懷孕週數是怎麼計算的？人工流產的施行時間又該有何考量呢？

• 作者／醫療新知
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• 林口長庚醫院 兒童內分泌科 邱巧凡醫師／新生兒科 江明洲醫師

兒童內分泌生長門診中很常出現的一個族群是「胎兒小於妊娠年齡」的孩子。

這些小朋友在長大的過程中，相較於正常出生體重的孩子，容易出現身材矮小、性早熟、過重、肥胖，甚至到成人時期罹患代謝症候群與心血管疾病的風險也明顯較高，兒童健康守護者應特別留意。

什麼是「胎兒小於妊娠年齡」

胎兒小於妊娠年齡（small for gestational age, SGA）是指「出生體重低於同樣妊娠週數新生兒第十百分位或低於負二個標準差者」。

如何知道我的孩子是否為「胎兒小於妊娠年齡」

大家可以參考以下圖片對照寶寶出生週數與體重，即可得知寶寶出生體重是否符合該週齡。

舉例來說：一個懷孕 39 週出生的足月寶寶，出生體重只有 1800 公克，屬於「胎兒小於妊娠年齡」。

為什麼會「胎兒小於妊娠年齡」

造成「胎兒小於妊娠年齡」的原因包含：母體因素、胎盤因素與胎兒因素。

• 母體因素：如高血壓、子癲前症、營養不良、甲狀腺功能低下、感染、抽菸、吸毒、飲酒、高齡妊娠等。
• 胎盤因素：如胎盤血管異常（如單一臍動脈、雙胞胎輸血症候群）。
• 胎兒因素：染色體異常、先天性異常、胎兒感染等。

「胎兒小於妊娠年齡」孩子成長過程會面臨哪些健康問題

• 新生兒時期

約有 1／3「胎兒小於妊娠年齡」寶寶，在新生兒時期因為肝醣儲積不足，脂肪量不足，造成「低血糖」的發生。也容易因為體表面積相對較大，皮下脂肪相對不足，而增加「低體溫」的風險。若早產合併胎兒小於妊娠年齡，也明顯「增加新生兒死亡率」。

• 嬰兒期

「胎兒小於妊娠年齡」的寶寶往往在出生後 3～6 個月開始出現「追趕生長」，且常常體重追趕得比身長來的快。研究發現，此階段的體重快速增加將大幅提升未來長期肥胖、代謝性症候群與心血管疾病的風險。

• 兒童時期與青春期

生長

大多數「胎兒小於妊娠年齡」的兒童，可在成長過程發生「追趕生長」。即生長速率可高於同齡同性別之平均值，使生長曲線逐漸邁入正常範圍。將近 90%「胎兒小於妊娠年齡」的兒童可在兩歲前完成「自發性追趕生長」；若「早產」合併「胎兒小於妊娠年齡」，則需要更長時間完成追趕生長，大部分可在四歲前追趕達標。

然而，仍然有 10% 左右的「胎兒小於妊娠年齡」兒童無法完成自發性追趕生長，造成終生持續身材矮小。此族群目前在美國、歐盟與日本皆已列為「生長激素治療」之適應症族群。此族群透過適當的生長激素治療，除了可改善身高預後，還可改善身體組成（減少脂肪量、增加肌肉量）、改善高膽固醇血症，並提升骨質密度。

青春期發育

大多數「胎兒小於妊娠年齡」的青春期發育時間會落在正常時間：女孩 8～13 歲，男孩 9～14 歲。但平均而言，「胎兒小於妊娠年齡」兒童的青春期還是會早於正常出生體重的兒童（初經比正常出生體重兒童提前 5～6 個月），女孩容易發生「早發性陰毛發育」，青春期的進展速度也較快，但青春期階段的生長速率卻較為緩慢，而這樣「偏早又偏快的青春期，以及偏慢的長高速率」，往往不利於理想成人身高的達成。

神經發展與認知

大部分「胎兒小於妊娠年齡」兒童的腦部發育是正常的。但在極度早產兒，會增加發展遲緩、認知功能障礙、注意力不足過動症與學習障礙的風險。

• 成人時期

相較於正常出生體重的兒童，「胎兒小於妊娠年齡」兒童在成人階段有較高的機率罹患中樞型肥胖、脂質異常、胰島素阻抗、葡萄糖代謝異常、高血壓等代謝症候群與心血管疾病，特別是兒童時期高熱量飲食、體重快速增加的肥胖兒童。由此可見「小時候胖」幾乎註定成人以後肥胖的趨勢，甚至助長成人肥胖併發症的發生。

「胎兒小於妊娠年齡」的寶寶，從出生一直到長大成人，都有許多健康議題需要特別關注。建議此族群家長，應格外留意以下幾點：

1. 「胎兒小於妊娠年齡」的寶寶，於兩歲以前的生長曲線未達標請先不要過度擔心，出生後應密切配合新生兒科醫師或兒科醫師的追蹤安排，留意後續的生長發育狀況。
2. 若 3～4 歲生長曲線仍明顯落後，請就診兒童內分泌科進一步評估診療。
3. 應留意是否過早出現第二性徵。若女孩 8 歲前胸部、陰毛發育，10 歲前初經來潮；男孩 9 歲前睪丸長大、陰莖明顯變長變粗、長陰毛，請務必就診兒童內分泌科。
4. 應避免不當餵食導致過度的體重增加，因為這將大幅提升未來代謝症候群與心血管疾病的風險。

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2021 年 2 月 18 日，網紅「罔腰」在 IG 上宣布懷孕三個月的消息，引發軒然大波。

不少人質疑，罔腰雖然動過變性手術，但礙於沒有子宮，照理來說應該「沒辦法懷孕」，到底是怎麼辦到的呢？

面對一連串懷疑的聲浪，罔腰的男友 PO 出高醫人體研究同意書。這樣的舉動，引來高雄醫學大學不滿，第一時間出面駁斥，強調院內並未進行「無子宮受孕試驗」；高雄市衛生局也提出約談罔腰，確認事情的來龍去脈，釐清是否有接觸密醫……

事件仍持續延燒，我們先暫時放下目前社群上既有的討論，試著思考一下：如果沒有子宮的人類，想嘗試懷孕，到底該怎麼做呢？

子宮移植，有可能嗎？

腹腔懷孕基本上屬於魔法等級，但是，子宮移植其實是有可能達成的。

為了回應極少數婦女因缺乏子宮而無法懷孕的需求，醫學上已有「子宮移植」的技術，然而，子宮移植仍存在著許多未知的風險。 

2020 年，曾有義大利團隊進行研究，在 52 例移植案件中，記錄到 38 例移植後子宮恢復功能，其中僅有 16 人成功懷孕。而這 16 名婦女，有 6 位於孕期出現嚴重併發症，更有高達 10 人早產。

那麼，變性者接受子宮移植是有可能的嗎？此議題有不少科學家討論，以下提供手術示意圖供大家參考：

需要注意的是，除了手術風險外，有其他必須搭配的措施，例如：於術後服用雌激素以增厚子宮內膜備孕、生育必須採剖腹來排除骨盆差異造成的障礙等等。

更多內容，可以參考此文：《沒有子宮能懷孕嗎？淺談異位妊娠與移植子宮》

透過子宮移植懷孕，你認為……？

承上資料，我們可以知道，現今的科學與醫療技術是可以協助無子宮女性與變性者接受子宮的。

然而，最難的或許不是技術本身，而是相關的法律規範與倫理。

現在，我們希望可以請你分享自己的看法，你認為透過子宮移植懷孕是可以的嗎？可以或不行的理由為何？

此外，子宮移植對象為女性／男性／變性者，會影響你的答案嗎？

近來，有特定團體因為宗教信仰的因素，提出「人工流產應於妊娠 8 週內施行」的公投提案，引發多方的討論。

現行的《優生保健施行細則》第 15 條規定，「人工流產應於妊娠二十四週內施行。」

在開啟這項討論前，我們必須得先釐清一些醫學上對於懷孕相關資訊的認知，才能理解這項規定的一些重點以及潛在影響。

到底懷孕幾週了？其實也是推算的

現代婦產醫學的主流共識，對於計算懷孕週數起點的共識，是以女性最後一次月經來潮的第一天開始計算，也就是 LMP (last menstrual period)。

驗孕的原理，是偵測女性體內的人類絨毛膜促性腺激素 (hCG, Human Chorionic Gonadotropin)。一般正常懷孕，hCG 最早可在卵子受精後 6 到 8 天之血清和尿液中測到。等到受精卵著床後，此時大約是受精後 11 天左右，hCG 會大量分泌，此時驗孕也比較明確。

多數有規律性生活的女性，往往是因為意識到月經好像真的很久沒來，才會想到要驗孕。

但由於許多女性的月經週期本來就並不規律，無論是生病、使用常見藥物（消炎藥、抗生素）、熬夜、生活壓力（課業或是工作壓力等）、情緒起伏、體重改變、過度運動、抽菸等因素，都有可能影響月經週期。

所以許多人初次就診確認懷孕的時候，回溯起最後一次月經來潮的時間來計算懷孕週數，很有可能就已經懷孕至少六到八周以上。

胚胎發育的主要關卡，以及八週之後才能做的檢查

確認懷孕之後，大家應該都很常聽說有許多檢查要進行。這是由於發育的過程中有很多事情可以出錯。從下圖看來，胚胎發育有三個主要關卡：

1. 受精後前三周到形成胚胎與胚層
2. 胚胎器官發育期
3. 成熟期

第一個時期的發育，如果受精卵發生異常無法生存，往往在形成胚胎之前，就可能會因為無法著床而不能繼續發育。第二個時期，也就是懷孕三到八周左右，是各個重要器官的主要發育期，此時的發育相當容易受到各種外在因素影響，如果發育不良，可能導致畸胎或流產。八週之後，發生先天性畸胎的可能性就大幅下降（但並不是完全不可能）。

除了先天畸形，許多基因性的遺傳疾病，往往需要等待到八週之後才能進行採樣檢查，例如最常見的羊膜穿刺檢查。

羊膜穿刺是運用超過百年以上的技術，一開始是用於減少羊水過多的處置。一直到發展染色體檢驗技術之後，才應用在取得絨毛膜或羊水的樣本。是目前分析胎兒染色體組成的重要檢查。

檢查過程會在超音波的導引下，用細長的針穿過子宮，小心地進入羊水腔取得檢驗樣本。羊膜穿刺為侵入性檢查，如果為了想要提早知道結果勉強進行，在羊水量還太少的狀況下，羊膜腔的空間太小，細針很有可能會因此誤傷胎兒，造成醫源性的殘肢。

羊膜穿刺是檢查唐氏症的重要檢查，另外還有血友病、乙型海洋性貧血等，也可以藉由檢查羊水中細胞的 DNA 進行診斷。其他像是脊柱裂、腦膜膨出、臍膨出、腹壁裂開等外表的重大缺損，也可以藉由定量羊水內的甲型胎兒蛋白 (α- fetoprotein) ，做為診斷的重大參考。目前絨毛膜採樣的建議篩檢時間是 10 周，羊膜穿刺則為 16 到 22 周左右。

有研究²指出，在 6 至 7 周左右進行高風險的早期絨毛膜採樣，在進行絨毛膜採樣後四周的流產率比起較晚採樣的組別，高了將近三倍；另外胎兒殘肢率也較高。畢竟在難以辨識胎盤位置和進針角度的狀況下，非常難以確保檢查的安全性，很有可能誤傷胎兒。

人工流產設定的時程考量

羊膜穿刺的檢查一般約需二到三周才能得出結果，考量到少數狀況還會需要重新採檢確診，即便是積極計畫生育、參與產前檢查的家長，也多數要到 20 周以後才能較確定胎兒的健康狀況，決定是否繼續懷孕。

一般而言，懷孕 12 周到 19 周發生流產就被稱為晚期流產，20周以後的自主性流產稱為早產。多數晚期流產，是因為孕婦發生極嚴重的子癲前症（多數發生在20周之後）等因素，為了顧及孕婦的安全，如果無法以藥物控制症狀，必須盡早做出結束妊娠的決定。

人工流產的施行，必須要保護孕婦，也需要降低孕婦與親屬事後在心理上的衝擊。考量到要做出這樣的決定需要時間，但又不能持續拖延：太早還不能完整評估胎兒健康，太晚可能會危及孕婦生命安全，在醫療技術和倫理上需取得平衡。因此自 74 年台灣訂立執行「優生保健法」細則以來，與英國 NIH 作法相仿，設定 24 周為人工流產的底線。

養育生命是社會全體的大事，盡可能等待到在風險較小的狀況下才進行檢查，讓為人父母的家屬為未來做好準備，才是醫療團隊與科學家負責任的態度。在沒有科學證據或好的理由支持的前提下，試圖干涉相關的選擇，對社會也會是極大負擔。

參考文獻

1. Kumar, G. (2016). Prescribing and teratogenesis in pregnancy. In B. Kumar & Z. Alfirevic (Eds.), Fetal Medicine (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Advanced Skills, pp. 231–242). Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/CBO9781107585843.018
2. Brambati, B., Simoni, G., Travi, M., Danesino, C., Tului, L., Privitera, O., … Primignani, P. (1992). Genetic diagnosis by chorionic villus sampling before 8 gestational weeks: Efficiency, reliability, and risks on 317 completed pregnancies. Prenatal Diagnosis, 12(10), 789–799. doi: 10.1002/pd.1970121004

透過腹腔懷孕，極不可能。但變性者接受子宮移植後懷孕生子，也許值得大眾共同討論。

2021 年 02 月 18 日，變性網紅「罔腰」於社群上宣布自身懷孕的消息，引起衛生福利部和醫界的討論^1-3。暫且擱置情緒性的爭論，假設「沒有子宮的人類，想嘗試懷孕」，該怎麼做？

策略 A－腹腔著床，或子宮外孕，或異位妊娠

受精卵有時會著床在子宮外，可能在輸卵管、卵巢⁴，甚至腸道、膀胱或肝臟^{5, 6}。約一百次懷孕中，將發生一次子宮外孕⁴，好發年齡約 35–44 歲，致死率約 0.04%⁷。

子宮外孕通常有生命危險，因為胎兒需要母體的養分、氧氣才能活命，所以胚胎本質就會侵蝕子宮、掠奪母體的血管養分^{8, 9}。倘若異位著床於其他器官，胎盤會逐漸侵蝕、浸入腹腔的器官，破壞血管造成大出血^4-6。

儘管有活產的稀罕個案，但多半會造成母體的健康受損，必須要移除胚胎、甚至切除部分器官。2017 年在《外科手術病例研究／Case Reports in Surgery》之泰國病例，一名 32 歲婦女因頻繁腹瀉入院（10 次／天），原診斷為上消化道出血，然而居然從病人的鼻胃管中發現膽汁後，病況急轉直下，隨後出現血便、低血壓，顯示腹腔內正嚴重的出血⁵。

由於婦女的生命體徵不穩定，醫護緊急開刀進行探索性手術（直接打開身體用視覺、觸覺判斷可能的病因）。在探索中發現小腸腔內有異物，其內為約 7.5 公分之胚胎（評估約 4 個月大、已死亡），同時胎盤已侵蝕小腸組織。醫護團隊移除胚胎、切除部分小腸後再吻合，所幸婦女最終康復出院。

策略 B－移植子宮

極少數婦女因故缺乏子宮、無法擁有懷孕的體驗，因此醫學有了「子宮移植」的醫療技術。然而從 2020 年，義大利團隊的研究中顯示，52 例移植案例中，有 38 例移植後子宮恢復功能（約 73%）；而移植成功的 38 例裡，僅有 16 人成功懷孕（約 42%）。但在懷孕的 16 名婦女，有 6 人在懷孕期間出現嚴重併發症（約 38%），同時高達 10 人出現早產（約63%）¹⁰。從有限的數據似乎暗示，子宮移植後的懷孕照護，仍有許多未知和危險的領域。

而科學家也在討論變性者接受子宮移植的議題，手術示意圖如下。而除了手術風險外，術後也必須持續服用雌激素，以增厚子宮內膜準備人工受孕；而生育時，也必須採剖腹生產以排除男女骨盆差異上的障礙。目前而言，在學理上協助變性者接受子宮也許可行；但我們都知道，最大的障礙不在科學，而在法律和倫理上。

針對此次的聲稱懷孕事件，由於事主宣稱胚胎植入腹腔，若此事為真，該手術高度危及母體、胚胎生命，故必然引來政府和醫界質疑和擔憂。但人工生殖一向都是哲學和倫理上的難題，因此我想請各位一起討論兩個假設：

1. 若代理孕母制度順利，我們應該支持子宮移植手術，以滿足無子宮女性懷孕的需求嗎？
2. 若變性者申請子宮移植，且手術風險和普通女性相同。那麼我們應該支持變性者申請嗎？

參考文獻

1. 罔腰個人 IG
2. 罔腰變性靠人體試驗懷孕？衛福部批鬼扯喊查。中央通訊社。2021/02/19
3. 【獨家／蘋果查真相】名醫解密罔腰超音波產檢照　 揭怪醫黑傑克也做不到的事。蘋果即時。2021/02/20
4. 子宮外孕問答集。衛生福利部部立桃園醫院
5. Apiradee Pichaichanlert, Vor Luvira, Nakhon Tipsunthonsak (2017) Abdominal Pregnancy in the Small Intestine Presenting as Acute Massive Lower Gastrointestinal Hemorrhage. Case Reports in Surgery. https://doi.org/10.1155/2017/8017937
6. Recep Yildizhan, Ali Kolusari, Fulya Adali, Ertan Adali, Mertihan Kurdoglu, Cagdas Ozgokce & Numan Cim (2009) Primary abdominal ectopic pregnancy: a case report. Cases Journal. DOI: https://doi.org/10.4076/1757-1626-2-8485
7. 子宮外孕的發生率及原因。長庚紀念醫院 婦產部
8. G.J. Burton, E. Jauniaux, and D.S. Charnock-Jones (2007) Human Early Placental Development: Potential Roles of the Endometrial Glands. Placenta. DOI: 10.1016/j.placenta.2007.01.007
9. Anne Tarrade, René Lai Kuen, André Malassiné, Viviane Tricottet, Pascal Blain, Michel Vidaud & Danièle Evain-Brion (2001) Characterization of Human Villous and Extravillous Trophoblasts Isolated from First Trimester Placenta. Laboratory Investigation. https://doi.org/10.1038/labinvest.3780334
10. Jessica Daolio, Stefano Palomba, Simone Paganelli, Angela Falbo, Lorenzo Aguzzoli (2020) Uterine transplantation and IVF for congenital or acquired uterine factor infertility: A systematic review of safety and efficacy outcomes in the first 52 recipients. PLoS ONE. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0232323