Trichotillomania（拔毛症）這個字乍看之下根本不會唸，這是一個希臘文，是從三個字組合而來，Trich代表頭髮，tillo代表拉，mania代表疾病的衝動。綜合這三個字，就可以知道這樣的狀態是衝動的拔頭髮，而且具有生病的意涵。大部分的個案好發於兒童期及青少年時期，當然任何年齡都會發生。目前的流行病學資料顯示，約3.5﹪是女性，1.5﹪是男性，成年人個案以女性居多，兒童個案男女比例約相同。
拔毛症所拔的毛，在任何區位都可能發生，舉凡看得見的頭髮、眉毛、睫毛、鬍子，看不見的胸毛、腋毛都有可能。拔毛的方式大部分都一點一滴開始，就是慢慢拔，不會一下就拔太多。拔毛的部分也可能會變動，有時從睫毛開始，接著會變成頭頂或後腦杓。有一些兒童會拔別人的毛，或是拔寵物的毛。有拔毛症狀的個案，也較常會出現其他傷害身體的行為，如咬指甲、摳皮膚等等。我遇到的個案中，有的小孩就不只是拔毛髮而已，他的指甲也被咬到最底，看了都會覺得痛的程度。
對拔毛症個案而言，大部分的人的強度與持續性都是經常變動的。有的人可能延續幾週或幾個月，這個問題就過去，不會再復發，少數人會因為不明原因突然又拔起毛來。如何區辨他們的嚴重度？毛髮變少是最輕微的，中等的會造成皮膚表面的損傷，最嚴重的是已經拔到完全禿掉的。五歲以下就發生的個案，我們稱為早發型的拔毛症（early-onset trichotillomania），這樣的個案是比較輕微的，因為他們會出現這些行為，可能是為了自我探索或自我安慰，跟吸手指類似，大部分會隨著年紀漸長而消失。但還是有一小部分的人會繼續拔，直到長大也不會停歇。
若拔毛的狀況已經影響到外觀時，不管大人或小孩對於他們的外表都會覺得困窘或羞恥。他們會想辦法掩蓋這個缺失，小孩會想辦法否認這件事，對於父母、朋友的詢問，會編造一些理由。大一點的青少年或成人，則會用其他方法來掩飾，如剪一個特別的髮型、戴帽子、使用化妝品（假如是拔睫毛的人，可能會盡量使用睫毛膏來隱藏）。他們也會因為覺得羞恥而影響到自尊，甚至損壞了社交、學業及職業功能。有一些人甚至會拒絕就醫，對於詳細的檢查充滿抗拒。關於拒絕的部分，很常與家長態度相關。有的家長帶小孩就醫之前，不先說清楚，當然容易引起抗拒。如何順利的說服他們持續治療，確實是困難的事。
家庭中有這樣的小孩，通常會充滿了挫折。家長可能常常會被指責不會養育孩子，好事的人甚至會提供很多似是而非的方法。不管國內或國外都是相同的情形，家中只要有一個特殊的孩子，家長都會受到莫名的指摘與壓力，要堅強到好好面對是件不容易的事。
目前並沒有任何的研究證據顯示，家庭動力或人格特質會造成拔毛症。家長也常常無法理解為何小孩就是無法停止拔頭髮，很多大人的處理方式通常都不好，如生氣、批評與懲罰，但這些作法其實都無助於減少拔毛症狀，反而會加重小孩的羞恥、憂鬱、焦慮、低自尊，親子關係也是負面居多。之前也曾遇過一些不好的例子，因為家長難以接受，就直接將小孩剃光頭，以為這樣就可以避免拔毛。
但是剃光頭更是另外一種形式的懲罰，因為本來頭髮長長的，至少垂下來還能遮住一些，一被剪光，禿掉的部分完全暴露出來，只會讓小孩更受傷，小孩對家長也只會充滿恨意，完全無助於治療。
其實不只家長難受，連個案的手足在學校也會因為這樣被欺負，只因為他有這樣的兄弟姊妹。我們的社會要好好學會尊重不同狀況的孩子還是一件遙遠的事。我之前曾經到某國中對老師們演講，有一位老師甚至說，他覺得不應該對這些心理有障礙的孩子給予什麼特殊照顧，這樣資源不就浪費掉了（當然，這也許是少數人的意見）。我的回應很簡單，但是狠狠的刮了對方一頓，「假如你們遇到肢體有障礙的小孩，因為你們看得見，大家都知道要協助，最簡單都知道要幫忙扶著他。但是心理有障礙的小孩，因為你們看不見，就以為不存在，那小孩的挫折感不是更重嗎？當然不會有進步，也不會有什麼美好的未來了。」
拔毛症的成因到目前為止仍不清楚。毛髮在許多文化被視為漂亮與力量的象徵，因此各式各樣的學派都有不同的解釋，但要小心的是，目前都還未有實質、系統性的科學證據。有的學者認為拔毛症是一種習慣，跟咬指甲一樣，只是為了舒緩情緒；有的學者認為是強迫症的一種表現方式；有的學者認為是一種不可控制的反應，與抽動行為（Tics）相似。目前的診斷系統是將此疾病放在衝動控制疾患（impulse control disorder）下面，拔毛的行為是為了釋放緊張感，拔完之後會有愉悅、滿足與解脫的感覺（註）。
那到底什麼樣的狀況之下，個案才會開始拔毛呢？多數開始拔毛的情境都是處於久坐與沈思時，並未特別伴隨什麼情緒。有些人則是在感覺挫折情緒時開始拔，如焦慮、緊張、生氣、哀傷等等。有些人可能是在做其他事情時，如看書、講電話、做功課、看電視、睡覺前，不知不覺、心不在焉地開始拔。很多個案報告這是一種驅力或緊張感，會重複的出現，最後導致拔毛的行為。也有一些人有一些特別的理由，如為了要讓毛長得對稱一點、改變頭髮形狀、這些毛髮太硬了、這些毛髮太長了、這些毛髮髮質太差了、這些毛髮變成灰色了等等，也有一小部分的人，會將拔下的頭髮放在嘴巴中，甚至吃進肚子裡。這些人雖然很罕見，但是若是在消化系統中形成毛髮球，可是會影響器官運作的，必要時一定要進一步做一些醫療方面的處理，讓這些毛髮排出身體之外。
另外最常被討論的是壓力是否會導致拔毛症？當然壓力扮演了一定的角色，但不要過度簡單地推論拔毛是壓力所導致。不管是在正面或負面壓力之下，都有可能出現拔毛問題。若學會處理這些壓力，確實會改善拔毛的頻率，但是拔毛並不會完全終止。
對於拔毛症的治療，相關的研究目前都還在進行當中，以下所提供的治療方法是列出較可信與較有效的部分。對於小孩而言，越早開始處理，越可以成功治療拔毛狀況。若個案是嬰兒或學齡前兒童，目前的看法是不建議積極處理，這樣的情形會隨著年紀漸長而消失。父母只需要學習相關衛教知識及適當的監控即可。
針對兒童及青少年，用藥不是第一個選擇。因為藥物的研究目前還太少，無法形成強力的證據。用藥的情況通常是針對有共病發生時才使用，如憂鬱、焦慮及注意力不集中。針對注意力不集中之興奮劑使用需特別小心，因為有一些前驅報告已顯示會惡化拔毛行為。
做適當的治療之前，首先要排除是否有皮膚相關的疾病。若確定皮膚方面無大礙，接著需要做的是教育所有家庭成員，確定大家都理解這個疾病了，再選擇合適的治療方法。教育是很重要的一件事，很多人得知自己是生病了，而不是什麼奇怪、不可控制的問題，反而會讓狀況緩和下來，困窘與羞恥感也會降低。
心理治療方面，目前多以行為治療的方式處理。最常見的方法是「習慣反轉」（habit reversal），重點在於要出現拔毛反應時，用另外一個反應來打斷它。因此，個案要學習如何辨識驅力以及什麼事件出現時會做出拔毛行為。可以用寫記錄的方式記下這些訊息，詳細記下出現拔毛當時的狀況，包含日期、時間、地點、想法、感覺、最後拔了幾根毛髮。當記錄完備時，就可以知道要在什麼時間點使用另外一個反應與它競爭，另外一個反應可以是握拳或者是做其他的事情，來抵銷原來拔毛衝動。
其他行為的策略還可使用「刺激控制」（stimulus control）的方式。此方法主要是認為拔毛通常出現在特定的情境之下，只要在這些情境之下打斷或妨礙拔毛行為即可。特定的情境包含獨處、看電視、講電話、閱讀、開車等等。在這些情境之下，就要記得使用打斷或妨礙拔毛行為，如戴帽子、戴手套、戴圍巾、讓手有事情做等等。
因壓力與拔毛行為有很大的相關，心理治療也可以針對壓力作適當處理，如練習深呼吸、肌肉放鬆，讓自己可以管理壓力，並將壓力逐步減至最小。最後需注意的是，經過治療的個案雖會改善，但拔毛症是很有可能會復發的。若真的又再次出現時，個案須知道如何因應，讓拔毛的傷害降至最低，並想辦法再回到治療場域進行相關的評估與討論，以確認是否有必要再做更進一步的處理。
拔毛症至今仍是難解的謎，對於臨床工作者是嚴峻的挑戰，如何陪著個案走過這條漫漫長路，仍有待個案與心理師一起努力。
- 註：這是DSM-Ⅳ的看法。在DSM-5是將拔毛症置於強迫症與相關障礙症之下。
References：
- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric Association, 2013.
- Michael H. Bloch, Angeli Landeros-Weisenberger, Philip Dombrowski, Ben Kelmendi, RyanWegner, Jake Nudel, Christopher Pittenger, James F. Leckman, Vladimir Coric.
- Systematic Review: Pharmacological and Behavioral Treatment for Trichotillomania.Biological Psychiatry, Volume 62, Issue 8, 15 October 2007, Pages 839-846
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