟跳動的狀態下，從心尖穿刺進入左心室及左心房。陳紹緯教授解釋，藉由3D重組超音波影像的導引，可定位出二尖瓣逆流的位置。心臟外科醫師會從心尖放入人工腱索植入器，夾住二尖瓣並植入3至4條人工腱索。最後在高解析心臟超音波的協助下，調整人工腱索的長度並固定，完成生理性修補。

不停跳二尖瓣腱索植入修補手術不須鋸開胸骨、不須讓心臟停止跳動、不使用人工心肺機、不用打開心臟。因為術中失血量較少、術後疼痛較少，恢復期較短。但是並非所有的二尖瓣逆流患者都適合使用不停跳二尖瓣腱索植入修補手術，術前必須經過完整的評估。

Ｑ、微創手術是否比較好？

許多患者或家屬會偏好微創心臟瓣膜手術，不過心臟外科醫師更重視如何依據每位患者的「手術風險」、「病灶位置」、「嚴重程度」，給予最適合的治療。陳紹緯教授說，心臟瓣膜手術的考量重點首先是手術安全性，其次是耐用性，特別在相對年輕的病人，手術治療後較低的疾病復發風險更為重要，最後的考量才是傷口大小、手術的舒適度及美觀。

標準開胸手術、達文西機械手臂手術、經導管心臟瓣膜手術皆具有不同的特點，沒有絕對的好壞，患者要和醫師詳細討論，共同選擇合適的治療方式！

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80 多歲的張阿姨進行心臟超音波檢查，發現瓣膜開口已狹隘至 0.6 公分，卻因無感到症狀而拒絕手術治療，後續追蹤至狹隘處小於 0.4 公分時，才聽從醫師建議進行人工瓣膜置換，張阿姨術後體能躍進，才驚覺過往爬一樓就必須休息的狀況，其實就是發生瓣膜狹隘而未自覺。

臺大醫院心臟血管外科紀乃新醫師表示，一般 70 歲以上長者，若主動脈瓣膜開口面積接近 1 平方公分或者以下，每年恐會持續狹窄約 0.1 公分，而開口面積狹窄至 1 平方公分以下，建議應介入治療，但台灣的銀髮患者忍耐度高、病識感較不足，很多患者暈倒後才願意治療，而錯失黃金的心臟治療期。

主動脈瓣膜狹窄症狀勿輕忽，嚴重者存活僅一年

瓣膜像是心臟裡的門及開關，當心臟收縮時，瓣膜會打開，讓血液朝著主動脈方向前進，而瓣膜的葉片非常柔軟、像紙一樣薄；隨著年紀增長，瓣膜鈣化就會增厚，造成狹窄，是高齡者常見的退化性疾病，平均發生在 80 到 90 歲。

輕度的瓣膜狹窄，理論上可以和平共處，但當瓣膜開口面積小於 1 平方公分時，定義為嚴重的主動脈瓣膜狹窄，主要症狀有四種：第一種就是完全沒症狀，但存活率也會比正常人低， 需透過定期檢查追蹤發現疾病。

第二種症狀是胸痛、胸悶，出現時間很短暫，多半發生於固定運動量之後，只要休息 2、3 分鐘就改善，造成許多人常忽略此現象，而這類患者若不接受治療存活率約剩 5 年左右，進行治療就會改善。

第三種症狀是暈倒，主動脈瓣膜狹窄時，心臟壓縮出去的血量會變少，而壓力也會增加，所以狹窄到某個程度，就可能發生猝死或是暈倒，這也表示存活率可能剩 2 至 3 年。最後一種就是心臟衰竭，這類患者身體運動功能下降、心臟功能也退步，存活率可能只剩 1 至 2 年。

紀乃新醫師提醒，病症跟存活率息息相關，一旦出現，請盡快就醫檢查。

心臟瓣膜手術複雜度高，術式應首重安全性

心臟手術首重「安全性」，其次是「有效性」，根據患者不同狀況選擇術式，能讓患者之後的 10 年、20 年或是更久時間都功能正常。確定能達到安全有效的目標，醫師進而才考慮第三點：減少疼痛或縮短恢復期。

紀乃新醫師說明，傳統開胸手術因醫師視野較全面，是治療心臟最安全的術式，所有經過成熟訓練的心臟外科醫師都能施行，而小傷口手術（上胸腔切開術、右前側開胸術等）或微創手術，具備讓病人出血量較少、疼痛減少、住院時間縮短、較快恢復正常生活的優點，但從另一角度想，這類手術更需要有純熟技術的團隊，擁有完善器材的院所才能評估及施行。

個人化醫療評估，選擇最適合瓣膜材質

瓣膜分為機械瓣膜跟組織瓣膜兩大類；機械瓣膜又稱金屬瓣膜，是由醫療級碳纖維及金屬製作而成，最大好處是使用年限長、再開刀機會低，但須終生服用抗凝血劑，以預防血栓形成。一般建議 50 歲以下的患者應需考量耐久性、優先可選用機械瓣膜。

組織瓣膜又稱生物瓣膜，通常是從豬的主動脈瓣膜或牛的心包膜取得，退化的速度主要是根據患者的年紀，以及不同生物瓣膜的製程有關，越年輕、代謝越快，使用強度越大，導致退化速度較快，但患者不必長期或終身服用抗凝血劑、可以有較高的生活品質，一般建議 60 歲以上患者優先考慮使用。

紀乃新醫師補充，目前也有較新的乾式瓣膜選擇，臨床實驗顯示，較傳統生物瓣膜耐用年限更久。且若患者未來需進行二次手術時，過往第二個瓣膜會受限於第一個瓣膜的框架，新瓣膜需選擇更小尺寸，對於年長者風險較高。但新型乾式瓣膜，具可擴張的支架設計，便於進行瓣膜再置換手術，二次手術可僅透過經導管術式置放新瓣膜，幫助較無法再次承受開胸手術風險之病人。

紀乃新醫師再次提醒，大部分做完主動脈瓣膜手術的病人，體能狀況都會可以有明顯改善，若有前述症狀者切勿輕忽、更勿視為老化應有的症狀，應盡快就醫找出病因，透過積極治療，能恢復生活品質、享受自由自在的行動力！

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我們的心臟瓣膜具有類似門扉的功能，可以在心臟搏動過程中適時打開、關閉，以維持血流的方向。當心臟瓣膜無法完全打開時，就會造成「狹窄」，阻礙血流通過；當心臟瓣膜無法完全關閉時，就會形成「逆流」。

臺北榮民總醫院的李慶威醫師表示，二尖瓣是位於左心房與左心室之間的瓣膜，當二尖瓣無法於心室收縮時完全閉合，便會出現「二尖瓣逆流」。

「二尖瓣逆流」的病因分成兩大類，一類是原發性或是退化性，意思是二尖瓣損壞，簡單來說就是門壞掉了；另一類稱做功能性或是續發性，意思是心臟瓣膜本身沒有問題，但是因為心臟擴大，造成門框變大，使得瓣膜閉合時，仍有部分空隙，導致血液逆流。

二尖瓣逆流在中老年人較為常見，其盛行率比想像中還要來的高，75 歲以上的民眾，可能約 10% 有二尖瓣逆流，只是有很多患者並不曉得自己有這樣的問題。

早期發現早期治療！二尖瓣逆流有哪些警訊？

李慶威醫師指出，左心室收縮時，血液應該往前送進主動脈，若血液逆流回左心房，將導致許多問題。患者可能經常感到頭暈、胸悶、喘不過氣。當血液鬱積於肺臟，會造成肺水腫、肺積水，較容易喘、運動耐受力差。患者可能無法平躺，需要坐起來呼吸，而被稱為「端坐呼吸」。另外，血液也會鬱積在下肢、肝臟、腎臟等處，導致下肢水腫，甚至形成腹水。

根據研究，重度二尖瓣膜逆流患者，如果只接受藥物治療，大概 5 年便有一半的患者因為心臟衰竭或各式各樣的併發症而死亡；即便沒有因疾病死亡，因心衰竭住院的機率也有 9 成。

李慶威醫師強調，早期發現、早期治療對二尖瓣膜逆流很重要，拖得愈久，心臟功能愈差，治療風險也愈來愈高。到最後即使將瓣膜修補好，心臟功能恐怕也無法恢復。

二尖瓣逆流現形！醫生如何擬定治療計畫？

李慶威醫師說明道，有蠻多患者一開始都是聽診發現的，他們可能因為感冒、高血壓到基層診所就診，醫師聽診時發現有心雜音，而建議患者轉診到醫院進一步檢查。

醫師會安排心臟超音波，心臟超音波可以確定二尖瓣膜逆流的嚴重度，分辨屬於退化性、還是功能性二尖瓣膜逆流。

需要做治療時，接下來可能安排「經食道心臟超音波」，把超音波探頭放入食道，經由食道來觀察心臟。因為從胸前作心臟超音波，會遇到乳房、肺臟等，可能擋到一些視野。透過經食道心臟超音波，能夠把二尖瓣的結構看得更清楚，幫助醫師擬定治療計畫。

二尖瓣逆流上身怎麼辦？醫學如何治療？

李慶威醫師解釋道，針對退化性、原發性二尖瓣膜逆流二類，瓣膜已經壞掉，屬於物理性的問題，藥物無法改善，需要做手術矯正。

功能性、續發性二尖瓣膜逆流，是因為心臟擴大、門框變形，所以要先用藥物治療，減輕心臟負擔，改善心臟功能，看心臟是否會縮小一點，也許瓣膜逆流就會改善。根據研究，續發性二尖瓣膜逆流，在積極藥物治療三個月後，大概有一半的患者會從重度逆流變成輕度逆流，而不需要動手術去修理瓣膜。當藥物治療沒有辦法改善的時候，就跟退化性二尖瓣膜逆流一樣，需要做手術矯正。

目前的手術矯正，可以採用開心手術，修補瓣膜或置換瓣膜，也可以使用導管瓣膜修補。

開心手術是從正中把胸骨切開，接上體外循環機後讓心臟停下來，然後打開心臟修補瓣膜或置換人工瓣膜。這種做法的好處就是視野最清楚，外科醫師可以在心臟停止跳動的狀態下進行，治療效果最好，手術的歷史也最悠久。如果還有其他心臟瓣膜或冠狀動脈的問題，可以一併處理。然而在心臟功能不好的患者，施行手術、體外循環的風險較高。

隨著微創手術的發展，部分開心手術也可以用達文西機器手臂來執行，好處是不需正中切開，有助改善術後疼痛，疤痕也會比較小。

近年來發展出利用導管做二尖瓣夾合術，它最大的好處就是不鋸胸骨、也不停止心臟，病人的疼痛較少、恢復較快。

不必鋸胸骨、不用打開心臟，二尖瓣夾合術是甚麼？

李慶威醫師道，二尖瓣夾合術是模仿外科的術式，二尖瓣膜為兩片對合的瓣膜，如果有一側脫垂，外科醫師其中一種修補的術式是開刀進去把脫垂的瓣膜跟好的瓣膜對縫，縫起來之後，就能改善二尖瓣膜逆流，後來根據這樣的原理研發出二尖瓣夾合術的器械。導管會從肢體的血管進入，延伸到心臟，調整好位置後用夾子把兩側瓣膜夾起來。

因為不用鋸開胸骨、不用接體外循環機、不用打開心臟，患者恢復比較快，可能第二天就可以下床，適合年紀很大、心臟功能很差、手術風險很高的患者。

然而導管瓣膜修補跟傳統開心手術比起來，出現瓣膜逆流復發的機會可能稍微高一些。

臨床上有時候會遇到較年輕二尖瓣逆流的患者，他們看了報導就想選擇二尖瓣夾合術，認為可以不用開心臟，但是我們都會鼓勵他，導管瓣膜修補比不上外科醫師的手術修補，若能打開心臟修補好瓣膜，患者的存活曲線跟一般人差不多，而且復發的比率大約 3% 以下。若做導管瓣膜修補，五年追蹤以來的復發率約 10 到 15%。

所以對較年輕、狀況較好的病人，醫師會鼓勵接受開心手術，至於老年人、狀況較差的患者，可能較適合導管瓣膜修補。

李慶威醫師回憶道，曾經遇過一個 78 歲的伯伯，他開過冠狀動脈繞道手術，因為重度二尖瓣膜逆流，喘得很厲害，轉診過來的時候狀況非常差，已經插管也需要洗腎。我們先替他安裝主動脈急救幫浦，後來也上了葉克膜。

年紀很大、心臟功能很差、伴隨多重器官衰竭、還靠葉克膜維生，手術風險極高，外科不建議手術，本來我們也告知家屬可以考慮安寧療護，不過家屬希望能夠試試看。

在裝上葉克膜兩、三天後，狀況稍微有穩住，人也清醒的狀態之下，我們趕緊替他執行二尖瓣夾合術，過程相當順利。七天之後拔掉葉克膜，兩個禮拜後拔管。老伯伯又回復到他原來的生活，到現在已經 3 年多了。

「每個案例，都能感受到家屬對病患的愛與關懷，相當有感觸。」李慶威醫師道，「台北榮總在 2016 年 1 月做了第一例，到現在也陸續有些研究發表，治療成果跟國外做出來的結果很類似。透過這些治療經驗，我們愈能回答患者的問題，為何要作治療？預期達到那些成效？以及可能的復發率。」

二尖瓣逆流患者保養重點：控制心血管疾病因子

李慶威醫師提醒道， 日常生活中，要好好控制心血管疾病的因子，例如高血壓、高血脂、糖尿病等，因為若發生心肌梗塞，二尖瓣膜逆流的狀況可能惡化。

二尖瓣膜逆流的患者要先確定自己的逆流的程度，是輕度、中度，還是重度。作過詳細的檢查後，醫師便能給予適當的治療建議。

中度二尖瓣膜逆流，要定期在心臟科門診追蹤，定期做心臟超音波檢查。重度二尖瓣膜逆流，一定要積極配合藥物控制，若藥物無法改善，便需要跟醫師詳細討論治療策略！

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