- 作者／蔣維倫｜泛科學 PanSci 專欄作家、故事專欄作家、udn 鳴人堂專欄作家、前國衛院衛生福利政策研究學者。喜歡虎斑、橘子、白底虎斑和三花貓。
Take Home Message
- 近視是因為角膜或眼球變形，使眼球折射光線能力太強，焦點落在視網膜前方，所以無法獲得清楚的景象。
- 雷射治療近視以達到減弱折射力為目的，主流術式有雷射原位層狀角膜塑型術（LASIK）和微創角膜透鏡提取術（SMILE）。
- 經雷射手術後，患者視力可以回到配戴眼鏡前的水準，散光減輕到輕度散光。不過術後最常見的副作用是乾眼症，因此手術前需和專業醫護團隊討論。
你常覺得遠處的景物看不清楚，總是要瞇著眼看東西嗎？這些都是近視的典型症狀。近視通常在 6～14 歲之間出現，多數人於 20 歲後趨向穩定。目前尚未釐清近視出現的原因，但戶外活動時間較長的兒童，近視的風險較低，不過仍不清楚是因為「看比較遠」、「戶外光線」，或「運動量較高」等因素所致。全世界的近視盛行率非常高，在美國，超過四成的人罹患近視，而東亞的一些國家，如臺灣，兒童的近視率甚至達八成以上。
壞掉的攝影機
為什麼會近視？主要是因為眼睛的結構是透過「折射光線、將光聚焦在眼底的視網膜」來獲得清晰的投影輪廓。所以當眼球變形（變扁）或角膜折射光線能力有問題（形狀出錯）時，光線聚焦的焦點會落在視網膜前方（圖一），投影在視網膜時就會呈現模糊的輪廓，無法獲得清楚的景象，此時稱為近視。當你的近視度數愈深，焦點就會距離視網膜愈遠。因此最簡單的改善方式，就是加一塊凹透鏡（眼鏡）來發散光線，進而調整光的路徑，讓光線重新聚焦在視網膜上。
切掉一點眼睛如何？雷射治療近視的原理
既然近視是「眼球折射光線的能力太強」，那麼用刀削掉一點眼睛，這樣可行嗎？可以。
如前所述，近視是由於眼球變形或折射力太強，使光線焦點落在視網膜之前。目前無法矯正變形的眼球，因此調整光線折射路徑，就成了最佳的治療方式。而眼球負責折射光線的組織，為最前方的角膜和位置在後方些的水晶體（圖一）；而又因為角膜暴露在外，醫師能用刀械直接削除，或是雕塑外型，所以角膜組織就成了外科手術治療近視的最直接選擇。雖然調整水晶體也能改善近視，但較不普遍。
最早，醫生便是利用刀具削去角膜以治療近視。 但需注意，削去眼球結構減弱聚焦能力，進而改善近視，仍不算是「治療」。由於這個方法無法改變眼球的整體形狀，因此眼球變形後，造成視網膜剝離等疾病的風險仍存在。
在雷射技術發明之前，醫師會用層狀角膜重塑術（automated lamellar keratoplasty , ALK）——微型刀械移除角膜組織，達到減弱折射力的目的，這種手術方式約盛行於 1980～1990 年代。直到雷射技術成熟後，才開始應用於治療近視，雷射依原理和發展時程可分為雷射屈光角膜切除術（photorefractive keratectomy , PRK）、雷射原位層狀角膜塑型術（laser-assisted in-situ keratomileusis , LASIK）、微創角膜透鏡提取術（small incision lenticule extraction , SMILE）。
雷射屈光角膜切除術（PRK）
雷射於 1980 年代開始用於治療近視，並逐漸發展出 PRK 術式。PRK 原理是利用雷射能固定能量的焦點、升高局部組織的溫度、進而氣化掉部分角膜最外層的上皮層細胞（epithelium，圖二），達到減少角膜厚度、降低折射力的目的（圖三）。
在此技術問世後，PRK 迅速地成為治療近視的首選，但因為要削掉角膜上皮層，同時也氣化了角膜裡的痛、觸覺神經，容易導致術後劇烈疼痛和視力恢復期過長等問題；再加上大面積的傷口直接暴露在外，術後洗頭、洗臉也容易導致感染，所以在新技術出現後，選用 PRK 的患者也逐漸減少。
雷射原位層狀角膜塑型術（LASIK）
LASIK 為目前雷射治療近視的主要術式之一。為了要減少 PRK 術後疼痛且感染風險高的困擾，科學家思考，是否能改善術式，盡可能地減少暴露在外的傷口呢？在 1990 年代，醫師開始建構另一種術式，也就是現在常聽到的 LASIK。
它所氣化的部分和 PRK 不同，主要是削除角膜裡的基質層（stroma）、盡可能地保留上皮層組織完整性；手術先切出一個類似「C」的傷口、創造並掀開一片角瓣膜（corneal flap），然後以雷射直接氣化、雕塑基質層細胞後再將角瓣膜覆蓋住傷口（圖四）。和 PRK 相比，LASIK 較少暴露於外界的傷口，感染風險較低。
由於術後恢復期較短且傷口較不會感到疼痛，使 LASIK 逐漸取代 PRK，成為主流術式之一，目前接受 LASIK 的眼球超過數百萬顆以上。
微創角膜透鏡提取術（SMILE）
為什麼要一直改良手術？因為醫學界希望能減少破壞角膜神經、縮小暴露外界的傷口。角膜是布滿神經的組織，能感受細微異物、刺激淚水分泌，達到排除異物、潤滑眼球的功能。神經束從內而外伸出、穿出鮑曼氏膜（Bowman’s membrane）並彎曲近直角、在上皮層細胞和鮑曼氏膜之間形成豐富的神經末梢（圖二）。
從角膜神經的分布可以推測出，最早的 PRK 氣化上皮層細胞的缺點，就是削除了神經末梢，造成傷口大面積的暴露，進而導致術後疼痛。而 LASIK 雖然減少了傷口暴露，但由於切出「C」形狀傷口、創造角膜瓣時，也同時切除了大部分的神經，導致大規模的神經受損，進而使眼睛無法自主分泌淚水，引起嚴重的乾眼症。所以科學家持續地構思新的解決方法。
相較於前兩種術式，SMILE 的歷史最短，它起源於 2002 年德國團隊的想法，直到 2007 年才開始臨床試驗。幾年後術式逐漸成熟，在 2016 年獲得美國許可治療近視，僅一年時間，全球就累積超過 100 萬次手術。
SMILE 使用雷射「可在特定深度聚焦」的優勢，手術分成兩個步驟：首先，聚焦雷射，隔空在角膜的基質層裡切出一個極小的凸透鏡結構；接著，在角膜表面切出約三毫米（mm）的小傷口，取出小透鏡。與 LASIK 須開出「C」形狀的傷口、斷開大部分的神經相比，SMILE 的創口較小，理論上切斷的神經比例較少、乾眼症的機率也較低，所以快速地成為患者主要選擇的術式之一。
雖然 SMILE 為較新的技術，但不能就此認定 SMILE 比 LASIK 更優秀。醫療手術仍須視個人體質、需求、經濟能力等，進行專業的個人考量。
雷射以後，連打靶都比較準了
許多人的工作高度仰賴視覺，軍人就是其中之一。在美國，SMILE 可治療近視和散光。去（2021）年《白內障與屈光手術期刊》（Journal of Cataract & Refractive Surgery）刊出一篇論文，研究 37 名軍人（74 顆眼睛）在 SMILE 術後的短期視力改變 。術前，患者皆有輕至中度的近視或散光，且分別有 10％ 和 20％ 的患者反應近視困擾了他們的工作和生活狀態。
而在 SMILE 術後的三個月內，約 96％ 的眼睛在不戴眼鏡（裸視）的情況下，視力可以達到正常人的標準［註］。而原先生活和工作受到視力問題困擾的患者，全都降為 0％。在感受度調查也發現，約 83％ 患者對手術後擁有的視力更加滿意。其中 14 名軍人在手術前後都接受槍法打靶測試，儘管統計結果並無顯示出差異，但手術後的打靶成績稍稍高了些。不過，仍不能認為雷射近視手術使槍法更精準。
［註］正常視力的標準為裸視遠視力（uncorrected distance visual acuity , UDVA），意思是在史奈侖（Snellen）視力表裡，能看到 20／20（對應視力約 1.0）或更小的字。
手術的功效可以維持多久？
中國上海復旦大學附屬眼耳鼻喉醫院，發表了一系列長期的研究，追蹤接受 SMILE 手術後的患者多年，並討論他們的視力改善。團隊招募了 26 人（26 顆眼睛，皆為單眼接受手術），接受 SMILE 約七年或更久。發現 26 顆眼睛在術後七年的視力，比七年前戴眼鏡時更好！以史奈侖視力表上 20／20 的字母為標準，術前 96％ 的眼睛戴眼鏡時可看清楚，術後有 100％ 的眼睛在裸視或脫離眼鏡後可看清楚。
而視力表裡更小的一行字（20／16，對應視力約 1.2），術前有 38％ 的眼睛戴眼鏡時可看清楚，術後有 73％ 的眼睛在裸視或脫離眼鏡後可看清楚。再小一行的字（20／12.5，對應視力約 1.6），有 19％ 的眼睛在雷射手術後可辨識清楚；而手術前，所有的眼睛在戴眼鏡後，都無法看清該行字。
換言之，經過近視雷射手術後的患者不僅擺脫了眼鏡，視力還可回到或優於配戴眼鏡前的水準；在散光方面，所有人在術前都有輕至中度不等的散光，而手術七年後，幾乎所有人都減輕為輕度散光。
雷射後會有後遺症嗎？
任何醫療手術都會有副作用，SMILE 最常見的術後副作用是乾眼症。儘管多個研究都認為，SMILE 的乾眼症比例及嚴重度都比 LASIK 少，因為和 LASIK 相比，SMILE 的優勢是創口較小且切斷的神經較少，因此術後保有較多神經，眼睛控制淚腺的能力較佳，乾眼症也較輕微，且恢復期較短。但這不代表不會出現乾眼症，和未接受手術的眼睛相比，SMILE 後眼睛分泌的淚水仍可能比較少。因此術後的自我照護，例如短期內避免感染和定時且長期地使用人工淚液，是雷射治療近視的必要作業。
儘管 SMILE 是安全的手術，且全球已有百萬例手術的經驗，但仍可能有手術中途失誤的情況發生，例如移除雷射切除的部分時，仍有殘存組織遺留在角膜內，或是失誤而切穿角膜上皮組織等。根據統計結果，這些手術中途失誤的發生率總和小於 1％，且似乎和醫護團隊的學習曲線有關，可能新手醫師比較容易發生手術中途失誤。不過，SMILE 令人最有感的副作用應該是金額，價格在十萬以上，並不是能輕鬆負擔的數字。
- 〈本文選自《科學月刊》2022 年 5 月號〉
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