鑑識故事系列：合成大麻裡的老鼠藥──「超級華法林」
美國佛羅里達州布蘭登醫院（Brandon Hospital）的醫師，於 2023 年的《Cureus》期刊上，分享了這麼一則故事：有個 45 歲的男子，無痛血尿且牙齦流血 12 天，之中 4 天在別家醫院以維他命 K 治療。男子耐不住性子，未遵照醫囑就自行出院，然後跑來布蘭登醫院的急診室，徵詢不同的專業意見。[1]
男子沒有血液相關的個人或家族病史。他表示自己過去一年來，每週吸食合成大麻素 （synthetic cannabinoids），最後一次是在 14 天前。[1] 合成大麻素類別的化合物，比大麻的有效成份四氫大麻酚（tetrahydrocannabinol，縮寫THC）強效，會引發幻覺、躁動、癲癇、精神錯亂、心跳過速、呼吸抑制，甚至昏迷和死亡等嚴重副作用 。[1, 2] 異常流血方面，則有顱內出血 與免疫性血小板減少症 等案例。[3] 男子要做檢查才會知道，吸毒是否直接導致他的症狀。（延伸閱讀：〈鑑識故事系列：吸食合成大麻，胡亂攻擊警察 〉）
非本案的合成大麻商品。圖／the U.S. Marine Corps on Wikimedia Commons（Public Domain） 檢驗報告 他在布蘭登醫院的檢驗結果：血紅素、血小板、白血球的濃度以及肝、腎功能指數等，都在正常範圍內。[1, 4] 以下是異常的項目及其意義：[ 註1]
尿液分析 ：他的尿液中有紅血球，[1] 可能是血液、膀胱或腎臟等出毛病的徵兆，[5] 要配合其他線索，才能鑑別。尿液毒理學篩檢 ：驗到大麻的有效成份 THC。[1] 這代表除了上述的合成大麻素，男子平常應該也使用大麻。部份凝血活酶時間 （aPTT，又稱 PTT[6] ）：此指凝血所花的秒數，檢測涵蓋多數凝血因子。各檢驗中心的標準稍有差異，但通常在 25 至 35 秒上下。[7] 男子的數值為 61 秒，[1] 也就是不易止血的意思。凝血酶原時間 （PT）：此為摻入凝血激素（thromboplastin）的血漿，在凝血時所需的秒數，可偵測某些凝血因子的缺乏。各檢驗單位不一致的參考值，大多落在 10 到 13 秒左右。[8] 男子的 PT 無法測量，[1] 推論是數值超出一般設定的檢驗範圍。國際標準化比值 （INR）：由於 PT 的標準參差不齊，世界衛生組織推出以 PT 為基礎，所計算出來的INR，作為統一的參考。正常的 INR 應於 1.1 以下；服用某些抗凝血劑的病患，則得控制在 2 到 3 之間。 [8, 9] 既然男子的 PT 測不出來，INR 當然也無從得知。[1] 血小板跟凝血因子，為血液凝固不可或缺的要素。[10] 檢驗結果顯示男子遭到破壞的凝血功能，與血小板的數量無關，但凝血因子大概是關鍵。大麻雖然具備干擾凝血的特性，[11] 醫師卻不以為意。倒是其他INR不可測的住院病患，以及近年合成大麻素使用者的類似事件，都將男子的病因指向另一個更可疑的罪魁禍首。[1]
圖／Jon Tyson on Unsplash 超級華法林 2018 年的時候，美國伊利諾州曾發生 174 起，合成大麻素使用者凝血異常的事件，其中 5 人死亡。[1] 案發初期，當地的醫師和主管機關，注意到受害者的血漿中，有會阻止維他命 K 活化，進而影響凝血因子，稱作超級華法林 （superwarfarins）的長效抗凝血殺鼠劑。[3] 這些香豆素衍生物 （coumarin derivatives），例如：溴殺靈 （bromethalin）、可滅鼠 （brodifacoum）、撲滅鼠 （bromadiolone）、雙滅鼠 （difenacoum）或雙香豆素 （dicoumarol）等，通常是用來對付具有抗凝血劑華法林 （warfarin）抗藥性的鼠輩。[1, 3] 超級華法林比華法林持久，又以可滅鼠最毒。它能經由呼吸、食用和皮膚接觸，進入人體，而且生物半衰期約 90 天，[1] 效果更長達 2 個月至 1 年。[3]
雖然缺乏有力證據支持，有些人相信超級華法林能減緩合成大麻素的代謝，而延長欣快的效果。 [1] 警方從藥頭那裡沒收的毒品，也確實驗出可滅鼠。[3] 另外，學術期刊亦曾報導，有個案將可滅鼠混入合成大麻吸食，搞到流鼻血兼血尿。[12]
維他命 K1 與 INR 在猜到可能為超級華法林中毒後，布蘭登醫院的醫師先聯絡毒物管制單位，依照後者的建議，經靜脈給男子 10 毫克的維他命 K1 （phytonadione）。同時，針對性的血液檢測也一邊進行，後來結果出爐，證實肇因恰是可滅鼠。投藥 4 小時後，男子的 PT 為 40 秒，而 INR 則是 3.4。接著，藥量又提高到每日 150 毫克。就這樣過了 8 天，PT 和 INR 終於降到正常範圍內，他也不再流血。[1]
維他命 K1 的價格 無論是否添加超級華法林，合成大麻素在美國基本上是違法的物質。 [13] 不少廠商在包裝上印製「非供人類食用」等字樣，並且不斷改變成份的化學結構，以規避法律責任。[3, 13] 吸食者之所以選用，多半也是認為這些毒品，比較不會被一般藥檢所涵蓋。[3, 12] 然而，正因為合成大麻產品難以監管，附帶的健康和經濟代價，也格外高昂。 [13]
在 2018 年伊利諾州的那波中毒事件裡，病患的症狀包括：血尿、腹痛、昏迷、顱內出血等。以 3、4 月間當地某醫療機構的就診者為例，平均 INR 高達 15.8，中位數 20.0。治療的過程勞民傷財，單獨維他命 K1 的花費，每人每月就要 24,000 到 34,000 美元不等。 部份病患面臨藥物短缺或負擔不起，中途放棄治療，直到逼不得已又二度住院。[3] 最扯的是有人這時還跑去捐血，不僅體內的超級華法林可能傷害輸血病患，更把自己弄得血流不止，返院治療。[3, 13][註2]
回到布蘭登醫院的個案，醫師擔憂男子的帳單破表，便貼心地打算調降用量。根據文獻記載，以往治療超級華法林中毒的維他命 K1，劑量約為每日 50 到 200 毫克，至少要持續 109 天。 於是，以 INR 1.3 為前提的出院目標，就訂在維他命 K1 減至 50 毫克以下。不過，這個調藥計劃開始 48 小時後，男子又違反醫囑，堅持要回家。醫師只得開立每日100毫克的維他命 K1，馬上放人。如果不含檢驗和回診追蹤等費用，預估未來每日藥費約在美金 1,500 到 3,000 元左右。 醫院試圖為他向衛生單位，申請廉價的維他命 K1 供給，但不知結果如何。[1]
備註 各醫療檢驗中心的參考數值未必相同，每個人的身體狀況也不一樣。切勿拿本文的數據，對照個人檢測結果，自行診斷。如有疑問，請務必徵詢醫師意見。 儘管超級華法林中毒者不得捐血；但若 INR 控制良好，並經醫師評估，仍有機會於搶救無效後捐贈器官。[3] 參考資料 Haider M, Acevedo-Cajigas C, Ortiz D, et al. (2023) ‘Persistent Coagulopathy After Synthetic Cannabinoid Use ’. Cureus, 15(3): e36156. Gaunitz F., Andresen-Streichert H. (2022) ‘Analytical findings in a non-fatal intoxication with the synthetic cannabinoid 5F-ADB (5F-MDMB-PINACA): a case report ’. International Journal of Legal Medicine, 136, 577–589. Kelkar AH, Smith NA, Martial A. (2018) ‘An Outbreak of Synthetic Cannabinoid–Associated Coagulopathy in Illinois ’. The New England Journal of Medicine, 379:1216-1223. ‘Complete blood count (CBC) ’. (14 JAN 2023) Mayo Clinic. ‘Urinalysis ’. (14 OCT 2021) Mayo Clinic. ‘Partial Thromboplastin Time (PTT) Test ’. (15 DEC 2022) MedlinePlus. Rountree KM, Yaker Z, Lopez PP. (08 AUG 2022) ‘Partial Thromboplastin Time ’. In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Yang R, Moosavi L. (19 OCT 2022) ‘Prothrombin Time ’. In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Shikdar S, Vashisht R, Bhattacharya PT. (08 MAY 2022) ‘International Normalized Ratio (INR) ’. In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Moake JL. (SEP 2022) ‘Overview of Hemostasis ’. MSD Manual. Mamas MA, Lamelas P. (2021) ‘Marijuana Use: A New Risk Factor for Periprocedural Bleeding? ’. Journal of American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions, 14 (16): 1768–1770. Shahid Z, Kalayanamitra R, Hanafi M, et al. (2019) ‘Sugar, Spice, and Bleeding ’. Cureus, 11(4): e4437. Gottlieb S. (19 JUL 2018) ‘Statement from FDA warning about significant health risks of contaminated illegal synthetic cannabinoid products that are being encountered by FDA ’. U.S. Food & Drug Administration.
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