撕裂般胸痛當心致命危機！一次看懂主動脈剝離與「免開胸」新型支架手術

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「那是位年輕男性，身材又瘦又高，就是常見的先天性疾病馬凡氏症候群。」林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授表示，「有一天，患者因為急性劇烈胸痛被送到急診室，檢查發現是A型主動脈剝離，且合併嚴重的主動脈瓣逆流。」

A型主動脈剝離的進展快速，且死亡率很高。陳紹緯教授指出，確定診斷後，便替患者安排緊急手術，進行高複雜度主動脈根部重建手術，又叫「班氏手術」。術中會切除病變的主動脈瓣與升主動脈根部，然後植入一段帶有人工瓣膜的人工血管，再將冠狀動脈重新縫合至人工血管側壁。術後患者順利恢復，目前仍在門診追蹤治療。

主動脈瓣位於左心室與主動脈之間，能夠幫助維持血流的方向。當左心室收縮時，主動脈瓣開啟，當左心室舒張時，主動脈瓣關閉。倘若主動脈瓣無法完全關閉，便會出現主動脈瓣逆流。

主動脈瓣逆流的症狀與心臟衰竭類似，常見表現包括心悸、胸悶、頭暈、疲累、活動易喘、下肢水腫等。

造成主動脈瓣逆流的原因包括感染性心內膜炎、瓣膜退化性變化等。陳紹緯教授指出，在台灣，主動脈瓣逆流常與主動脈瘤或主動脈剝離有關。主動脈瘤會使主動脈根部擴大，讓主動脈瓣無法完全閉合。

心臟超音波可以評估主動脈瓣逆流的嚴重程度，包括逆流束面積、左心室擴大程度與收縮功能。通常在主動脈瓣逆流達到重度且合併症狀或左心室功能受損時，會考慮進行主動脈瓣置換手術或其他介入性治療。

主動脈瓣人工瓣膜有何差異？

若主動脈瓣逆流的原因為單純瓣膜病變（如瓣葉鈣化、退化或感染），治療方式是採用主動脈瓣置換術，人工瓣膜的選擇包括機械瓣膜與生物瓣膜。

機械瓣膜的耐久性高，大部分可終身使用，不過患者需終身服用抗凝血劑。陳紹緯教授說，生物瓣膜（例如牛心組織瓣膜、豬心組織瓣膜）不需因為瓣膜因素終身服用抗凝血劑，可避免藥物帶來的風險，並維持良好的生活品質，但是使用年限較機械瓣膜短，未來可能需要再次更換人工瓣膜。

臨床上，一般會建議年紀較輕的患者使用機械瓣膜，而50歲以上的患者可考慮使用生物瓣膜。陳紹緯教授說，請患者和家屬在術前與醫師詳細討論，共同選擇合適的人工瓣膜。

高複雜度主動脈根部重建-「班氏手術」步驟解析

假使主動脈瓣逆流合併主動脈根部擴張、主動脈瘤或主動脈剝離，則需進行主動脈根部重建–班氏手術（Bentall Procedure）。

主動脈根部的解剖構造較複雜，且有負責供應心肌血流的冠狀動脈。陳紹緯教授解釋，班氏手術是一種複合式主動脈根部重建手術，醫師會先切除病變的主動脈瓣與升主動脈根部，植入一段帶有人工瓣膜的人工血管，再將冠狀動脈重新縫合至人工血管側壁，屬於高複雜度心臟外科手術。

如果主動脈瓣本身沒有嚴重的病變，單純是因為主動脈擴大而造成主動脈瓣逆流，在主動脈手術經驗豐富的團隊可考慮保留瓣膜作大衛氏手術 （David Procedure），病患可進一步和心臟外科醫師討論。

隨著導管治療技術的進步，目前台灣也有針對主動脈瓣逆流的經導管主動脈瓣置換術正在進行臨床試驗。陳紹緯教授說，由於主動脈瓣逆流患者可能缺乏鈣化結構，導管瓣膜較難固定，是需要克服的挑戰，希望未來能夠造福更多的患者！

筆記重點整理

● 主動脈瓣逆流的症狀與心臟衰竭類似，常見表現包括心悸、胸悶、頭暈、疲累、活動易喘、下肢水腫等。

● 造成主動脈瓣逆流的原因包括感染性心內膜炎、瓣膜退化性變化等。在台灣，主動脈瓣逆流常與主動脈瘤或主動脈剝離有關。主動脈瘤會使主動脈根部擴大，讓主動脈瓣無法完全閉合。

● 若主動脈瓣逆流的原因為單純瓣膜病變（如瓣葉鈣化、退化或感染），治療方式是採用主動脈瓣置換術，人工瓣膜的選擇包括機械瓣膜與生物瓣膜。機械瓣膜的耐久性高，大部分可終身使用，不過患者需終身服用抗凝血劑。生物瓣膜不需因為瓣膜因素終身服用抗凝血劑，可避免藥物帶來的風險，並維持良好的生活品質，但是使用年限較機械瓣膜短，未來可能需要再次更換人工瓣膜。

● 假使主動脈瓣逆流合併主動脈根部擴張、主動脈瘤或主動脈剝離，則需進行主動脈根部重建–「班氏手術」班氏手術是一種複合式主動脈根部重建手術，醫師會先切除病變的主動脈瓣與升主動脈根部，植入一段帶有人工瓣膜的人工血管，再將冠狀動脈重新縫合至人工血管側壁，屬於高複雜度心臟外科手術。

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請問什麼是主動脈瘤？

陳紹緯醫師：主動脈瘤並不是我們傳統認知的惡性腫瘤，並不會造成遠端轉移，也不是什麼不治之症。主動脈瘤指的就是血管異常的膨大。一般而言，主動脈瘤的定義是大於5公分。根據不同的位置，包括了升主動脈、主動脈弓、降主動脈以及腹主動脈，不同的位置會有不同的治療條件。主動脈瘤如果及早發現，一般治療效果都相當的好。但是如果拖到了主動脈破裂，手術風險就相當的高。

請問主動脈瘤的危險因子為何？

陳紹緯醫師：常見的主動脈瘤危險因子包括了年紀，年紀越大的人越容易發生主動脈瘤。此外，抽菸、家族病史以及高血脂，都有可能增加主動脈瘤的風險。

請問主動脈瘤該如何治療？

陳紹緯醫師：根據主動脈瘤不同的位置，會決定它不同的治療方式。絕大多數的病人都可以利用主動脈支架微創手術來進行治療。但是升主動脈瘤由於靠近心臟，主動脈支架並不適合治療，必須藉由傳統開胸心臟手術來治療升主動脈瘤。

請問開放式手術有哪些優點？

陳紹緯醫師：如果主動脈瘤發生在主動脈根部、升主動脈這些位置，目前都只能以傳統的開放式手術進行。此外，開放式手術最大的好處是一勞永逸。我們在手術中將病灶主動脈瘤切除，並植入新的人工血管，長期的結果相當可靠。

請問主動脈支架手術有何優點？

陳紹緯醫師：絕大多數的病人可以藉由腹股溝打針、穿刺的方式進行手術，沒有任何手術切口。在先進的影像導引系統定位之下，我們將主動脈支架置放於病灶。主動脈支架撐開之後會將血液導流，使血液不會進入主動脈瘤，因此主動脈瘤會逐漸萎縮甚至消失。主動脈支架手術最大的好處就是微創、低侵襲性。傳統開放式手術由於傷口較大，恢復較慢，會有出血性的危險。藉由支架手術，可以大幅降低手術的死亡風險以及出血的風險。

請問主動脈支架手術可能出現哪些併發症？

陳紹緯醫師：主動脈支架手術雖然微創、低侵襲性，可以有效降低手術的風險。然而主動脈瘤的治療長期效果還是需要詳細的追蹤。有10％到20％的病人，在長期追蹤中會發生主動脈支架移位、主動脈支架滲漏的問題，有可能需要經過二次手術再次治療。部分的病人，在反覆治療之後仍然沒有辦法有效解決，最後必須以開放式手術來進行。

請問主動脈支架手術有哪些新的進展？

陳紹緯醫師：目前有一些新的技術可以輔助讓主動脈支架手術更安全，效果更理想。
首先是藉由先進的影像系統，在混成手術室中執行這項手術，可以達到更精準的定位，來降低側漏以及主動脈支架移位的併發症。傳統主動脈支架手術在鼠蹊部仍然必須要有手術切口，鼠蹊部的手術切口常常會有感染以及淋巴滲液的併發症。可以藉由新技術血管縫合釘，在沒有傷口、打針穿刺的狀況下，就可以完整地進行主動脈支架手術。主動脈支架手術最大的併發症就是主動脈支架出現滲漏或者是位移的風險。近年來，研發出新型的技術——主動脈支架錨釘。藉由錨釘的固定，可以將主動脈支架有效地固定在主動脈，降低位移以及滲漏的風險。

請問什麼是胸主動脈分支支架？

陳紹緯醫師：主動脈瘤的治療最困難的位置就是在主動脈弓。由於主動脈弓解剖構造複雜，主動脈支架常常難以有效地應用。新型的主動脈分支支架可以有效解決主動脈弓主動脈瘤的問題。藉由先進的新型支架，可以將腦部的血管藉由分支支架灌流。在部分的病人可以免除開胸的危險性，採用微創主動脈支架就能解決所有的主動脈瘤病灶。

陳紹緯醫師：在十年前，一位八十多歲的老先生因為主動脈瘤破裂、休克，緊急送醫。當時我們採用緊急手術，進行開胸主動脈置換手術，將升主動脈置換，挽救病人生命。
經過10年之後，後端的主動脈弓又出現新的主動脈瘤。病人已經90多歲，不適合再用傳統開放式手術。我們採用新型的胸主動脈分支支架來進行治療，讓病人免除心臟停止、開胸，以及降低出血的風險，得到良好的治療。

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• 作者／甘宗旦醫師、林佳勳醫師
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血管系統在身體各處穿梭，讓血液能攜帶氧氣、養分和各種化學物質到各個器官，是極重要的輸送網路。不過，隨著年歲增長，血管會逐漸失去彈性，血管的構造也開始產生變化，大的血管疾病像是膨大變形，小的血管疾病則會阻塞不通。

為了喚起民眾能對心臟血管健康的重視，世界心臟聯盟（World Heart Federation）訂定每年的 9 月 29 日為世界心臟日；而聯合國則是將每年 10 月 1 日定為國際高齡日，呼籲注意老年人的健康。透過這兩個國際性節日，讓我們一起來了解心血管疾病與高齡者的重要議題。

胸痛一定是心臟病嗎？其實胸主動脈也有關！

聽到胸痛，大多數人都會聯想到心臟病，不過有些患者的胸痛與胸主動脈有關。胸主動脈連接心臟，是身體最粗、最大的血管，就像是血管系統的高速公路。主動脈壁富有彈性，可以承受高壓血流衝擊，並協助把血液送往全身。當主動脈出狀況時，往往會對生命造成威脅。

新光醫院心臟及血管外科主任林佳勳醫師指出，最常見的胸主動脈疾病包括主動脈瘤、主動脈剝離，另外主動脈也可能出現細菌感染的問題。

主動脈瘤是因為主動脈壁老化、病變，而漸漸膨大，主動脈瘤形成後通常沒有明顯症狀，但是隨著主動脈瘤愈來愈大，破裂的風險也愈來愈高。林佳勳醫師說，胸主動脈破裂會導致胸腔內大量出血，若來不及送到醫院當下即有 50% 的死亡率，而來得及送到醫院的病人之中，仍有大約一半的死亡率，非常危險。

主動脈剝離是因為主動脈管壁的內膜（intima）破損產生小裂口，高壓血流便經由裂口灌入主動脈壁中形成「假腔」。倘若假腔的壓力很大，可能壓迫真腔，使器官無法獲得足夠的血流，而導致腦中風、腎臟中風、腸中風、肢體中風等疾病。

胸主動脈疾病和心臟病發作有差異，立刻就醫、定期回診是關鍵

林佳勳醫師解釋，胸主動脈瘤破裂和胸主動脈剝離發作前通常沒有任何徵兆，一發作就是劇烈胸痛，讓人措手不及。胸主動脈疾病發作時的疼痛可能從前胸痛到後背，甚至會往下蔓延。

至於心臟病發的患者可能感到胸悶、喘不過氣、好像被重物壓住，而且疼痛會往脖子、下巴、肩膀、手臂蔓延。

無論是胸主動脈疾病或心臟病發，都會讓患者極度不適、痛到冷汗直流。林佳勳醫師提醒，出現這些狀況時要爭取時效，最好的方法就是立刻就醫，不要任意服藥，以免拖延病情、危及性命。

台灣血管外科學會理事長甘宗旦醫師說，由於胸主動脈瘤大多沒有明顯症狀，患者務必定期回診，利用胸部 X 光、電腦斷層掃描等影像工具來追蹤胸主動脈瘤的尺寸。當胸主動脈瘤管徑膨大到 6 公分以上，將隨時都有破裂的危險，最好能盡快接受治療。在尚未破裂的狀況下處理，成功率比較高。

中老年人常見血管問題：靜脈曲張、洗腎廔管和血管阻塞

甘宗旦醫師提醒，除了主動脈這樣的大血管可能出問題之外，中老年人還有一些常見的血管問題要特別留意，例如下肢周邊動脈阻塞、頸動脈血管狹窄、靜脈曲張、洗腎廔管阻塞等。

「急性下肢周邊動脈栓塞」即俗稱為「腳中風」，和心肌梗塞一樣須要立刻處理，若拖到組織缺血壞死，可能導致截肢。

下肢周邊動脈阻塞主要是因為動脈粥狀硬化，使得血管管徑愈來愈狹窄，導致腿部無法得到足夠的血液供應。

主要分為四個等級：第一級患者會有下肢冰冷、腳麻等症狀；第二級患者會出現「間歇性跛行」，每走一小段路就會因腳痠痛而必須停下來休息。到了更嚴重的第三級，下肢血流量已極少，患者即使坐著休息也會疼痛難耐；第四級患者，下肢血流不足以供應細胞，組織開始壞死，肢體末梢變黑、潰瘍、壞疽，可能需要截肢，若併發局部或全身性感染，恐危及性命。

浮腳筋莫輕忽，嚴重可能造成肺栓塞

下肢疾病除了周邊動脈阻塞，也會有靜脈疾病，像是常聽到的靜脈曲張。甘宗旦醫師解釋，靜脈曲張不僅在外觀上造成困擾，症狀包括疲勞、痠麻、疼痛、腿部腫脹、癢感、沈重感以及半夜腿部抽筋等症狀，對工作、生活造成影響。

若不及早治療的話，靜脈曲張會隨著年齡增加而愈來愈嚴重。嚴重時可能造成皮膚發炎、纖維化、色素沈澱，甚至形成慢性潰瘍、難以癒合的傷口、反覆性靜脈炎及蜂窩性組織炎等。最致命的是，當靜脈血栓脫落流回心臟，可能造成肺栓塞，患者會突然喘不過氣，死亡率相當高。若有靜脈曲張的狀況，建議及早就醫。

洗腎廔管要小心照顧，保持透析暢通

台灣的洗腎病人一直高居世界前幾名，年齡分布大多在 50 歲以上；甘宗旦醫師說，洗腎廔管在日常生活中隨時要小心照顧，例如廔管側的手臂要避免戴手錶、飾品或穿著袖子過緊的衣物。無論睡覺、工作，任何時候都不可以壓迫動靜脈廔管，以免導致阻塞。天氣較冷時，要注意保暖，以免因為太冷使得血流減緩。

若發現洗腎廔管有任何異狀應該要立即回醫院處理，像是透析治療後手指發青、發冷、疼痛、或透析針頭拔出後血流不止，以及透析血管處紅、腫、熱、痛等發炎現象，洗腎廔管的振動感減低或消失，這些都有可能是廔管阻塞，越早介入治療，越有機會維持動靜脈廔管的暢通。

保養心血管從日常開始，降低疾病發生請你這樣做

林佳勳醫師提醒，各式各樣的血管問題往往是經年累月的傷害所導致，尤其老年人家因血管老化失去彈性，更需要多加注意；從日常生活保養血管，降低血管疾病發生的機會。

高血糖、高血脂、高血壓皆會在不知不覺中傷害我們的血管，使血管變硬、變窄，大家務必把血糖、血脂、血壓控制好，成年人的正常血壓為 130/80 mmHg（收縮壓 130 毫米汞柱、舒張壓 80 毫米汞柱），若持續的高於正常範圍，即為高血壓。林佳勳醫師提及，很多民眾根本不曉得自己有高血壓，一直到出現大問題才驚覺事態嚴重。

呼籲銀髮族、體重肥胖、糖尿病患者、時常熬夜、工作壓力大等危險族群，應該要每天自行測量血壓。

血管與身體健康息息相關，大家要持之以恆，好好做保養！

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