- 作者／ 劉育志醫師
- 本文轉載自 Care Online 照護線上《全人工髖關節手術重點提醒，醫師圖解》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
門診走進一位初診患者，因公司體檢發現腎功能異常而前來就診。
面對這樣的初診患者，詳細的病史詢問很重要。我照慣例詢問陳先生是否有慢性疾病？或有在長期服用什麼藥物？
「我沒有高血壓或糖尿病啦，但是我的胃不太好，一直有在診所拿胃藥吃，已經吃了十幾年了。」陳先生老實跟我交代他的長期用藥史。
「哇！吃了那麼久的胃藥呀，你有做過胃鏡嗎？若沒有胃潰瘍或胃食道逆流，其實真的不需要一直吃胃藥耶！」我誠懇的建議他。
「醫生你放心，我吃的這個是最好的胃藥，每天花十元，顧胃強身，很值得啦！」陳先生阿莎力的拍拍胸脯，充分展現對氫離子幫浦阻斷劑的愛與信心。
「但你知道嗎？可能就是因為你長期吃這種胃藥，才讓你的腎功能變差喲！」我的回應讓陳先生嚇了一跳。
第一名胃藥
氫離子幫浦阻斷劑（Proton pump inhibitor, 簡稱為 PPI），為目前最強效的胃藥，顧名思義此藥物能阻斷胃壁細胞上的氫離子幫浦（H/K ATPase），進而有效減低胃酸分泌，常用來治療消化性潰瘍、胃食道逆流等腸胃道疾病。
目前台灣可使用之氫離子幫浦阻斷劑有六種：
• Omeprazole：悠胃樂、加胃先、護胃康、保幽樂、歐克胃、樂酸克
• Esomeprazole：耐適恩、安保樂
• Pantoprazole：必胃康、止潰瘍、佳樂胃
• Rabeprazole：百抑潰
• Lansoprazole：泰克胃通、逸潰定
• Dexlansoprazole：得喜胃通
健保給付之條件如下：
- 最近四個月內曾做過胃鏡，診斷為消化性潰瘍及輕中度逆流性食道炎（Los Angeles Grade A or B）者，可開立該藥物，最長以四個月為限。
- 若胃鏡檢查診斷為重度逆流性食道炎（Los Angeles Grade C or D），經由腸胃科醫師確認後可長期使用一年。
- 胃鏡檢查發現胃食道交界處有黏膜病變，經病理切片確定診斷為巴瑞氏食道炎（Barrett’s esophagus），可長期用藥一年；一年內至少需再追蹤一次胃鏡檢查。
- 經腸胃科醫師重複多次（三次以上）之胃鏡檢查，確認屬難治癒性之潰瘍，可長期使用該藥一年。
- 消化性潰瘍穿孔病人，若僅接受胃縫合手術，未作胃酸抑制相關手術者，可使用該藥，最長以四個月為限。之後若要繼續使用，必須再做胃鏡確認有無使用必要。
- 幽門螺旋桿菌之消除滅菌治療，療程以二週為原則。
- 需使用非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs）且曾做過胃鏡確診有消化性潰瘍者，可在使用 NSAIDs 期間，經腸胃科醫師確認後使用此藥。
- 嚴重外傷、大手術、腦手術、嚴重燙傷、休克、嚴重胰臟炎、及急性腦中風者，為預防壓力性潰瘍，得使用消化性潰瘍藥品。
猶記得十多年前我剛進醫院當住院醫師的時候，PPI 是昂貴藥物，一顆藥要價近三十元；這幾年來藥價逐漸調降，即便是原廠藥，一顆也不到十元，價格親民許多。
臨床上疑似有胃食道逆流，甚至是消化性潰瘍的患者，若病人不想做胃鏡檢查，又希望醫師直接開立最好的胃藥，多可接受直接花錢買藥來吃。
有些人甚至會「一試成主顧」，覺得西藥都「很利」、很傷胃，要求醫師長期開立強效胃藥來搭配其他慢性病藥物一起吃，反正藥價那麼便宜，自費也沒關係。
最強效的胃藥一定最好嗎？
氫離子幫浦阻斷劑真的那麼好，顧胃強身又無害嗎？
愈來愈多的臨床研究指出，PPI 可能沒有我們認為的那麼安全，長期使用該藥物，會對健康造成許多不利影響：
腎臟疾病
PPI 可能會造成急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis, AIN）而導致急性腎損傷、甚至需要暫時透析治療，所幸停藥後腎功能多數會改善恢復；但要注意的是，若用回原藥物或其他種 PPI，會再度引發急性間質性腎炎，故有這樣體質的病人，會建議不要再使用 PPI 了。
此外，許多觀察性研究與統合分析都發現，長期使用 PPI 會增加新診斷為慢性腎臟病、慢性腎臟病逐步惡化、甚至腎臟衰竭的風險，造成慢性腎臟傷害的可能致病機轉目前還不清楚。
低血鎂
PPI 會減少腸胃道吸收鎂離子，導致低血鎂；使用該藥愈久的人愈容易出現，通常出現在連續服藥超過一年者。臨床症狀有顫抖、抽搐等神經肌肉症狀、全身無力，甚至可能因心律不整而致命。
美國 FDA 在 2011 年三月建議：若使用 PPI 超過一年，血鎂濃度可能會下降，即便增加鎂離子的補充也無法改善，此時必須停用藥物。
改變腸道菌種
強效胃藥改變腸胃道的酸鹼值，使得腸道菌叢生長失衡，成為有利特定微生物，如困難梭狀桿菌，生長繁殖的環境，造成偽膜性腸炎等細菌性胃腸炎，臨床症狀以腹瀉為主。
骨質疏鬆、骨折
胃酸過少會導致噬骨細胞活性大增，破壞骨頭導致骨質減少，造成骨質疏鬆。
美國食品藥物監督管理局 FDA 在 2010 年六月提出用藥警語：使用該藥會增加髖關節、腕關節或脊椎骨折之風險，建議宜使用最低之有效劑量或儘可能縮短治療時間，症狀改善後就應該要停藥。
萎縮性胃炎
雖然發生機率不高，但若胃粘膜萎縮，會增加胃癌的發生率。
維他命 B12 與鐵質吸收不良
可能導致貧血，而需同時服用維他命 B12 補充錠與鐵劑；要注意的是，開立鐵劑給有在吃 PPI 的病人，劑量要增加、用藥時間也要延長。
失智
有些研究指出，使用 PPI 者，之後被診斷為失智症的機率較高；但也有研究發現有否使用 PPI 與認知功能無關。故 PPI 與失智有相關性，但因果性尚未被證實。
肺炎
有些觀察性研究發現，使用 PPI 與肺炎之間有相關性，但同樣不見得代表有因果性。
死亡
與使用 H2 受體阻抗劑（Histamine-2 blockers）來治療胃部疾患的病人相比，使用 PPI 者的整體死亡率、死於心血管疾病、慢性腎臟病、與上消化道癌症的機率都較高。
如何減量或停藥？
針對不同的 PPI 使用族群，可採取對應之方式來逐步減藥甚至停藥，如下圖：
若患者在停藥後又出現上腹不適症狀，可考慮改服用 H2 受體阻抗劑（Histamine-2 blockers）來減少胃酸的分泌。
調整飲食內容如少吃辛辣或太酸的食物飲品、少喝咖啡、少吃甜食等，改變生活習慣如戒菸、少喝酒、減重、睡前兩三小時避免進食等，這些行為改變能協助緩解胃食道逆流之相關症狀。
要特別強調的是，正在接受 PPI 藥物治療的病患千萬不可自行停藥，請先和開藥給您的醫師討論後再決定是否繼續服藥。
氫離子幫浦阻斷劑宜審慎使用
台灣健保有針對 PPI 訂定給付條件並規範用藥期限，時間到了，健保就不再給付；臨床醫師可藉此時機檢視，若症狀已改善，不再需要用到那麼強的胃藥，通常在跟患者說明討論後，病人都可同意停藥。
但有些患者確實也會對於「停藥」這個行為感到焦慮，覺得照目前的處方服藥症狀都有改善，感覺「很順」，若藥物做更動，會不會反而又帶來不適？因此會要求自費繼續服用該胃藥。
然而只要是藥都可能會有副作用，只是出現的機率高低差別而已。
強效胃藥的顧胃效果確實很給力，但並非是安全無害的，長期使用可能導致腎功能不全、低血鎂、腹瀉、容易骨鬆或骨折、甚至提高死亡率。
若用藥一段時間後症狀有改善，建議還是要和醫師討論是否直接停藥或逐步減低用藥劑量。
參考資料
- Proton Pump Inhibitors and the Kidney: Implications of Current Evidence for Clinical Practice and When and How to Deprescribe. Am J Kidney Dis. 2020;75(4):497-507.
- UpToDate: Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders, last updated on Jan 07, 2020.
- Deprescribing proton pump inhibitors: evidence-based clinical practice guidelines. Can Fam Physician. 2017;63(5):354-364.
- 本文轉載自 Care Online 照護線上《全人工髖關節手術重點提醒，醫師圖解》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
- 加入照護線上 LINE 官方帳號，健康資訊不漏接
