切除闌尾炎，自己動手！？

少年醒來了。他反覆地用英語說，自己在美國猶他州。^[1]

這裡是荷蘭 Maastricht 大學附設醫學中心（Maastricht UMC+）的術後恢復室。少年踢足球傷到膝蓋，剛開完刀。外科護理人員判斷他麻醉尚未退盡，不以為意。然而數小時後情況依舊，精神科因此參與會診。^[1]

精神狀態檢查

術後 18 小時，精神醫師為少年進行精神狀態檢查（mental status examination）。以下是個案報告中，記錄的幾個項目：^[1]

• 外表：此項目觀察病患維護個人衛生的能力，穿著是否合宜，外貌可有因病蒼老等。^[2]時年 17 歲的白人少年，服儀整潔，躺在床上。^[1]
• 情緒：這是病患的主觀感受，通常就是直接問他們當下覺得如何。^[2]該少年的心情愉快，顯然不受病況影響。^[1]
• 表情：有些精神病患會出現跟情緒不吻合的表情，例如：該哭的時候笑，或者說自己心情好，卻一直哭。^[2]少年的表情正常。^[1]
• 行為：某些精神狀態、生理疾患或藥物副作用，會改變病患的行為。比方說，狂躁症患者亢奮的舉止；巴金森氏症使動作僵硬緩慢；亦或是因藥導致的非自主性運動等。^[2]本案少年輕鬆自在，與醫師握手打招呼，以開放的態度對話，且有適當的眼神接觸。^[1]
• 認知：常見的項目有清醒程度、專注力、記憶力、抽象推理能力，以及辨識人、時、地的定向力等。^[2]少年稍早在恢復室，以為自己位於從來沒去過的美國，又不認得父母，就是定向力異常。到了精神科問診的時候，醫師沒有發覺異樣，並認為他的智力約在平均水準。^[1]
• 感知：人在沒有外界刺激的狀況下，不該接收到感官訊號。^[2]少年的感知正常，無幻覺。^[1]
• 思考：此項分為模式和內容。^[1]前者是指思路是否清晰，還是雜亂無章；後者則要看病患的思緒可有圍繞特定主題，像是擔心遭受迫害，或是想自殺等。^[2]醫師認為少年的思考模式與內容都正常，沒有奇怪的妄想。^[1]
• 言語：一般是觀察說話的語調、節奏、速度、音量和流利程度等特質，^[2]當然這裡得加上語言的種類。就讀高中三年級的少年，平常除了學校的英語課，生活中都講荷蘭語及該國南部的林堡語（Limburgish）。現在他卻用英語跟醫師溝通，而且只擠得出簡短的荷蘭語答覆。不過，比起先前完全聽不懂荷蘭語，這已經好得多。醫師評論其英語，雖然帶有荷蘭腔，但發音大致清晰正確。護理人員及少年的母親，則認為他的英語相當流利。^[1]

外語症候群

麻醉劑會暫時改變腦部連結，也許是認知功能恢復較慢，或者用藥種類的選擇，有時便引發令人困惑的甦醒譫妄（emergence delirium）。外語症候群（foreign language syndrome）可能算是其中罕見的類型，而非獨立的診斷。過去的學術文獻裡，相關案例以成年人居多，症狀維持的時間長度，不論年紀則從 25 分鐘至 28 小時不等。^[1]

術後 24 小時，少年的朋友們前來探訪。他以荷蘭語對答如流。翌日，少年再次接受精神狀態檢查。這回醫師的描述，涵蓋了另一個重要的項目──病識感，^[1]也就是病患本身對病況的理解。^[2]少年表示，他有意識到自己術後僅懂英文，以為身處異地，又認不得人。既然精神狀態似乎都已恢復，同時神經科方面的檢查也無異常，隔天他便回家。^[1]

或許如同動物實驗中，麻醉對未成熟個體認知功能的影響較為長久。過了3週，少年告訴精神科診所的醫師，他容易累，注意力比開刀前差。他在出院後 2、5 和 10 個月，持續回診追蹤，所幸後來症狀逐漸改善。^[1]

參考資料

1. Salamah HKZ, Mortier E, Wassenberg R, et al. (2022) ‘Lost in another language: a case report’. Journal of Medical Case Reports, 16, 25.
2. Voss RM, M Das J. (12 SEP 2022) ‘Mental Status Examination’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.

位於美國波士頓的貝斯以色列女執事醫療中心（Beth Israel Deaconess Medical Center），是與哈佛大學合作的頂尖教學醫院。^[1]這天急診室裡，來了名 28 歲的亞裔男性病患：身材肥胖，髮絲油膩，身穿白色T恤和運動褲，過長的指甲藏汙納垢，眼鏡一邊的鏡片輕微裂損。陪同的男子年齡相仿，外表整潔，恰為對比。^[2]

急性闌尾炎？

病患的生命徵象穩定，驗血結果正常，但抱怨右下腹痛楚。觸診時，醫師壓迫左下腹，他卻說右下會疼（Rovsing’s sign），而且還表示這個感覺延伸至右臀（psoas sign）。見他疑似得了急性闌尾炎（acute appendicitis），醫療人員於是施予鴉片類止痛劑嗎啡（morphine），並安排緊急電腦斷層掃描。^[2]

前往拍攝醫療影像的途中，病患突然憶起未婚孕妻最近車禍喪命，說他自此憂鬱想死。急診醫師連忙請諮商團隊，趁割闌尾前的空檔，跟病患聊聊。後來，電腦斷層照完發現沒事，手術取消，評估精神狀態倒成了要務。上回病患住院切除膽囊時，也曾向社工透露些許細節，紀錄全被調出來參考。^[2]

病患的自述

他大學時期曾為第一級別的運動員，練得一身傷，好在國家美式足球聯盟選秀有上。如今，他的身材早已埋沒了當年的輝煌，倒是重度憂鬱（major depressive disorder）、C 型肝炎、慢性背痛、數度腦震盪等，病歷豐富。他在別的領域另闢成就，目前擔任私人企業的工程顧問；又是名校終身職的數學暨物理教授。「用愛因斯坦既有的公式，研究時間怎麼在空間中扭曲。」病患解釋。聽得諮商人員傻愣，只道概念稍嫌朦朧。^[2]

父母、手足和同輩表親，都在他兒時過世。八個月前，未婚孕妻一屍兩命，他說，全因肇事者酒駕。盯著平板電腦，眼神迴避，他的表情內斂拘謹。情緒低落至此，也不是沒有跳軌的念頭，只缺個詳實計劃。難怪諮商開頭他主動求要住院，外加電痙攣治療（electroconvulsive therapy，簡稱 ECT）。雖然根據病歷，訂婚明明是一個月之前的事情？^[2]

諮商人員靈感突來，望向幾近被遺忘的病患友人，盤算該如何善用。病患竟也同意讓他受訪。霎時成為萬眾焦點，友人抗議：「沒想到我也得發言！」後悔自己的存在，他咕噥著曾經與之共事的病患，「一直非常憂鬱，必須在出問題前接受幫助。」語畢，迅速離去。^[2]

斷了一條線索，不洩氣。諮商人員打開病歷，查詢誰是緊急聯絡人。哎呀，不是說全家都死了？！登記的是繼父，並非生父，病患澄清。電話撥通，那個也不知是什麼父的男人，推翻以上大半篇幅。^[2]（白打了…筆者哀怨。）

父親版本的故事

根據這名父親的說法，病患的球技不如所言突出，腦震盪則是中學時打美式足球的結果。五年前，成績差強人意的他從大學畢業，在家窩了整年。嗑藥又無業，才被逐出。為了鴉片類藥物濫用的癮頭，病患拜訪市區各家醫院，甚至跨州奔走，看能否靠扯謊騙點藥吃。^[2]

當地的緊急醫療單位證實，病患多次因為想自殺而被送急診，過去一年就兩度住院。六個月前的那次，聲稱女友罹患乳癌使他憂鬱。出院時，領了抗憂鬱劑、情緒穩定劑，以及治療背痛的鴉片類止痛劑羥考酮（oxycodone）。^[2]

幻謊與孟喬森症候群

1891 年德國醫師 Anton Delbrück 首度以「幻謊」（pseudologia fantastica）這個詞彙，描述病患述說極端奇異的謊言，卻沒察覺到脫離現實。非但不是錯誤的記憶；也不算自己相信的妄想（delusion），雖然二者會相互交疊。^[2]此行為可能是想令人對自己印象深刻；從尷尬的情形裡逃脫；抑或增強自信心。一旦遭相悖的證據拆穿謊言，病患便即刻卸甲不掙扎。^[3]幻謊有以下幾個特色：

1. 長期說謊，而謊話誇張的程度，已經與顯見的益處失去對價。^[2]
2. 複雜而戲劇化的敘事，充滿細節。^[2]
3. 主角在自己的故事中，以英雄或受難者之姿出現，博取接納、崇仰和同情。^[2]
4. 患者的病識感介於自覺與妄想之間，並不完全相信自己的謊言。^[2]

幻謊在《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM 5）中，缺乏獨立的診斷標準。傳統上被視為與人為疾患（factitious disorder^[註]），即孟喬森症候群（Munchausen syndrome）有關，簡單講就是無故裝病。有時也和詐病（malingering）以換取利益，扯上關係。不過，幻謊者選擇的主題多元，不侷限於醫療或殘疾，而且無論訴求，故事總是過於離奇，難免失敗到慘絕人寰。^[2]

面對幻謊

遇到幻謊的情形，有兩種處理方式：一是跟他辯白真理，力爭到底；二為忽視謊言，聚焦於背後成因。文獻指出，後者效果較好。貝斯以色列女執事醫療中心的醫療人員，先委婉地向病患點出事實，他卻顯得茫然困惑：「我可以只是憂鬱到想死嗎？」彷彿沒了謊言，就不曉得怎麼求助。既然多說無益，病患接著就被送進住院病房戒毒，同時釐清並治療精神問題。^[2]

備註

精神疾病 factitious disorder 的中文翻譯眾多，國家教育研究院「樂詞網」的版本是「人為疾患」；^[4]也有醫療人員和單位將之譯為「人為障礙症」與「裝病症候群」等。^{[5, 6]}

參考資料

1. ‘About Beth Israel Deaconess Medical Center’. Beth Israel Deaconess Medical Center. (Accessed on 20 NOV 2022)
2. Thom R, Teslyar P, Friedman R. (2017) ‘Pseudologia Fantastica in the Emergency Department: A Case Report and Review of the Literature’. Case Reports in Psychiatry, 8961256.
3. ‘Pseudologia Fantastica’. APA Dictionary of Psychology. (Accessed on 21 NOV 2022)
4. 國家教育研究院「factitious disorder」樂詞網（Accessed on 22 NOV 2022）
5. 林希陶（31 MAY 2018）〈關鍵醫學院（四）：找不到病因但絕不是裝的──臨床上非常棘手的「轉化症」〉關鍵評論
6. 劉志明耳鼻喉科聯合診所「裝病症候群」Kenkon健康網（Accessed on 22 NOV 2022）

即使沒有現代的醫療知識，古人也能進行截肢這類外科手術，不過手術很成功，但是病人死掉的狀況也不意外。一項考古研究宣稱發現已知最早的截肢手術，地點位於東南亞的婆羅洲雨林，年代距今 3.1 萬年。那麼久以前的原始人，真的有能力截肢嗎？

請注意，本文包含人類遺骸的圖像。

3.1 萬年前手術成功，而且病人活著？

之前知道最早的截肢手術年代是 7000 年前，法國新石器時代的 Buthiers-Boulancourt 遺址。

這項研究調查的地點是一處名喚 Liang Tebo 的石灰岩洞，位於婆羅洲東部。考古學家在這兒尋獲一位長眠者 TB1，估計於 3.1 萬年前去世。此時處於舊石器時代，一小群一小群人們不長期定居，沒有農業，以採集、狩獵維生。

考古學家由埋葬狀況判斷，排場儘管簡陋，應該為他人有意識的體面墓葬，骨頭保存相當完整。估計去世時 20 歲左右，憑藉骨盆無法判斷性別，他的身高不矮，可能是男生或高個子的女生。

經歷好幾萬年的歲月，遺骸少掉一些部位也很合理。然而，這位就是少掉左小腿中段以下的骨頭。考古學家仔細分析後，判斷他經歷過小腿的截肢（amputation）手術，之後至少又經過 6 到 9 年，直到去世。

考古學家根據什麼理由判斷他是截肢，而不是一般的斷腿呢？主因是他的小腿骨斷面非常平整，不像是事故摔斷，也沒有感染的跡象，表示腿骨離開身體後沒有造成嚴重的病變。

他左小腿保留的脛骨（tibia）和腓骨（fibula）尺寸比右邊小，明顯有生長落差。推論他在 10 歲多時由於未知原因，被身邊的人用某種利器將左邊小腿骨切斷，而且照護得宜，又生活至少 6 年，去世時受到妥善埋葬。

如果上述推論正確，這位 3.1 萬年前的東南亞人，就是世上截肢手術最早的成功紀錄。

東南亞的史前黑傑克

執行手術的工具不明，肯定不是金屬，可能是黑曜石或某種石材，或是鋒利的貝殼或骨製器具，甚至是加工處理過的竹子，都可能用於切斷骨骼，或是在手術中使用。

截肢不是簡單的小手術，當時的婆羅洲人懂得截肢手術需要的消毒、麻醉、止痛嗎？

即使是身強體壯的（十幾歲）原始人，完全沒有藥物輔助下，要在截肢後全身而退，連明顯感染都沒有，想來不太可能。當地環境一定找得到可供藥用的植物，雖然缺乏直接證據，不過可以假設施術者懂得這些知識。

手塚治虫創作的角色「怪醫黑傑克」開刀出神入化，黑傑克也成為動手術的代名詞。婆羅洲的史前黑傑克是如何習得開刀技能呢？

我自己的想法是，古早人處理動物時，可以獲得不少練習機會，對於骨、肉、血想必不會陌生。在決定截肢的時候，操刀者應該自認有成功的機會，有信心又技術熟練地下刀，否則不會有如此漂亮的手術結果。

• 延伸閱讀：短篇  非洲之外最早，4.8 萬年前的斯里蘭卡弓箭手

光憑極為零星的考古調查，無法估計當時的截肢狀況，不清楚這位是成功的特例，或是大批犧牲者中唯一的幸運兒。只能確定當時的婆羅洲人，不只已經有相關的醫療知識，還有團隊照顧的精神。

考古沒有發現，不等於真的沒有，也要考慮到遺骸保存的狀況。成功的截肢手術會在四肢留下痕跡，但是舊石器時代的遺骸，四肢骨頭保存往往不全，考古上難以辨識。我猜舊石器時代應該有更多截肢的成功案例，大部分卻無法被我們知曉。

之前研究得知東南亞的婆羅洲、蘇拉威西這塊區域，超過 4 萬年前便有壁畫等藝術創作。史前黑傑克與截肢者所屬的人群，應該和藝術家有關連。醫療、藝術，果然皆為高端的人類技能。

延伸閱讀

• 東南亞史前藝術史：能寫實也懂抽象，和歐洲一樣
• 短篇  東方藝術史，4 萬年前婆羅洲岩洞壁畫
• 短篇  4.55 萬年前蘇拉威西，世界最早動物繪畫，是豬豬
• 莫維斯線與竹子假說：東方真的比較落後嗎？
• 東亞與西方大不同：古代人「已知用陶器」未必是新石器時代的特徵

參考資料

1. Maloney, T. R., Dilkes-Hall, I. E., Vlok, M., Oktaviana, A. A., Setiawan, P., Priyatno, A. A. D., … & Aubert, M. (2022). Surgical amputation of a limb 31,000 years ago in Borneo. Nature, 609(7927), 547-551.
2. Earliest known surgery was of a child in Borneo 31,000 years ago
3. Prehistoric child’s amputation is oldest surgery of its kind
4. World’s oldest amputation: Foot removed 31,000 years ago—without modern antibiotics or painkillers
5. Buquet-Marcon, C., Philippe, C., & Anaick, S. (2007). The oldest amputation on a Neolithic human skeleton in France. Nature Precedings, 1-1.

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。