達文西機械手臂提升心臟手術，減少術後疼痛、縮短恢復期

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80 多歲的張阿姨進行心臟超音波檢查，發現瓣膜開口已狹隘至 0.6 公分，卻因無感到症狀而拒絕手術治療，後續追蹤至狹隘處小於 0.4 公分時，才聽從醫師建議進行人工瓣膜置換，張阿姨術後體能躍進，才驚覺過往爬一樓就必須休息的狀況，其實就是發生瓣膜狹隘而未自覺。

臺大醫院心臟血管外科紀乃新醫師表示，一般 70 歲以上長者，若主動脈瓣膜開口面積接近 1 平方公分或者以下，每年恐會持續狹窄約 0.1 公分，而開口面積狹窄至 1 平方公分以下，建議應介入治療，但台灣的銀髮患者忍耐度高、病識感較不足，很多患者暈倒後才願意治療，而錯失黃金的心臟治療期。

主動脈瓣膜狹窄症狀勿輕忽，嚴重者存活僅一年

瓣膜像是心臟裡的門及開關，當心臟收縮時，瓣膜會打開，讓血液朝著主動脈方向前進，而瓣膜的葉片非常柔軟、像紙一樣薄；隨著年紀增長，瓣膜鈣化就會增厚，造成狹窄，是高齡者常見的退化性疾病，平均發生在 80 到 90 歲。

輕度的瓣膜狹窄，理論上可以和平共處，但當瓣膜開口面積小於 1 平方公分時，定義為嚴重的主動脈瓣膜狹窄，主要症狀有四種：第一種就是完全沒症狀，但存活率也會比正常人低， 需透過定期檢查追蹤發現疾病。

第二種症狀是胸痛、胸悶，出現時間很短暫，多半發生於固定運動量之後，只要休息 2、3 分鐘就改善，造成許多人常忽略此現象，而這類患者若不接受治療存活率約剩 5 年左右，進行治療就會改善。

第三種症狀是暈倒，主動脈瓣膜狹窄時，心臟壓縮出去的血量會變少，而壓力也會增加，所以狹窄到某個程度，就可能發生猝死或是暈倒，這也表示存活率可能剩 2 至 3 年。最後一種就是心臟衰竭，這類患者身體運動功能下降、心臟功能也退步，存活率可能只剩 1 至 2 年。

紀乃新醫師提醒，病症跟存活率息息相關，一旦出現，請盡快就醫檢查。

心臟瓣膜手術複雜度高，術式應首重安全性

心臟手術首重「安全性」，其次是「有效性」，根據患者不同狀況選擇術式，能讓患者之後的 10 年、20 年或是更久時間都功能正常。確定能達到安全有效的目標，醫師進而才考慮第三點：減少疼痛或縮短恢復期。

紀乃新醫師說明，傳統開胸手術因醫師視野較全面，是治療心臟最安全的術式，所有經過成熟訓練的心臟外科醫師都能施行，而小傷口手術（上胸腔切開術、右前側開胸術等）或微創手術，具備讓病人出血量較少、疼痛減少、住院時間縮短、較快恢復正常生活的優點，但從另一角度想，這類手術更需要有純熟技術的團隊，擁有完善器材的院所才能評估及施行。

個人化醫療評估，選擇最適合瓣膜材質

瓣膜分為機械瓣膜跟組織瓣膜兩大類；機械瓣膜又稱金屬瓣膜，是由醫療級碳纖維及金屬製作而成，最大好處是使用年限長、再開刀機會低，但須終生服用抗凝血劑，以預防血栓形成。一般建議 50 歲以下的患者應需考量耐久性、優先可選用機械瓣膜。

組織瓣膜又稱生物瓣膜，通常是從豬的主動脈瓣膜或牛的心包膜取得，退化的速度主要是根據患者的年紀，以及不同生物瓣膜的製程有關，越年輕、代謝越快，使用強度越大，導致退化速度較快，但患者不必長期或終身服用抗凝血劑、可以有較高的生活品質，一般建議 60 歲以上患者優先考慮使用。

紀乃新醫師補充，目前也有較新的乾式瓣膜選擇，臨床實驗顯示，較傳統生物瓣膜耐用年限更久。且若患者未來需進行二次手術時，過往第二個瓣膜會受限於第一個瓣膜的框架，新瓣膜需選擇更小尺寸，對於年長者風險較高。但新型乾式瓣膜，具可擴張的支架設計，便於進行瓣膜再置換手術，二次手術可僅透過經導管術式置放新瓣膜，幫助較無法再次承受開胸手術風險之病人。

紀乃新醫師再次提醒，大部分做完主動脈瓣膜手術的病人，體能狀況都會可以有明顯改善，若有前述症狀者切勿輕忽、更勿視為老化應有的症狀，應盡快就醫找出病因，透過積極治療，能恢復生活品質、享受自由自在的行動力！

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「醫師，我走路越來越喘，連三樓都爬不上去……」王女士疲憊地說。

「你的心臟瓣膜狀況很差，應該要盡快動手術處理喔。」醫師說。

新北市土城醫院心臟外科林俊佑醫師說明，心臟有四個瓣膜扮演著閥門的功能，讓血液依循正確的方向流動。其中二尖瓣膜閉鎖不全是最常見的瓣膜疾病之一，臨床會先評估患者屬於原發性或次發性，並視嚴重程度來評估是否僅需用藥，或進行手術治療。

林俊佑醫師解釋，「原發性」是指瓣膜本身構造不正常，例如瓣葉破損、肥厚脫垂、腱索斷裂或變長、或合併瓣環擴大變形。其中風濕性心臟病、心內膜炎導致的瓣膜硬化或損壞，則需要術中仔細評估瓣膜壞損的範圍，及修補的可行性，瓣膜壞損太過嚴重，就會建議直接進行人工瓣膜置換手術。病患若僅保守服藥治療，可能使未來手術風險提高，或造成病灶複雜程度上升，使治療結果變差。

而「次發性」則指瓣膜本身的功能正常，可是因為冠心症或其他原因導致心臟擴大與收縮不良使得瓣膜閉合出現異常，導致血液逆流，除了配合原疾病的治療用藥外，瓣膜問題也需評估是否進行手術，過去臨床在冠心症次發性二尖瓣閉鎖不全多用修補手術，然近年研究發現，瓣膜修補對於之後再發機率仍高，最新指引建議可優先考量人工瓣膜置換手術。

達文西機械手臂助心臟手術科技提升

林俊佑醫師解釋，心臟瓣膜手術是由心臟外科團隊施行，傳統方式會將胸骨切開、打開心臟修補或更換瓣膜。然而，近年來微創（小傷口）手術技術演進，從切開一半胸骨、到切開三分之一胸骨、或從肋間部位切開等，更後隨著胸腔鏡的發明，肋間切口從 10 公分縮小到 5 公分。

直至達文西機械手臂問世後，切口又能更小、降低傷口疼痛與住院天數，縮短恢復期。

「土城醫院心臟外科團隊已執行 250 例以上的心臟及大血管手術，並且引進達文西系統來提供患者更完整的手術方式選擇」林俊佑醫師說明，隨著心臟外科的技術進步，患者已不需畏懼開心手術。

達文西手臂遠較傳統內視鏡優異的原因包括：

1. 具有放大的 3D 立體視野，能夠精細的顯現手術影像，使外科醫師能詳細的評估心臟病灶；
2. 多軸活動的機器手臂，模擬外科醫師的靈活雙手，能達到傳統內視鏡無法做到的靈活動作，在深部狹小的空間中做出精細的切割與縫合；
3. 經由機器的處理，能將操作者的手部震顫降低，大幅提升動作的穩定度。

達文西手臂適合的心臟手術包括二、三尖瓣瓣膜修補置換、心律不整迷宮手術、心房中膈修補、心臟腫瘤切除手術等。然而每位患者都應該在術前與主治醫師進行詳細討論，根據個別病患的疾病、術前狀況、作全面性的評估是否適合接受達文西心臟手術。

人工瓣膜如何選擇？

二尖瓣與主動脈瓣的置換選擇一樣，可分為兩大類人工瓣膜—機械瓣膜與生物瓣膜，對於患者生活品質的差異在於是否需要終生服用抗凝血劑、瓣膜耐用性。顧名思義，機械瓣膜是複合金屬材質，耐用、可降低未來二次置換手術的機率，但需終生服用抗凝血劑。

若曾經腦出血、計畫懷孕的婦女、生活型態容易碰撞受傷、或服藥順從性非常差，就應優先考量生物性瓣膜。生物性瓣膜是由牛或豬的心臟組織製成，不易形成血栓，術後只需服用三個月短期抗凝血劑即可。

林俊佑醫師分析，第一考量上述的個人狀況，再者才考慮病患的年紀，通常 65 歲以上患者以生物瓣膜為優先選擇，避免凝血劑相關的出血風險。最後還有術式的選擇，也會影響瓣膜的建議，若進行如達文西手術等微創手術，因手術切口狹隘，也可能會考量採用較矮角的人工瓣膜。而乾式抗鈣化技術也會增加瓣膜使用年限，美國 FDA 今年已核准乾式二尖瓣瓣膜，台灣患者未來有機會受惠。

最後林俊佑醫師提醒，若走路距離變短、爬一段樓梯要休息 2、3 次、無法搬動過往能承受的重物等活動力顯著下降時，就應注意警訊。而心臟瓣膜疾病會出現類似心衰竭症狀，例如倦怠無力、水腫、體力差、容易喘及胸悶等，嚴重可能猝死，應及早就醫檢查評估與接受治療，新北市土城醫院心臟外科團隊是您心臟健康的專業後盾！

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我們的心臟瓣膜具有類似門扉的功能，可以在心臟搏動過程中適時打開、關閉，以維持血流的方向。當心臟瓣膜無法完全打開時，就會造成「狹窄」，阻礙血流通過；當心臟瓣膜無法完全關閉時，就會形成「逆流」。

臺北榮民總醫院的李慶威醫師表示，二尖瓣是位於左心房與左心室之間的瓣膜，當二尖瓣無法於心室收縮時完全閉合，便會出現「二尖瓣逆流」。

「二尖瓣逆流」的病因分成兩大類，一類是原發性或是退化性，意思是二尖瓣損壞，簡單來說就是門壞掉了；另一類稱做功能性或是續發性，意思是心臟瓣膜本身沒有問題，但是因為心臟擴大，造成門框變大，使得瓣膜閉合時，仍有部分空隙，導致血液逆流。

二尖瓣逆流在中老年人較為常見，其盛行率比想像中還要來的高，75 歲以上的民眾，可能約 10% 有二尖瓣逆流，只是有很多患者並不曉得自己有這樣的問題。

早期發現早期治療！二尖瓣逆流有哪些警訊？

李慶威醫師指出，左心室收縮時，血液應該往前送進主動脈，若血液逆流回左心房，將導致許多問題。患者可能經常感到頭暈、胸悶、喘不過氣。當血液鬱積於肺臟，會造成肺水腫、肺積水，較容易喘、運動耐受力差。患者可能無法平躺，需要坐起來呼吸，而被稱為「端坐呼吸」。另外，血液也會鬱積在下肢、肝臟、腎臟等處，導致下肢水腫，甚至形成腹水。

根據研究，重度二尖瓣膜逆流患者，如果只接受藥物治療，大概 5 年便有一半的患者因為心臟衰竭或各式各樣的併發症而死亡；即便沒有因疾病死亡，因心衰竭住院的機率也有 9 成。

李慶威醫師強調，早期發現、早期治療對二尖瓣膜逆流很重要，拖得愈久，心臟功能愈差，治療風險也愈來愈高。到最後即使將瓣膜修補好，心臟功能恐怕也無法恢復。

二尖瓣逆流現形！醫生如何擬定治療計畫？

李慶威醫師說明道，有蠻多患者一開始都是聽診發現的，他們可能因為感冒、高血壓到基層診所就診，醫師聽診時發現有心雜音，而建議患者轉診到醫院進一步檢查。

醫師會安排心臟超音波，心臟超音波可以確定二尖瓣膜逆流的嚴重度，分辨屬於退化性、還是功能性二尖瓣膜逆流。

需要做治療時，接下來可能安排「經食道心臟超音波」，把超音波探頭放入食道，經由食道來觀察心臟。因為從胸前作心臟超音波，會遇到乳房、肺臟等，可能擋到一些視野。透過經食道心臟超音波，能夠把二尖瓣的結構看得更清楚，幫助醫師擬定治療計畫。

二尖瓣逆流上身怎麼辦？醫學如何治療？

李慶威醫師解釋道，針對退化性、原發性二尖瓣膜逆流二類，瓣膜已經壞掉，屬於物理性的問題，藥物無法改善，需要做手術矯正。

功能性、續發性二尖瓣膜逆流，是因為心臟擴大、門框變形，所以要先用藥物治療，減輕心臟負擔，改善心臟功能，看心臟是否會縮小一點，也許瓣膜逆流就會改善。根據研究，續發性二尖瓣膜逆流，在積極藥物治療三個月後，大概有一半的患者會從重度逆流變成輕度逆流，而不需要動手術去修理瓣膜。當藥物治療沒有辦法改善的時候，就跟退化性二尖瓣膜逆流一樣，需要做手術矯正。

目前的手術矯正，可以採用開心手術，修補瓣膜或置換瓣膜，也可以使用導管瓣膜修補。

開心手術是從正中把胸骨切開，接上體外循環機後讓心臟停下來，然後打開心臟修補瓣膜或置換人工瓣膜。這種做法的好處就是視野最清楚，外科醫師可以在心臟停止跳動的狀態下進行，治療效果最好，手術的歷史也最悠久。如果還有其他心臟瓣膜或冠狀動脈的問題，可以一併處理。然而在心臟功能不好的患者，施行手術、體外循環的風險較高。

隨著微創手術的發展，部分開心手術也可以用達文西機器手臂來執行，好處是不需正中切開，有助改善術後疼痛，疤痕也會比較小。

近年來發展出利用導管做二尖瓣夾合術，它最大的好處就是不鋸胸骨、也不停止心臟，病人的疼痛較少、恢復較快。

不必鋸胸骨、不用打開心臟，二尖瓣夾合術是甚麼？

李慶威醫師道，二尖瓣夾合術是模仿外科的術式，二尖瓣膜為兩片對合的瓣膜，如果有一側脫垂，外科醫師其中一種修補的術式是開刀進去把脫垂的瓣膜跟好的瓣膜對縫，縫起來之後，就能改善二尖瓣膜逆流，後來根據這樣的原理研發出二尖瓣夾合術的器械。導管會從肢體的血管進入，延伸到心臟，調整好位置後用夾子把兩側瓣膜夾起來。

因為不用鋸開胸骨、不用接體外循環機、不用打開心臟，患者恢復比較快，可能第二天就可以下床，適合年紀很大、心臟功能很差、手術風險很高的患者。

然而導管瓣膜修補跟傳統開心手術比起來，出現瓣膜逆流復發的機會可能稍微高一些。

臨床上有時候會遇到較年輕二尖瓣逆流的患者，他們看了報導就想選擇二尖瓣夾合術，認為可以不用開心臟，但是我們都會鼓勵他，導管瓣膜修補比不上外科醫師的手術修補，若能打開心臟修補好瓣膜，患者的存活曲線跟一般人差不多，而且復發的比率大約 3% 以下。若做導管瓣膜修補，五年追蹤以來的復發率約 10 到 15%。

所以對較年輕、狀況較好的病人，醫師會鼓勵接受開心手術，至於老年人、狀況較差的患者，可能較適合導管瓣膜修補。

李慶威醫師回憶道，曾經遇過一個 78 歲的伯伯，他開過冠狀動脈繞道手術，因為重度二尖瓣膜逆流，喘得很厲害，轉診過來的時候狀況非常差，已經插管也需要洗腎。我們先替他安裝主動脈急救幫浦，後來也上了葉克膜。

年紀很大、心臟功能很差、伴隨多重器官衰竭、還靠葉克膜維生，手術風險極高，外科不建議手術，本來我們也告知家屬可以考慮安寧療護，不過家屬希望能夠試試看。

在裝上葉克膜兩、三天後，狀況稍微有穩住，人也清醒的狀態之下，我們趕緊替他執行二尖瓣夾合術，過程相當順利。七天之後拔掉葉克膜，兩個禮拜後拔管。老伯伯又回復到他原來的生活，到現在已經 3 年多了。

「每個案例，都能感受到家屬對病患的愛與關懷，相當有感觸。」李慶威醫師道，「台北榮總在 2016 年 1 月做了第一例，到現在也陸續有些研究發表，治療成果跟國外做出來的結果很類似。透過這些治療經驗，我們愈能回答患者的問題，為何要作治療？預期達到那些成效？以及可能的復發率。」

二尖瓣逆流患者保養重點：控制心血管疾病因子

李慶威醫師提醒道， 日常生活中，要好好控制心血管疾病的因子，例如高血壓、高血脂、糖尿病等，因為若發生心肌梗塞，二尖瓣膜逆流的狀況可能惡化。

二尖瓣膜逆流的患者要先確定自己的逆流的程度，是輕度、中度，還是重度。作過詳細的檢查後，醫師便能給予適當的治療建議。

中度二尖瓣膜逆流，要定期在心臟科門診追蹤，定期做心臟超音波檢查。重度二尖瓣膜逆流，一定要積極配合藥物控制，若藥物無法改善，便需要跟醫師詳細討論治療策略！

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• 作者／ 白映俞 醫師
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心臟裡有四個瓣膜，分別鎮守在心臟四個腔室的出口，隨著瓣膜的開與合，讓血液流往正確的方向，只向前走，永遠不回頭。但假如瓣膜出問題，無法好好的打開或關閉，心臟裡的血流有的向前，有的往後，就會被打亂。

要講解心臟瓣膜疾病前，讓我們先將回憶拉到國中生物一下，還記得血液的流向嗎？血液從大血管回到心臟時會注入左右「心房」，血液注滿心房後，準備流往心室，這時心房與心室之間的瓣膜（簡稱房室瓣，共有兩個，左右分別為二尖瓣與三尖瓣）會打開，讓心房血液往心室流動。

而血液漸漸蓄積於心室內後，就輪到心室收縮把血液擠向大血管了！心室收縮時，心室與大血管之間的瓣膜（主動脈瓣和肺動脈瓣）會打開，讓心室擠壓血液送往大血管，同時心房與心室之間的瓣膜（二尖瓣與三尖瓣）會關閉，以免血液逆流回到心房。

最後，心室結束收縮開始放鬆之際，就輪到主動脈瓣與肺動脈瓣關閉，血液就不會流回心室內。

在每一次的心跳之間，都會重複這個模式。讓血液於心臟、肺臟、與身體之間優雅穿梭著。你瞧！人體是不是很奧妙呢？

不過，萬一奧妙的瓣膜出問題的話，這一切就不會運行的如此美好。

瓣膜出問題，主要可以用以下方式呈現：

• 瓣膜脫垂：該關閉的瓣膜沒有關緊，部分血液因而往回流，無法全力向前流。這樣一來身體能獲得的循環血液就變少了，而心臟也得做工做得更努力才能彌補這個缺失。
• 瓣膜狹窄：瓣膜變厚變硬，還可能融合在一起。因此瓣膜該打開時無法張的夠大，能通過的血流就變少了。心臟因此要很費力，才能擠壓血液通過這小小的瓣膜開口。患者可能因此而心衰竭。

瓣膜出問題，通常不會讓患者馬上感到不適，許多瓣膜疾病是醫師聽診時意外發現心臟雜音而診斷的。

經過幾年後，患者可能會有症狀，然而症狀的嚴重程度也不一定與瓣膜疾病的嚴重程度呈現正相關！

• 活動或躺下時感到喘不過氣，睡覺時需在頭側墊高幾顆枕頭才不喘。
• 面對日常生活感到疲憊、頭暈，常快要昏倒，或真的突然昏倒。
• 腳踝與腳底腫脹
• 胸部有緊縮感
• 覺得心臟亂跳

哪些人比較容易得到瓣膜疾病呢？

有些患者是先天性的心臟病，這較容易影響主動脈瓣或肺動脈瓣。可能問題出在瓣膜的大小不對勁或瓣膜間接合沒對好。例如，一般來說主動脈瓣有三片瓣葉，但有些人先天主動脈瓣的瓣葉變成只有兩片。這時就有可能打開時開不全，關閉時關不緊，耗損速度快。

也有部分患者是後來才罹患的心臟瓣膜疾病的，這通常是因為感染或其他疾病影響了瓣膜的結構所造成。像瓣膜本身會鈣化、纖維化，瓣膜環變得太寬，或在瓣葉下支撐的腱索及乳頭肌伸長或斷裂等等，都會影響瓣膜的開合。

過去沒有抗生素的年代，無法治療鏈球菌等細菌造成的反覆感染，小孩染上後就算喉嚨感染痊癒了，心臟瓣膜卻繼續發炎，結構改變，我們稱為風濕性心臟病。這樣的瓣膜受損會增加患者心律不整與心臟衰竭的可能，但常在罹患風濕熱數十年後才出現症狀。

二尖瓣脫垂，是已開發國家中最常見的瓣膜性心臟病，盛行率大約是全人口的 1% 至 2% 之間。

二尖瓣（又稱為僧帽瓣）位在左心房與左心室之間，若左心室收縮時，二尖瓣應該要關閉，避免血液回流到左心房。而在二尖瓣脫垂的狀況下，瓣膜組織異常變長，左心室收縮時二尖瓣會脫垂入左心房，血液容易逆流回到左心房內。

除了二尖瓣脫垂之外，其餘年紀大、心肌症、影響心臟的感染疾病（例如梅毒）、曾經心肌梗塞或心臟病發作、有三高（高血壓、高血脂、高血糖）等也都會增加罹患瓣膜疾病的機會。

通常醫師替患者做身體檢查時，若發現患者有心雜音（代表血流經過了狹窄的瓣膜或血液逆流），可能會懷疑瓣膜疾病。醫師會安排心電圖、心臟超音波、胸部 X 光等檢查評估。

由於心臟瓣膜疾病會打亂血流正常該有的方向，增加心臟負擔，因此容易讓患者產生血塊、中風，並有心臟衰竭與心律不整的危險。所以並不是個能放著不管的疾病！談到治療，醫師主要看患者瓣膜損傷的嚴重程度與症狀的輕重來決定治療方式。

有些症狀不嚴重的可以靠著吃藥與調整生活習慣來增進生活品質，但若瓣膜損壞嚴重或心臟的負擔太大，要考慮手術。

手術可以是修補瓣膜，像是分開已經融合的瓣膜，或讓鬆開脫垂的瓣膜再關緊一點。當瓣膜狀況無法修補時，就要考慮置換瓣膜。從哪來一個新的瓣膜呢？來源可能是來自牛、豬組職的生物瓣膜或金屬製成的人工瓣膜。

生物瓣膜的使用年限比較短，可能於較短的時間內就要重新手術。而選擇人工金屬瓣膜之後，則需要長期服用抗凝血劑，以避免血栓卡住。目前這些手術方式除了打開胸腔去做修補置換之外，也可能可經由導管方式完成。要與醫師好好溝通想要或適合用哪一種手術進行！

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