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愛滋治療中,遇上身體裡的「ISIS」風暴來襲

有史以來最大恐怖組織──伊斯蘭國(ISIS),原先只是敘利亞內戰時的一個小小的叛軍組織,據說美國為了打擊敘利亞的阿塞德政權,暗中資助這些叛軍組織軍火武器,沒想到原先的組織坐大以後轉進鄰國伊拉克進行突襲,最後成為了令人聞風喪膽的伊斯蘭國。當你一手扶植起來的軍隊,卻反過來咬你一口,就是倒大霉的時候。這樣的情景在身體裡也可能上演!

難以戰勝的病魔

一位年僅 22 歲的斯文男性因為發燒住院了,他的身材十分消瘦,而且舉手投足之間有股說不出的特別氣質。正常來說,年輕人發燒並不會住院,這點也很特別。住院的原因是他不僅發燒,呼吸還顯得十分急促,胸部 X 光下可以看見兩側肺部的紋路不尋常的增加,詳細身體檢查還發現右邊大腿有一顆棕色的腫瘤。

有經驗的感染科醫師面對這些線索已有九成的把握,隔開其它的家人,坦承的面對病人是此時最好的做法,「你有做過匿名篩檢嗎?」這是這位感染科醫師習慣的開場白,一切問題的解答,都從這個問句開始。

二十分鐘後,我們在病歷裡寫下這名男性從 14 歲開始有男男間的性行為,而且性伴侶不只一位。後來抽血檢測愛滋病毒(HIV)抗體陽性,目前的 CD4 淋巴球是 39 顆。經由西方墨點法(Western Blot)確認這位青年受到愛滋病毒感染,免疫力已經過於低下,可以確診為「後天免疫缺乏症候群」(Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS)也就是俗稱的「愛滋病」了。

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愛滋定仍是世界上最難以根治的疾病之一。圖/torange

由於身體內免疫系統的指揮官CD4 淋巴球受到病毒感染數量銳減,身上同時得到了兩種一般人不容易見到的感染──肺部的病灶經由痰液檢查證實是「肺囊蟲肺炎」(Pneumocystis jiroveci Pneumonia),而皮膚的病灶經皮膚科切片後證實是「卡波西氏肉瘤」(Kaposi’s Sarcoma)。在接受針對肺囊蟲肺炎的抗生素治療過後,肺部的情況改善許多,不僅退燒,呼吸也不喘了,於是他帶著藥出院回家,並且開始接受愛滋病的「雞尾酒療法」──使用三種抗病毒藥物,來控制愛滋病毒的複製和再生。

然而在門診追蹤兩個月之後,這位年輕的大學學生再次住院了,和上次是同樣的症狀──發燒和呼吸急促,但是這次進展更為快速,一住院就必須戴上氧氣面罩。胸部 X 光片看見的肺部紋路增加,比上一次看起來更厲害,看樣子肺囊蟲肺炎又再度找上了它,而且比上次住院更加嚴重了……

抗愛滋之戰

1981 年,是人類首次遭遇愛滋病的日子,從此人類開始與這個號稱的「末日疾病」展開了長期的奮戰。愛滋病毒進攻的標的不是別的,正是身體免疫系統的指揮官 CD4 淋巴球,進而一步步的摧毀整個免疫系統的功能。在染病的數年後,免疫系統會開始無法防禦外界的侵襲,一般的分界線是 CD4 淋巴球在每微升(µL)血液裡少於 200 顆,這時病患開始會遭受各式各樣一般人不會感染的病原菌侵犯,稱為「伺機性感染」,到此才可以說是進展成為「後天免疫缺乏症候群」。

落入 CD4 淋巴球 < 200 警戒線下的病患,原本是一群沒有希望的病人,肺囊蟲、隱球菌、巨細胞病毒等任一種病原菌,都可能隨時奪去生命。但是自從華裔醫學家何大一博士在 1995 年發表雞尾酒療法以來,愛滋病的死亡率大幅的下降了。病患只要每天按時服用幾顆藥物,壓抑體內的病毒量,就能夠長保安康,愛滋病變成了像是高血壓糖尿病的「慢性病」。甚至在照顧系統良好的國家,愛滋病患的預期壽命只會比正常人減少一年左右,顯示出愛滋病照護上長足的進步。

也因為治療效果良好,能夠長期存活的愛滋病患增加了,醫師們卻開始觀察到一個奇怪的現象,有些病人在開始服用抗病毒藥物數周到數個月之後,又會再發生一次急性伺機性感染,而且會跟前一次是同一種病原體,後面這一次往往比前一次更嚴重。比方說,曾經感染肺囊蟲肺炎,服藥後數月再發生一次更嚴重的肺囊蟲肺炎;曾經感染巨細胞病毒症,服藥後一段時間再次發生更嚴重的巨細胞病毒症;彷彿這些伺機性感染症會「復發」,形成一次更大的風暴。

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肺囊蟲肺炎屬於愛滋病的伺機性感染之一。一般健康的人肺部中即能發現肺囊蟲,但在免疫力下降時很可能大肆侵略肺部。圖/由User InvictaHOG on en.wikipedia – Originally from en.wikipedia; description page is (was) here,公有領域,wikipedia

弔詭的是,此時檢測體內的 CD4 淋巴球數量,會發現比剛發病時多上許多,顯示出抗病毒藥物確實發揮效果,殲滅了病毒而使免疫細胞的數量顯著提升,那為什麼卻反而產生了更嚴重的感染症狀呢?彷彿曾經擺脫的惡魔又回來了。

從免疫系統說起

身體的免疫系統作戰分為先天免疫部隊及後天免疫部隊。

先天免疫部隊」的口號是「區分敵我」,模式為「無差別攻擊」,由身體內到處循環的巨噬細胞、嗜中性球進行巡邏,一旦識別出敵軍──病原體,就會立即進行作戰,迅速有效的作出反應,保衛家園。

後天免疫部隊」的作法則是成立「專案小組」,做出「專一性攻擊」針對每一種不同的敵軍──抗原,調度後勤資源展開大後方作戰。B 細胞啟動後進行增殖並發射導彈──抗體攻擊;T 細胞啟動後則成為指揮官,領導先天及後天免疫的戰士,讓他們的攻擊更為致命;另有一群 T 細胞啟動後會進化成殺手,直接深入敵營消滅受感染的細胞。啟動這個系統需要一些時間,但是能夠更有效的打擊敵方。

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紅血球(左)、血小板(中)、T細胞(右)在電子顯微鏡下的面貌。T 細胞協助免疫系統對抗外來的細菌與病毒,其分為輔助型 T 細胞、記憶型 T 細胞等,愛滋病毒主要的目標就是降低輔助型 T 細胞的數量。圖/由Electron Microscopy Facility at The National Cancer Institute at Frederick (NCI-Frederick) – [1],公有領域,wikipedia

愛滋病毒攻擊的正是後天免疫系統裡的輔助型 T 細胞,於是愛滋病患的後天免疫部隊受到極大程度的壓抑,最多打打游擊,成不了氣候,先天免疫部隊成為了唯一的正規軍。在先天免疫部隊的作戰以及藥物的幫忙之下,愛滋病患艱難的戰勝了一次伺機性感染,在感染症狀改善之後,開始服用針對愛滋病毒的反轉錄藥物治療。

經過治療後輔助型 T 細胞的數量大幅提升,後天免疫部隊獲得大量的軍火彈藥,重獲指揮權的他們在體內辨認出殘存的敵人──病原體的抗原,並且開始瘋狂進行攻擊,就連旁邊的平民老百姓──正常組織都不放過,進行全面性的殲滅作戰,形成身體內的完美風暴,原先伺機性感染的症狀變的更加嚴重,甚至可能危及個體的存活。

這就是「免疫重建發炎症候群」(Immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)。伊斯蘭國原先也是西方國家心目中的「正規軍」,後來卻打算征服世界;後天免疫系統本來就是正規軍,但是不正常活化之後,卻也可能造成毀滅性的結果。

消逝的生命

青年再次因為肺炎而住院,由於強烈懷疑是肺囊蟲肺炎相關的免疫重建發炎症候群,於是使用了針對肺囊蟲以及針對一般細菌的抗生素來治療。但這次他的狀況卻沒有因此而好轉,反而每況愈下,胸部 X 光裡白色的線條持續在肺部的陰影裡蔓延,到後來甚至連抗巨細胞病毒和抗黴菌的藥都被用上了。

但即使如此,他的呼吸仍然越來越急促,進展快地讓人措手不及,即使用上了非再吸入型氧氣面罩(non-rebreathing mask),血氧濃度仍維持不住,終於在一個下午,住院醫師們全副武裝地為他執行了氣管插管,並且轉送進入加護病房。

直到這個時候,惡魔才終於露出了他的獠牙,他全身上下的皮膚開始佈滿紫紅色的腫塊,即使是口腔和牙齦也不例外,而且十分容易出血,已經無法用瀰漫性血管內凝血(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)來解釋。肺部白色的線條開始聚合,一塊又一塊地反而更像是腫瘤,這時發來了肺囊蟲肺炎痰液的檢驗報告(PJP PCR)──陰性,彷彿在嘲笑醫生們的無能。原來他體內因為免疫重建發炎症候群而再發的,並非是原先以為的肺囊蟲肺炎,而是卡波西氏肉瘤!腫瘤在他的皮膚、口腔和肺部快速的增長著!

這時化學治療成了唯一有效的治療選項,但接受照會的血液腫瘤科醫師看到青年目前的狀況,只能無奈的搖了搖頭,如此不穩定的病況,化療打下去,腫瘤還沒消人就會撐不下去了。最後這位年輕的大學生仍然躲不過疾病的殘害,在加護病房裡默默的停止了心跳,也讓我們見識到愛滋病千變萬化的併發症,和最無情的面貌。

註:免疫重建發炎症候群並非每個病人都會這麼嚴重,多數的病人是輕微且可控制的,多篇研究顯示即早開始服用抗轉錄病毒藥物比起延遲服用更能提高存活率。

參考資料:

  1. Walker NF, Scriven J, Meintjes G, Wilkinson RJ. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-infected patients. HIV/AIDS (Auckland, NZ). 2015;7:49-64. doi:10.2147/HIV.S42328.
  2. Zolopa AR, Andersen J, Komarow L, et al. Early Antiretroviral Therapy Reduces AIDS Progression/Death in Individuals with Acute Opportunistic Infections: A Multicenter Randomized Strategy Trial. Carr A, ed. PLoS ONE. 2009;4(5):e5575. doi:10.1371/journal.pone.0005575.
  3. 聯合新聞網2015-11-18:誰一手催生ISIS? 美國記者說出真相

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關於作者

朱 淯銘

目前是一名內科住院醫師,為了專科醫師執照努力打拼。最討厭文書作業和醫院評鑑,但對於內科疾病的多樣變化和醫病間生與死的溝通感到興趣。每周工時 80 小時還是努力找時間來寫作,最懷念在非洲布吉納法索擔任外交替代役的時光,並著有《下一站,布吉納法索》一書。