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男性心臟病的發作與童年遭受性虐有關

呂明峻
・2012/09/12 ・953字 ・閱讀時間約 1 分鐘 ・SR值 559 ・八年級

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Credit: CC by aka Quique@Flickr

譯/呂明峻

加拿大多倫多大學(University of Toronto)一項新的研究指出:童年時期遭受性虐的男性與未受性虐的男性相比,心臟病發的機率高達三倍。然而,在女性方面,研究人員則沒有發現類似關聯。

本週透過線上在《兒童虐待與忽視》(Child Abuse & Neglect)期刊發表的一份報告中,調查人員對來自「疾病控制中心」(The Center for Disease Control)在2010年的「危險行為因子監測調查」(Behavioral Risk Factor Surveillance Survey)中,年齡在18歲以上的5095位男性及7768位女性之代表性樣本,進行「特定性別差異」(gender-specific differences)的檢驗。有57名男性與154名女性回報曾在滿18歲前遭受與自己關係親近的人之性虐待,而有377位男性與285位女性表示他們被醫護專業人員診斷出心臟病或心肌梗塞。這項研究由四位多倫多大學的畢業生共同完成,他們分別是Raluca Bejan、John Hunter、Tamara Grundland以及Sarah Brennenstuhl。

本研究的主要作者Esme Fuller-Thomson和「多倫多大學社會工作研究小組」(University of Toronto’s Factor-Inwentash Faculty of Social Work)的教授Sandra Rotman Chair提到:「曾回報童年時期遭受性虐的男性,在往後的生活中較易受到心臟病的侵擾。」「我們預期,受虐和心臟病發的關聯是因為受性虐者一些不健康的行為,例如較高比率的飲酒或抽菸行為,或是在成年時期比男性未受虐者高的普遍壓力程度及貧困程度。然而,即使在統計上把可能造成心臟病發的危險因素(包含年齡、種族、肥胖、抽菸、身體活動量缺乏、糖尿病、教育程度及家庭收入等等)調整到15個,我們仍然發現了三倍的心臟病發危險。」

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共同作者,同時也是博士候選人的Sarah Brennenstuhl提到:「為何遭受性虐的男性較容易心臟病發,而女性則不會?原因目前不明;然而,研究結果顯示,童年遭受性虐與身體健康狀況的關連可能是性別特定的。舉例來說,女性可能比男性更能採取不同的因應策略,由於女性較容易得到諮商等相關支援來幫助面對她們的遭遇。」

Fuller-Thomson提醒:「在我們能確切地敘說這項關聯之前,這些發現還需要被未來的科學研究再重新確認一次。但如果其他的研究人員找到類似的關聯,其中一種可能的解釋是:不良的童年經驗深留在個體腦中及其面對生活壓力的反應,特別是造成某種程度在『可體松』(corisol)──與『戰或逃』(flight-or-flight)反應有關的荷爾蒙──的製造。而可體松也和心血管疾病的形成有關聯。」

 

資料來源:
University of Toronto (2012, September 6). Childhood Sexual Abuse Linked to Later Heart Attacks in Men.

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呂明峻
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尿急可以讓人做更好的決定,但這個決定不一定是好決定—— 2011 年搞笑諾貝爾醫學獎
雷雅淇 / y編_96
・2023/04/01 ・1828字 ・閱讀時間約 3 分鐘

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車輪餅要選奶油還是紅豆?遊戲機該買 Switch 還是 PS5?要吃麥當勞還是肯德基?父母和伴侶落水應該先救誰?人生中會有很多時候需要做終極二選一,有選擇困難的時候怎麼辦?2011 年搞笑諾貝爾獎醫學獎的得獎研究提供了一個方法:憋尿。

生活大爆炸(The Big Bang Theory)裡,主角謝爾頓(Sheldon)在 PS4 與 Xbox 之間難以抉擇。

搞笑諾貝爾獎頒發給「讓人捧腹大笑,然後發人深省 (achievements that make people LAUGH, then THINK.)」的研究或事件,2011 年的醫學獎頒給兩個研究團隊,表彰他們證明:當人尿急的時候會做出更好的決定,但對其他事情來說這是糟糕的決定。這到底是怎麼一回事?

為什麼當人尿急的時候會做出更好的決定,但對其他事情來說,卻是糟糕的決定呢?圖/Pixabay

憋尿幫助你終極二選一?

荷蘭特文特大學行銷傳播與消費者心理學系的米賈姆 (Mirjam A Tuk) 從一次聽演講時不小心喝太多咖啡得到靈感,讓他想知道「當人們需要控制膀胱的時候會發生什麼事?」

於是他和研究團隊一起設計了實驗,一群喝一點水和另一群喝很多水的受試者,在 40 分鐘後水到達膀胱的時候,開始要受試者回答一系列的問題,例如「會選擇明天收到 480 元還是 30 天後拿到 900 元?」等問題。實驗發現,當人們很想上廁所、不得不控制膀胱的時候,反而更比較願意延遲滿足、變得更有耐心,且有助於控制衝動。

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這結果令人驚奇的地方,因為許多心理學研究都支持過於克制反而會使人「自我耗盡 (ego-depletion)」,讓他們對其他事情更難以控制自己。米賈姆認為這可能是因為膀胱控制在某些程度上來說,是自動的、無意識的過程。

不過這不代表尿急就是好事,另一個一起得獎的研究則發現,當人很想尿尿的時候,注意力和工作記憶會顯著下降,而且糟糕的程度和酒醉(血液中酒精濃度 0.05%)、疲勞(持續清醒 24 小時)相似,而在尿尿警報解除後認知就會回到原來的水平。

當人很想尿尿的時候,注意力和工作記憶會顯著下降,就和喝醉時類似。圖/PIxabay

研究團隊讓八位健康成年人每 15 分鐘喝 250c.c. 的水,直到他們很想上廁所、再也忍不住為止,並在這個時候讓他們進行自評和認知測驗。

不過,為什麼要做這個實驗呢?研究成員之一、耶魯醫學院的皮特札克 (Robert Pietrzak)  教授解釋,有很多工作是無法隨時想去上廁所就能去上廁所的。例如:長途卡車司機、醫護人員等,這個研究提醒大家,當你在憋尿的時候,很可能會干擾正在執行的工作。

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挑戰人類的憋尿極限?勸你還是不要比較好

人到底可以憋尿憋多久?會不會憋死掉?一天又會尿尿幾次呢?

膀胱是可以伸縮的器官,成年人的膀胱可以儲存約 400~500cc 的尿液,膀胱和大腦有直接溝通的專線,約四分之一滿的時候就會有尿意。尿尿的次數也和膀胱的大小有關,成年人平均一天尿尿 6~7 次,不過在 4~10 次之間都屬正常範圍;小小朋友和嬰兒的膀胱比較小,一天會尿尿 10 次或以上。

憋尿對身體的影響大多是長期累積而來的:如果沒有定期排空膀胱,最常見的是細菌滋生造成尿道感染,和因為都憋著導致膀胱肌肉在該放鬆的時候無法放鬆,極少極少出現憋尿憋到漲破膀胱的狀況。

偶而一兩次憋尿、試試看是不是會做比較理性的決定還無妨,但還是要養成想上廁所時不要憋太久,尿尿時不要急、要盡量排空的好習慣喔!

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參考資料

  1. About the Igs
  2. The Impulsive client: theory, research, and treatment
  3. Inhibitory spillover: increased urination urgency facilitates impulse control in unrelated domains
  4. Bladder control – DW – 10/05/2011
  5. How needing a wee affects your decision making – Big Think
  6. Full Bladder, Better Decisions? Controlling Your Bladder Decreases Impulsive Choices
  7. IG Nobel prize goes to University of Twente researcher
  8. Lifespan researcher wins Ig Nobel Prize
  9. Ig Nobel Award Winners: Do Humans Think Less Clearly When They Have To Urinate? | HuffPost Weird News
  10. Why Having To Pee While Driving Is As Bad As Drinking
  11. Ig Nobel Prize: Humor and Science – Yale Scientific Magazine
  12. The effect of acute increase in urge to void on cognitive function in healthy adults
  13. How Long Can You Go Without Peeing? Risks, Complications, Concerns
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雷雅淇 / y編_96
38 篇文章 ・ 1232 位粉絲
之前是總編輯,代號是(y.),是會在每年4、7、10、1月密切追新番的那種宅。中興生技學程畢業,台師大科教所沒畢業,對科學花心的這個也喜歡那個也愛,彷徨地不知道該追誰,索性決定要不見笑的通吃,因此正在科學傳播裡打怪練功衝裝備。

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假裝世界永遠滑稽:幽默比較長壽?——《怪咖心理學》
azothbooks_96
・2023/03/16 ・3731字 ・閱讀時間約 7 分鐘

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受試者看完令人不安的電影後,血液循環降低 35%,但看完幽默題材後則增加 22%。根據研究的結果,研究人員建議大家每天至少笑十五分鐘。

憂傷小丑?喜劇演員的心理特質

1981 年,紐約州立大學雪城分校的心理分析師西摩爾.費雪(Seymour Fisher)若達.費雪(Rhoda Fisher)發表研究結果,他們並不支持傑納斯所謂「喜劇演員是憂傷小丑」的說法(編按:許多人認為喜劇演員得在舞台前、舞台後承受高度的壓力,不管他們現實生活中發生什麼事,總得每晚登台作秀製造效果,有些演員甚至因此受憂鬱症、躁鬱症所苦,也因此大眾對喜劇演員往往有「喜劇演員其實是憂傷小丑」的印象)。

費雪兄弟進行廣泛的調查,研究四十多位知名的喜劇演員與小丑,包括席德.西薩(Sid Caesar)、傑奇.梅森(Jackie Mason)、小丑布林可(Blinko the Clown),並出版《假裝世界永遠滑稽》(Pretend the World Is Funny and Forever )一書發表他們的研究。

他們在研究中做了一個經典的佛洛伊德測試:羅夏克墨漬測驗。他們請受試者看模糊的墨漬,說出他們想起什麼。學術研究中時常用到這類測試,甚至有一個知名的佛洛伊德笑話也以此為主題:

一名男子去看心理分析師,分析師拿出一疊印有墨漬的卡片,讓男子一次看一張,問他墨漬讓他想起什麼,男子看了第一個墨漬後說:「性」,看到第二個墨漬後又說:「性」。事實上,他看到每一張卡片都說:「性」。心理分析師憂心地說:「我不是想嚇你,但你似乎滿腦子都是性。」那男子驚訝地回答:「我真不敢相信你剛剛說的,擁有整疊色情卡片的可是你。」

羅夏克墨漬測驗,又稱墨跡測驗,是知名的人格測驗之一。受試者收到十張上頭有墨漬的卡片,並被要求回答他們最初認為卡片看起來像什麼、以及後來覺得像什麼。心理學家再根據他們的回答及統計數據,判斷受試者的人格還有狀態。

多數測試是在餐廳與馬戲團的更衣室進行,費雪兄弟表示,這些測試往往很難進行,因為旁人和其他表演者常打斷他們。費雪兄弟的研究和一般人對「憂傷小丑」的印象及傑納斯之前的研究結果剛好相反,他們發現喜劇演員與小丑鮮少有精神疾病。專業喜劇演員的工作雖然充滿壓力,但費雪兄弟意外發現,這些受訪者都能迅速恢復元氣,調適力都很好。

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被接納的需求

另一方面,費雪兄弟也檢視喜劇演員與小丑的童年經驗,他們說受訪者大多從小就開始走這一行,小時候通常是班上的活寶。他們常開老師的玩笑,這點也符合幽默的「優越」論。有一位表演者記得老師叫他到黑板拼「petroleum(石油)」一字,他馬上走到前面,拿起粉筆寫下「oil」。

專業喜劇演員通常出生低收入戶,童年不是過得很好,所以他們的表演可能是想獲得觀眾的喜愛,藉此彌補童年的缺憾,有很多實際證據支持這點。伍迪.艾倫曾說「被接納的需求」是他想要變得風趣的主要動力之一。傑克.班尼(Jack Benny)不喜歡在古巴度假,因為那裡沒人認得他。W.C. 菲爾茲(W.C. Fields)曾經提到他喜歡讓人發笑是因為「⋯⋯至少在那短暫的時刻裡,大家是愛我的。」

是喜劇演員也是社會學家

費雪兄弟研究的第三方面是檢視與好笑有關的心理特質,有些演員坦承他們對人與行為很好奇,他們會不斷觀察別人的生活細節,直到發現一些小特質可以拿來當新的笑話或表演題材為止。

費雪兄弟發現喜劇演員與社會科學家有很多相似處,他們認為這兩種人都時常注意人類行為的新鮮面,唯一的差異在於喜劇演員用這些觀察讓人發笑,社會科學家則是以這些觀察做為學術論文的基礎。我畢生都在研讀社會科學家的文獻,所以我想主張這種分法並無法清楚區隔這兩種人。

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Waist up portrait of mature man giving speech standing on stage in spotlight and speaking to microphone, copy space

費雪兄弟也檢視喜劇與不安之間的關係,一般人看到墨漬時,通常會看到一個影像,然後才發現墨漬可能有不同的觀察方式。

仔細分析喜劇演員從墨漬中看到的圖案後,費雪兄弟的結論是,他們的受試者常會把墨漬想像成「好的怪獸」,把有威脅感的圖案轉變成比較親切的感覺。「噴火龍」會變成被誤解的高貴角色,「骯髒的土狼」會變成可愛討喜的寵物。費雪兄弟認為這是喜劇演員與小丑在無意間想要以幽默感因應困境的證明。

幽默的長壽

很多人都曾經對喜劇根本上和憂傷與精神病有關的說法提出質疑,費雪兄弟並不是唯一的學者。佛羅里達國際大學的詹姆斯.羅頓(James Rotton)深入探討霍夫曼(Hoffman)的《過往娛樂名人》(Entertainment Personalities of the Past),了解知名喜劇演員的出生與死亡年份,並以同年出生的非喜劇藝人當對照組註一

羅頓在名為〈幽默與長壽:搞笑演員較長壽?〉(Trait Humor and Longevity: Do Comics Have the Last Laugh?)的論文中說明研究的結果,他主張喜劇演員和其他藝人的死亡年齡差不多。後續關於喜劇演員死因的研究註二也顯示,他們並沒有比較常因心臟病、癌症、肺炎、意外或自殺而身亡。

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總之,沒有證據顯示每晚必須搞笑演出的明顯壓力會讓他們比較短命。

其他研究顯示,能夠笑看人生可以減少不安,羅頓的研究也呼應了這點。如果喜劇真的有影響,那麼就是有益健康。十三世紀的亨利.德.曼德維爾醫生(Henri de Mondeville)推測笑有助於病人康復,他寫道:「外科醫生應該禁止病人生氣、怨恨與難過,提醒病人歡樂可以讓人心寬體胖,哀傷讓人瘦骨如柴。」

幾百年後,莎士比亞也呼應同樣的理念,他表示:「讓內心充滿歡笑與喜樂,可以遠離傷害,延年益壽。」

最近有一項研究也支持笑聲、因應壓力、身心健康之間的關係。該項研究顯示,會很自然地以幽默應付壓力的人,免疫系統比較健康,心臟病發與中風的機率也少 40%,看牙時比較不會痛苦,壽命也比多數人多四年半。

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1990 年,研究人員發現觀賞比爾.寇斯比(Bill Cosby)的脫口秀錄影帶可增加唾液的免疫球蛋白 A。免疫球蛋白 A 是避免上呼吸道感染的要角(受試者聆聽梅爾.布魯克斯〔Mel Brooks〕與卡爾.萊納〔Carl Reiner〕的經典《兩千歲的人》〔2000-Year-Old-Man 〕時,這些優點明顯下降)

這不是唯一探討笑對身體有何影響的研究。2005 年,馬里蘭大學的邁可.米勒(Michael Miller)與同事研究笑看世界與血管內壁的關係。血管擴張時,可促進血液循環,有益心血管。他們讓受試者看可能讓他們感到不安(例如《搶救雷恩大兵》最初三十分鐘的劇情)或歡笑(《當哈利碰上莎莉》的「假高潮」戲)的電影。整體而言,受試者看完令人不安的電影後,血液循環降低 35%,但看完幽默題材後則增加 22%。根據研究的結果,研究人員建議大家每天至少笑十五分鐘。

根據研究的結果,研究人員建議大家每天至少笑十五分鐘。圖/envato

天然的止痛劑

羅頓也依循同樣的邏輯,檢視觀賞不同影片對整型外科病患的復原有何影響。他請一組病患從《香蕉》(Bananas)、《站在子彈上的男人》(Naked Gun)、《金牌製作人》(The Producers)等等喜劇片中挑選,但不讓另一組看任何可能讓他們微笑的影片,而是叫他們從《南海天堂》(Brigadoon)、《北非諜影》(Casablanca)、《第七號情報員》(Dr. No)等「嚴肅」片單中選片。研究人員秘密追蹤病患由自控式裝置中使用的止痛劑藥量。觀賞喜劇的人使用的藥量比觀賞嚴肅電影者少 60%。

在另一個有趣的實驗中,研究人員又找另一組病患,不讓他們任選喜劇片,而是叫他們看別人幫他們挑的影片,這組使用的止痛劑比另外兩組都多,這證明觀賞讓你笑不出來的喜劇比什麼都還痛苦。

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笑看生死

最後,有一群研究人員要求受試者立下模擬遺囑,開自己的死亡證明(包括估計的死亡日期與死因),寫自己的喪禮追悼文,研究人員發現喜歡笑看人生的人比較不覺得這有多難。在比較實際的情境中,也出現同樣的現象。輔導員訪問失去伴侶半年的人,發現能笑看生離死別的人比較能接受那個情境,繼續過日子。

不過,就像笑話實驗室收到的一則笑話所說的,笑看生死也有可能出現太誇張的情況:

一名男子過世了,他的太太打電話到當地報社說:「我想刊登以下的訃聞:柏尼死了。」報社員工楞了半响後說:「其實刊登十個字的價格是一樣的。」

女士回答:「喔,好吧,那我刊登:柏尼死了,豐田汽車出售。」

註解

  1. 羅頓的報告只研究男性喜劇演員,因為他發現很多女性喜劇演員的年齡並不可靠,與其他傳記資料不符,這很可能是一種喜劇的時間心理學。
  2. 此研究蒐集 1980 到 1989 年間刊登在《時代》與《新聞週刊》上的演員訃聞。

——本文摘自《怪咖心理學之史上最ㄎ一ㄤ實驗,用科學揭露你內心的真實想法》,2023 年 2 月,漫遊者文化出版,未經同意請勿轉載。

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azothbooks_96
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漫遊也許有原因,卻沒有目的。 漫遊者的原因就是自由。文學、人文、藝術、商業、學習、生活雜學,以及問題解決的實用學,這些都是「漫遊者」的範疇,「漫遊者」希望在其中找到未來的閱讀形式,尋找新的面貌,為出版文化找尋新風景。

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停經婦女留意骨質疏鬆症——檢測骨密度,及早保養治療
careonline_96
・2023/03/16 ・2444字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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「唉呦!我的手腕好痛…」老太太一臉痛苦地說。

「發生什麼事?」醫師問。

「我在家裡舉水瓶做運動,手腕突然一陣劇痛。」老太太瘦小的前臂有些變形。

不出所料,X 光檢查的結果顯示有骨折,而且出現骨密度過低的情況。恩主公醫院社區醫學部暨家庭醫學科主任、中華民國骨質疏鬆症學會理事黃駿豐醫師表示,經常有老人家發生骨折,就醫後才發現骨質疏鬆症,然而骨折一旦發生,就有可能因臥床、減少活動,導致肌力、骨質加速流失。

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婦女在停經前有女性賀爾蒙的保護,會抑制蝕骨細胞的活性,黃駿豐醫師解釋,進入更年期後,雌激素減少,蝕骨細胞的活性就會增加,導致骨密度持續流失。

除了停經婦女之外,還有許多原因與骨質疏鬆症有關,包括老年人、體重過輕、缺乏運動、抽菸、喝酒、長期使用類固醇等,另外若有家族病史,例如父母親有髖部骨折的病史,也是骨質疏鬆症高風險族群。

骨質疏鬆症往往沒有明顯症狀,容易被患者忽略,直到發生骨折才接受骨密度檢測。黃駿豐醫師提醒,大家要留意骨質疏鬆症的警訊「駝背、變矮、腰痠背痛」,如果有駝背現象,在靠牆站立時,後腦勺比較不容易碰到牆壁,或是身高比年輕時候變矮 4 公分以上,或經常腰痠背痛,便要盡快就醫檢查,及早發現骨質疏鬆症,才能及早接受治療,預防骨折的發生。

對骨質疏鬆症患者而言,最大的衝擊就是骨折。黃駿豐醫師說,骨鬆性骨折會造成劇烈疼痛、導致行動不便、甚至臥床失能,嚴重影響生活品質,並提高醫療花費。臥床之後也容易造成一些併發症,像是吸入性肺炎、泌尿道感染等,增加死亡風險。根據研究,髖部骨折患者一年內的平均死亡率高達 22%[1]

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五分鐘躺著測骨鬆,準確又無痛!

檢查骨密度時,建議使用雙能量 X 光吸收儀(DXA)。黃駿豐醫師說,使用不同能量的 X 光照射,能夠測定骨密度,準確度較高。

雙能量 X 光吸收儀,只要平躺便能夠檢測,在無痛的狀況下,大約 5 分鐘便能完成。

完成雙能量 X 光吸收儀檢測後,骨密度檢測報告會標示 T 值(T-Score)。黃駿豐醫師解釋,當 T 值落在 -1 至 -2.5 代表骨量減少,稱為骨質缺乏;當 T 值小於 -2.5 就是骨質疏鬆症;而當 T 值小於 -3 便屬於「極高骨折風險族群」。

若 T 值非常低,並根據 2021 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引,符合以下其中一項狀況,像是最近 12 個月內發生骨鬆性骨折、接受骨質疏鬆症藥物治療仍發生骨折、有多發性骨鬆性骨折、服用對骨骼損傷藥物發生骨折(如長期接受類固醇治療)、骨密度 T 值非常低(低於 -3.0)、跌倒風險高或有傷害性跌倒病史的患者、FRAX 骨折風險超高的患者(如主要骨質疏鬆性骨折 >30%,髖關節骨折 >4.5%),便可能為「極高骨折風險患者」,務必要多加留意自身骨骼健康。

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骨質疏鬆症保養治療這樣做

骨質持續流失,將使骨折風險升高,而且骨折常在毫無預警的狀況下發生。為了預防骨折,骨質疏鬆症患者務必及早接受治療,改善骨密度。黃駿豐醫師說,建議可以優先使用促進骨質生成的藥物提升骨密度,然後可使用減少骨質流失的藥物來做長期治療。

由於骨質會隨著時間流失,且骨折再度發生的風險高,因此當務之急就是要透過積極治療提升骨密度,切勿任意中斷治療,黃駿豐醫師說,「門診有位女性患者在 60 歲時因為意外骨折,才發現自己有骨質疏鬆症,在手術後開始接受治療,持續了 5、6 年,狀況都很穩定、下背痛也獲得明顯改善。後因疫情沒有回診追蹤,前一陣子就在跌倒後發生手腕骨折,為生活帶來許多不便。」

除了藥物治療之外,骨質疏鬆症患者也要做好日常保養,黃駿豐醫師叮嚀,飲食方面要攝取足夠的鈣質與維生素 D。中華民國骨質疏鬆症學會建議,針對停經後婦女骨質疏鬆症患者,每日建議的鈣質攝取量為至少 1200 毫克。50 歲以上男性之骨質疏鬆症患者,每日建議的鈣質攝取量為至少 1000 毫克。所有骨質疏鬆症患者的每日維生素 D 攝取量為至少 800 國際單位(包含飲食及額外營養補充)。此外,黃駿豐醫師也建議患者戒菸、戒酒,避免加速骨質流失,並和醫師討論適合從事的運動,量力而為。

骨質疏鬆團隊聯合照護更全面

由於骨質疏鬆症患者常會面臨多種問題,而需要各種專科的協助,黃駿豐醫師說,恩主公醫院具有骨鬆性骨折聯合照護中心,整合骨科、家醫科、復健科、神經外科、內分泌科、風濕免疫科等專科醫師,以及護理師、物理治療師、個案管理師等專業,提供患者骨折手術後完整、全面的骨質疏鬆症照護。

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在台灣,民眾接受雙能量X光吸收儀(DXA)檢測骨密度的比率偏低,黃駿豐醫師提醒,停經婦女和骨質疏鬆症高風險族群可以主動和醫師討論,透過檢查了解自己的骨密度,假使有骨質疏鬆症,或者是低骨密度的狀況,便要及早介入,預防骨折發生!

參考資料

  1. Downey C, Kelly M, Quinlan JF. Changing trends in the mortality rate at 1-year post hip fracture – a systematic review. World J Orthop. 2019;10(3):166-175. Published 2019 Mar 18. doi:10.5312/wjo.v10.i3.166
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