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心理師會因為同理個案而跟著跳樓嗎?

莊博安
・2015/10/14 ・1722字 ・閱讀時間約 3 分鐘 ・SR值 525 ・七年級

文 / 莊博安(全職實習諮商心理師)

source:Marco Polidoro
source:Marco Polidoro

「聽到那麼多難過的故事,你應該需要很多時間排解情緒吧?」A朋友問。

「每天要承擔那麼多痛苦的事情,你也過得很痛苦吧?」B朋友言。

「接到好幾個自殺的個案後,你會不會被影響,也變得很悲觀想自殺啊?跳樓的話要和我說喔!」我的天兵好友如是說。

自從進入這行後,很多親朋好友會好奇,心理師是否容易被個案影響內心狀況,難過跟著難過、痛苦跟著痛苦,被搞的整天心情憂鬱想死之類的。

我得承認,如果用心體會個案的處境,必然會感到悲傷難過。我們也是人,不管有多少專業能力技巧,肯定會被他人的情緒影響,跟著哭笑。

「所以是會囉!?!」,媽妳別急。

最近因為朋友在寫論文的關係,順耳聽到一個很棒的概念,剛好可以有效回答這個問題,這也澄清了我很樂意成為一位心理師的原因。

的確可能在會談過程中,因為同理個案的創傷經驗、或是看見聽見個案滿目瘡痍的童年、又或是個案無意間吸收進加害者的特質,又在會談室內展現出來,進而讓會談者經驗到侵略性的態度;這些專注在個案身上的創傷經驗,導致心理師內在感覺、想法、自尊等等的改變稱為「替代性創傷」(Vicarious Trauma)1

但近年又有學者提出一個有趣的概念,稱為「替代性復原」(Vicarious Resilience) 2。這個過程講述助人者會因為專注與同理個案面對挑戰、克服困難的經驗,也同樣讓助人者的內在心境產生改變,得以重新審視自己看問題的角度,並且變得較有能量、希望,與視問題為一個可以克服的困境。

同樣這則文獻中,他們訪談1位精神科醫師與11位心理學家,均在綁架、流離失所、與政治迫害的受害者領域工作1年到18年不等。其中的助人者分享到,藉由觀看個案克服困難的堅韌彈性,也讓我們更加勇敢、智慧地面對自己的生命:

「你開始定義問題意義的角度不再相同……這項工作會產生正向的改變,讓你變得更能隨機應變、較少懼怕感、更有活力、更堅毅果斷、更主動,並不斷熱切地檢視自己。……你會反問自己,怎麼沒能處理好自己的議題?換句話說,你發展出你的潛能。」

這是令人感到很有希望的一種觀點。個案和心理師一同開心、一同難過,而且也是一起成長,與學習到如何成長;這源自於彼此關係的深厚程度。在一個相互尊重與信任的關係之內,一旦能夠體會對方的痛苦,就也勢必會被對方的堅毅所打動、轉化、與療癒。這是改變彼此內在運作的過程。這個過程是會超越晤談室內,並擴展到個人生活當中。

source:Michael Dorokhov
source:Michael Dorokhov

所以,的確會有些傷痕殘留在「心」上。但很棒的是,如果我們持續真誠地貼近另一顆心,陪它一同度過那些幽暗孤寂的時刻,你也可以見到它們耐心縫補修復的過程。然後,在某個接完個案的疲憊夜晚,你可能突然意識到,自己不再為了某種程度的情緒波動自我責備、或醉倒在諮商文獻前。

這也是為什麼很多人說,助人者在幫助他人的過程中,他自己其實是最大的獲益者。因為走過一段旅程後,雖然有些痛苦、有些淚水。但我們獲得更多希望感,變得更樂觀,也被個案身上的力量所鼓舞,而使用類似這樣的態度去面對自己生活中的困境,並對個人生活有極為正向的改變3

一次又一次,每次遇到不一樣的事件、不一樣的歷程,每次對生活都又有一種新的看法。然後,你就有了很多觀看世界的不同角度。每次結束,都會變得再成熟一些。

就像投射測驗中,我經常會畫出有數道刻痕、卻又茁壯的大樹。那似乎代表著一個能真正看到、並走過許多困境的人,終將成為一個成熟且穩重的個體。對助人者、對個案、對所有「人」都是。

更多相關資訊可參考作者粉絲頁標註自由 – 寫給自己的心理筆記

參考資料:

  1. McCann, I. L., & Pearlman, L. A. (1990).Psychological trauma and the adult survivor: Theory, therapy, and  transformation (No. 21). Psychology Press.
  1. Hernández, P., Gangsei, D., & Engstrom, D. (2007). Vicarious resilience: A new concept in work with those who survive trauma. Family process46(2), 229-241.
  1. Hernandez-Wolfe, P., Killian, K., Engstrom, D., & Gangsei, D. (2015). Vicarious resilience, vicarious trauma, and awareness of equity in trauma work. Journal of humanistic psychology55(2), 153-172.

 

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用這劑補好新冠預防保護力!免疫功能低下病患防疫新解方—長效型單株抗體適用於「免疫低下族群預防」及「高風險族群輕症治療」
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/01/19 ・2882字 ・閱讀時間約 6 分鐘

本文由 台灣感染症醫學會 合作,泛科學企劃執行。

  • 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國~」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現,然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳,讓民眾再度興起可能染疫的恐慌,特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友,包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等,由於自身免疫問題,即便施打新冠疫苗,所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗,這群病人一旦確診,因免疫力低難清除病毒,重症與死亡風險較高,加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍,死亡率則是 2 倍。

進一步來看,部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑,使得免疫功能與疫苗保護力下降,這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑,或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示,部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人,以器官移植病患來說,僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低,靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體?主因為疫苗抗體產生的機轉,是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體,這即為「主動免疫」,一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下,免疫低下病患因自身免疫功能不足,難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身,因此可採「被動免疫」方式,藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體,給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體,可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗,或接種疫苗後保護力較差的困境,有效降低確診後的重症風險,保護力可持續長達 6 個月。另須注意,單株抗體不可取代疫苗接種,完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022 年美、法、英、澳及歐盟等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防,台灣也在去年 9 月通過緊急授權,免疫低下患者專用的單株抗體,在接種疫苗以外多一層保護,能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看,長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群,接種後六個月內可降低 83% 感染風險,效力與安全性已通過臨床試驗證實,證據也顯示該藥品針對 Omicron、BA.4、BA.5 等變異株具療效。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險,根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案,符合施打的條件包含:

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤,且;
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2,且;
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史,且;
四、且符合下列條件任一者:

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患(淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病)
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm3 者 。

符合上述條件之病友,可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感,少數病友會有些微噁心或疲倦感,為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應,需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下,完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案

  • 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

  • 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

  • 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力,還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示,只要在出現症狀後的 5 天內投藥,可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險;如果是3天內投藥,則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險,所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

  • 新冠治療藥物比較表:
藥名Evusheld
長效型單株抗體
Molnupiravir
莫納皮拉韋
Paxlovid
帕克斯洛維德
Remdesivir
瑞德西韋
作用原理結合至病毒的棘蛋白受體結合區域,抑制病毒進入人體細胞干擾病毒的基因序列,導致複製錯亂突變蛋白酵素抑制劑,阻斷病毒繁殖抑制病毒複製所需之酵素的活性,從而抑制病毒增生
治療方式單次肌肉注射(施打後留觀1小時)口服5天口服5天靜脈注射3天
適用對象發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人(18歲以上)的輕症病患。發病7天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與孩童(年齡大於28天且體重3公斤以上)的輕症病患。
*Remdesivir用於重症之適用條件和使用天數有所不同
注意事項病毒變異株藥物交互作用孕婦哺乳禁用輸注反應

免疫低下病友需有更多重的防疫保護,除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外,按時接種COVID-19疫苗,仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患,應主動諮詢醫師,經醫師評估用藥效益與施打必要性。

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精神個案系列:上吊會得甲狀腺炎?!
胡中行_96
・2023/01/05 ・2009字 ・閱讀時間約 4 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

二年前,男友戀上別的女人。她從此自卑。埋首工作、約友聚會等自我分心(self-distraction)的技巧,助效短暫。她不時在凌晨醒來,精神渙散,覺得自己一文不值。四個月前開始自殘,某回還猛地戳刺右大腿。上週,減少社交,不願多做解釋,又拒絕尋求專業協助。她深感自己需要的是休息,是永遠脫離生活的困境。[1]

女子自殺未遂,然後就被送去有逾百年歷史,全國最大的醫療機構──菲律賓總醫院(Philippine General Hospital)。[1, 2]

自殺防治諮詢:
衛生福利部安心專線-1925
全臺生命線協談專線-1995
張老師專線-1980

菲律賓總醫院。圖/Patrickroque01 on Wikimedia Commons(CC BY-SA 3.0)

重度憂鬱症

重度憂鬱症(major depressive disorder)的症狀,包括:長期心情低落、睡眠障礙、注意力不集中、食慾改變、自殺傾向、動力或興致盡失、感到罪惡或毫無價值,以及躁動或精神性運動遲緩等。[3]女子符合數項,醫師也開立抗憂鬱劑escitalopram和抗精神病藥物aripiprazole。不過,為了排除會干擾情緒的其他肇因,就幫她抽了些血,稍做確認。[1]

甲狀腺機能

甲狀腺機能低下(hypothyroidism)的病人,容易疲憊、抑鬱、怕冷、月經紊亂、體重增加、髮膚乾燥、心跳緩慢、肌肉與關節疼痛;其中有些毛病神似憂鬱症。[1, 4]然而,這名女子的驗血結果相反,竟有甲狀腺機能亢進(hyperthyroidism)的跡象。可是她又表示,不曾顫抖、呼吸困難、體重減輕、眼球凸出、甲狀腺腫大,也沒有病毒感染或相關家族病史。此外,連心悸心跳過速,都是這次就醫時才出現。[1]

困惑的精神醫師找來內分泌科,一起評估女子的甲狀腺功能。他們推測這些變化,或許與自殺的方式有關。[1]

左:正常的甲狀腺;中:甲狀腺機能亢進;右:甲狀腺機能低下。圖/Servier Medical Art on AJKD Blog(CC BY 3.0)

上吊自殺

雙腳略微離地,女子的身體從高處垂懸。事發當天,母親驚見此景,趕忙剪斷繩索,任其落下。送抵急診時,女子意識清醒,心悸、心跳過速、頸部勒傷、左腳撕裂、左耳出血,左太陽穴則因落地衝撞而血腫。(頸傷特寫,請慎入。)電腦斷層掃描更顯示顱內出血、腦水腫,以及顳骨骨折。[1]

綠色區塊為顳骨的位置。圖/Anatomography on Wikimedia Commons(CC BY-SA 2.1 JP)

甲狀腺掃描

過度緊張和受傷疼痛,所導致的心悸與心跳過速,多少能靠抗焦慮劑及止痛劑舒緩。偏偏在女子身上,不怎麼奏效。前述的甲狀腺功能檢測報告出爐後,內分泌科在她入院的第六天,進行甲狀腺掃描(thyroid scan)。[1]當鎝同位素(Tc-99m)的放射性示蹤劑,經由口服或靜脈注射進入人體。再用醫療影像攝影機,捕捉其所釋出的伽馬射線(gamma rays),就能展現甲狀腺的情形。此技術亦可用在腦、心、肺、腎、肝、膽、脾等其他器官上。[5]

另外,醫療團隊還測量女子的促甲狀腺激素受器抗體(thyrotropin receptor antibody)濃度,以排除會製造過多甲狀腺素的自體免疫疾病──葛瑞夫茲氏病(Grave’s disease)。總之,費了一番功夫後,終於診斷出她是罹患創傷性甲狀腺炎(trauma-induced thyroiditis)。[1]

創傷性甲狀腺炎

有別於感染、手術和停用藥物等常見原因;女子可能是在上吊時,物理性地傷害到甲狀腺,觸發創傷性甲狀腺炎。她的甲狀腺素從破裂的地方外漏,造成某些甲狀腺機能亢進的症狀。這種內分泌的異常,快則幾小時,慢可至受傷 8 週後才浮現。由於醫師認為沒有使用抗甲狀腺藥物的必要,所以僅開了名為propranolol非選擇性 β 腎上腺素受器阻斷劑(nonselective beta-adrenoreceptor antagonist),來對付心悸和心跳過速的問題。[1, 6]所謂的非選擇性,就是能阻斷腎上腺素和正腎上腺素,對 β-1 和 β-2 兩種受器的刺激。在避免心臟疲於奔命的同時;對呼吸功能脆弱的病患,也有惡化病情的風險。[6]

這名菲律賓女子身心狀況穩定後出院,並持續接受心理治療與心理教育。才過一個月,便順利返回職場。精神科醫師經過她的書面同意,拿故事去投稿期刊,呼籲救治上吊自殺未遂的病患時,要注意頸部受傷對甲狀腺的影響。[1]

  

參考資料

  1. Peralta PMA, Yu JRT, Hernandez EF, et al. (2022) ‘Acute Thyroiditis in a Patient with Neck Trauma’. Case Reports in Psychiatry, 6126254.
  2. University of the Philippines. ‘About Us’. Philippine General Hospital. (Accessed on 22 DEC 2022)
  3. Bains N, Abdijadid S. (01 JUN 2022) ‘Major Depressive Disorder’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  4. U.S. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. (MAR 2021) ‘Hypothyroidism (Underactive Thyroid)’. U.S. National Institutes of Health.
  5. Kane SM, Davis DD. (19 SEP 2022) ‘Technetium-99m’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  6. Shahrokhi M, Gupta V. (08 MAY 2022) ‘Propranolol’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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鑑識故事系列:致命的止痛貼片──吩坦尼
胡中行_96
・2022/11/21 ・1902字 ・閱讀時間約 3 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

半夜準備就寢,23 歲的荷蘭男子在上身黏了止痛貼片,同時又使用其他藥物。隔天,身高 184 公分,體重 80 公斤重的他,躺在法醫面前。疑似已在早上 6 點,死於藥物中毒。[1]

未拆封的 Fentanyl 貼片。圖/Nils Wommelsdorf on Flickr(CC BY 2.0)

藥物的劑量

由命案現場遺留的包裝和白粉推測,男子可能使用的藥物為:巨量的吩坦尼(fentanyl)貼片與口頰錠,以及劑量不詳的古柯鹼(cocaine)。這些非法取得的管制藥物,或許是從網路上訂購的。男子活著的時候,生理健全;但有過自殺的念頭,並曾因此就醫。這也解釋了為何警方在他的家裡,找到醫師開的鎮靜劑。[1]

自殺防治熱線:0800-788995
生命線協談專線:1995
張老師基金會諮商專線:1980

死後藥物再分佈

既然已經得知男子有機會接觸的藥物種類,下一步便要檢驗它們是否存在於體內,並達到足以致命的濃度。人死後,身體裡藥物的濃度會改變,稱作死後藥物再分佈(postmortem drug redistribution)。比方說,原本附著於某個臟器的藥物被釋出,於是在血液中的濃度就提高了。相反的,有些組織中的藥物濃度,則會因為屍體腐化而下降。[2]這種變化會隨著時間加劇,所以檢驗屍體內的藥物濃度時,必須注意當下距離死亡時間,已經過了多久。此外,為了保障結果精確,可以考慮從多個器官或組織取得樣本。[1]

位於大腿的股靜脈(femoral vein),不易受到死後藥物再分佈的影響,是幫屍體抽血的首選。然而,男子的血液樣本無法由股靜脈取得,只好改從鎖骨下的血管。後者的藥物濃度,大約會是股靜脈的 1.3 倍。這種在業界沒那麼受歡迎的位置,使得男子驗血的數據,不方便與同類案件比較。不過,鑑識團隊終究還是逐項分析,推論出致命的關鍵。[1]

檢驗結果

他們從男子的尿液裡,驗出吩坦尼,還有古柯鹼及其代謝物;而血液中則有 57.9 µg/L 的吩坦尼、古柯鹼與其代謝物,以及濃度不具效力的鎮定劑、麻醉劑、普拿疼和酒精等物質。在自殺案中,古柯鹼常被拿來與其他藥物搭配使用;但是此處它和吩坦尼的濃度相比,傷害較低。[1]

黏在皮膚上的吩坦尼貼片。圖/DanielTahar on Wikimedia Commons(CC BY-SA 4.0)

吩坦尼──貼片vs.藥

整體來說,鑑識團隊認為,吩坦尼貼片是造成男子死亡的罪魁禍首。在以往的案件經驗裡,無論抽血位置,吩坦尼濃度高於 50 µg/L,幾乎就是必死無疑,而且大量的貼片會加快達標。至於吩坦尼口頰錠,若照原本的設計含在臉頰內側,效果最好。只是一次塞太多,技術上似乎有難度。就是真的做到了,一般吸收率也只有 50%。[1]

如何安全使用吩坦尼貼片?

吩坦尼在臺灣屬於第二級管制藥品,[3]是一種高強度的鴉片類止痛劑,能舒緩嚴重的疼痛。其貼片防水,淋浴和游泳都不是問題。[4]不過,千萬不能貼著接近熱源,例如:享受桑拿浴,否則加快藥物吸收,會產生致命的風險。[3, 5]

由於吩坦尼貼片的藥效可以撐 72 小時左右,[4]筆者在臨床上曾遇過老人家忘記撕下來,或是黏到床單上而不自知。假使身上那片仍殘留藥效,再貼上新的,便很容易過量。而摺疊且黏在床單上時,每回皮膚接觸到部份內面,或多或少都會吸收藥物。因此,貼片表面最好用油性筆,寫黏上去的時間,免得不清楚是否到期。每次換藥,都要記得除去舊的,並在紀錄表上登錄使用情形。用過的貼片,請將黏著面向內對折,[6]與用剩未拆封的,連同表格一起繳回藥局。[3]如果是為別人撕換,建議戴上手套,以免自己也沾染到吩坦尼。若平常會幫家中的病患洗澡,亦可藉機檢查貼片是否還在。最重要的是,要遵照醫師囑咐的劑量和頻率使用。這樣才能達到所須的藥效,又不至於危害健康。

  

參考資料

  1. Peeters LEJ, Vleut IT, Tan GE, et al. (2022) ‘Case report on postmortem fentanyl measurement after overdose with more than 67 fentanyl patches’. Forensic Toxicology, 40, 199–203.
  2. Mantinieks D, Gerostamoulos D, Glowacki L, et al. (2021) ‘Postmortem Drug Redistribution: A Compilation of Postmortem/Antemortem Drug Concentration Ratios’. Journal of Analytical Toxicology, 45 (4): 368–377.
  3. 吩坦尼止痛藥,正確用才安全」(22 NOV 2017)衛生福利部
  4. Fentanyl Transdermal Patch’. (15 JAN 2021) MedlinePlus
  5. Kriikku P, Ojanperä I, Lunetta P. (2020) ‘Death in Sauna Associated With a Transdermal Fentanyl Patch’. American Journal of Forensic Medicine and Pathology, 41(4):313-314.
  6. Accidental Exposures to Fentanyl Patches Continue to Be Deadly to Children’. (21 JUL 2021) U.S. Food & Drug Administration.
胡中行_96
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