常常頭暈、胸悶、喘不過氣？當心二尖瓣逆流找上門！

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「醫師，我走路越來越喘，連三樓都爬不上去……」王女士疲憊地說。

「你的心臟瓣膜狀況很差，應該要盡快動手術處理喔。」醫師說。

新北市土城醫院心臟外科林俊佑醫師說明，心臟有四個瓣膜扮演著閥門的功能，讓血液依循正確的方向流動。其中二尖瓣膜閉鎖不全是最常見的瓣膜疾病之一，臨床會先評估患者屬於原發性或次發性，並視嚴重程度來評估是否僅需用藥，或進行手術治療。

林俊佑醫師解釋，「原發性」是指瓣膜本身構造不正常，例如瓣葉破損、肥厚脫垂、腱索斷裂或變長、或合併瓣環擴大變形。其中風濕性心臟病、心內膜炎導致的瓣膜硬化或損壞，則需要術中仔細評估瓣膜壞損的範圍，及修補的可行性，瓣膜壞損太過嚴重，就會建議直接進行人工瓣膜置換手術。病患若僅保守服藥治療，可能使未來手術風險提高，或造成病灶複雜程度上升，使治療結果變差。

而「次發性」則指瓣膜本身的功能正常，可是因為冠心症或其他原因導致心臟擴大與收縮不良使得瓣膜閉合出現異常，導致血液逆流，除了配合原疾病的治療用藥外，瓣膜問題也需評估是否進行手術，過去臨床在冠心症次發性二尖瓣閉鎖不全多用修補手術，然近年研究發現，瓣膜修補對於之後再發機率仍高，最新指引建議可優先考量人工瓣膜置換手術。

達文西機械手臂助心臟手術科技提升

林俊佑醫師解釋，心臟瓣膜手術是由心臟外科團隊施行，傳統方式會將胸骨切開、打開心臟修補或更換瓣膜。然而，近年來微創（小傷口）手術技術演進，從切開一半胸骨、到切開三分之一胸骨、或從肋間部位切開等，更後隨著胸腔鏡的發明，肋間切口從 10 公分縮小到 5 公分。

直至達文西機械手臂問世後，切口又能更小、降低傷口疼痛與住院天數，縮短恢復期。

「土城醫院心臟外科團隊已執行 250 例以上的心臟及大血管手術，並且引進達文西系統來提供患者更完整的手術方式選擇」林俊佑醫師說明，隨著心臟外科的技術進步，患者已不需畏懼開心手術。

達文西手臂遠較傳統內視鏡優異的原因包括：

1. 具有放大的 3D 立體視野，能夠精細的顯現手術影像，使外科醫師能詳細的評估心臟病灶；
2. 多軸活動的機器手臂，模擬外科醫師的靈活雙手，能達到傳統內視鏡無法做到的靈活動作，在深部狹小的空間中做出精細的切割與縫合；
3. 經由機器的處理，能將操作者的手部震顫降低，大幅提升動作的穩定度。

達文西手臂適合的心臟手術包括二、三尖瓣瓣膜修補置換、心律不整迷宮手術、心房中膈修補、心臟腫瘤切除手術等。然而每位患者都應該在術前與主治醫師進行詳細討論，根據個別病患的疾病、術前狀況、作全面性的評估是否適合接受達文西心臟手術。

人工瓣膜如何選擇？

二尖瓣與主動脈瓣的置換選擇一樣，可分為兩大類人工瓣膜—機械瓣膜與生物瓣膜，對於患者生活品質的差異在於是否需要終生服用抗凝血劑、瓣膜耐用性。顧名思義，機械瓣膜是複合金屬材質，耐用、可降低未來二次置換手術的機率，但需終生服用抗凝血劑。

若曾經腦出血、計畫懷孕的婦女、生活型態容易碰撞受傷、或服藥順從性非常差，就應優先考量生物性瓣膜。生物性瓣膜是由牛或豬的心臟組織製成，不易形成血栓，術後只需服用三個月短期抗凝血劑即可。

林俊佑醫師分析，第一考量上述的個人狀況，再者才考慮病患的年紀，通常 65 歲以上患者以生物瓣膜為優先選擇，避免凝血劑相關的出血風險。最後還有術式的選擇，也會影響瓣膜的建議，若進行如達文西手術等微創手術，因手術切口狹隘，也可能會考量採用較矮角的人工瓣膜。而乾式抗鈣化技術也會增加瓣膜使用年限，美國 FDA 今年已核准乾式二尖瓣瓣膜，台灣患者未來有機會受惠。

最後林俊佑醫師提醒，若走路距離變短、爬一段樓梯要休息 2、3 次、無法搬動過往能承受的重物等活動力顯著下降時，就應注意警訊。而心臟瓣膜疾病會出現類似心衰竭症狀，例如倦怠無力、水腫、體力差、容易喘及胸悶等，嚴重可能猝死，應及早就醫檢查評估與接受治療，新北市土城醫院心臟外科團隊是您心臟健康的專業後盾！

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有個 14 歲的少年戴著安全帽，騎乘輕便型機車^[註]。一輛轎車正對著衝過來，他閃避不及，摔落地面，胸部撞擊油門把手。^[1]

少年至醫院就診時，雖然胸部觸診會疼痛，但肉眼看不到瘀青，X 光也顯示沒有骨折。從心電圖可見心臟跳動的頻律正常，不過有左束支傳導阻滯（left bundle branch block，簡稱 LBBB）的現象。^[1] 也就是說心肌裡流動的電脈衝，在前往心臟左邊下面，那個叫做左心室的部位時，被阻斷或變得遲緩。這可能會影響血液的輸送。^[2] 他被留院觀察一夜，隔天早上回家。預計一週後，至心臟科回診。^[1]

不料，才過五天，少年便猝死了。^[1]

為了釐清死因，驗屍團隊在二天後進行解剖。他們發現少年的左心室肥大（left ventricular hypertrophy）， ^[1] 該症狀的常見成因是心肌太過賣力運作。^[3] 此外，心臟不僅有多處破損及血浸潤；盛裝心臟的心包裡頭，還有 700 毫升的血液，^[1] 差不多就是臺灣一般大杯手搖飲的容量。^[4] 因此，他被認定死於心臟破裂導致的心包填塞（cardiac tamponade 或 pericardial tamponade）。^[1] 換句話說，因心臟受傷而流出的血液，在心包裏頭緩緩累積，使得內部壓力不斷升高，最後心臟承受不住，於是停止跳動。^[5]

追根究底探討起來，少年的心臟流血，是源自所謂的心臟鈍傷（blunt cardiac injuries）。^[1] 它雖非遭受外物穿刺，卻有幾種可能造成破裂的機制，例如：

1. 直接衝擊胸口的外力，使心臟在胸骨與脊椎之間被擠壓。^{[1, 6]} 這也是心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation，簡稱 CPR）的罕見副作用之一，發生機率只有 0.6%。^[7] 請大家千萬不要因噎廢食，該救人的時候，還是要做 CPR。
2. 按壓身體的下肢和腹部時，突然增加靜脈的壓力，並間接提高胸腔內壓，因而壓迫到心臟。^{[1, 6]}
3. 在瞬間加速、減速或旋轉的過程中，^[1] 扯壞了心臟本身的結構，以及它與血管之間的連結。^[6]
4. 爆炸事件改變受難者周遭的氣壓，朝著胸部直來的衝擊，造成看似微不足道的心臟挫傷，卻引發心肌壞死。尤其是年輕人血流改道的功能較差，特別容易受到的影響。^[1]

這個案例中少年遇到的，應該是屬於上述的第一種情形。他的前胸被油門把手擊中，心臟順勢往脊椎撞上去，並挫傷後壁。心臟鈍傷從外表看不出來，又未必有明顯症狀，所以診斷時較具挑戰性。不過，有些病患能迅速痊癒，不見得會產生致命後果。事實上，驗屍團隊發現少年的心臟，也的確有一些復原的跡象，只是所受的傷害太大，於事無補。^[1]

為了安全起見，當醫療人員見到第一張心電圖有異狀，就應該持續再做幾張，觀察心臟的狀況。同時，要反覆測量血液中肌鈣蛋白（troponin）的濃度，以協助判斷。^[1] 肌鈣蛋白只有在心臟受損的時候，才會出現在血液裡，從其含量可以推測傷害的程度。^[8] 值得注意的是，少年車禍後的驗血報告正常。^[1] 這也是為什麼醫師通常不僅要為胸痛病患驗血，而且 24 小時內可能會抽血 2 次以上，注意結果是否隨時間變化。^[8]

嚴重心臟鈍傷的肇因，50% 為車輛交通意外；35% 是行人被車撞；9% 與機車事故有關；而 6% 則是從高處摔落所致。^[6] 臺灣有些都市交通繁忙，所以事故頻傳。^[9]若是不幸遭遇車禍，就算沒有顯著外傷，大家最好還是去醫院稍做檢查。

延伸閱讀

保護腦袋都靠它！——安全帽的科學技術

備註

輕便型機車（moped）的排氣量在 50 c.c. 以下，視覺上和小綿羊機車（scooter）最大的差別，在於駕駛座前方，沒有臺灣人拿來載小狗的那個腳踏板。^[10]

參考資料

1. Gentile G, Tambuzzi S, Giovanetti G, et al. (2021) ‘Sudden death due to cardiac contusion: Forensic implications in a rare pediatric case’. Journal of Forensic Sciences, 66, 5, pp. 1996-2001.
2. ‘Bundle branch block’. (11 JUN 2022) Mayo Clinic.
3. ‘Left ventricular hypertrophy’. (25 NOV 2020) Mayo Clinic.
4. 黃韻文（01 JUL 2022）〈環保杯6大QA懶人包！今起帶杯折5元　杯子挑多大才夠裝？〉NOWnews
5. ‘Cardiac Tamponade’. (22 OCT 2021) Cleveland Clinic.
6. Singh S, Heard M, Pester JM, et al. (22 MAY 2022) ‘Blunt Cardiac Injury’. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
7. Yonezawa N, Takei T, Fujisawa M. (2021) ‘Right ventricular blowout rupture complicating cardiopulmonary resuscitation in a patient with acute pulmonary embolism’. BMJ Case Reports, 14:e245520.
8. ‘Troponin Test’. (09 SEP 2021) MedlinePlus.
9. 「道安資訊查詢網」交通部道路交通安全督導委員會（Accessed on 17 SEP 2022）
10. ‘Scooter Vs Moped – What’s The Difference?’. The Bike Insurer. (Accessed on 16 SEP 2022)

走吧，看醫生囉！醫生會仔細檢查你的心臟跟肺臟，也會看看你長了多高。

醫生是怎麼檢查身體的呢？又為什麼要檢查呢？來一探究竟吧！

我們不平凡的身體裡有各種器官。

醫生也會用聽診器聽你的心臟。如果你把手放在胸前，說不定也可以感覺到心臟的跳動。
Your doctor will use the stethoscope again to listen to your heart. If you put your hand on your chest, you might be able to feel your heart beating!

不停搏動的心臟，驅動我們的生命。

醫生會聽看看血液在心臟不同地方流動的聲音。心臟的血流是很複雜的喔！
Your doctor will try to listen to the different places where blood flows in your heart. The path can seem pretty complicated!

血液像是遵循心臟的指揮，用規則的旋律流動全身。

肺臟就像胸中的氣球，會容納你吸入的氣體（獲得氧氣），然後再排出廢氣（如二氧化碳）。
Your lungs are like balloons in your chest. They take in the air you breathe (to get oxygen), and then push out waste gases (like carbon dioxide).

吸入氧氣和排出二氧化碳，是我們每分每秒都在做的事。

醫生也會摸摸你的脖子下方、腋窩附近，以及身體的其他部位來檢查淋巴結。
The doctor will feel under your neck, near your armpits, and along other parts of your body to check your lymph nodes.
淋巴結是免疫系統的一部分，如果你生病了，淋巴結就會腫起來。
Lymph nodes are part of your immune system and can swell if you are sick.

喉嚨裡的扁桃腺，最常在我們感冒的時候腫起來。

——本文摘自《寶寶醫學院：中英雙語繪本系列套書》（看醫生，不怕不怕），2022 年4月，台灣愛思唯爾出版。