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兒童才會有過動症?從亞當.李維的經歷,來談「成人ADHD」

陳勁秀_96
・2018/01/17 ・7459字 ・閱讀時間約 15 分鐘 ・SR值 524 ・七年級

亞當.李維(Adam Levine)是流行樂團魔力紅(Maroon 5)的靈魂人物,身兼主唱、吉他手、詞曲作家、演員,也是曾擠下貝帥榮登世界最性感男人的人。「Sugar——Yes please——Won’t you come-and put in down on me——」,這首膾炙人口的歌曲 〈Sugar〉 也是他的創作。

現在,他創作的歌跨越海洋、來到上萬公里外的會談室裡幫了我一把。

魔力紅的主唱Adam Levine也是ADHD的患者。圖片來源:NOLLYWOOD ACCESS

在我眼前,11歲的過動症男孩個案,正拿著空氣麥克風瞇眼高歌;我的提問讓他感到不大自在。

「Sugar——Yes pleaseeeeee——」男孩刻意拉長尾音,蓋住我已經重複的再次提問。
「你覺得 ADHD 對你的影響是什麼?」(全名為 Attention Deficit Hyperactivity Disorder,「注意力缺陷過動症」)
「I’m hurting baby, I’m broken down. I need your loving, loving. I need it now——」

男孩唱得很嗨、眉眼俏皮,好像九點鐘方向坐滿熱情鐵粉,沒打算搭理坐在六點鐘方向的我(還是說其實他已經用歌詞回答我了?)。

我再問:「你很喜歡這首歌,是嗎?」
他很快地點了點頭,我竊喜,說:「那你知道主唱 Adam Levine 他也有 ADHD 嗎?」
他的歌聲突然中斷,我趁勝追擊:「你想不想知道 ADHD 對他的影響?」

男孩急忙九十度轉身,咧嘴衝著我笑,點頭如搗蒜。Yes! 終於,我成為他注意力的焦點。

注意力缺陷過動症在兒童期和少年期的樣貌

讓我們先來聊聊什麼是 ADHD 吧! ADHD是「注意力缺陷過動症」(Attention-Deficit Hyperactivity Disorder)的簡稱,也就是一般俗稱的過動症。多數人想到 ADHD 時常會先聯想行為上的問題,像是「上課時也在教室裡走來走去」、「總是動個不停」的過動;「別人講話像是沒在聽」、「交代的事老是忘掉」、「頻頻分心、發呆或神遊」的不專心;還有另一個全名中沒有標明的特質向度,叫做衝動,常常反映在「急著搶答或插嘴」、「沒耐心等待」和「動作/行動前未經思考」等等行為。

多數人想到ADHD時,常會先聯想行為上的問題,如過動、不專心及衝動等行為。圖片來源:Psyc3330 w11@wikimedia

美國演員、導演、《鋼鐵人2》的編劇賈斯汀‧塞洛克斯(Justin Theroux),也是過動症患者;他這樣描繪自己童年時期在學校中面對著的困難:

「我沒有辦法對一件事情保持專心,那就像是要我嘗試咬下一顆網球。」
「你的腳趾開始打拍子,而你的手也在動,然後下一件你知道的事是,你正抓起一支鉛筆,破壞它後,把它扔了出去。」
「閱讀是很艱難的事,讓你覺得好像怎麼樣都不可能辦到。」

讓我帶大家去一間教室,那裡有小亞當.李維。他坐不住、無法專心、寫不完學校作業。2014 年他接受專訪時談到,他自己是在十幾歲的時候被醫師診斷患有注意力缺陷過動症。「它讓我沒辦法好好坐好、很難專心,事情都只做一半;我在學校面對的這些挑戰讓我好挫折,每天都在搏鬥,掙扎得很辛苦。」亞當.李維回憶。

「我也是!上學是最痛苦的事情,是地獄啦——」我眼前的大男孩大吼後,急著發問:「那後來呢? 李維還繼續上學嗎?」
「嗯,有唷,李維跟你一樣,自從他的困難獲得醫師正確診斷,他的故事開始有了一些轉向。」

「當我知道這是一個『真實的』醫學情況——我有 ADHD,真的對我很有幫助。這個診斷解釋了為什麼我無法好好念書、動來動去、作業寫不完,讓我明白我在學校中碰到的挑戰是怎麼發生的。」亞當.李維分享當他人生中第一次確診為 ADHD 時的心情。

少年亞當.李維從新站上正確認識自己的起跑點,而專業人員和家人協助他找到,再起跑後減少被石頭絆倒的方法。「我爸媽在我成長階段中給我很多支持,他們很偉大,對我付出很多耐心,特別是當時我爸媽跟醫師一起幫我找出一個規劃,那套方法讓我能有效處理我的生活,幫助我進步。」

藉著藥物協助、家人支持與有效的因應策略,亞當.李維在高中的學校表現各方面都能兼顧;「我覺得我同學不會發現我和他們有任何不同,但是,就我個人而言,學業讓我吃盡了苦頭,即使我知道當時我是可能表現得很好,每天我還是感到很困難、艱辛。」

2014 年接受專訪時,他表示自己是在十幾歲時,被醫師診斷為患有「注意力缺陷過動症」,使其無法專心,事情都只做一半。圖片來源:gettyimages

故事讀到這裡,你是不是就覺得已經結束、有了美好的結局?反正在青少年時期的亞當.李維已經學會了一些「教室求生術」,從破綻百出的「問題學生」變成「跟別人看起來一樣」的學生,這不也就代表他「好了」、「沒事了」了嗎?

長大後的亞當.李維開始玩音樂,世界不再是由課桌椅、乏味講課、塞滿書包的家庭作業組成;成人時期的亞當.李維在充滿新奇刺激的演藝圈,身為樂團的主要創作者,多年後橫掃葛萊美獎、告示牌音樂獎的成績,也證明他是才華洋溢的。這時的他進入了人生新階段,理應是無比自由、快活,等著他大展身手才對吧? 怎麼又會發生什麼事呢?

——沒想到,「無法專心」的情況又來造訪了,而這次發生在錄音室裡。

ADHD 可能是終生的,不會隨著年齡增長而消失

亞當.李維表示,當時他正要製作第一張專輯,想要寫新歌,想專心完成作品。但是,他清楚記得:「我想事情會卡住,沒有辦法專心……我無法專心的時候就是無法專心,我腦袋裡有三十個點子在飄浮,我沒有辦法把它們記錄下來,有很多好歌,最後都不見了。」

「我不知道我為什麼無法組織思緒」,亞當.李維帶著挫敗和困擾回去找醫師。醫師告訴他,這也是 ADHD 的症狀,他仍然有 ADHD。「我本來以為我的 ADHD 在我長大以後就會變好,結果並沒有,它還是一直跟著我。」亞當.李維親身經歷了 ADHD 可能持續對成人生活造成負面影響,這樣的現象。

罹患ADHD使亞當.李維在創作新歌時無法專心記錄下腦中的點子。圖片來源:pixabay

我們的腦袋到底怎麼了?讓我們來重新認識最多數 ADHD 患者共同有的症狀「不專心」,到底發生了什麼事?

「不專心」跟你想的不一樣:「執行功能」是問題的核心

晚近的注意力相關研究,發現「注意」不只是當別人對你說話時「你聽」,這樣單一的功能;它涉及更加廣泛的觀念,而跟我們大腦的管理系統有關。

當別人對你下「專心做事」的指令時,你需要發揮的注意力並不只是「全神貫注」並且「保持恆定盯著單一物件」;那會像是相機自動對焦功能所做的,穩穩聚焦在「臉」上,不在乎視窗是否切到你的頭或腳。大多數的情況中,我們「專心做事」更像是「專心開車」的過程。

你「專心開車」的時候,做了「哪些事」呢?

應該不是只有「死盯著你窗前那台車的後保險桿」這麼簡單吧:我們除了需要看好前車,也需要去留意更遠處的交通標誌;綠燈轉成黃燈或紅燈,我們會將右腳從油門移踏煞車。開車時,我們不斷來回查看駕駛座上方與兩邊前窗外的後視鏡,監看後方與兩旁來車,我們可能也同時注意到前方有輛大卡車正在倒車,還看見有人跑過馬路趕搭公車。我們連續轉移注視點,忽略一些東西(天空、招牌),暫時把某些事情記在心上(像是要記得廣播剛說哪個路段有事故建議改道),也可能正在盤算晚點到達目的地後要吃什麼。到了某處,我們正計畫「先轉入左邊巷子,到下一個轉角再右轉」——突然,一隻狗從路邊衝了上來——這時,我們需要快速應對這個新發生的境況,在全盤的注意點上新增這個注意點,重新衡量、決定動作,一切都發生在幾秒內。等危機解除後,我們還需要記得這趟車程的目標——於是,我們平復一下心情,再次從記憶庫裡打撈回我們的目的地,以及前往那裡的路線圖。

也許你已經注意到,「專心」開車(或做任何一件事),是一段好複雜的歷程。它涉及非常多行為:開始、停下,先注意這些、這個,再注意下一些、下一個;同時,還需要記住一些剛剛看到的、聽到的,並且忽略更多會讓人分心的各種訊息。它還跟管理我們的情緒有關,讓我們在大塞車時,盡可能保持冷靜,而不是下車罵人、打人或挨罵、挨打。

「專心」開車是一項很複雜的歷程,其中涉及了非常多行動。圖片來源:pixabay

為了讓你我「順利上路平安到家」,大腦需要運用到這麼多的功能:

  • 規劃出流程,安排優先順序,開始進行
  • 專注需要執行的流程,保持專注,並視環境變化轉換專注點
  • 調節疲憊想睡和警覺的程度,一路保持努力,好能準時到達目的地
  • 管理情緒,不受情緒影響,甚至喪失正確判斷
  • 運用短期的工作記憶(working memory),同時將幾件事情放在心上,需要時能回想起來

而這麼複雜的功能,要能良好一起運作,需賴大腦中的「執行長」。

想像一間大公司,執行長是領頭的「決策者」,他必須透過組織、計劃、引導、整合各部門的行動和決定,才能在實現目標的長路上保持「執行良好」;執行長,這個角色所發揮的,叫做「執行功能」(executive function)

回到你我身上,同樣的我們時時刻刻需要有效接收「現在是什麼狀況? 發生了什麼事?」以及找出「我現在該怎麼辦?」。你畫出人生藍圖,按部就班努力,直到實現願望的那一天;這就是引導自己落實「人生有夢,築夢踏實」的全部過程;這些都必須仰賴「執行功能」,這項大腦高階認知功能的適當運作。

新近的神經認知科學研究,已發現大腦中執行長的「管理總部」,它位於前額葉皮質區(prefrontal cortex);是它決定你「管不管得好自己」!

前額葉皮質區的功能如同大腦中執行長的管理總部。圖片來源:陳勁秀

ADHD 與執行功能缺陷

大腦影像學研究[1][2]已提供不少關於 ADHD 兒童與成人患者腦部病理生理異常的證據。在結構上,前額葉容積減少、背側前額葉腦迴(dorsolateral prefrontal gyrus)減少;從事活動時,背側前額葉及相關皮質下腦區的激活量較低,而背側前額葉皮質區與組織、規劃、工作記憶、注意力的失調有關。國內一些關於神經心理學研究[3]也已證實,多數 ADHD 患者確實有執行功能的困難。這些腦科學證據解釋了 ADHD 患者常見的行為特徵,就好像是「老闆不在的員工」,缺乏持續投入的動機,做事雜亂無章。

ADHD患者前額葉結構及活動量減少的情況,與其有執行功能的缺陷有相關性,行為缺乏持續投入的動機,做事雜亂無章。圖片來源:陳勁秀

根據這些研究結果,耶魯大學湯馬斯.布朗教授(Thomas Brown)提出了一個新的觀點[4]:

ADHD = 大腦執行功能發展上的缺損

當我們瞭解到,執行功能攸關我們能規劃和協調行動、獨自處理事務,不需仰賴他人一步步一個個下指令。就不難想像,它是如何滲入成人的日常生活和工作,從安全穿越尖峰時段的馬路、維持得體的對話,到管理人生的各個面向。

在亞當.李維的故事中,成人ADHD 會干擾他創作過程中的組織、造成困難。在我的會談室中,成人ADHD 患者會依據人生角色的不同,變換不同困境;國高中蟬聯第一名的資優大學生,苦於寫不出報告;「迷糊的」主婦「家務操持不好」;經常遲到的上班族,工作頻頻出包、搞丟重要文件;總是忘了與你的約定,倆人未來的規劃遙遙無期,真是「散漫」的情人;都有可能是成人ADHD 困難的顯示。

不少在成人期才確診出 ADHD 的患者,有一個共通的心聲:「如果我早點知道我有 ADHD,也許我的人生能有不同。」

確實,醫界發現過動兒如果沒有及早治療,有六成左右到了成人期仍然會有明顯症狀;因此,早點正確認識,就能早點學習管理你的 ADHD。但要能「早點正確認識」ADHD,不論在美國或是台灣、過去或是現在,都還是困難重重。為什麼呢?

ADHD 仍然是被很多人誤解的疾患。有的父母以為自己的孩子不能專心,只是因為他們還是孩子,而不相信是來自於 ADHD 的困難。

再者,談起 ADHD,許多人腦海中浮現的是兒童的形象,認為 ADHD 只會發生在小孩子身上;並且期待這些精力充沛、老是「犯錯」、靜不下來的過動兒,長大以後就會「變好」,一切就會恢復正常。這樣的迷思,導致不少兒童時期即確診 ADHD 的人沒有積極接受合適的訓練或治療。

許多人認為 ADHD 只會發生在小孩子身上,並且期待長大以後就會「變好」,導致不少兒童時期確診 ADHD 的人沒有積極接受合適的訓練或治療。圖片來源:amenclinicsphotos ac@flickr

另外,還有一種情況的 ADHD 患者,是小時候就有症狀,但卻沒有被發現的隱藏患者。他們可能在人生早期身處於特別寬容的環境(例如像上一代的長輩就讀鄉下學校);或環境中有大人提供很好的生活「鷹架」,因而補償個人內在執行失能的影響。直到他們進入青春期或成人期,生活中需要完成的各種任務,對完整執行功能使用的要求增加,於是在各種可能的時間點,一旦生活特性的要求超過他執行功能運作水準,ADHD 相關的問題才浮現出來。

隱形的 ADHD 患者在被確診前,過著怎樣的生活呢

美國 ADHD 權威哈洛威爾博士(Dr. Hallowell)本身也是 ADHD 患者,他指出「李維非常幸運,因為有85%患有ADHD的成人不知道自己有這個問題,他們很多人在坐牢、不停換工作,或是戀愛一直失敗(而不知道原因為何)。」

國內有多位醫師也有相似觀察,沒被發現的 ADHD 隱藏患者暗啞走在你我看不見的坎坷路上。這些患者,持續無法專注、忘東忘西、沒耐性、衝動、效率差。他們一旦進入更複雜的成人世界,面對工作、同儕、伴侶,無法正常待人接物、按部就班處事,常引來批評、責備,甚至遭受歧視而更加挫折;不少患者在確診 ADHD 之前,常先被診斷出焦慮症或憂鬱症。這些隱形患者,因此,可能只被當焦慮症或憂鬱症患者治療。

從外表無法窺見 ADHD 患者內在腦神經生理的問題, 因此他人也很難輕易同理。source:amenclinicsphotos ac

很多患者可能在國小高年級階段即出現低自尊、缺乏學習動機、社交障礙。即使那些看似「因應成功」的隱形 ADHD 患者,欠缺更好的策略協助,每日為了控制自己的過動特質,以搏鬥求勝;長期這樣自己摸索,反而導致焦慮、強迫症狀的苦(推薦閱讀:諶立中:我是醫師,也是3個過動孩子的爸爸)。可以這麼說:ADHD 患者,自知或不自知,多對自己的狀況感到無可奈何,一生都在迷糊混亂中掙扎。

而讓確診出成人 ADHD 變得更加困難,還因為多數成人女性 ADHD 患者有更高的機會同時罹患憂鬱症,因而她們的過動症很常潛藏在憂鬱症之下,容易被輕忽;這也需特別值得注意。

打破迷思:李維公開自身經歷呼籲大眾要正確認識成人 ADHD

為了讓更多人瞭解「注意力缺陷過動症」,可能在長大之後依舊影響生活,李維在2014年與美國相關防治機構合作一項名為「擁有它,承擔它」(Own It)的公益活動;他透過影片,現身說法,希望更多人能破除「ADHD 只是兒童期才會有的疾患」,這錯誤迷思。

他分享自己成人期再次確診的經驗與轉折,「當我明白我仍然有 ADHD,我就能開始和醫師找出一套對我有效的治療計畫,以幫助我管理我的 ADHD。」,希望幫助成千上萬的人瞭解自己的症狀是否可能是 ADHD,並且鼓勵他們尋求專業協助。

你懷疑自己或親友有成人ADHD 嗎?

台灣目前對成人ADHD 的認識普遍不足;因此很有可能,是你、你的伴侶、或是你的親友,正是過動症患者,每天都在受苦卻不自知。想獲得改善、或想幫助你關心的他,首先需要確認是否身陷這個境況。想解開這個困惑,你可以這樣做:

可點擊看大圖,也歡迎線上填寫這份「成人ADHD自填問卷」喔。圖片來源:陳勁秀

ADHD 造成的困難程度在不同人身上有很大的差異;每個人有各自天賦的優點和弱點,後天的成長經驗、獲得的訓練機會也不同。這些差異,決定個別的 ADHD 患者需要個別化的治療和方案;找到合適你的,你就可以管理你的 ADHD 了!

延伸閱讀:

參考資料:

  • Brown, T. E. (2013). A New Understanding of ADHD in Children and Adults: Executive Function Impairments. New York: Routledge.

註解:

補充資訊:

  • 根據Reifs S.於1998年發表的數據顯示,相較於有ADHD但沒有執行功能缺陷的患者,有執行功能缺陷的過動症患者一生都更艱辛不順

30%兒童接受特殊教育,30%留級,25%青少年遭到學校開除,35%退學,26%被逮補;55%未接受治療的成人,成為物質濫用者-吸毒、酗酒、抽菸等,並且從事較高風險行為。

  • 執行功能的問題也常見於學習障礙(Learning Disorder)、腦傷患者
  • 一個人也可能有執行功能缺陷,但沒有ADHD或學習障礙

推薦閱讀:

  • 商志雍、高淑芬(民99)。注意力不足過動症。台灣醫學期刊,4,395-400。
  • 高淑芬(2016)。《找回專注力:成人ADHD全方位自助手冊》。台北:心靈工坊。
  • 許正典(2014)。《大人也有閃神的時候:終止注意力不足中與3分鐘熱度的症頭!》。新北:晶冠。
    Barkley, R. A. (2012). Executive Functions: What They Are, How they Work, and Why they Evolved. New York: Guilford.

本文為泛科學院「用科普寫作打造個人品牌」學員作品,如果你也想展現自己的專業素養,將知識用大家聽得動、有興趣的方式傳達出去,歡迎一起來跟泛科學總編輯學。報名請洽 #泛科學院

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陳勁秀_96
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臨床心理師,專長為成人ADHD評估、心理治療與生活教練;願望是看見更多人活出自我的獨特與精采。主持FB 專頁: ADHD,人生加把勁;部落格: 成人ADHD知識加油站

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孩子是否有「注意力不足過動症」,醫療人員是如何判斷?區辨診斷的 ADHD 思考決策樹
林希陶_96
・2022/11/11 ・2241字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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父母們對於醫療人員似乎有特別的誤解,以為大家看病都是隨意亂看的。但現實是,好的醫療人員只是有邏輯的去思考疾病診斷,而非胡亂猜測。當然,也不需要過度神話醫療人員,以為大家都有替身使者或什麼驚人的力量,揮個兩下手,就可以很快速的判斷一個孩子到底有何心理疾病。

下面就好好說明醫療人員怎麼判斷 ADHD 的流程(下圖)。這樣的工作,是醫療中非常重要的核心步驟,稱為區辨診斷(Differential Diagnosis)。

診斷疾病是門大學問

不管是什麼科別,一個良好的診斷是需要花費大量時間的,這也是為什麼初診需要看這麼久的原因也在這裡。每個科別有不同特殊性,在精神科通常都是一個小時起跳(教學門診甚至會更久)。從會談過程中,醫療人員就是想盡辦法收集足夠的資訊,來確認相關可能的診斷是否被排除,如果用會談的方法還是無法做決定,那就需要安排其他檢查,如抽血、腦波檢查、心理衡鑑。如果自己所屬科別還是無法判斷,為了病人的最佳利益,甚至會轉到合適的診別,再請對方好好的瞭解發生什麼事。

一個良好的診斷需花費大量時間。圖/Pexels

因此,絕對不是隨意談個十分鐘就決定個案是什麼疾病,我們收集一個人的出生史、發展史、就醫史、學校史等等各種關於個人的資料,這樣的過程不是要探究隱私,也不是要寰宇搜奇,而是為了得知足夠的資訊來排除各種診斷,最後才能逼近一個可能的疾病類別。

如果以 ADHD 為例的話,我們需要區辨的診斷包含對立反抗症(ODD)、陣發性暴怒症(Intermittent Explosive Disorder)、其他神經發展疾病、學習障礙、智能不足、自閉症類群、反應性依附症(Reactive attachment disorder)、焦慮症、憂鬱症、雙相情感障礙症(Bipolar disorder)、侵擾性情緒失控症(Disruptive mood dysregulation disorder)、物質使用障礙症(Substance use disorders)、人格障礙症(Personality disorders)、精神病症(Psychotic disorders)、臨床藥物所誘發之 ADHD 症狀、神經方面的疾病等等[1]看完這一大串病名,就知道資訊量有多大了)。

當然,是不是可能與其他疾病的共病也需考慮進去(共病是指兩個疾病同時都存在,就像是高血壓和糖尿病可以同時出現,ADHD 和學習障礙也可以同時存在。但不是 A 被否定就一定是 B,這是很簡單的邏輯問題)。

臨床心理師扮演重要角色

在這過程中,醫師與臨床心理師是互相合作的。因為受限於人數眾多、時間緊迫,多數醫師只要在初診中有些許疑問,都會轉介臨床心理師進行心理衡鑑,以進一步釐清個案的問題。簡單的說,就是多一個人來確認個案的問題,而非醫師獨斷。而心理衡鑑並不是像坊間所說的只是做做心理測驗而已,還包含觀察個案對於問題的反應、與個案及家人會談、收集相關資料,綜合上述資訊,最後才決定個案到底是屬於何種疾病類別。

而區辨診斷,在上述的過程中可說是核心思想,不管是初診或心理衡鑑的過程,其目的都是為了要確認個案到底是什麼問題、有哪些證據可以佐證,為什麼我們到最後是決定排除其他診斷而最終考慮接受這個診斷,這個說來是嚴密的辯證過程。

嚴謹且具邏輯性

而區辨診斷到底要採取什麼樣的邏輯,各門派有不同的看法,這裡所舉的方法是使用決策樹(decision tree)[2],針對每一種疾病都畫出類似流程圖的東西,醫療人員按圖索驥自然可以知道可能是哪一種疾病 (當然,這邊還是要說,我這裡只是舉其中一種思考邏輯的方法,不代表不這樣思考就是不對。望周知,別亂戰)。

圖/作者提供

按照這個流程,第一步就是先確認來就診的孩子有沒有可能嗑藥了?不要說不可能,很多事情不是父母想得那麼簡單,一直以為自己的小孩善良天真有禮貌,絕對不可能使用非法物質。當然,我們也知道或許父母可能不曉得事情的全貌,因此第一次會談完,下一站通常就是去抽血,一驗就知道有沒有吸毒。或者我們中性一點的說,是不是有其他物質在身體裡面,導致孩子的分心狀態。長期的重金屬環境暴露、生理疾病,也是有可能會呈現出分心症狀。

第二步要釐清的是,個案現在有無服用藥物?現在正在服用的藥物裡面,有沒有可能其副作用是導致注意力的缺失。為了避免家長自己記錯,最好的方式就是把藥袋帶給醫療人員確認。藥物百百種,我們不可能每一種都認得,自然會到資料庫或藥典中查證,確認其功效與副作用。

藥物百百種,需查證確認功效與副作用。圖/Pexels

接著就需要一一去檢核躁鬱症、憂鬱症、思覺失調症、注意力不足過動症、創傷後壓力症、廣泛性焦慮症、適應障礙症等相關疾病的可能性。如果單純是 ADHD 的問題,在這個過程中自然就會突顯現出來。

如果上面所述的種種可能性都排除了,代表個案只是「正常」的分心,不用太過擔心。細心的醫師或臨床心理師會請父母好好地回去觀察一番,一個月之後再回診。如無特別怪異的部分,就可能是父母管教溝通問題或標準太過嚴格之類的問題,問題是出在大人,而非小孩。

總之,診斷 ADHD 是一個非常嚴謹複雜的工序,相信多數醫療人員都能掌握其中的竅門,嚴肅地看待每一個前來就診的個案。

參考資料:

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013). Arlington, VA., American Psychiatric Association.
  2. M. B. First. DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis. (2014). Washington DC, American Psychiatric Publishing.
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林希陶_96
80 篇文章 ・ 49 位粉絲
作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。

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「論專心,女人不如男人?法國人不如英國人?」——追查首篇 ADHD 文獻,來自 250 年前的注意力不足過動症研究
林希陶_96
・2022/08/02 ・2617字 ・閱讀時間約 5 分鐘

最早討論 ADHD 的人是誰?    

先前已知最早關於 ADHD(注意力不足過動症;Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder;以下簡稱 ADHD)的正式論文是喬治.史提爾(George Still)於 1902 年刊登在《刺胳針》上的三篇文章,裡面提到他的臨床經驗,一共有 43 名兒童,在注意力持續上有嚴重的問題。

他的看法與威廉.詹姆斯(William James)一致,認為缺少這樣的注意力會造成「道德控制」上的缺陷,這些孩子們被描繪成過度活躍、好鬥、挑釁、抗拒紀律、過度情緒化,對於行為沒有「抑制意志」。在這些看法之中,過度情緒化是最常見、最值得注意的特徵。

喬治.史提爾(George Still)為英國小兒科醫生,五本醫學教科書的作者,發表了數百篇論文。 圖/wikipedia

除了道德控制這個特別的觀點之外,這樣的描述與 120 年後的我們幾乎相同。現在的 ADHD 難以處理的部分也在於過度情緒化這個點上,這些孩子常常因為一件小事就極端沸騰起來,讓所有接近的人都難以承受。

但在 2001 年時,帕默和芬格(Palmer & Finger)認為最早描述 ADHD 症狀的人應該是蘇格蘭醫師亞歷山大.克萊頓(Alexander Crichton)。克萊頓在 1798 年的醫學教科書中,寫了一篇關於注意力障礙的章節。克萊頓的描述又比史提爾早了 104 年,但從史提爾的三篇文章中,卻未引用克萊頓的文獻。

克萊頓對於注意力的描述是這樣的:

一、它是一個人意識的核心特徵;它是我們選擇將注意力集中的東西。

二、注意力是費力的,而不是自動產生的。克萊頓認為注意力的發生,在於我們刻意想要專注,注意力才可能集中。

三、注意力被視為一種有意志的活動,是個人的積極選擇。許多哲學家解釋注意力代表自由意志,更清楚意味著選擇的自由。這樣的說法也跟現代接近,注意力確實非常耗費能量,我們要持續關注某件事情的確是一件不容易的事。

來自澳洲藥師的研究,成為目前最早討論者

在彼時,我們以為克萊頓的描述是最早關於 ADHD 的醫療文獻。但神奇的事在 2011 年 8 月發生了,一位住在澳洲布里斯班的藥師約翰.顧爾德(John Gould),寫信給羅素.巴克利。[1]

顧爾德自稱對於精神醫學歷史有濃厚的興趣,他從傅柯的《瘋狂的歷史》一書中讀到,德國醫師魏卡德(Melchior Adam Weikard)在 1790 出版的醫學教科書《Der Philosophische Arzt》中,已經有注意力缺失的描述。但問題是這些文件只有德文,並未轉譯成英文。

因此巴克利只好聯繫德國醫師彼得斯(Helmut Peters),請他協助將文件轉譯成英文,彼得斯還購買了 1785 年出版的第二版,重複確認所看到的文件。由此確認關於注意力缺失的描述,在德文中首次出版是 1775 年,比克萊頓的文獻早了 23 年。

1787 年版本之《Der Philosophische Arzt》扉頁。圖/Internet Archive

值得一提的是,魏卡德是一位著作等身的醫師,發表了許多醫學、哲學、心理學主題的著作,他提出了許多關於疾病及治療的例子。因為這樣的背景,他批評落後的神學家,也不相信當時流行的占星術。雖然他自承相信上帝,但他經常批判教堂,晚年甚至公開敵視宗教和教會,而且還拒絕臨終前領受聖禮。

也因為與教會多所摩擦,因此魏卡德在 1775 年出版該醫學教科書第一版時,是匿名出版的。第二版也是照樣匿名(但匿名也沒用,教會還是知道這本書是誰寫的),因為他在教科書中攻擊治療疾病的各種宗教習俗(如巫術、驅魔),當然也引來宗教組織廣泛的譴責。魏卡德被指名道姓地誹謗,朋友們不敢拜訪他,甚至不敢坐在他旁邊。

曾經與魏卡德較為親近的人也因此被迫害,不反對他的人則被視為自由精神和無神論者。魏卡德大學同事的妻子視此為畏途,她看到了魏卡德的遭遇後,有感而發表示「我很高興我的丈夫不會寫作!」(寫到這邊才發現會寫字是多麼大的風險了。我個人戲稱自己是拿筆的丁,常常筆還沒拿好,刀子就先砍過來了。

當時對 ADHD 的看法以及治療方法與現代類似嗎?

至於魏卡德當時對於注意力缺失的看法也與現代相似,其觀察也非常細膩:「當他們仔細閱讀或討論嚴肅事情時,會像小孩一樣,被一百件小事分心」;「每一個嗡嗡叫的蒼蠅、每一個影子、每一個聲音、對古老故事的記憶都會將他拖離任務進入想像世界之中」。這樣的描述告訴我們,注意力不足的核心症狀經過了 250 年還是沒有改變,這一群人早就存在於世界上了,並不會因為人們的不瞭解而消失。

當然,受限於當時的科學發展,他對於注意力不足的成因與治療方法現在看來是荒誕不羈的。他認為「不良的教養」、「教導的不足」是導致注意力不足的原因(雖然現在有一些外行人也是這樣想的,認為只要好好教導,個案好好學習就可以改正注意力不足的症狀),而疾病的源頭是「感覺神經」與「大腦纖維」太快地被晃動,而導致分心。治療方法是用冷水浴、鋼粉、礦泉水、牛奶、酸水、純金雞納[2] 、酸、咖啡、香料、熱飲、騎馬、體操等等。

另外,他也認為「年輕人不如老年人專心」、「女人不如男人專心」、「樂觀的人不如憂鬱的人專心」、「法國人不如英國人專心」。除了第一項有研究支持之外,其他三項並無科學實證,甚至可能落入歧視的窠臼之中(得罪女人跟法國人?應該會有排山倒海的抗議聲浪吧)。

無論如何,魏卡德關於注意力不足描述的篇章,確實可成為堅實的證據,證明此文獻為描述 ADHD 最早的醫療文獻。此一年代,距今已經大約 250 年了。

註解

  • 註 1:羅素.巴克利(Russell A. Barkley)為知名臨床心理學家,專研 ADHD 超過 30 年,所寫的書《Taking Charge of ADHD: The Complete, Authoritative Guide for Parents》,中譯本為《過動兒父母完全指導手冊》,是 ADHD 領域長年暢銷、必讀之參考讀物,我個人推薦父母必看之書籍也都是推薦這一本。
  • 註 2:金雞納樹大家一時可能搞不清楚是什麼東西,它的樹皮、樹根可提煉出奎寧,可做為治療瘧疾之用。很久之前,金雞納樹被視為萬用藥,有「萬病之寶丹、百藥之君長」之美稱,幾乎可說是神藥了。不要講以前,前一陣子新冠肺炎大流行時,就有一群人說奎寧有治療功效,著名的支持者還包括美國前總統川普。不過奎寧已經很確定對於新冠肺炎是無效的,我們應該可以不用跟這種沒有科學證據的風了。

參考資料

  1. Barkley, R. A., & Peters, H. (2012). The earliest reference to ADHD in the medical literature? Melchior Adam Weikard’s description in 1775 of “attention deficit” (Mangel der Aufmerksamkeit, Attentio Volubilis)Journal of attention disorders16(8), 623–630. https://doi.org/10.1177/1087054711432309
林希陶_96
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作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。

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聖誕老人的難言之隱:他恐怕是世上最受歡迎的「成人 ADHD 患者」
陳勁秀_96
・2021/12/24 ・3420字 ・閱讀時間約 7 分鐘

大家都愛聖誕老人,時序進入十二月,全世界上億孩子都歡欣期待聖誕老人;全球最慷慨的慈善老人,如何能在一個晚上把禮物送完?

首先,我們《空想科學讀本》文中解析並推得的實際條件來看,若14 歲以下的小孩定義為「能收到禮物的孩子」,約要送出 18 億份;而為了避免孩子撞見送禮過程,聖誕老人的派送時間是 12 月 24 日晚上 10 點到 25 日早上 5 點,看起來是7個小時;實際上,一路極速飆車向西追得時差,是 32 小時。

而32 小時內送完 18 億人,換算下來每秒鐘需要送出 1 萬 6000 人;至於聖誕老人的夥伴馴鹿,必須以 1900 倍音速飛馳,才來得及繞地球一圈——顯見「一個晚上把禮物送完」是極為艱難的任務。

看著聖誕老人與時限奮戰,就跟每次看超級英雄電影一樣忘情沸騰!但理智回魂後忍不住想…咦,等一下……他為什麼不早點開始派送?!早點開工就不會變成超難題啊!

究竟是為什麼,聖誕老人明知工程鉅大,卻一定要混到聖誕節前一晚才開始工作?這一思索,就像我日常工作,蒐集個案行為特徵,檢點各種面向;終於,好像認得這聖誕老人也有的難言之隱。

你有想過聖誕老人為何總在平安夜才爆走全球分送十八億份禮物嗎? 

答案可能是:他有注意力失調/過動症

(全名為 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder,簡稱 ADHD)

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傳說中,聖誕老人會駕著馴鹿雪橇,滿世界的送禮物。圖/Pixabay

證據一:慢性拖延 

聖誕老人西元 270 年出生,若以三十歲入行來算,已重複這職務 1721 次;一般人如此經歷,多能記取教訓,進行修正:早點開工,以防悲劇重演。聖誕老人卻是年年抱佛腳,不能不說他或有「自我調節」的重度困難。

我的會談室有很多這樣拖延問題的成人 ADHD 個案,不論是期末考當天早上才翻開書頁,還是開會前一晚才想起需要的資料還沒聚全,都是因為腦功能中的自我動機系統運作不彰,導致啟動困難(只要主觀覺得無趣,對價值就無感、對後果不在意,也就無意行動);加上時間感弱 (低估做完一件事實際所需時間),因此總在趕「最後一分鐘」。

證據二:過度專注

但以結果看,不能不說這聖誕老人甚是厲害;能奇蹟般完成龐大任務,不只必須不食不休不眠,還要在單位時間內投以最高量的專注力。

在我們一般人常見的生理現象,事到臨頭火燒屁股,大腦會分泌腎上腺素去甲基腎上腺素,使人體超越平時的機能超強專注力對抗危機。但是,腎上腺素的效期多僅能維持數分鐘。所以,聖誕老人不尋常展現長時高度專注力,更像是部份注意力失調患者展現的「過度專注」overfocusing)特徵。

與多數人對注意力問題所認知的很難專心poor concentration)相反,過度專注這類型的患者,實是太過專心且難以轉移;一旦專注手上的事就渾然忘我,短則數小時長則數天,忘了肚子餓,忘了與人有約,別人叫喚也聽不到,身邊有危險也不知道。在特定工作場域中這樣全神貫注有時能帶來超級產值,但,它本質上仍然是自我調節不良造成的注意力問題[註1]

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與多數人對注意力問題所認知的很難專心相反,過度專注這類型的患者太過專心且難以轉移注意力。圖/Pixabay

證據三:尋求刺激

多數人愛在寒冬夜裡享受爐火、早睡,聖誕老人卻愛在極端氣候滑雪奔波;遇到窗門沒開的人家,還得跳上結冰屋頂攀下煙囪。這樣驚險刺激,在典型大腦是危險;在非典型 ADHD 大腦是樂此不疲。為什麼會有如此差異?因 ADHD 者腦中神經傳導物質多巴胺(dopamine)濃度較低[1]

多巴胺的作用讓人有愉快感覺,不少 ADHD 成人喜歡追求感官刺激而有危險行為(比如:超速),或喜愛從事諸如競速滑雪、跳傘、賽車等等極限運動;一般人輕鬆就能得到的愉快感覺,ADHD 者卻必須以做更多事、更冒險,讓腦中的多巴胺濃度上升才能體驗。這也是為什麼在確診服用正規治療藥物(中樞神經系統興奮劑)之前,很多為 ADHD 症狀所苦的人,往往自行使用具有興奮作用的尼古丁、酒精等等物質,作為自我醫療。就此而言,聖誕老人透過超極限運動獲得 natural high 真是健康的好方法,但好孩子們真的不要效法他飆車才好啊。

證據四:衝動控制

根據多數聖誕老人的照片看來,老人家體態福氣十足。英裔美國人的傳統,聖誕老人進入人家,留下禮物,也會看到孩子們為他準備的食物…這樣,在平安夜逐門逐戶吃喝,千份萬份上億份的餅乾與牛奶全下肚!聖誕老人身為資深極限運動員,卻管不住自己的嘴巴。讓我們面對現實吧,他有不為人知的衝動控制困難。

研究[2,3]發現 ADHD 成人有過重或肥胖風險。從小就有 ADHD 的成人男性,肥胖(身高體重指數 BMI 超過三十)機率是一般人兩倍[4]。這和過動症特有的衝動控制不佳以及自我調節不良有關;生活環境中若隨手可得大量垃圾食物,要能成功抑止一口接一口,可能比登天還難。

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從小就有 ADHD 的成人男性,肥胖(身高體重指數 BMI 超過三十)機率是一般人兩倍。圖/Pixabay

證據五:過動

神奇的是,儘管肚子裡那一圈圈的餅乾與牛奶海,聖誕老人活力超級充沛,他快速移動,他哪裡都去,唯獨沒法靜靜地待在原地啥都不做——這是最廣為人知的過動症狀。

異於常人,不等於「不如別人」

基於上述這些非典型行為表現組型,筆者高度懷疑聖誕老人是 ADHD 家族的一員。不過若是要作臨床正式診斷,這些資訊還不夠。

正式的診斷除了需要考慮症狀總數嚴重度,還要了解部分症狀是否在 12 歲前即已出現;症狀持續 6 個月以上;且必須是跨情境的負向影響:除了職場問題,這些症狀也干擾他的人際關係、家人相處或生活日常。

聖誕老人若是非典型大腦的過動症,那他善於找到(創造)一份適合自己的工作;這是能給成人 ADHD 者作為啟發的一種典範。

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只要放在對的崗位上,過動症特質甚至可能成為工作的助力。圖/Pixabay

找到適合你大腦特性的職業

以聖誕老人為例,適合他的工作含括散播溫暖職務單純(遞送、駕車)、工期彈性(不用固定時間/每日上班)、立即回饋(隔天就能收到感謝信)、身體活動環境新奇多變獨立作業,這些特性。

當你從事的工作或作業方式包含越多對 ADHD 特質友好的元素,你就越有機會在職場成功。

這篇文章寫給——每一位跟聖誕老人同樣在自己的崗位上努力不懈了一年又一年的工作者。

是如此包羅萬象、特質殊異的你我,各司其職,才能攜手成就這整個世界美好。

祝大家聖誕節快樂!

想要了解更多 ADHD 者的樣貌,及背後的執行功能困難,請見:兒童才會有過動症?從亞當.李維的經歷,來談「成人ADHD」

註解

註1:「過度專注」是一種對某物或活動展現出高強度聚焦的固著(fixation)狀態。當事人僅關注到當下感興趣的目標對象,其餘所有感官接收或訊息處理都被忽略,因而干擾到履行職責、正常的人際或生活功能。是注意力問題的其中一種類型,嚴重者甚至寫報告專心到家裡失火也渾然未覺;也常造成旁人或親密伴侶的痛苦。

參考文獻

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陳勁秀_96
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臨床心理師,專長為成人ADHD評估、心理治療與生活教練;願望是看見更多人活出自我的獨特與精采。主持FB 專頁: ADHD,人生加把勁;部落格: 成人ADHD知識加油站