分享本文至 E-mail 信箱

學術引用格式

MLA (點一下全選)

APA (點一下全選)

EndNote(.enw)

學習障礙在DSM-5上的變化

看完DSM-5診斷準則的第一個感覺是,診斷整個被放寬了。過去很多模糊空間,被說明的更加清楚,白紙黑字被定義出來,迴旋空間變得較小,能自由心證的地方減少,個人好惡也可以被減到最低。也許這在區辨診斷上是好事,大家都有清楚的準則可遵守,個人可以解釋的空間縮小,「敏感性」與「特異度」也會大幅提高。

圖片來源:Learning-Disable

圖片來源:Learning-Disable

看完之後,將需要注意之地方,一一說明如下:

1.低成就分數被確認:

至少要1.5個標準差以下(或者是標準分數78分以下)。雖然它接受單一分測驗較差也要被考慮進去,但它只接受標準化的成就測驗的結果。它也特別說明在臨床應用上,雖然有可能標準會降低,如一個標準差就可以,但這樣的考量,是要考量個案整體狀態,包含其過去病史。這樣的好處是,就不會有念了資優班的學生,因為在班上是倒數,家長就跑來爭取自己的孩子是學障。關於成就與智能到底要差多少,個人覺得應該回到統計上看待這個問題。先前已經討論過,請見「如何判斷學習障礙個案其智力與能力之間的落差。

2.學習困難在正式就學後才算數:

這件事情重新說明也好,所謂的正式就學是指正規的學校教育,幼稚園當然不能算進來。這樣就不會有五歲的孩子,跑來門診說要鑑定是否為學障(這樣的個案我們也遇過)。都還沒正式學習,就擔心跟不上,天底下還有什麼比這個更荒謬的事。坊間有一些奇奇怪怪的宣傳,說從很小的年紀就能確定是否學障,請把它們當作天方夜譚吧。

3.重新說明何謂「特殊」學習障礙(Specific Learning Disorder):

「特殊」的意思有四層含意。學障不是因為智能不足、發展遲緩、聽力或視覺問題、神經學或動作疾患所造成(這裡與之前不同,以前智能不足的人,可以多一個學習障礙的額外診斷,現在不用了);學障也不是因為外在因素,如經濟、環境、曠課、缺少教育所導致;學障更不是因為神經症狀所致(與第一點有部分重疊);學障可能只發生在單一的學習技巧上,如念讀單一文字、數字概念等。

4.不要因為單一資料就確認是學習障礙:

完成廣泛性的評估是重要的,要綜合醫學、發展、教育及家庭資料。這些東西包含過去與現在功能的比較;學業、職業、社會功能狀態;學校報告;在學習上做了什麼努力;學業成績;過去與現在的標準化測驗之結果。

5.特別說明成年人也可能為學障個案:

以神經發展的角度而言,特殊的障礙肯定會一直延續下去。若其障礙沒有變化的話,就不需要再重新衡鑑一次。當然另外一個背後的理由是,在台灣幾乎沒有測驗工具可以使用在成人身上。很難評估,就沒有資料,也不能說上甚麼話。臨床上也遇過念大學才來說自己是學障的,這真是考驗大家的功力啊!

6.次分類變得較為概略:

DSM-Ⅳ有很清楚的次分類,但到DSM-5上,雖然有說明次分類,但變得很簡單。這與臨床上的觀察相符合,我們很難找到單一有問題的人,通常都是全部攪在一起的。有閱讀障礙,可以想見會影響數學運算、寫字、寫文章。在臨床這麼長一段時間,從沒遇過只有單純數學有困難或寫字有困難而無其他閱讀困難的人。

7.沒有NOS(Not Otherwise Specified):

因為次分類被模糊掉了,當然NOS也沒有必要存在。所以往後沒有垃圾桶,垃圾不能往外丟。大家只能放在特殊學習障礙(Specific Learning Disorder)之下,並說明個案到底是哪一些面向有問題。

8.嚴重程度的區分:

DSM-Ⅳ在嚴重程度上未做區分,現在必須區分輕微、中等、嚴重。輕微是只有一到兩個面向有問題,如果提供適當協助,就可以順利度過學校生活。個人認為這一點在未來大概會成為重大爭議。在以前,若照這樣的說明,大概不會被放進學障之中,有協助就有進步,很難說真的有障礙。真實存在的障礙,應該是指即使協助也無法恢復,如智能不足的孩子,不會因為資源介入,智能就提升。另外,中度與重度的區分在DSM-5中的說明,從字面上唯一的區辨是無法精通與完全學不會,中度可以學會部分,但重度完全不行。但這肯定會是一個問題,因為大部分的人到最後都會學到一點點替代方式,來協助自己的困難。那「輕微」與「重度」在分類上意義就不大,大部分的人都會被分到「中度」這個類別上來。「嚴重度區分」這一大段有很多可以討論的空間。我不知道這個準則為何被寫成這樣,但很有可能在DSM-6上會做修正(這是我個人的推測,我們就看看未來會發生什麼事好了)。

CC by Wiki

CC by Wiki

放寬是有好有壞沒錯,好處是真的有困難的人會更容易進到協助系統中,但壞處也在這裡,很多根本不需要協助的人,會用各種手段吵著要進來。通常這種家長社經地位高,資源已經夠豐厚,但卻要特教與醫療系統幫忙背書。過去跟很多這種家長交手過,非得要拿到診斷書,擠進雄中與台大不可。假如他們成功進了第一志願,是因為手上有學習障礙的診斷書,這兩個互相悖反之事,居然可以同時並行,這不是自相矛盾嗎?家長們全然忘記進去跟念完是兩件事,一定要將自己的孩子推去當砲灰才甘心,讓學習過程充滿痛苦,甚至全然的喪失自信,完全不管教育本來的目的。

有的家長拿到報告之後,對結果不滿意,打電話過來,希望可以將我們測試的工具,讓他帶回去看看有沒有問題。這就跟去醫院做了CT,照完之後覺得不滿意,跟醫院抱怨,覺得醫院的機器有問題,要整台搬回去檢查一樣。你說醫院有可能會答應嗎?

現今在DSM-Ⅳ之下,狀況已經多不勝數。以台灣的發展,未來一定會改用DSM-5。這也許是不得不走的路,但平心而論,醫療界與教育界真的準備好了嗎?

本文轉載自作者部落格暗香浮動月黃昏

文獻資料:

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric Association, 2013.

關於作者

林希陶

作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:陶然心理工作室及部落格:暗香浮動月黃昏