• 文／廖英凱、羅佩琪

COVID-19（2019冠狀病毒疾病，俗稱武漢肺炎） 疫情在世界各國出現多起群聚感染案例，如韓國因發生一起教會群聚感染案例，而導致病例數大幅增加。各地政府、組織也陸續宣布停辦或延期公眾活動，例如新北市政府延期各級學校畢業旅行、高雄市政府停辦所屬機關 500 人以上活動、台北車站大廳禁止民眾群聚並暫停場地租借、日本政府要求終止或延期兩周內的大型活動、知名大型活動如演唱會、萬金石馬拉松、大甲媽祖與白沙屯媽祖遶境，也紛紛宣布停辦或延期。

停辦或暫緩大型公眾活動，採取增加社會距離的措施，是傳染病防治的非藥物干預（Nonpharmaceutical Interventions, NPI）重要方法之一。但各地區疫情狀況與活動本質不一，而應採用不同程度增加社會距離的方式。有觀點認為過度強調宗教活動的風險，可能輕忽了其他大型活動也可能成為防疫破口，若數萬人的跨縣市遶境活動不宜參加，那上千人的體育賽事、演唱音樂會風險又是如何？人潮湧現的戶外花季，或空間狹隘的會議空間與體育場館相比之下，又是否較為安全或危險？對於一般民眾或活動主辦單位來說，公眾活動的風險評估仍難以判斷，當涉及經濟與文化衝擊時，更添增決策的難度。

目前雖缺乏針對台灣宗教遶境、民俗活動、畢業旅行、馬拉松賽事的傳染病風險研究，但各國公衛學界已有大量與宗教、體育賽事等公眾活動的傳染病風險研究，透過盤點過去研究成果，有助於評估因應傳染病的公眾活動政策指引。

擁擠的宗教活動可能導致傳染

世界上最大規模的宗教活動，是全世界穆斯林到聖地麥加的朝覲活動，群眾來自上百個不同國家，朝覲期間人數超過三百萬人，擁擠且異國環境而更有傳染病研究需求。Deris et al. (2010) 針對 387 位馬來西亞穆斯林的研究中發現，有九成以上的人，在朝覲之旅後均顯示出流感等呼吸系統的相關疾病，代表擁擠的宗教活動可能與呼吸系統疾病高度相關，建議朝覲者與主管當局應提供更多的醫療或預防措施，降低疾病傳播。

然而關於朝覲者個人防護研究中，Hashim et al. (2016) 在另一則針對 468 位馬來西亞穆斯林的研究則發現，儘管有六成的朝覲者會施打流感或肺炎球菌疫苗、八成的朝覲者使用口罩或毛巾等口鼻防護、三成的朝覲者會特別重視手部清潔等防護措施。但最終仍有超過九成的人患有呼吸系統相關疾病或流感，研究建議朝覲者應採取包括流感疫苗接種、戴口罩與手部清潔等所有的預防措施，才能有效減少呼吸系統相關疾病。

其他宗教也無法從流感中倖免於難，van Hal et al. (2009) 研究了2008年於澳洲雪梨舉辦的天主教世界青年日（WYD）期間爆發的流感群聚感染。研究發現 WYD 期間約有十萬名朝聖者聚集到雪梨市，分布住宿於雪梨市內的學校禮堂、宿舍、大型室內體育館等特定場所，例如知名的雪梨奧林匹克公園每晚容納了六千至一萬兩千名信眾，信眾睡在臨時的地舖上，並共用衛浴與其他設備。在信徒開始聚集的三天內，即爆發了流感。

更進一步關於 WYD 活動型態的研究則發現，流感傳染的程度，還能更細緻地與住宿條件相關。 Staff & Torres (2011) 的研究比較了 WYD 的不同群體與發病狀態，發現居住於運動場館這種大型開放空間的流感罹病率，高於居住在人數較少的小型教室空間，代表將群眾分散居住在人數較少的獨立空間中，能有助於降低群聚感染的風險。

熱情的音樂節有不容小覷的風險

與宗教活動相仿，參與人數甚眾，歷時數日且熱情無疆的音樂節，在過往流行病疫情期間，亦爆發過多起群聚感染案例，且不利於傳染病控制。例如 2009 年 H1N1 新型流感大流行期間，針對匈牙利 Sziget 音樂節的研究發現，有參與者儘管罹患新流感，仍不傾向至音樂節的醫療帳篷求診 (Botelho‐Nevers et al., 2010)；針對比利時 Rock Werchter 音樂節的一則研究則認為 Rock Werchter 音樂節有可能是導致比利時開始出現社區感染的種子事件 (Gutiérrez et al., 2009)；同一時期在塞爾維亞舉辦的 EXIT音樂節，也被認為可能導致塞爾維亞的社區感染，且由於歐洲大型音樂節的跨國特性，音樂節期間報告的病例中也出現患病的外籍旅客，而使音樂節成為傳染病跨國傳染的途徑 (Loncarevic et al., 2009)。

音樂節與大型宗教活動利於流感傳播的理由相似，都跟人與人之間的過度密切接觸有關，除人口密度過高以外，這類活動型態也使參與者常居住在相近與擁擠的環境，共用衛浴設備，而都增加了疾病傳染的風險。

然而，儘管有研究證實擁擠的公眾活動有傳染呼吸系統疾病的風險，而應採取較嚴格的預防措施，但這些活動該不該停辦？在什麼樣的疫情狀態下應該停辦或改變型態？這些判斷仍否適應於各國社會風土民情條件等大哉問，也成為各國政府面臨的燙手山芋。

公眾活動的風險分析與決策建議

針對政府理想決策的框架，Ishola & Phin (2011)的一份回顧性研究中，統整了已達到嚴重大流行（severe pandemic）情境的各國流感研究。研究者將群眾聚會的規模，理解為超過一千人，聚集在有限的空間中數小時至數週，且考慮到若活動持續數天，參與者可能會共享過度擁擠的臨時住宿環境。而考量了如運動比賽、宗教慶典、音樂節等不同情境的群眾活動：

• Ishola, D. A., & Phin, N. (2011). Could influenza transmission be reduced by restricting mass gatherings? Towards an evidence-based policy framework. Journal of epidemiology and global health, 1(1), 33-60.

研究發現音樂節、大型節日／宗教紀念日等，擁擠的場地與住宿，是流感傳染風險最高的活動型態。但對於大型體育活動如奧運和世界盃足球賽，由於群眾之間接觸時間短暫，座位設計仍有固定間隔，且多數為露天場地而降低飛沫傳染的風險，因此是流感傳染風險最低的活動型態。總括而論，取決於流感是否傳播的關鍵因素是群眾活動的時間長度與擁擠程度，其次則與活動是否為室內外有關。

但關於是否應該限制群眾聚會的政策指引，該研究認為在嚴重大流行爆發的前期，限制群眾聚集與隔離、檢疫、關閉學校等其他公衛措施同時並用有可能減少疾病傳播。但對流行病嚴重程度的判斷，應同時考量對個人與社會的整體影響。研究者亦認為，基於有限的過去研究回顧，就算是在流感大流行的情境之下，現有證據的強度尚不足以支持政府以法制的方式禁止群眾活動，但仍建議採取謹慎保守心態，自願性地避免參與群眾集會。

在相關的學界倡議，台灣公共衛生學會、台灣胸腔暨重症加護醫學會與台灣感染症醫學會的聯合聲明亦主張大型活動因人群密切接觸，公衛品質維持不易，而呼籲各大型活動主辦方謹慎評估，並考量疫情停辦活動。

基於上述研究與倡議，考量到 COVID-19 的死亡率、重症率高於季節性流感，傳播效率也較高且有相當比例的無症狀案例，若所在區域的 COVID-19 疫情尚未達到明顯社區傳播的程度，則不必然需要政府明令禁止公眾活動，但對最高風險型態的音樂節、大型節日／宗教紀念日等群眾活動，仍應優先考慮避免參與。但若所在區域社區傳播的狀況漸趨明顯，則應需考慮避免參與風險次高的室內演出活動與研討會。但空間寬敞的戶外活動、戶外體育賽事，仍是相對之下最安全的公眾活動。

參與科學，協作治理

不過，過去針對公眾活動的研究與指引，多以歐美案例為主，針對宗教活動的疾管研究，也聚焦於穆斯林和基督徒，極度欠缺台灣，乃至於東亞文化圈的研究。上述研究成果要如何適應於台灣的在地特色，仍有進一步的研究空間。

對於在地公眾活動，其指引或決策的參與，也可不僅限於專業社群，而應有接納在地知識融入治理的機制。21世紀起「專業知識與經驗知識研究（studies of expertise and experince, SEE）」興起 (Collins & Evans, 2017)，強調參與決策的專家，既要有能貢獻專業知識的科學技術專家；也要有充分理解議題社會脈絡的常民專家；還需要使不同類型的知識與群體互動，方能打破單一客觀科學，面對科學知識不足公眾缺陷模式的相互對立關係(Kurath & Gisler, 2009)。

那，要怎麼在「疫情期間公眾活動的規劃與決策」落實這種跨域協作？

全球尺度的實踐，大抵體現在 WHO 應對公眾集會議題的相關機制：其設立公眾集會跨學科諮詢小組（Virtual Interdisciplinary Advisory Group on mass gatherings）及公眾集會合作中心（WHO Collaborating Centre on Mass Gatherings），直接提供大規模高關注國際活動主辦方如奧運公衛角度的專業評估與諮詢，也研發技術文件供全球參考：

通用型指引：
《公眾集會的公共衛生: 主要考量因素（Public Health For Mass Gatherings: Key Consideration）》提出活動風險評估框架，盤點四大類十四項可能影響公衛風險的因子，並指出衛生主管機關是須密切合作的利害關係人；針對傳染病管控盤點活動前、中、後措施，並建議須有「傳染病管控專業者」自始參與風險評估，甚至考慮任命為活動管理階層之一。

特定情境指引：
如《COVID-19疫情下公眾集會的重要規劃建議》（Key Planning Recommendations Ror Mass Gatherings In The Context Of The Current COVID-19 Outbreak）進一步對應COVID-19疾病特性，如：有慢性病長輩可能為COVID-19易感染族群，應更慎加評估參與者年齡；也因是新疾病，應持續追蹤官方疫情報告，並與衛生主管機關建立直接聯繫管道（例如雙方指定24小時聯繫窗口）共享資訊，在其協助下預先設定活動取消或延期的情境條件，動態調整風險評估。

上述指引皆清晰傳遞一個訊息：活動主辦方不盡然了解疫情特性與風險因子；但同樣地，公衛專家與衛生主管機關也不一定了解遶境信眾、音樂節參與者、跨國路跑參賽者的食宿模式與行為情境。唯有共同協力，才能在真實理解活動特性下適切完整地評估公眾活動的公衛風險。

不過，跨域協力仍有其疆界。

共同完成風險評估後，面對活動停辦延期與否等現實的最終決策時，究應由活動主辦方，抑或協力專業評估的公衛專家、衛生主管機關承擔？ WHO 在指引中沒有明確定調，僅認為決策權由誰掌握應交由各方事前共同討論決定；不過，在近期被詢及東京奧運議題時的記者會上 WHO 倒是對自我定位給了鮮明的立場：「WHO 的公衛專業角色是提供技術建議與風險評估協助，決定任何活動舉辦與否則是主辦方的決策。」

回到台灣情境， 以衛福部疾管署為核心的中央流行疫情指揮中心，迄今的路線與 WHO 較類似，提供在地化的《嚴重特殊傳染性肺炎因應指引：公眾集會》強調活動主辦方得邀請地方衛生主管機關共同討論進行風險評估，並多次公開呼籲對大型活動風險的擔憂，但並未越過特定單一活動舉辦與否的決策雷池一步。

這或許與部分民眾對政府權責的期待不同，但確實呼應了本文前述的有限科學研究結果：現有證據的強度可能尚不足以支持政府以「法制」的方式明令禁止群眾活動，而傾向採「呼籲」的方式請各界採取謹慎保守心態自願性地避免群眾集會。

無論如何，實踐公私協力的風險治理、分析不同類型公眾活動的風險程度並權衡在地社會經濟文化狀態、鼓勵規避風險較高的公眾活動型態 ── 這些重要議題仍須集眾人之智，並竭力在「增加社會距離的防疫措施」與「維持社會的穩定運作」之間尋求平衡。這或許方是疫情期間對公眾活動經營更有建設性的努力方向。

參考文獻

• Botelho‐Nevers, E., Gautret, P., Benarous, L., Charrel, R., Felkai, P., & Parola, P. (2010). Travel‐Related Influenza A/H1N1 Infection at a Rock Festival in Hungary: One Virus May Hide Another One. Journal of travel medicine, 17(3), 197-198.
• Collins, H. M., & Evans, R. (2017). Why democracies need science: John Wiley & Sons.
• Deris, Z. Z., Hasan, H., Sulaiman, S. A., Wahab, M. S. A., Naing, N. N., & Othman, N. H. (2010). The prevalence of acute respiratory symptoms and role of protective measures among Malaysian hajj pilgrims. Journal of travel medicine, 17(2), 82-88.
• Figueroa, A., Gulati, R. K., & Rainey, J. J. (2017). Estimating the frequency and characteristics of respiratory disease outbreaks at mass gatherings in the United States: Findings from a state and local health department assessment. PloS one, 12(10).
• Gutiérrez, I., Litzroth, A., Hammadi, S., Van Oyen, H., Gerard, C., Robesyn, E., … & Wuillaume, F. (2009). Community transmission of influenza A (H1N1) v virus at a rock festival in Belgium, 2-5 July 2009. Eurosurveillance, 14(31), 19294.
• Hashim, S., Ayub, Z. N., Mohamed, Z., Hasan, H., Harun, A., Ismail, N., … & Aziz, A. A. (2016). The prevalence and preventive measures of the respiratory illness among Malaysian pilgrims in 2013 Hajj season. Journal of travel medicine, 23(2).
• Ishola, D. A., & Phin, N. (2011). Could influenza transmission be reduced by restricting mass gatherings? Towards an evidence-based policy framework. Journal of epidemiology and global health, 1(1), 33-60.
• Kurath, M., & Gisler, P. (2009). Informing, involving or engaging? Science communication, in the ages of atom-, bio-and nanotechnology. Public understanding of science, 18(5), 559-573. 
• Loncarevic, G., Payne, L., Kon, P., Petrovic, V., Dimitrijevic, D., Knezevic, T., … & Coulombier, D. (2009). Public health preparedness for two mass gathering events in the context of pandemic influenza (H1N1) 2009-Serbia, July 2009. Eurosurveillance, 14(31), 19296.
• Staff, M., & Torres, M. I. (2011). An influenza outbreak among pilgrims sleeping at a school without purpose built overnight accommodation facilities. Communicable diseases intelligence quarterly report, 35(1), 10.
• van Hal, S. J., Foo, H., Blyth, C. C., McPhie, K., Armstrong, P., Sintchenko, V., & Dwyer, D. E. (2009). Influenza outbreak during Sydney World Youth Day 2008: the utility of laboratory testing and case definitions on mass gathering outbreak containment. PLoS One, 4(9).

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• 本文與新興科技媒體中心合作，內文經泛科學改寫。
• 完整文章請見：「讓小鼠禁食有促進代謝與防護老化的效果」專家意見
• 資料更新至 2021 年 10 月 19 日

2021 年 10 月 18 日，國際期刊《自然醫學》（Nature Medicine）公開的一篇研究論文，探討飲食模式和改善生理健康之間的關係。研究將小鼠總共分為五組：（1）自由取食、（2）限制 30% 的熱量攝取，但沒有禁食期、（3）限制 30% 的熱量攝取，半天內給食三次，另外半天禁食、（4）限制 30% 的熱量攝取，每天只給食一次，其他 21 小時禁食、（5）熱量攝取總量不變，但每天禁食 21 小時。

研究運用液相層析質譜儀（Liquid chromatography–mass spectrometry），以及轉錄組分析（Transcriptional profiling）等方法，發現僅「禁食」而沒有減少攝取的總熱量，就足以得到在限制熱量的飲食模式時出現的大部分代謝與核酸轉錄的特徵，以及延長壽命、防止衰弱等健康上的好處。

該研究歸納出以下三大結論：

1. 過往研究限制熱量攝取的好處時，無法分辨原因是「總卡路里攝取下降」還是「有規律的長時間禁食」。這篇研究協助釐清熱量限制帶來好處的原因，發現單純禁食而並不減少總熱量攝入，就足以達到有助代謝和延緩老化這些健康效果。
2. 研究是在特定的條件下所觀察到的現象，不同性別及不同品系的小鼠，禁食的效果就不同，無法廣泛推論於不同物種或不同飲食文化的個體。
3. 禁食很可能是限制卡路里攝取時，可改善健康和長壽所必需的關鍵。如果可以證明適用於人類，未來可能幫助人們在不需要減少卡路里攝取總量的情況下，也能延緩老化、促進健康。

大爆吃再間歇性禁食更健康？仍有待證實

臺大醫學院腦與心智科學研究所教授王培育指出，適當的飲食限制對於促進代謝、預防疾病及延長壽命的益處已是廣為人知。然而在早期用酵母菌、線蟲及果蠅作為實驗對象的研究中，受限於實驗模式，大多是以稀釋食物中的營養成份且自由飲食的方式來觀察飲食限制的好處 ^[1][2][3]。

而在哺乳類中，小鼠或猴子實驗則是以每日一到二次或數日一次的方式，餵食正常食量的 40-80% ^[4][5]，因此，一直以來飲食限制所帶來的好處被認為是降低日常飲食中卡路里的總量所導致。但是這些傳統的觀點在近年來的研究中已是備受挑戰，例如每日限制時間或食物量的餵食或禁食（於幾個小時內自由飲食或吃完定量的食物），也可明顯的達成健康長壽的好處 ^[6]。

所以，重要的究竟是卡路里減量，還是禁食？本篇研究利用特定品系的小鼠，以系統性的方法實驗數種飲食的模式並且分析多種代謝及生理指標。結果顯示適當的禁食，可能是影響健康指標的關鍵，然而這是否意味著大吃大喝但間歇性的禁食是比少量及少餐更好的選擇呢？有待日後有更多的研究證據來說明。

規律禁食／進食，比總熱量攝取更重要

王培育也指出，這份研究僅使用了兩種品系的公、母小鼠進行研究，便可觀察到飲食限制對於不同性別及兩種品系小鼠的生理反應造成許多的差異，顯示本研究是在特定的條件下所觀察到的現象，無法廣泛推論於不同物種或不同飲食文化的個體。

這份研究提供一個重要的概念，適當的禁食可以達成傳統的飲食限制（禁食加上卡路里減量）對身體健康的好處，因此營養均衡、不必在卡路里上斤斤計較，一樣可能擁有健康長壽。

王培育指出，這份研究詳盡的比較了長期限制總熱量攝取與間歇性禁食，對代謝、老化以及壽命的影響，結果也顯示了有規律的間歇性禁食也許就足以帶給我們健康上的各種好處。這告訴我們，吃什麼、吃多少固然重要，何時吃以及飲食是否規律也許更重要。這結果與上月一篇發表在期刊《自然》（Nature）上的果蠅間歇性禁食實驗結果不謀而合 ^[7]。

「禁食」才是有助代謝的關鍵

國立中興大學食品暨應用生物科技學系特聘教授蔣恩沛指出，過去許多研究都發現「限時進餐」或「限制進餐量」具有代謝益處，並延長小鼠的壽命。然而這些發現並無法釐清，哪些是純粹因為減少熱量攝入引起的好處，而哪些是因實驗要控制卡路里而無形中施加了禁食所致。

本研究在小鼠實驗中發現，限制卡路里的飲食方式，促成葡萄糖代謝、虛弱和壽命的各項改善，其實需透過「禁食」來達成。研究推翻了長期以來認為卡路里限制飲食對哺乳動物有益僅是由於減少總熱量攝取的觀點，並強調當中的「禁食行為」才是有助代謝（例如提升胰島素敏感性）和延緩老化這些保護作用的重要原因。

研究結果揭示了我們何時以及吃多少食物，如何調節代謝健康和壽命，並證明每天延長禁食，而不僅僅是減少熱量攝入，可能是熱量限制飲食對改進代謝和延緩老化的原因。過去已有研究表明，延長兩餐間隔對健康有益，本研究結果與過去研究也有相當的一致性。

蔣恩沛表示，人類老化過程中所伴隨的退化過程和疾病，有許多變因，除了攝食量、飲食方式、種類，還有基因、環境因素，甚至腸道菌相，均可能扮演角色，遠比實驗動物複雜。然而可以確定的是，限制熱量攝取可提供代謝上的益處，並可能減緩衰老、延長壽命。

本文編譯自科學期刊文章，完整文章來源：

• Heidi H. Pak, et al. (2021) “Fasting drives the metabolic, molecular and geroprotective effects of a calorie-restricted diet in mice.” Nature Medicine. https://doi.org/10.1038/s42255-021-00466-9

參考資料：

• [1] Longo, Valter D., Shadel, Gerald S., Kaeberlein, M. & Kennedy, B. (2012) “Replicative and Chronological Aging in Saccharomyces cerevisiae.” Cell Metabolism 16, 18-31, doi:https://doi.org/10.1016/j.cmet.2012.06.002.
• [2] Panowski, S. H., Wolff, S., Aguilaniu, H., Durieux, J. & Dillin, A. (2007) “PHA-4/Foxa mediates diet-restriction-induced longevity of C. elegans.” Nature 447, 550-555, doi:10.1038/nature05837.
• [3] Mair, W., Goymer, P., Pletcher Scott, D. & Partridge, L. (2003) “Demography of Dietary Restriction and Death in Drosophila.” Science 301, 1731-1733, doi:10.1126/science.1086016.
• [4] Mattison, J. A. et al. (2017) “Caloric restriction improves health and survival of rhesus monkeys.” Nature Communications 8, 14063, doi:10.1038/ncomms14063.
• [5] Weindruch, R., Walford, R. L., Fligiel, S. & Guthrie, D. (1986) “The Retardation of Aging in Mice by Dietary Restriction: Longevity, Cancer, Immunity and Lifetime Energy Intake.” The Journal of Nutrition 116, 641-654, doi:10.1093/jn/116.4.641.
• [6] Regmi, P. & Heilbronn, L. K. (2020) “Time-Restricted Eating: Benefits, Mechanisms, and Challenges in Translation.” iScience 23, 101161, doi:https://doi.org/10.1016/j.isci.2020.101161.
• [7] Ulgherait, M., Midoun, A.M., Park, S.J. et al. (2021) “Circadian autophagy drives iTRF-mediated longevity.” Nature 598, 353–358, doi: https://doi.org/10.1038/s41586-021-03934-0.

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