- 文／黃宗玄│物理治療師
腳踝扭傷了，該怎麼辦？
- 腳踝的扭傷是許多人的夢靨。
對於扭傷後的處理，過往一般建議 48小時（3天）內冰敷減少腫脹，之後再熱敷以促進組織修復。這個老方法自美國醫師 Gabe Mirkin 於西元 1978 年提出後，就一直沿用至今。當時他建議使用冰敷處理急性運動創傷，也就是 R.I.C.E 的軟組織創傷處置方法，包含 R（rest：休息）、I（Ice：冰敷）、C（Compression：加壓）、E（Elevation：抬高患處）。這項準則很快就形成一股潮流，並寫入教科書中，變成現今大眾一致公認的作法。
近年來的新模式認為：「應減少冰敷與完全休息的時間，避免阻礙傷口組織的復原」。
在過往我們將「急性發炎反應」的紅、腫、熱、痛視為要盡力去除、抑制的大魔王；天真的以為用冰敷的方式，減輕疼痛、消除發炎反應，就能夠促使傷口復原。然而事實並非如此，近來的研究都證實急性發炎反應其實是人體修復的重要過程之一。因此，若採取過去 RICE 的處置方式，有可能反而造成急性發炎反應拖得太久，沒能完整跑完它的周期，而會造成組織損傷。
當冰敷過長，導致損傷未及復原而拖過了前面的急性發炎反應期，反而會形成巨噬細胞開始作亂的「慢性發炎」。到了慢性發炎的階段，如果我們繼續藉由更多的抗發炎藥物、類固醇、痠痛藥布等等的醫療介入，嘗試抑制發炎反應，跟就會跟著抑制了人體的修復機制，造成打不破的惡性循環。在這樣的情況下我們就會發現，傷口恢復的速度變慢，甚至傷口沒辦法好好癒合，然後就留下了後遺症。
探究其中的癥結點，我們可以發現到， RICE 的處置會讓扭傷的腳踝，缺乏「及早活動」的機會，使得本來能在「數分鐘到數天」結束的急性發炎期，拖成「數周到數月」的慢性發炎惡夢。
因此，2014 年原本提出 RICE 的美國醫師 Gabe Mirkin 修正並提出：「應減少冰敷與完全休息的時間，避免阻礙傷口組織復原」的新準則，如此一來，避免「完全休息」，並且盡早活動，成為新準則與傳統模式最大的差異。由新準則延伸翻轉既有的認知，我們必須要加入一個很重要的概念：
「急性發炎反應造成的疼痛，其實並不如我們想像的如此恐怖；藥物也沒我們想像的萬能！」
由疼痛科學解析扭傷這回事兒
我們的身體會在腳踝扭傷後，啟動保護性抑制，使得腳踝感到疼痛。其中，急性發炎反應的紅、腫、熱、痛會讓我們對扭傷處的狀況不自覺地誇張以對，像是完全不敢踏地、走路開始跛腳、身體隨之歪斜等等，讓我們幾乎以為自己是個殘疾人士，其原因如下：
- 「未知訊息」：大腦對扭傷所造成的「傷害」與「嚴重度」，皆不清楚時，由於資訊不清的情況下，我們會不敢去使用腳踝，而產生保護性抑制的機制。
- 「過度想像」：大腦過度的想像導致無法清楚解讀感覺訊息，而將恐懼的訊號解讀為疼痛。
從疼痛科學的觀點來看，疼痛的目的為提醒身體遇到了危險，必須採取相應的措施（戰或逃），以趨吉避凶、維繫生命。當扭傷腳踝時，腳踝周邊的神經末梢會藉由釋放出促進敏感的因子和細胞素，以提醒身體減少神經元的壓力；但另一方面卻也會使鄰近的神經纖維過度敏感，反而更加疼痛，並且讓人不敢亂動。
而新的模式基於「提早活動能夠加速發炎反應的進程」，轉而建議在尚有疼痛感的階段就開始活動，以避免完全休息反而延長了復原時間。
然而，到底要怎麼動呢？首先，我們要打破大腦受「未知訊息」與「過度想像」的詛咒！透過冰敷降低疼痛感，由探索未知（建立安全感）、接受正確回饋（尋找舒服姿勢）、創造新的里程碑（尋找挑戰動作）。並且，把焦點放在：
「如何確立安全的活動模式，來減低疼痛感，以增進組織修復」。
別害怕疼痛！確立安全活動模式
在確立安全的活動模式時，可以依以下項目進行：
- 建立安全感：疼痛會讓人不敢像平時那樣動作，但必須盡量嘗試，讓疼痛的位置與範圍變得更清晰
- 尋找舒服姿勢：舒服的姿勢，就是可以安全活動而不造成疼痛感的動作與角度，在日常活動中才有安全感
- 尋找挑戰動作：在復原的過程中，要逐漸嘗試之前有疼痛感的動作與角度
實際案例上該怎麼運作呢？
從上面安全的活動模式，引起我的好奇。於是，在國小同學腳踝扭傷的急性期時，作了一個疼痛科學的小實驗。依照上述的安全活動模式，其問題與指令如下：
1. 活動的過程「安不安全」？
a. 什麼時候不適？
b. 什麼時候較輕鬆？
藉由腳踝向上、下、外、內的活動、探索，確認活動的過程安不安全。可以發現：「上下有點酸。內外腳踝裡面那顆骨頭周圍會痛」。在活動的過程，建立安全感與可活動的安全範圍。
2. 尋找「舒服」的動作。
c. 試著做較輕鬆的動作感覺看看。
尋找「舒服」的動作。在可以忍受的範圍內活動，然後逐漸增加活動的範圍與施加的力道。
3. 尋找「挑戰」的動作。
d. 記住好的感覺。
e. 持續嘗試、追蹤與調整。
當測試「腳踝向內扳」的動作沒問題後，在可以忍受的範圍內，將腳踝向「內上」、「內下」兩個方向緩慢扳動。如果沒問題，再換成坐著「直接將腳踝向內壓在地板上」，慢慢感覺到疼痛逐漸消失。並在隔日早晨的追蹤中，已經獲得改善。也結束整個疼痛科學小實驗的過程。
在這個小實驗中，我們嘗試：
- 冰敷不再是腳踝扭傷後，傷口修復過程的唯一選擇。相反地，冰敷成為降低人體巨噬細胞過度反應的一種抑制劑，讓個案更敢放膽去動。
- 確立安全的活動模式，從建立「安心感」開始，逐步增加挑戰，最後回復到正常功能。
下次再遇到腳踝扭傷的時候，千萬別急著「休息不動」。相反地，當覆上冰塊之後，可以在忍受的範圍內上、下、內、外「動動看」。藉由患部的活動，不僅可以「消除對疼痛的恐懼感」，更能「加快急性發炎反應的修復進程」，再也不用包好大包，又痛好久了！
參考資料
- RICE: The End of an Ice Age (2014)
- ICE NO MORE SAYS THE NEWEST RESEARCH ABOUT HOW TO RECOVER FROM MOST SPRAINS AND STRAINS FASTER (2017)
- 10 Reasons – Icing Injuries is Wrong (2015)
- 慢性疼痛的幕後黑手 撰文╱菲爾茲
