圍捕響尾蛇節：生命教育最壞的示範

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「有位 70 多歲女士，因為在家裡昏厥而被送到急診室，檢查發現有嚴重的主動脈瓣膜狹窄，建議動手術治療。」林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授表示，「因為患者有多種慢性病，身體狀況較差，家屬相當擔心手術伴隨的風險。」

經過討論後，患者選擇接受經導管主動脈瓣膜置換術（TAVI），利用導管置放生物組織人工瓣膜取代硬化狹窄的主動脈瓣。陳紹緯教授說，經導管主動脈瓣膜置換術的傷口較小、手術時間較短、失血量較少、術後疼痛較少，幫助患者較快恢復，並順利出院，目前持續在門診追蹤治療。

主動脈瓣膜狹窄是指主動脈瓣膜因增厚、鈣化或變硬而無法完全開啟，造成血流受阻，進而導致心臟負擔逐漸加重。陳紹緯教授指出，當主動脈出口越來越狹窄，患者若不及時接受適當治療，可能導致心臟衰竭，甚至有猝死風險。

主動脈瓣膜狹窄的危險因子包括高齡、高血壓、高血脂、先天性心臟病、慢性腎臟疾病等。陳紹緯教授說，初期的主動脈瓣膜狹窄沒有明顯症狀，患者通常沒有自覺。

隨著狹窄惡化，患者可能出現胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥、頭暈等症狀。陳紹緯教授說，當瓣膜狹窄嚴重，心臟持續超負荷運作，將導致心臟衰竭，一旦出現心臟衰竭症狀，患者平均存活期只有2年。

積極治療，才能保存心臟功能

針對主動脈瓣膜狹窄，治療方式包括藥物治療、傳統主動脈瓣置換手術、經導管主動脈瓣置換手術等。陳紹緯教授說明，傳統主動脈瓣置換手術已被證實是有效且可提供穩定的長期效果，外科醫師會將損壞的主動脈瓣膜切除，然後縫上人工瓣膜。傳統主動脈瓣置換手術需要使用人工心肺機，並讓心臟暫時停止跳動，可同時處理多種心臟問題。

經導管主動脈瓣膜置換術（TAVI）屬於微創手術，陳紹緯教授說明，利用導管置換主動脈瓣有助降低手術風險，縮短恢復期。

醫師會在股動脈處穿刺，將導管送入血管內。在先進影像定位系統輔助下，將導管延伸到主動脈瓣的位置。導管的末端帶有可摺疊的人工瓣膜，展開人工瓣膜後，便能取代病變狹窄的主動脈瓣。確定人工瓣膜的功能正常後，醫師便能移除導管，關閉穿刺點。

經導管主動脈瓣膜置換術的傷口僅約 1 公分，可於局部麻醉下進行。整體手術時間較傳統開心手術短，術中失血量較少，術後疼痛較少、住院天數與恢復期都能相對縮短。陳紹緯教授說，對於高齡、合併多種慢性疾病或身體狀況較差的患者而言，經導管主動脈瓣膜置換術有助降低手術風險。不過，經導管主動脈瓣膜置換術與傳統開心手術各有優勢與適應症，醫師會依據患者的年紀，整體健康狀況、瓣膜病變嚴重度及個人需求來做最適切的建議。

外科主動脈瓣人工瓣膜有何差異？

在醫學科技的進步下，高齡高風險的主動脈瓣狹窄病患都會優先建議經導管主動脈瓣膜置換術，然而許多病人仍然建議傳統外科手術，如年紀較輕，先天性二瓣型主動脈瓣，伴隨其它瓣膜疾病，主動脈疾病，冠狀動脈疾病等，目前國際治療指引仍建議外科手術優先。不同於導管瓣膜只有生物組織瓣膜，外科人工瓣膜的選擇比較多樣，長期耐用性也已經得到證實。

常見的外科人工瓣膜主要分成兩大類，金屬機械性瓣膜與生物組織瓣膜（含豬心組織瓣膜、牛心組織瓣膜）。陳紹緯教授解釋，金屬機械性人工瓣膜的耐久性佳，通常會建議年輕患者使用，可減少日後再次手術的風險。植入金屬機械性人工瓣膜後，患者需終身服用抗凝血藥物，也要避免劇烈運動。

50 歲以上的患者，通常會建議使用生物組織瓣膜。陳紹緯教授說，牛心組織瓣膜的耐用性較佳，患者不需長期使用抗凝血藥物，可減少藥物相關併發症，維持生活品質。

各種人工瓣膜皆有其優點，健保給付條件也不相同，心臟外科醫師會綜合考量患者的年齡、身體條件、其他併發症以及預期壽命來建議適合的瓣膜種類。

筆記重點整理

• 主動脈瓣膜狹窄是指主動脈瓣膜因增厚、鈣化或變硬而無法完全開啟，造成血流受阻，進而導致心臟負擔逐漸加重。隨著狹窄惡化，患者可能出現胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥、頭暈等症狀。一旦出現心臟衰竭症狀，患者平均存活期只有 2 年。
• 傳統主動脈瓣置換手術已被證實是有效且可提供穩定的長期效果，特別是年輕的先天性二瓣型主動脈瓣，外科醫師會將損壞的主動脈瓣膜切除，然後縫上人工瓣膜。傳統主動脈瓣置換手術需要使用人工心肺機，並讓心臟暫時停止跳動，可同時處理多種心臟問題。
• 經導管主動脈瓣膜置換術（TAVI）屬於微創手術，傷口僅約 1 公分，可於局部麻醉下進行。整體手術時間較傳統開心手術短，術中失血量較少，術後疼痛較少、住院天數與恢復期都能相對縮短。對於高齡、合併多種慢性疾病或身體狀況較差的患者而言，經導管主動脈瓣膜置換術有助降低手術風險。
• 各種人工瓣膜皆有其優點，健保給付條件也不相同，心臟外科醫師會綜合考量患者的年齡、身體條件、其他併發症以及預期壽命來建議適合的瓣膜種類。

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• 文 楊善宇｜黑潮海洋文教基金會 實習生 2024.07.26

隨著人類活動對海洋環境的負面影響日益增加，海洋生物生存的狀況令人擔憂。近年生物多樣性下降、大量珊瑚白化、漁具纏繞及船隻撞擊海洋生物等問題層出不窮，這些事件就像是海洋在向我們求救般，而人類要如何減緩我們對海洋的影響呢？

設立海洋保護區是目前國際間共同努力的方向之一。在眾多海洋保育行動中，劃設海洋保護區被認為是成效較為顯著的方式。可以透過劃設大範圍的海洋保護區降低人類活動對於海洋環境的干擾，從而保護海洋生物的棲息地和整體的生物多樣性¹。本篇文章將帶領讀者認識加拿大「Gully 海洋保護區」，Gully 一詞代表沖溝，這個保護區內居住著多達 16 種不同的鯨豚種類。此外，我們將同時探討其中值得臺灣借鑒的經驗與做法，希望此案例能為未來黑潮海洋綠洲計畫在申請「海洋哺乳動物重要棲息地」（Important Marine Mammal Areas）時，提供一些實質的參考。

加拿大位於大西洋地區的第一個海洋保護區——Gully 海洋保護區

約在 15 萬至 45 萬年前，由於大量冰川移動與融水侵蝕，在加拿大東海岸斯科舍大陸棚（Scotian shelf）邊緣形成了一個大型海底峽谷——Gully，最深處的深度超過 2,500 公尺，也是北大西洋至今最大的海底峽谷。Gully 地區生物多樣性極為豐富，不但孕育了 30 種冷水珊瑚（Cold-water corals），目前也已累積了 16 種鯨豚的目擊紀錄，包含北瓶鼻鯨（Hyperoodon ampullatus）、藍鯨（Balaenoptera musculus）、索氏中喙鲸（Mesoplodon bidens）等種類。

其中，北瓶鼻鯨於 1997 年被加拿大瀕危野生動植物狀況委員會（Committee on the Status of Endangered Wildlife in Canada）列為易危物種（Vulnerable）。然而，當時 Gully 地區正面臨石油和天然氣開發工程，導致當地鯨豚長期受到船隻撞擊及工程噪音傷害，使牠們生存遭受嚴重威脅。因此，加拿大政府於西元 2004 年設立 Gully 海洋保護區，以保護瀕臨滅絕的北瓶鼻鯨及當地其他珍貴的海洋生物。

保護區設立前如何評估該棲地重要性呢？

倘若要保護某區域的生物多樣性，保護整個棲地相較於保護單一物種，才是最直接的治本方法。但是，要如何知道劃設的區域是否已納入鯨豚們生存所需的棲息環境呢？我們可以透過海上目視調查及被動聲學監測²等方式，進一步了解鯨豚在該區域出現的位置、時間與頻率等資訊，藉此評估劃設的面積及界線該如何設立。

其實 Gully 保護區在設立之前，政府及學者們對當地鯨豚也做了初步的評估及研究。1994 年，加拿大漁業及海洋部在 Gully 設立了一個無法律效力的鯨魚保護區（Ｗhale sanctuary），簡單來說就是先建立一個示範區測試成效，範圍是圖四中有畫斜線的區域。該單位向海上來往的船家宣導該區域在生態保育上的重要性，並提供了指導方針，教導船長們在穿越該地區時如何減少對鯨豚的威脅，希望盡可能降低船隻與北瓶鼻鯨撞擊的風險。與此同時，當地的學者們也積極地研究鯨豚在 Gully 的分布範圍與族群量。

研究學者透過 1988 至 1996 年間的鯨豚目擊資料，包括種類、數量及目擊經緯度，結合不同的環境因子，如海洋表面溫度、海底深度及坡度等環境資訊做分析，結果發現鯨豚出沒位置與深度有高度的關聯性。Gully 周遭的鯨豚大多棲息在海底峽谷 200 至 2,000 公尺深處，因此學者們建議政府應根據 200 公尺等深線建立一個核心區邊界，並在周遭設立緩衝區，以全面保護 Gully 地區的鯨豚免於受到石油開發和航運的影響。

加拿大政府如何管理 Gully 海洋保護區？

經過長期的調查後，加拿大終於在 2004 年正式成立 Gully 海洋保護區條例《The Gully MPA Regulations》，並在條例中公告了 Gully 海洋保護區邊界。除了法規內允許的特定活動³外，嚴格禁止在  Gully 保護區內「干擾、損害或摧毀任何生物或其棲息地的任何部分，或從中移除任何生物」，包括海床下15公尺深的底土，亦不允許傾倒、拋棄或排放任何物質的行為發生。

此外，加拿大政府也將保護區依照水深劃分成三個管理區，如圖五中的 Zone 1、Zone 2 及 Zone 3。每個管理區有其獨特的生態環境，在管理上的限制也有些微差異，在 Zone 1，也就是鯨豚棲息的核心海域內，是完全禁止漁撈行為的，而在 Zone 2 和  Zone 3 則可進行商業性垂釣，可釣大比目魚、鮪魚、鯊魚和劍旗魚。

成功劃設海洋保護區後，就結束了嗎？

不只保護區設立前需要長期的調查累積數據，設立後仍需持續監測保護區效力。加拿大學者在 Gully 保護區設立 7 年後調查了北瓶鼻鯨的族群動態，他們估計斯科舍大陸棚海域的北瓶鼻鯨約有 143 隻，且發現族群量和性別比自 1988 年起一直保持穩定的狀態，雖然族群量沒有明顯改變，但顯示了海洋保護區的設置確實讓牠們在沒有人為開發衝擊下，族群可以維持穩定。

除了主要保護標的物種外，Gully 地區其他鯨豚也有些微變化。學者觀察到 1988 至 2011 年間，部分鯨豚種類的單位努力量目擊群次下降而部分上升，其中的變化趨勢可能與環境或食物資源改變有關。但值得注意的是另外一種喙鯨「索氏中喙鯨」（Mesoplodon　bidens）單位努力量目擊群次⁴在保護區設立後大幅增加（每年增長21%）。由於缺乏深海鯨豚物種食物量數據的支持，科學家認為較合理的推測是：保護區的存在讓人為干擾減少。船隻與其他噪音的降低，使Gully保護區成為對聲音敏感的喙鯨的棲地之一。儘管保護區的設立已改善喙鯨的棲息環境，但仍需持續進行長期監測，以確保保護區管理有效並及時調整以應對環境變化。

Gully 保護區曾目擊 16 種鯨豚，花蓮海域更高達 20 種！

加拿大 Gully 保護區目前有 16 種鯨豚目擊紀錄，根據黑潮在過去 20 多年賞鯨航程所累積的鯨豚目擊資料統計，花蓮鯨豚種類更高達 20 種！物種多樣性更高！然而，我們發現花蓮常見的花紋海豚身上除了自然的傷疤外，有時也會出現人為因素所造成的傷疤，因此我們在 2023 年做了花紋海豚體表傷疤分析，結果顯示在 50 隻花紋海豚中有 19 隻（38%）身上有出現疑似人為活動所造成的傷疤。臺灣東部海域出沒的鯨豚種類繁多，若遲遲未能提供一片安全的海洋綠洲供他們成長、育幼，只怕未來的日子裡人們無法再跨坐在船頭，在享受海風的同時還能欣賞花蓮鯨豚的美。

加拿大 Gully 保護區成立已滿 20 週年，可作為臺灣未來建立鯨豚保護區的借鏡。而黑潮也持續努力著，透過「海洋綠洲：東海岸鯨類保育計畫」，旨在將臺灣東部海域列為國際認可的海洋哺乳動物重要棲息地，希望未來在與政府相關機關溝通保育政策時，能有更完整的背景資料。

註解

1. 生物多樣性是由基因、物種和生態系多樣性三者所構成，就像一個穩定而巧妙的金字塔。
2. 被動聲學監測為一種使用錄音機記錄自然環境中各種聲音的技術。
3. 法規內允許的特定活動如下：
   ● 在 Zone 2 和  Zone 3 得進行商業性垂釣，可釣大比目魚、鮪魚、鯊魚和劍旗魚。
   ● 船隻過境（須遵守加拿大航運法）。
   ● 搜索和救援、環境緊急應對和清理。
   ● 與國家安全、主權和公共安全相關的活動。
4. 單位努力量目擊群次（Sightings per unit effort, SPUE）=目擊群次數 / 調查努力量。

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「有位六十多歲的男士，幾年前做健檢的時發現腹主動脈瘤，不過沒有持續追蹤。最近患者在上班的時候，突然腹部劇痛，而被送到急診室已經休克，檢查發現是主動脈瘤破裂。」

林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授表示，「主動脈瘤是因為主動脈病變，而在承受血流壓力後逐漸膨大。膨大的主動脈瘤就像不定時炸彈，隨時可能破裂出血，建議要盡快接受治療。」

經過討論後，患者決定接受主動脈支架手術，由於病患的主動脈瘤結構較為複雜，術中也運用血管內固定錨釘，讓主動脈支架能與主動脈壁貼合得更緊密。術後患者順利恢復，目前在門診追蹤治療。

主動脈支架手術的技術與器械持續進步，協助醫師幫主動脈瘤與主動脈剝離患者化解危機，並減少併發症發生的機會。請陳紹緯教授談談關於主動脈支架手術的進展。

血管內固定錨釘 納入健保給付

針對主動脈瘤與主動脈剝離，主動脈支架手術已是相當常見的治療方式。陳紹緯教授說，由於每個患者的主動脈構造都不盡相同，因此在放入主動脈支架後，可能出現位移或內漏的狀況。為了解決這個問題，醫師會於術中視狀況使用血管內固定錨釘。

血管內固定錨釘類似螺絲釘，能將主動脈支架鎖在血管壁上。陳紹緯教授說，血管內固定錨釘可以讓主動脈支架與血管壁之間的固定更加緊密，幫助降低術後發生內漏或位移的機率。

血管內固定錨釘已納入健保給付，目前的給付規定如下。

一、適用於：

（一）無法單獨以現有給付之腹主動脈瘤支架治療，且為短頸部（介於4至15 mm）之腎動脈以下之腹主動脈瘤（Infrarenal AAA）者。

（二）腹主動脈支架(EVAR)術後出現la型内漏或位移修補手術。

二、事後逐案審查，每次限申報1組。

胸主動脈分支支架 提升主動脈弓手術成功率

B 型主動脈剝離、主動脈瘤和主動脈創傷經常發生於遠端主動脈弓部位，因此在進行主動脈支架置放時，常需要覆蓋主動脈弓中通往腦部及上肢的重要血管。陳紹緯教授解釋，過去的處理方法包括使用人工血管進行外科繞道手術，或利用小血管支架進行血管內「煙囪手術」。然而，繞道手術存在傷口護理的問題，而煙囪手術則會增加主動脈支架滲漏的風險，可能導致手術失敗。

針對主動脈弓病變，新發展出一體成型的主動脈分支支架。陳紹緯教授說，此手術的進行方式類似於傳統煙囪手術，在主動脈支架置放後，於被支架覆蓋住的頸動脈或鎖骨下動脈部位，利用事先穿入的導絲引導小支架，以維持血流。由於採用一體成型設計的新技術，能夠降低滲漏和移位的風險，且不需額外手術刀口，可顯著縮短手術時間。

此外針對臨床上常見的 A 型主動脈開胸修補手術後，殘留主動脈弓病變常需二次開胸手術，近期也可利用微創主動脈分支支架。採用一體成形的主動脈分支支架重建右頭頸動脈再輔助左鎖骨下動脈繞道手術，幫助降低滲漏和移位的風險，最重要也可避免二次開胸手術。

混合式主動脈支架手術 降低手術風險

混合式主動脈支架手術（Hybrid Aortic Surgery, Frozen Elephant Trunk）是一種新型的主動脈疾病治療方法。陳紹緯教授指出，此手術特別針對台灣常見的主動脈剝離，因剝離範圍可能從升主動脈、主動脈弓，延伸至降主動脈，甚至到胸主動脈、腹主動脈。

若主動脈剝離範圍延伸至胸主動脈、腹主動脈，傳統手術方法需要從胸部側邊切開大傷口，直接切除病變的主動脈並以人工血管置換。雖然傳統手術成效顯著且長期結果可靠，但其侵入性較高、風險較大。

新型混合式主動脈支架手術，雖然仍需正中開胸，但結合了主動脈支架技術，可將主動脈支架在可視範圍下從升主動脈直接放置到病變的降主動脈，或透過影像系統導引放置主動脈支架。陳紹緯教授說，這樣的方式不需再打開側胸的大傷口，有助於縮短手術時間，並降低手術風險及併發症的發生。

隨著科技創新，主動脈疾病的治療持續進步，不僅需要經驗豐富的醫療團隊，硬體設備的提升也至關重要。陳紹緯教授說，目前主動脈疾病的治療大多在複合式混成手術房進行，手術房中配備清晰且先進的影像導引系統，可即時進行影像重組及精準的術中支架定位。更重要的是，它可以一站式進行計劃性或救援性外科手術，大幅提高治療的便利性與安全性。

主動脈瘤與主動脈剝離是攸關性命的重大手術，患者與家屬要和醫師詳細討論，依照病情選擇合適的治療。

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