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不會再忘記吃藥!新一代長效針劑讓慢性精神病治療變簡單

careonline_96
・2020/11/26 ・1173字 ・閱讀時間約 2 分鐘 ・SR值 553 ・八年級

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慢性精神疾病,包含思覺失調症以及雙相情緒障礙症(又名雙極性情感疾患,俗稱躁鬱症)等,都是復發率極高的疾病,許多患者每天服用藥物以避免疾病復發,但讓人氣餒的是,只要漏吃藥就可能會導致患者病情反覆影響病情,也容易造成復發。所幸現在慢性精神疾病可以每月一針「新一代長效針劑」治療,患者只要定期回診施打,就能輕鬆穩定用藥,並減少患者生活中的諸多困擾。

每月施打,不再擔心吃藥被側目、和漏藥問題

臺大醫院精神科主治醫師謝明憲說明,每月施打一次,可以提升便利性,免除患者口服藥物所帶來的困擾,患者可以免去口服藥物所帶來的困擾提升便利性,像是漏藥問題、在外吃藥會受到關注等,同時長效針劑也有助於讓藥物濃度長期在體內保持穩定。

針劑適合病識感不佳、忙碌患者使用,降低復發風險

由於穩定用藥不容易,謝明憲醫師建議生活忙碌、容易忘記服藥的患者可以考慮使用長效針劑,或是對於病識感不佳、認知功能受損的患者而言,長效針劑能減輕家屬的照護負擔,也避免家庭內因患者用藥不穩定而產生問題。不過目前國外的治療趨勢認為,思覺失調症與躁鬱症患者都可與醫師諮詢以新一代長效針劑治療,愈早進入療程,愈能減少未來復發的風險。

針劑改善傳統藥常見副作用,與醫師諮詢找出最適合自己的藥物

目前新一代長效針劑,改善了過去傳統藥常見的副作用:體重增加、月經失調等,建議患者仍要當個聰明用藥人,與精神科醫師共同溝通並提出自己的擔憂,找出最適合自己的藥物。

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打針不代表病情嚴重,用藥穩定才能避免惡化

謝明憲醫師解釋,許多患者及家屬誤以為「打針」代表病情加重,但其實只是將既有的抗精神病藥物成分轉化成長效針劑形式,不需天天服藥,即可以讓藥物在體內緩慢釋放,穩定的藥物濃度才能增加患者功能恢復的機會,幫助患者重返社會。

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careonline_96
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【從中國經典認識大腦系列】「風聲鶴唳,草木皆兵」——戰爭與創傷壓力造成的精神傷害
YTC_96
・2023/11/24 ・3921字 ・閱讀時間約 8 分鐘

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「風聲鶴唳」、「草木皆兵」可能與創傷後壓力症候群有關?圖/GIPHY

「風聲鶴唳,草木皆兵」形容疑神疑鬼、驚恐不安,典故來自歷史上著名的「肥水之戰」。當時的慘烈狀況,前秦苻堅甚至可能出現與戰爭有關的創傷後壓力症候群 PTSD 的症狀。

根據《晉書·卷一一四.苻堅載記下》和《晉書.卷七九.謝安列傳》的記載,東晉時期野心勃勃的前秦苻堅意圖征服中原,東晉太元八年(前秦建元十九年)(西元 383 年),他率領龐大的八十萬大軍逼近肥水,準備進攻東晉。

東晉派出大將謝玄和謝石帶領八萬精兵抵抗。苻堅錯誤地認為東晉兵力不足,自以為佔有優勢,計劃迅速擊敗晉軍。然而未料到謝玄巧妙運用奇襲戰術,使苻堅損失了許多重要將領和士兵。

在肥水戰前,苻堅登上壽陽城觀察晉軍的情勢,卻發現晉軍部隊整齊有序,士氣高昂,戰鬥力十分強大。他遙望八公山,發現山上長滿無數草木,隨著風吹過,那些草木地晃動就像無數士兵在移動,於是他轉身對弟弟苻融說:「你看那山上,還有那麼多實力強大的軍隊,誰說晉軍很少呢?」這顯示出他內心的憂慮和恐慌,也是「草木皆兵」的由來。

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後來苻堅的軍隊在淝水一戰中遭受重大失敗,苻融壯烈戰死;苻堅本人中箭受傷,只能率領殘兵拼命逃回北方。當他們逃亡的過程中,只要聽到風聲呼嘯、飛鶴的鳴叫聲,他們都以為晉軍仍然緊追不捨,他們日夜奔逃,飢寒交迫。然而,當他們最終回到北方時,龐大的百萬大軍已經損失了七八成。逃亡的過程他們疑神疑鬼,恐懼不安,也是成語「風聲鶴唳」的由來。

看不見的敵人——戰爭壓力造成的心理創傷

我們對於 PTSD 的了解,是建立在數百萬歸來士兵們的真實體驗。圖/GIPHY

我們對於 PTSD 的了解,並非一朝一夕就在醫學上產生了共識,從誤解到了解,是數百萬歸來士兵們的真實體驗。

1914 年,第一次世界大戰發生的早期, 英國遠征軍(British Expeditionary Force)發現多達 10% 的英國軍官和 4% 的士兵在戰鬥後出現一些醫學上的症狀,包括耳鳴、健忘症、頭痛、頭暈、震顫和對噪音過敏,甚至有人表現出恐慌、恐懼、逃跑,或是嚴重到無法思考推理、睡眠、行走或說話。由於這些症狀和腦部神經直接受傷類似,當時被認為是一種因中樞神經受傷而導致的精神疾病,但奇怪的是那些士兵們的頭部其實並未發現任何的外傷。

1915 年,英國醫生查爾斯·邁爾斯(Charles Myers)首次在醫學期刊柳葉刀(The Lancet)使用「彈震症」(shellshock)一詞,用來形容因為爆震衝擊而造成生理以及心理受損的士兵。

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第二次世界大戰( 1939 年至 1945 年)後,隨著對士兵出現的壓力症狀有很多的認識,醫師的診斷上開始使用戰鬥反應壓力(Combat Stress Reaction (CSR))取代彈震症。雖然比起彈震症有了更多的了解,但醫學界們對於該症狀的出現仍不清楚。

1955 年,越戰爆發,美國總共派出 270 萬人前往越南作戰,最後高達 70 萬人需要某種形式的心理治療。

美國海軍陸戰隊列兵西奧多・J・米勒(Theodore J. Miller)表現出「千碼凝視」(thousand-yard stare),是「戰鬥反應壓力」的常見表現,包含注意力不集中、沮喪和疲倦的凝視。圖/Wikipedia

戰爭後的第二次創傷

創傷後壓力症候群 PTSD 被發現以前,已遭受精神創傷的士兵們可能需要面對社會歧視所造成的二次傷害。當時由於對彈震症的成因了解極少,有士兵因此被指控逃兵以及懦弱被送上軍事法庭,甚至因此被處決。越戰後雖然試圖重新融入社區的遭受創傷的退伍軍人數量相當驚人,但他們既無法獲得適當的治療,也無法從退伍軍人管理局獲得殘疾撫卹金,導致美國產生極大的家庭以及社會問題,也催生許多描述退伍士兵因戰爭創傷導致無法正常回歸社會的經典影視作品,如電影《越戰獵鹿人 The Deer Hunter 》(1978),以及《第一滴血 First Blood 》(1982)。

電影《第一滴血 》的藍波是有 PTSD 的越戰退伍士兵,在重返社會時遭受不合理待遇。圖/imdb

創傷後壓力症候群 PTSD

在 1970 年代,臨床上醫師開始使用創傷後壓力症候群(posttraumatic stress disorder),簡稱 PTSD 一詞來診斷越戰回來的退伍軍人出現的症狀。一直到 1980 年代,美國精神學會(American Psychiatric Association)才將 PTSD 納入精神疾病診斷與統計手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition (DSM-III))。雖然 PTSD 被正式承認為精神疾病,但診斷上仍面臨許多挑戰。最大的困難就是 PTSD 的症狀與太多的精神疾病相似,如強迫症(Obsessive Compulsive Disorder)和廣泛性焦慮症(Generalized Anxiety Disorder)。這也使得 PTSD 的歸類和診斷需要不斷的精進修正,在 DSM-IV 時 PTSD 歸類在焦慮症(Anxiety Disorder)的範疇,但在最新版本的 DSM-V,PTSD 已經和焦慮症分開來,有著自己的分類——創傷及壓力相關疾患(Trauma- and Stressor-related Disorders)。這也有助於醫界以及學界提高對 PTSD 的重視,能更了解 PTSD 對神經的影響以及治療方式。

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中醫如何治療受戰爭創傷的軍人

根據《晉書.卷一一四.苻堅載記下》和《晉書.卷七九.謝安列傳》的描述,苻堅和許多他隊伍中的士兵已經出現 PTSD 的症狀,但西方國家一直到西元 1970 年代才對 PTSD 有更多醫學上的見解,那究竟古代中國是如何治療那些精神上受到創傷的軍人們呢?

中國傳統醫學的奠基之作,也是現存最早的中醫理論經典著作——《黃帝內經》,成書於戰國至秦漢時期,並在東漢至隋唐時期經過多次的修訂和補充。PTSD 出現的症狀,可能接近中醫所說的「驚悸」、「健忘」、「情志病」的範疇。在《黃帝內經》中《素問》的《舉痛論》就記載「百病生於氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結」,說明人的七情(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚)傷人先造成氣的變化﹐然後才有各式疾病的產生。七情分別屬於五臟(心、肝、脾、肺、腎),以喜、怒、思、悲、恐為代表,稱為五志。五志與五臟的對應關係為心志為喜,肝志為怒,脾志為思,肺志為憂(悲),腎志為恐,所以說怒傷肝、思傷脾、喜傷心、憂傷肺、恐傷腎。

雖然 PTSD 涵蓋中醫許多症狀的描述,但古代中國並未有明確文獻指出治療的方式,透過現代醫學診斷以及中醫的結合,有研究認為 PTSD 最可能是熱、火或體虛引起的心神失調;肝氣鬱結;及腎虛。次要的模式是長期肝氣鬱結(肝主脾胃、肝火、痰火、痰濕和心火)以及心、腎和脾器官系統體質缺陷的結果(Sinclair-Lian et al., 2006)。如此治療上就可以根據中醫師的評估來進行各臟器的調節。

結論

我們無法透過經典文學和改編真實事件的影視作品,就完全理解親臨戰場帶來的創傷。圖/pixabay

我們能從許多經典文學和改編真實歷史事件的影視作品認識到戰爭的殘酷,但這遠遠比不上親身面臨戰場上的恐怖和帶來的創傷。戰爭奪取無數人的性命,存活者面臨的巨大的壓力也將改變一個人的一生。

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參考文獻

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從大學部到博士班,在神經科學界打滾超過十年,研究過果蠅、小鼠以及大鼠。在美國取得神經科學博士學位之後,決定先沉澱思考未來的下一步。現在於加勒比海擔任志工進行精神健康知識以及大腦科學教育推廣。有任何問題,歡迎來信討論 ytc329@gmail.com。

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鑑識故事系列:如何「染出」內臟的鐵?
胡中行_96
・2023/09/14 ・2045字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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丈夫用來蝕刻金屬的氯化鐵(FeCl3)遺失。罹患妄想型思覺失調症(paranoid schizophrenia),時年 47 歲的妻子,於自家公寓倒下,地板、嘴邊和身上的衣服,都有橙黃的液體。她曾數度以多種方式自殺未遂,最近有安排住院的計劃。[1]

自殺防治專線
衛生福利部安心專線 1925
生命線協談專線 1995
張老師輔導專線 1980

公寓地板上的黃色液體。圖/參考資料 1,Figure 2(CC BY 4.0)
女子的嘴邊和衣服,沾有黃色液體。圖/參考資料1,Figure 1(CC BY 4.0)

鐵中毒

19 世紀末起,基於毒物學的迅速發展,金屬中毒的意外與刑案,已經不似過往那麼頻繁。目前急性鐵中毒的情形,較常見於吞下過量(> 20 mg/kg)鐵劑的兒童;也有些案例是孕婦攝取太多含鐵的補品。輕微鐵中毒的症狀,包括:嘔吐、腹痛、拉肚子等;嚴重的話,則會出現脫水、低血壓、代謝性酸中毒、血糖濃度波動、凝血問題,以及肝臟、腎臟、心血管和中樞神經系統的損傷。[1]另外,氯化鐵加水而分解,也就是經過水解(hydrolysis)後,[1, 2]pH 值約在 1 到 2 之間,具有腐蝕性,會傷害消化道和附近的內臟,並經由血液擴大影響的範圍。[1]

一般急性鐵中毒的情況下,醫師可能會考慮手術取出含鐵的藥錠;[1]或者用水或生理食鹽水沖入胃部再抽出,即洗胃(gastric lavage);[1, 3]還可以經靜脈輸注除鐵能(deferoxamine),讓它跟鐵結合,再排出體外。[1, 4]不過,此個案或許是被發現時就確定死亡,原論文沒有任何關於救治的描述,而是直接從驗屍講起。[1]

示範緊急插管後洗胃:水由藍管口進入胃部,再從紅管口排出。影/Sammy Gold on YouTube

解剖驗屍

女子死後幾天,波蘭博美醫學大學(Pomeranian Medical University)的法醫系解剖驗屍:口腔黏膜跟腸胃道血栓性壞死(thrombotic necrosis)。此二處乃至周邊的心、肺、橫膈膜與肝臟,都呈現黃色。胃部清空,食物大概在毒物腐蝕體內組織的過程中,被腸胃壁和其他臟器吸收殆盡。腦部、肝臟與腎臟等內臟中,氯及鐵離子濃度很高。血液檢測排除酒精及外源非揮發性有機化合物。[1]

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普魯士藍染劑

進行組織學分析的時候,照慣例得使用蘇木紫(haematoxylin)和伊紅(eosin)兩種染劑,讓細胞和組織的結構顯現出來;[5]而驗屍團隊在此額外採用普魯士藍(Prussian blue)染劑,促使鐵現形。[1]細胞中的鐵,分為可溶解跟不可溶解兩種。蘇木紫和伊紅無法令可溶解的鐵蛋白(ferritin)被看見;但普魯士藍染劑會使之呈現非常淺的水藍色。而不可溶解的血鐵質(hemosiderin),碰到蘇木紫與伊紅時是金棕色;如果用普魯士藍染劑,則為藍色。[6]

普魯士藍染劑的成份,為亞鐵氰化鉀鹽酸(potassium ferrocyanide hydrochloric acid)溶液,跟帶正電的鐵離子作用,會產生藍色的亞鐵氰化鐵(ferric ferrocyanide)。[7, 8]儘管人體本來就有鐵,正常的肝臟遇上該染劑,其實看不太出變化;即使因為生病而充斥血鐵質,頂多也只有部份細胞著色;不可能像中毒時,整片湛藍。女子的內臟組織一如預期的大面積變色,而且以腸子和肝臟的最為明顯。[1]

以普魯士藍染劑上色的腸道組織。圖/參考資料 1,Figure 3(CC BY 4.0)
用普魯士藍染劑著色的肝臟組織。圖/參考資料 1,Figure 4(CC BY 4.0)

死因

死亡與驗屍相隔幾天,屍體除了會出現一般死後常見的變化,無疑也給予氯化鐵蔓延並穿透的時間,惡化對內臟和組織的傷害。然而綜合所有證據,以及精神病史賦予的自殺動機,法醫仍可判斷女子死於口服氯化鐵中毒,引發的急性心肺衰竭。[1]

  

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參考資料

  1. Majdanik S, Potocka-Banaś B, Glowinski S, et al. (2021) ‘Suicide by intoxication with iron (III) chloride’. Forensic Toxicology, 39, 513–517.
  2. 5.4: Hydrolysis Reactions’. LibreTexts Chemistry, U.S.
  3. Stomach Pumping’. (10 JAN 2023) Cleveland Clinic, U.S.
  4. Velasquez J, Wray AA. (22 MAY 2023) ‘Deferoxamine’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  5. Sampias C, Rolls G. ‘H&E Staining Overview: A Guide to Best Practices’. Leica Biosystems. (Accessed on 04 SEP 2023)
  6. Guindi M. (2018) ‘11 – Liver Disease in Iron Overload’. In: Practical Hepatic Pathology: a Diagnostic Approach (Second Edition). Pattern Recognition. (pp.151-165)
  7. All About Iron: The Colloidal Iron Stain and Prussian Blue Reaction’. (04 JUN 2021) U.S. National Society for Histotechnology.
  8. Suvarna KS, Layton C, Bancroft JD. (2018) ‘Techniques for the Demonstration of Carbohydrates’. In: Bancroft’s Theory and Practice of Histological Techniques E-Book. (pp. 187-188)
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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「腦部圖譜」定位精神疾患的病變
胡中行_96
・2023/08/24 ・1950字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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「曉得澳大利亞國民平均身高 1.7 米,[註]我還是不會知道隔壁鄰居有多高。」澳洲蒙納許大學(Monash Univeristy)的博士生 Ashlea Segal,以此比喻精神科學的困境,表示研究「大多都聚焦於群體的平均值,很難瞭解個體的腦部變化」。[1]於是,她帶領以該校特納腦部暨心理衛生機構(Turner Institute for Brain and Mental Health)為主的跨國團隊,掃描普通人和 6 種精神疾病患者的腦部,並加以比較。他們的研究結果,發表於 2023 年 8 月 14 日的《自然神經科學》(Nature Neuroscience)期刊。[2]

腦部圖譜

研究團隊總共招募了 3,746 人,從中篩選出 18 至 64 歲,涵蓋注意力不足過動症泛自閉症障礙雙極性情感疾患憂鬱症強迫症思覺失調症的 1,294 名精神病患;以及 1,465 名一般人當作對照組。用核磁共振掃描每一個受測者,製作腦部圖譜(brain mapping),並分析 1,032 個區域的灰質體積(gray matter volume)於個體之間的異同。[2]

規範模型

有別於病例對照研究(case–control researches),將相同診斷的病患視為單一群體,以其平均值,與一般人組成的對照組比較;有些研究採取規範模型(normative modeling),考量年齡和性別等多種因素,定義出灰質體積等觀察重點的變異範圍,再分析個體的偏離情形。[2]後者的作法較不會被臨床標籤所限制。[3]過往規範模型的文獻,已經指出精神病患者的腦部與普通人極為不同;然而各個患者之間,即使診斷相同,腦部異常的地方也差別甚大。科學家無法解釋為何腦部病變的位置不一樣,結果卻殊途同歸。[2]

不過,既然腦部是一個網絡,如果出事的點都接在同一個功能的迴路上,或許就會造成相同的問題。此前有些神經科學研究,已經證實有同樣運動、感知或認知症狀的病患,腦部病灶的位置可能互異,但都連結到共同的區塊。研究團隊受到啟發,使用規範模型,探索精神病患的腦部迴路及延伸網絡,並預期得到雷同的答案。[2]

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正常(藍色)與偏差(紅色)的迴路(橙色)和網絡(黃色)示意圖。圖/參考資料2,Figure 1(CC BY 4.0)

迴路/網絡

果不其然,在具有相同診斷的精神病患中,腦部灰質體積的明顯偏差,出現於同個位置的比例不超過7%;然而從迴路或網絡的層級來看,便可能有高達 56% 的重疊。同一診斷下,個體的額葉、頂葉、島葉和顳葉皮質等連結樞紐,在迴路層次高度相似;而各種精神疾患之間則迥異。比方說,注意力不足過動症患者的灰質體積偏差,僅限於某些範圍;而思覺失調症的病人,則是幾乎囊括全腦。這個發現挑戰了傳統上,認為單一精神診斷,只對應特定迴路障礙的想法。[2]

功能迴路異質性:g 圖顯示注意力不足過動症(ADHD)和思覺失調症(SCZ)的範圍差距。圖/參考資料 2,Figure 3(CC BY 4.0)

此外,在網絡的層級,掌管認知控制、內感受覺察,以及內外在注意力轉換的警覺/腹側注意力網絡(salience/ventral attention network),與此處 6 種精神疾患裡的 5 種都有關聯。其病變顯然在多種精神疾患的發展中,扮演重要角色。[2]

多數精神疾患都與警覺/腹側注意力網絡(淺紫色;SAL/VA)有關。圖/參考資料 2,Figure 4(CC BY 4.0)

治療的目標

經由腦部圖譜,研究團隊得以推論治療目標:憂鬱症雙極性情感疾患,分別為前額葉皮質的右邊與左邊;思覺失調症患者的警覺/腹側注意力網絡;以及注意力不足過動症病人的背側注意力網絡(dorsal attention network)與內側顳葉網絡(medial temporal network)。[2]然而,Ashlea Sega l以憂鬱症患者的前額葉為例,說明目前非侵入性腦刺激術(non-invasive brain stimulation)所針對的迴路,可能「只適用於部份患者」。[1]畢竟根據論文,單一診斷中,個體在這些目標上的重疊率,僅有一至五成不等。[2]

因此,將來的研究或許該跳脫傳統診斷的框架,不執著於尋找一體適用的解方;而是繼續擴充數據,掌握腦部變化與精神疾患的關係,以便發展為病患量身訂做的客製化療法。[2, 4]

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備註

根據澳洲統計局 2017-2018 年度的資料,該國成年男性平均身高為 174.5 公分;女性則是 161.2 公分。[5]

參考資料

  1. White R. (14 AUG 2023) ‘Scientists Map How Mental Illness Changes Your Brain’. Newsweek, U.S.
  2. Segal A, Parkes L, Aquino K, et al. (2023) ‘Regional, circuit and network heterogeneity of brain abnormalities in psychiatric disorders’. Nature Neuroscience.
  3. Rutherford S, Kia SM, Wolfers T, et al. (2022) ‘The normative modeling framework for computational psychiatry’. Nature Protocols, 17, 1711–1734.
  4. Brain Network Mapping Study Challenges Basis for Psychiatric Distinctions’. (14 AUG 2023) Genetic Engineering & Biotechnology News, U.S.
  5. National Health Survey: First results’. (12 DEC 2018) Australian Bureau of Statistics.
胡中行_96
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