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無語良師,照亮人世燭光的大體老師——《我的十堂大體解剖課》

在醫學院,有一群很特別的「師資」,用一種非常獨特的方式來傳道、授業、解惑,他們給學生的,是貨真價實的「身教」。我們稱他們為「大體老師」。

在我所服務的慈濟大學醫學院,又尊稱他們為「無語良師」。這群老師們在他們生命終了之後,遺愛人間,提供他們的軀體,讓醫學生解剖下刀,以做好將來行醫的準備。因為華人普遍期待「保留全屍」的文化忌諱,早年供做解剖用的遺體來源極少來自自願捐贈者,多半都是路倒的無名屍,或是沒有親人的榮民遺體,這些遺體經過公告三天之後,若無人領回,才會分發到各醫學院做防腐處理。

所謂的遺體防腐處理,通常是以福馬林(即 37% 甲醛溶液)、石碳酸、酒精、甘油和水調配為防腐劑,以浸泡或注射進血管的方式,讓遺體經久不腐。傳統處理方式為經血管灌注防腐劑後,再將遺體浸泡於 10% 的福馬林溶液。用浸泡方式處理的遺體味道極為刺鼻,學生上課經常被刺激得眼淚鼻涕直流,但對於狀況較差的遺體有較好的防腐效果。早期各醫學院校多半都是採用浸泡方式防腐,作法是在實驗室裡設置像小型游泳池般的大型水泥槽池,注滿福馬林,再將別好吊牌的遺體一具具浸泡在其中,用木板壓在上面,使遺體長時間浸泡在福馬林中達到防腐效果。

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利用浸泡福馬林溶液,可以較完整地保存下生前的樣貌。圖/Mads @ flickr

慈濟大學在創校之初,考量到浸泡的方式會牽涉到多位大體老師疊放的問題、課程開始前的打撈及刷洗等,都對大體老師不夠尊重,因此首開先例,採用乾式儲存的方式。大體老師經清潔消毒後,以血管灌流方式,將大約十四公升的防腐劑(含 4% 甲醛)注射進遺體血管,再將遺體存放在攝氏十五點六度的環境裡,每位大體老師有各自的存放空間,放置一段時間,讓福馬林溶液可以充分滲透遺體組織,之後才供學生解剖。

因為體表及腸道內細菌的作用,一般來說,在溫度攝氏二十度左右,屍體的組織只要經過四十八小時,即會出現明顯的屍斑與氣味,當年大體老師的來源多半是無名屍,且絕大多數都是男性。他們被發現時,遺體的狀態可能就已經開始產生變化了,但在被發現以後,還要經過三天公告無人領回,才能分發到各大醫學院用作解剖教學,因此早期解剖教學防腐處理的遺體,很多時候情況都是不太好的。

記得以前在其他學校擔任助教時,曾處理過一具遺體,已經散發出濃烈的腐臭味了才被送來,即使我們都已經對遺體氣味習以為常,但那一具遺體的情況實在太糟,組織開始分解,屍胺氣味濃到口罩也擋不住,我們在進行防腐處理時,三個人必須輪流出去嘔吐,才能把工作完成。

因為早期大體老師的來源實在太少,數十位醫學生才能分配到一具遺體,即便是現在,許多醫學院還是得十幾個學生使用一具遺體,這麼多人擠在一個解剖檯旁,不是每個人都能親手解剖各個部位,學習效果多少會打折。

大體解剖學與模擬手術

相較之下,慈濟大學的醫學生真的很幸運。從一九九五年起,就開始擁有第一位自願捐贈大體的無語良師。在證嚴法師的感召下,許多人都願意在死後將遺體捐出,至今簽署大體捐贈同意書的人數已超過三萬人,而且,男女比約二比三,打破以往缺乏女性遺體的困境,這是難以想像的寶貴資源。因為有這麼多人的信任與託付,大體來源充足,我們才能讓每四到五個醫學生就分配到一位大體老師,所有醫學生都有機會親自動手解剖人體的各個部位,累積行醫的經驗值。

而且,因為都是自願捐贈,這些大體老師的狀態都保存得很好,有利於學生學習。學校對捐贈者能否成為無語良師,設下了相當嚴謹的標準,除了訂立捐贈時身體狀態的規範(例如,不接受曾做過大手術、重大器官移植、或重大重建手術者或有未癒合的大傷口等)以外,為了趕在身體組織器官壞死前進行防腐處理,使各部位構造盡量保存在接近生前的狀態,學校還要求家屬必須在大體老師逝世後二十四小時內將遺體送到學校,以便進行防腐處理。

福馬林防腐處理的無語良師,主要用於大三的大體解剖教學;有些遺體則不進行福馬林防腐,直接急速冷凍,以用做大六的臨床解剖與模擬手術教學。為什麼用於模擬手術的大體不進行福馬林防腐呢?因為福馬林溶液會讓蛋白質變性凝固,做過防腐處理的人體組織質感較硬,跟活人相去甚遠,為了讓醫學生能進行擬真的臨床手術,必須使用未經福馬林防腐的大體來學習。

針對要用於模擬手術的大體,規定更嚴格。遺體必須在過世八小時內送到慈濟大學,急速冷凍到攝氏零下三十度,等到要上課的前三天,技術人員會將大體老師取出回溫,這些大體老師沒有經過福馬林固定,皮膚仍有彈性,組織質感跟活人接近,差別只是在於沒有體溫、心跳、呼吸、血流等生理徵兆。這個學習過程對醫學生而言非常重要。大七醫學生都要進醫院實習,去熟悉醫療術式,他們跟在醫生旁邊觀摩,雖然能夠知道原理與技巧,但在臨床的實際操作時,仍有許多「眉角」,這可能就不是用「看」的就可以心領神會。

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手術實際上的執行有許多細節,單從旁觀臨摹是很難了解的,大體老師可以提供很多的實務經驗。圖/wikipedia

氣管插管為例,雖然醫學生可能看醫師操作過很多次,但真正自己來時,只要插管的角度不對,就會增加病人許多痛苦;又如病人氣胸或胸腔積水時,必須在肋間放置胸管釋放胸腔壓力或引流,如何判斷正確放置胸管的位置且不傷到胸腔內重要的構造,這都需要熟練的技巧,可是醫師在現場救治病人時,情況可能很緊急,未必能好整以暇一步一動地指導實習醫生。

若能在操作於病患身上之前,就先在大體老師身上練習,便有時間能夠好好學習各術式的關鍵「眉角」,避免把活病患當練習技術的白老鼠。我們有很多學生畢業後回學校分享,都說很感謝之前在校時就有機會模擬急救相關技能,讓他們之後的工作更得心應手。

這些大體老師不只對還在唸書的醫學生有貢獻,若住院醫師或主治醫師有需要,也能提出申請。前幾年,醫院有一個要進行肝臟移植的團隊,包括護理人員,就特別提出申請,用沒有經過福馬林防腐處理的大體老師來模擬及優化手術移植步驟,以做好最完美的準備。

是「人」,不是「道具」

用做大體解剖教學的大體老師,必須在去世後二十四小時內送來;用做模擬手術的大體老師,更須在八小時內就送來,就專業上,我瞭解這要求的必要性;但在情感上,卻覺得非常不忍。

想像自己至親若是過世,連一個簡單的告別式都來不及辦理,就得強抑痛失親人的哀傷,要冷靜下來處理捐贈事宜,聯繫、安排救護車,儘速把摯愛的家人身軀,一路顛簸送到花蓮,進行防腐處理或急速冷凍,然後,是長達一至四年的等待。這教人情何以堪?無論是大體老師或他們的家屬,若不是心中懷有寬厚慈悲的大愛,如何能做到這一點?面對如此深情又沉重的一份託付,我們誠惶誠恐、不敢辜負。

我們希望學生們在大體解剖學這門課中,不只學到了解剖知識,更能學到怎麼待人處世;希望學生在解剖時,不只是把解剖檯上的身軀當做學習的「道具」而已,而是一個「人」,跟你我一樣,是個有喜怒哀樂、有故事的人。因此,我們學校要求學生在大體解剖課程開始前的暑假進行家訪,拜訪大體老師的家屬,從家屬的口中認識未來將以身示教的這位老師。

慈濟大學

慈濟大學為大體老師舉辦的感恩追思典禮,學生列隊合十送靈。圖/李佳萱@慈濟官網

早期我在其他醫學院擔任助教時,有時候不禁會有些憤慨,因為學生們只是把解剖檯上的大體老師當作學習工具而已,也許是為了掩飾緊張的情緒,也許是無心,學生偶爾帶著輕率的態度開起遺體的玩笑,毫無尊敬或感恩之心。學期末考完試以後,這些供學生學習的遺體經過一學期解剖,運氣好的,被支解的手腳軀幹等被完整的收納在同一個屍袋裡,但很少有學生問及「接下來呢?遺體會如何處理?」。在那個年代,剩餘的善後工作通常是由技術人員負責,將收拾在屍袋中的遺體送去火化,遺體的角色對學生而言只是學習的工具。

我受嚴謹的科學訓練,又從事解剖教學,按理說應該會很鼓勵親人捐出遺體,但因為擔任助教時在課堂上看過許多學生冷漠的態度,以及他們處理遺體的方式,當年我的母親想要簽署捐贈大體同意書時,希望我在家屬同意欄簽名,卻遭到我強烈反對。一想到我深愛的母親可能會這麼慘不忍睹地被「使用」,最後還像廢棄物一樣被隨便打包處理,我就心如刀割,這份同意書怎麼簽得下去?

這種態度,一直到我到慈濟大學任教才改觀。學校對於大體老師的態度十分慎重,也要求學生們必須以同樣的慎重對待。我們希望學生們能把大體老師當作「人」,而非「物品」看待,畢竟醫生是一個救人的行業,我們期盼這些孩子們將來行醫時,能有更多的體恤與仁心,瞭解他們所面對的,是「人」,而非一具還活著的器官組合


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對醫學以外的人來說,解剖學深奧複雜,對大體既是好奇又害怕。解剖室裡到底發生了什麼事情?醫學生如何忐忑地切下第一刀?《我的十堂大體解剖課》,八旗文化出版。

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