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吃胃藥顧胃強身?長期吃小心傷腎又傷身!

careonline_96
・2021/03/29 ・3312字 ・閱讀時間約 6 分鐘
圖:pexels

門診走進一位初診患者,因公司體檢發現腎功能異常而前來就診。

面對這樣的初診患者,詳細的病史詢問很重要。我照慣例詢問陳先生是否有慢性疾病?或有在長期服用什麼藥物?

「我沒有高血壓或糖尿病啦,但是我的胃不太好,一直有在診所拿胃藥吃,已經吃了十幾年了。」陳先生老實跟我交代他的長期用藥史。

「哇!吃了那麼久的胃藥呀,你有做過胃鏡嗎?若沒有胃潰瘍或胃食道逆流,其實真的不需要一直吃胃藥耶!」我誠懇的建議他。

「醫生你放心,我吃的這個是最好的胃藥,每天花十元,顧胃強身,很值得啦!」陳先生阿莎力的拍拍胸脯,充分展現對氫離子幫浦阻斷劑的愛與信心。

「但你知道嗎?可能就是因為你長期吃這種胃藥,才讓你的腎功能變差喲!」我的回應讓陳先生嚇了一跳。

第一名胃藥

氫離子幫浦阻斷劑(Proton pump inhibitor, 簡稱為 PPI),為目前最強效的胃藥,顧名思義此藥物能阻斷胃壁細胞上的氫離子幫浦(H/K ATPase),進而有效減低胃酸分泌,常用來治療消化性潰瘍、胃食道逆流等腸胃道疾病。

目前台灣可使用之氫離子幫浦阻斷劑有六種:

• Omeprazole:悠胃樂、加胃先、護胃康、保幽樂、歐克胃、樂酸克
• Esomeprazole:耐適恩、安保樂
• Pantoprazole:必胃康、止潰瘍、佳樂胃
• Rabeprazole:百抑潰
• Lansoprazole:泰克胃通、逸潰定
• Dexlansoprazole:得喜胃通

健保給付之條件如下:

  • 最近四個月內曾做過胃鏡,診斷為消化性潰瘍及輕中度逆流性食道炎(Los Angeles Grade A or B)者,可開立該藥物,最長以四個月為限。
  • 若胃鏡檢查診斷為重度逆流性食道炎(Los Angeles Grade C or D),經由腸胃科醫師確認後可長期使用一年。
  • 胃鏡檢查發現胃食道交界處有黏膜病變,經病理切片確定診斷為巴瑞氏食道炎(Barrett’s esophagus),可長期用藥一年;一年內至少需再追蹤一次胃鏡檢查。
  • 經腸胃科醫師重複多次(三次以上)之胃鏡檢查,確認屬難治癒性之潰瘍,可長期使用該藥一年。
  • 消化性潰瘍穿孔病人,若僅接受胃縫合手術,未作胃酸抑制相關手術者,可使用該藥,最長以四個月為限。之後若要繼續使用,必須再做胃鏡確認有無使用必要。
  • 幽門螺旋桿菌之消除滅菌治療,療程以二週為原則。
  • 需使用非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)且曾做過胃鏡確診有消化性潰瘍者,可在使用 NSAIDs 期間,經腸胃科醫師確認後使用此藥。
  • 嚴重外傷、大手術、腦手術、嚴重燙傷、休克、嚴重胰臟炎、及急性腦中風者,為預防壓力性潰瘍,得使用消化性潰瘍藥品。

猶記得十多年前我剛進醫院當住院醫師的時候,PPI 是昂貴藥物,一顆藥要價近三十元;這幾年來藥價逐漸調降,即便是原廠藥,一顆也不到十元,價格親民許多。

臨床上疑似有胃食道逆流,甚至是消化性潰瘍的患者,若病人不想做胃鏡檢查,又希望醫師直接開立最好的胃藥,多可接受直接花錢買藥來吃。

有些人甚至會「一試成主顧」,覺得西藥都「很利」、很傷胃,要求醫師長期開立強效胃藥來搭配其他慢性病藥物一起吃,反正藥價那麼便宜,自費也沒關係。

最強效的胃藥一定最好嗎?

氫離子幫浦阻斷劑真的那麼好,顧胃強身又無害嗎?

愈來愈多的臨床研究指出,PPI 可能沒有我們認為的那麼安全,長期使用該藥物,會對健康造成許多不利影響:

腎臟疾病

PPI 可能會造成急性間質性腎炎(acute interstitial nephritis, AIN)而導致急性腎損傷、甚至需要暫時透析治療,所幸停藥後腎功能多數會改善恢復;但要注意的是,若用回原藥物或其他種 PPI,會再度引發急性間質性腎炎,故有這樣體質的病人,會建議不要再使用 PPI 了。

此外,許多觀察性研究與統合分析都發現,長期使用 PPI 會增加新診斷為慢性腎臟病、慢性腎臟病逐步惡化、甚至腎臟衰竭的風險,造成慢性腎臟傷害的可能致病機轉目前還不清楚。

低血鎂

PPI 會減少腸胃道吸收鎂離子,導致低血鎂;使用該藥愈久的人愈容易出現,通常出現在連續服藥超過一年者。臨床症狀有顫抖、抽搐等神經肌肉症狀、全身無力,甚至可能因心律不整而致命。

美國 FDA 在 2011 年三月建議:若使用 PPI 超過一年,血鎂濃度可能會下降,即便增加鎂離子的補充也無法改善,此時必須停用藥物。

改變腸道菌種

強效胃藥改變腸胃道的酸鹼值,使得腸道菌叢生長失衡,成為有利特定微生物,如困難梭狀桿菌,生長繁殖的環境,造成偽膜性腸炎等細菌性胃腸炎,臨床症狀以腹瀉為主。

骨質疏鬆、骨折

胃酸過少會導致噬骨細胞活性大增,破壞骨頭導致骨質減少,造成骨質疏鬆。

美國食品藥物監督管理局 FDA 在 2010 年六月提出用藥警語:使用該藥會增加髖關節、腕關節或脊椎骨折之風險,建議宜使用最低之有效劑量或儘可能縮短治療時間,症狀改善後就應該要停藥。

萎縮性胃炎

雖然發生機率不高,但若胃粘膜萎縮,會增加胃癌的發生率。

維他命 B12 與鐵質吸收不良

可能導致貧血,而需同時服用維他命 B12 補充錠與鐵劑;要注意的是,開立鐵劑給有在吃 PPI 的病人,劑量要增加、用藥時間也要延長。

失智

有些研究指出,使用 PPI 者,之後被診斷為失智症的機率較高;但也有研究發現有否使用 PPI 與認知功能無關。故 PPI 與失智有相關性,但因果性尚未被證實。

肺炎

有些觀察性研究發現,使用 PPI 與肺炎之間有相關性,但同樣不見得代表有因果性。

死亡

與使用 H2 受體阻抗劑(Histamine-2 blockers)來治療胃部疾患的病人相比,使用 PPI 者的整體死亡率、死於心血管疾病、慢性腎臟病、與上消化道癌症的機率都較高。

如何減量或停藥?

針對不同的 PPI 使用族群,可採取對應之方式來逐步減藥甚至停藥,如下圖:

若患者在停藥後又出現上腹不適症狀,可考慮改服用 H2 受體阻抗劑(Histamine-2 blockers)來減少胃酸的分泌。

調整飲食內容如少吃辛辣或太酸的食物飲品、少喝咖啡、少吃甜食等,改變生活習慣如戒菸、少喝酒、減重、睡前兩三小時避免進食等,這些行為改變能協助緩解胃食道逆流之相關症狀。

要特別強調的是,正在接受 PPI 藥物治療的病患千萬不可自行停藥,請先和開藥給您的醫師討論後再決定是否繼續服藥。

氫離子幫浦阻斷劑宜審慎使用

台灣健保有針對 PPI 訂定給付條件並規範用藥期限,時間到了,健保就不再給付;臨床醫師可藉此時機檢視,若症狀已改善,不再需要用到那麼強的胃藥,通常在跟患者說明討論後,病人都可同意停藥。

但有些患者確實也會對於「停藥」這個行為感到焦慮,覺得照目前的處方服藥症狀都有改善,感覺「很順」,若藥物做更動,會不會反而又帶來不適?因此會要求自費繼續服用該胃藥。

然而只要是藥都可能會有副作用,只是出現的機率高低差別而已。

強效胃藥的顧胃效果確實很給力,但並非是安全無害的,長期使用可能導致腎功能不全、低血鎂、腹瀉、容易骨鬆或骨折、甚至提高死亡率。

若用藥一段時間後症狀有改善,建議還是要和醫師討論是否直接停藥或逐步減低用藥劑量。

參考資料

  1. Proton Pump Inhibitors and the Kidney: Implications of Current Evidence for Clinical Practice and When and How to Deprescribe. Am J Kidney Dis. 2020;75(4):497-507.
  2. UpToDate: Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders, last updated on Jan 07, 2020.
  3. Deprescribing proton pump inhibitors: evidence-based clinical practice guidelines. Can Fam Physician. 2017;63(5):354-364.

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平時沒感覺,破了就要命的腹主動脈瘤

careonline_96
・2021/04/15 ・2614字 ・閱讀時間約 5 分鐘

主動脈瘤是主動脈出現異常膨大,當膨大部位的直徑超過正常主動脈直徑的 1.5 倍以上,就稱為「主動脈瘤」。國立臺灣大學醫學院附設醫院心臟血管外科吳毅暉醫師指出,主動脈瘤就像氣球一樣,越大越容易破裂;而主動脈瘤一旦破裂了,會導致大量出血,是極度危險的急症。

根據統計,腹主動脈瘤破裂時,大約只有一半的患者能在還有生命跡象時抵達醫院,抵達醫院後,大約有一半的患者無法撐過手術而死亡!

主動脈瘤是如此致命,卻往往沒有明顯徵兆。吳毅暉醫師說,主動脈位於人體深處,摸不到也看不見,在醫院看到大部分的患者在主動脈瘤破裂前並沒有異常的感覺。只有少部分的患者有症狀,通常是因為主動脈瘤太大而壓迫到附近的臟器,例如胸主動脈瘤壓迫到返喉神經,因此影響了聲帶的功能,導致聲音沙啞,但是一般人通常不會把聲音沙啞跟主動脈瘤聯想在一起,所以非常容易忽略其嚴重性。

主動脈瘤型態不同,破裂風險也不同

吳毅暉醫師分析,主動脈瘤根據型態可以區分成梭狀 (fusiform) 及球囊狀 (saccular)。

梭狀主動脈瘤,呈現左右對稱的膨大,是常見的退化性主動脈瘤;球囊狀主動脈瘤是在血管的局部向外膨出,是所謂「不典型的主動脈瘤」,形成原因可能是感染、創傷,或是在手術的接合處產生的假性動脈瘤。

吳毅暉醫師說明:「我們會根據腹主動脈瘤的破裂風險高低來決定治療方式,比如梭狀腹主動脈瘤的直徑在 5 到 5.5 公分以下,破裂風險相對較低,大多會先採藥物治療;而球囊狀主動脈瘤破裂的風險較高,即使是尺寸較小,也會考慮介入治療。」

藥物的選擇方面,原則上是使用降血壓藥物,尤其是「乙型交感神經阻斷劑」,希望可以減少心跳次數、降低血壓及減少心臟的收縮張力。假使仍然無法降低足夠的血壓,則需合併使用其他的降血壓藥物來做輔助。

積極治療,預防主動脈瘤破裂

如果評估起來主動脈瘤破裂的風險較高,則會建議採用手術治療。傳統的開放式手術患者需要全身麻醉,醫師打開患者的腹腔,將腹主動脈瘤切掉,然後縫上人工血管;吳毅暉醫師說:「近 15、20 年越來越普及的『血管腔內覆膜支架置放手術』,是一個微創而且相對安全,也具有長期療效的治療方式。」

吳毅暉醫師解釋,主動脈支架置放手術的做法是從兩側腹股溝,把主動脈支架經由股動脈送入腹主動脈,利用X光確定位置後,將主動脈支架完整的釋放。如此一來,血液便會在主動脈支架內流動,不再衝擊主動脈瘤。術後患者的腹股溝只有很小的傷口。與傳統開放式手術相比較,傷口較小、失血量較少、手術時間也較短。

因為傷口很小,患者可在局部麻醉或半身麻醉下接受手術,且術後疼痛較少,復原速度快,吳毅暉醫師說:「主動脈支架置放手術後,患者可以早一點下床、進食,甚至在術後 2、3 天,只要狀況許可,就能恢復正常的日常活動。從多中心的臨床研究發現,主動脈支架置放手術後 30 天的致死率比傳統開放式手術少了三分之一,因此是目前治療腹主動脈瘤的主流方式。」

術前規劃是手術成功的關鍵

吳毅暉醫師說,主動脈支架置放是靠著支架的張力與主動脈壁間的摩擦力來固定,但因為血管壁的老化逐漸鬆弛,有時會出現支架位移、血液從支架縫隙內漏到瘤體等狀況,所以術後需要長期追蹤,以確定主動脈支架的穩定性。針對年輕的患者,一般會建議進行傳統開放式手術,做比較精確的縫合;至於年紀稍長的患者,因為通常還會伴有其他心血管疾病,可能無法承受傷口相對較大的開放式手術,因此使用主動脈支架置放術是比較合理的選擇。

過去,部分患者受到先天條件的限制,可能只有 40% 的患者符合解剖學的條件,能夠接受主動脈支架置放術;但隨著科技進步及更加多元的醫療器材發展,現在大約 70~80 % 的病人皆可有相對應的治療措施。吳毅暉醫師說:「從術前規劃、術中仰賴醫療團隊的專業經驗、合作無間、加上良好的術後照護以及長期的隨訪追蹤,我們可以確保病人的長期療效,並有效降低併發症發生的機會。」

吳毅暉醫師分享:「曾經有病患是在 89 歲時主動脈瘤破裂而接受主動脈支架置放手術,術後恢復順利,活到 90 幾歲高齡。也有患者在 70 幾歲接受手術,已經追蹤了 13、14 年,到現在都還可以打高爾夫球。也有相當年輕的患者,因為罹患結締組織疾病而產生全身性的動脈瘤,我們分階段進行,從升主動脈、主動脈弓、降主動脈、到腹主動脈,一步一步地進行修補與支架手術。這些都是現代醫療技術進步,讓大家看到的成果。」

需要接受腹主動脈瘤篩檢嗎?

吳毅暉醫師提醒,如果有主動脈瘤的病史,建議不要舉重物,因為舉重物可能讓血壓在短時間內從 120 mmHg 衝高到 180 mmHg,這短短幾秒內血壓突然地起伏,很容易衝擊主動脈瘤而造成破裂。

長期來說,血壓的控制非常重要,我們的心臟搏動每分鐘大約 70 下,一整天下來心臟跳動就超過 10 萬下,也就是說,主動脈瘤一天會被因為心臟跳動而被敲打超過 10 萬下,血壓分別為 120 mmHg 與 160 mmHg 的風險高低就有相當大的差別。

腹主動脈瘤的危險因子包括年齡大於 60 歲、男性、抽菸及家族病史等。吳毅暉醫師叮嚀,根據美國血管外科學會建議:65歲以上、曾經抽菸或有家族病史的男性及女性,建議應該至少要做過一次腹部超音波腹主動脈瘤篩檢,才能早期發現、早期治療,避免主動脈瘤破裂!掌握您的健康!

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