載入中 ...
文／康巧鈺｜台大婦產科醫師
梅杜莎，是希臘神話的蛇髮女妖，傳說凡人只要和她雙眼對視就會被石化。最近網路上火紅的新聞，莫過於臉書上瘋傳關於植入性胎盤產婦的故事。而植入性胎盤那些鼓脹的粗大血管就像是梅杜莎的蛇髮一樣，狂妄的佈滿子宮表面，驚嚇程度總讓產科醫師們非預期遇到時會「X！」的罵了一聲後，就彷彿被石化一般的腦筋一片空白。
希臘蛇髮女妖梅杜莎。圖／Public Domain
如果問一個有在接生的婦產科醫師在生產時最怕遇到的狀況是甚麼？百分之九十九的人應該都會回答：產後大出血、子癲前症、羊水栓塞，還有植入性胎盤。俗諺「生得過麻油香，生不過四塊板」，早期的產婦遇到以上的情形，只能祈求上天保佑，剩下的就看命運造化。然而隨著醫療的進步，超音波、磁振造影、血管攝影栓塞等影像技術的發展，醫生們可以用來對付這些難搞疾病的武器變多了，因此打敗死神的機會相對的也增加許多。
什麼是植入性胎盤？
胎盤（placenta），是哺乳類動物特有連接母體和胎兒的重要器官，由羊膜、絨毛膜和基底蛻膜所組成，專門負責把媽媽的養分輸送給寶寶，再把寶寶代謝的廢棄物帶回母體排泄掉。當它功能不佳時，養分無法運輸，胎兒無法順利長大；如果它的血管生長又受到影響，會變成可怕的妊娠毒血症，導致孕婦高血壓、影響肝腎功能，嚴重者還會癲癇大發作。
一般來說，胎盤在生長的時候，是附著在子宮內壁上，當寶寶順利產下之後，子宮便會收縮把胎盤自動排出。但是植入性胎盤不一樣，它是因為子宮底層蛻膜有缺損，造成胎盤異常的植入，緊緊地黏在子宮內壁不打緊，還伸出它的魔爪還有一堆大血管到子宮肌肉層裡，好像是樹根或是滲入紅磚牆裡的水泥一樣，讓胎盤牢牢地抓住子宮，兩者變得密不可分。
胎盤分不開，有甚麼好緊張的？大家或許會有這般疑惑。如此這般黏人的胎盤無法完整剝離，留在子宮內會造成產後大出血，幾千或幾萬 c.c. 的出血量，造成休克甚至有生命危險；再來它有可能侵犯到子宮附近的器官，如膀胱和直腸等，要將它們分開就好比要分開兩張用強力膠黏起來的紙張，不但很難分開，還有很大的可能會把紙撕破。
古早時期不管胎位或幾胞胎都是自然生的年代，應該很難想像生個小孩會遇到這麼棘手的情形，不過植入性胎盤發生率確實隨著近幾十年來剖腹產率的上升而增加許多，從 1930 年代的三萬分之一，到 1970 年代的 1/4027、1980 年代的 1/2510，一直到最近十幾年的 1/533，上升曲線呈倍數成長，可說是越來越多人會遭遇到這般考驗。
植入性胎盤有哪些種類？
植入性胎盤大致上根據子宮肌肉層被侵犯的深度分成三類：
正常胎盤（Normal，左上）、沾連性胎盤（Accreta，左下）、植入性胎盤（Increta，右上）和穿透性胎盤（Percreta，右下）。圖／By TheNewMessiah, Public Domain, wikimedia commons.
1.粘連性或沾黏性胎盤（placenta accreta）：胎盤絨毛黏附在子宮內壁或是淺肌肉層（內三分之一），是最輕微的一種，佔全部植入性胎盤的 75~80%。
2.植入性或嵌入性胎盤（placenta increta）：胎盤絨毛侵入子宮肌肉深層，還沒有吃穿子宮表面，佔 10~15%。
3.穿透性胎盤（placenta percreta）：胎盤絨毛侵入穿過子宮肌肉到外面的漿膜層，甚至侵入旁邊骨盆腔內的器官，如膀胱、直腸等等，是最嚴重的植入性胎盤，佔 5%。
什麼樣的孕婦容易出現植入性胎盤？
先前提到剖腹產率的增加間接影響到植入性胎盤的發生率，子宮開過刀受過傷，疤痕處通常比較脆弱，除了容易造成子宮破裂以外，若是胎盤剛好落腳在此，也比較容易造成異常深度的侵犯，也就是植入性胎盤。先前做過人工流產搔刮手術、前胎剖腹、子宮腺肌症和子宮肌瘤、接受過子宮肌瘤切除術等的孕婦，便是好發族群。
胎盤的位置也會影響。一般剖腹產疤痕都是在子宮下段靠近膀胱的地方，因此若下一胎的胎盤附著在子宮頂或是後壁，植入性胎盤的機率會比較小；但如果是合併前置胎盤（Placenta previa，胎盤位於子宮下段，並且蓋住子宮頸口），那麼植入性胎盤的機率則大大的增加。研究統計，第一胎就發生前置胎盤合併植入性胎盤的機率約 3~5%；至於經歷過一次剖腹產，下一胎如果是前置胎盤，孕婦發生植入性胎盤的機率是 11%；如果經歷過三次剖腹產，同樣在下胎是前置胎盤的前提下，植入性胎盤的機率高達 61%；由此可見剖腹產的次數也和植入性胎盤的發生率相關。
正常胎盤（左）與前置胎盤（右），前置胎盤生長的位置蓋住子宮頸，影響胎兒出生。圖／By OpenStax College, CC BY 3.0, wikimedia commons
植入性胎盤要怎麼診斷？
正因為植入性胎盤之兇險，生產中如果是不預期的發現，所造成孕產婦的死亡率非常高。要先認得炸彈的長相，才有辦法避開或是拆除它。因此產前診斷非常重要。
第一個最重要的診斷依據，便是孕婦的病史。針對之前所敘述的一些高危險因子，像是前胎剖腹，或是做過子宮內膜搔刮手術等的病人，要特別仔細檢查胎盤的位置還有型態。因此，當妳的醫生在詢問妳手術史或懷孕史的時候，請盡可能詳細的告訴他，如果因為隱瞞而誤導了診斷，造成無法收拾的後果，相信都不是大家所樂見的。再來就是產前因前置胎盤異常大出血，或產後發現胎盤剝離不完全等造成出血的產婦，都要考慮是不是植入性胎盤。另外若在懷孕早期做唐氏症篩檢，發現抽血的甲型胎兒蛋白過高，也有可能是因為植入性胎盤所引起的。
超音波產檢。圖／By Leval, Public Domain, wikimedia commons
再者就是醫學影像方面的檢查。超音波機器的發明，讓產檢跨越了一個時代，從憑空想像到能看見子宮內胎兒大致上的狀況。近幾年儀器不斷的進步，讓婦產科醫師們能有更好的工具來診斷這些可怕駭人的疾病。
超音波在植入性胎盤的診斷上有很重要的角色。不同於一般正常呈現均勻灰階的胎盤，植入性胎盤常有以下特點：(1) 具有不規則低迴音的大窟窿 (2) 膀胱和胎盤交界面的子宮肌肉層不明顯 (3)胎盤底部有豐富且高速的血流，胎盤通常會比較巨大且胎兒也都比原本的週數還要大隻。除此之外，核磁共振也是一個不錯的工具。針對侵犯超過子宮肌肉層，像是吃到膀胱、鑽到骨盆腔側邊的植入性胎盤，也可以有清楚的影像。因此在嚴重的植入性胎盤，除了超音波的檢查之外，有些醫師也會安排核磁共振。
但並不是照著上述這些就可以診斷出所有的植入性胎盤，影像的檢查還是有它的極限所在。比較容易引起大家注意和診斷的，通常都是位於子宮下段，在膀胱附近的前置胎盤併植入性胎盤；如果胎盤位於子宮較上方或是附著在肌瘤上的時候，胎盤和肌肉層的交界沒有辦法像在子宮下段看得那樣明顯，更不用說位在子宮後壁的胎盤了，要事先診斷出這些位置的植入性胎盤，可以說是難上加難。
處置方法有哪些？一定要拿掉子宮嗎？
子宮對於女人來說，算是一個代表的器官，因此對於摘除子宮這檔事，並不是每個人都可以泰然接受的。對於非常輕微的部分粘連性胎盤，是有機會把子宮留下。而目前針對想要保留子宮的手術和治療方法，像是子宮動脈栓塞或是保守地希望經由時間讓胎盤慢慢吸收這類做法，陸陸續續也是有一些文獻的報導，但是成功和失敗率眾說紛紜，且胎盤留在媽媽體內，仍然像個不定時炸彈一樣，除了感染的風險之外，隨時都還是有可能會大出血。因此，針對不想再生小孩或是嚴重植入性胎盤的媽媽，通常都會建議剖腹產同時接受子宮切除手術，如此可以較為降低媽媽因為大出血而休克，甚至死亡的風險。
要執行這樣的手術並不簡單。由於無法事先很明確的知道侵犯的程度，醫生們通常都只能先盡量做好準備，然後在手術台上邊開刀邊祈禱事情沒有想像中複雜。然而許多手術的併發症，如膀胱及輸尿管受傷、腸道受傷或是因大量出血所造成的後遺症，仍然是無法完全避免的。
植入性胎盤造成的大出血和併發症，仍然是讓婦產科醫師們最頭痛的議題之一。產前診斷和適當的轉診，是降低生產風險很重要的關鍵！希望藉由上述的分享，讓大家可以進一步認識植入性胎盤，這個婦產科醫師們仍日以繼夜在奮力苦戰的敵人。
參考資料：
- Placenta accreta. Committee Opinion No. 529. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;120:207–11
