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政府必須制止誤導的結核病測試

SciDev
・2011/08/19 ・2244字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 560 ・八年級

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流行病學家、結核病研究者Madhukar Pai說,結核病的商業抗體血測試已經被世界衛生組織宣佈無效了,然而仍要靠政府來制止它們的使用。

上個月,世界衛生組織呼籲停止使用診斷活動性結核病的商業血(血清學)抗體測試——這是這個全球衛生機構首次發出了一個批評針對該病的一種做法的政策。

儘管血清學測試對其他幾種傳染病有效,人們越來越多地認為結核病的抗體測試是不準確的、不穩定而且沒有臨床價值的。

但是儘管大多數管理和指導機構有現成的機制去撤銷或禁止無效或危險的藥物和疫苗,很少有人意識到了不良的診斷測試的後果,而且幾乎也沒有禁止使用它們的防護措施。

然而,結核病的誤診可能對病人和公共衛生都有害。對於病人,害處可能包括損失金錢、不必要的治療(在假陽性結果之後)或者在沒有發現該病的假陰性測試之後的發病和死亡。從公共衛生角度出發,每一次沒能發現結核病的診斷都可能導致額外的傳染。

但是世界衛生組織只能做出建議。如今需要各國政府採取行動。

商業抗體測試很普遍

在此之前不久,結核病學界並不知道血清學測試的使用率——因此也就不知道潛在的濫用。如今這幅圖景正在變得清晰,至少在印度是這樣。

由我在McGill大學的研究組進行的研究估計,每年印度至少進行了150萬例結核病血清學測試

這個問題不僅限於印度。商業血清學測試至少在結核病負擔最高的22個國家中的17個國家中使用,包括中國、南非、巴西、印度尼西亞、尼日利亞、肯尼亞、烏干達、阿富汗、緬甸、巴基斯坦、俄羅斯和菲律賓。

這些國家對診斷測試的管理薄弱,結果導致了性能不良的測試可以輕易地進入市場。一旦進入市場,利益攸關方——醫生、實驗室、診斷公司和分銷商——能夠掙到的錢確保了它們被廣泛使用,即便沒有任何政策或科學證據支持這類使用。

一種低於標準的測試

去年,世界衛生組織最終決定了要解決這個問題並召集了一個專家組審議證據並形成一個政策。

由TDR(熱帶病研究與培訓專門項目)和世界衛生組織委託進行的一個更新的薈萃分析發表在了本月(8月9日)的《公共科學圖書館•醫學》上,它彙集了來自92項研究的證據[1]。

它得出結論說,商業血清學測試對靈敏度和特異性的估計一直不穩定和不精確,而支持它們的有效性的證據的質量仍然非常低。

這個專家組還考慮了一項對印度使用血清學測試的成本效益的研究的證據[2]。

該研究發現,作為該國診斷成年人活動性結核病的最初測試,血清學測試導致的痛苦、二次感染和假陽性診斷結果比更傳統的痰涂片顯微鏡測試更多,而且還增加印度結核病控制部門的每個病人的成本。

上個月世界衛生組織發出的聲明是建立在這兩項研究和來自專家的額外的建議的基礎上的,這些建議得出結論說,「商業血清學診斷測試的證據質量非常低,而傷害/風險遠遠超過了任何潛在收益」。

因此,它建議這些測試「不應該用於活動性肺結核或肺外結核的疑似病人,不論他們的艾滋病病毒狀態如何」,儘管世界衛生組織的政策並沒有阻止研發改良的或者新型的結核病血清學測試。

影響私營部門

但是儘管世界衛生組織的批評血清學結核病測試的聲明[292kB]在全球層面上提供了應該做什麼的急需的指導,該組織並沒有權力去實施讓它的結論生效的政策。

現在取決於結核病負擔高的國家去實施這個政策,方法是讓管理更嚴格,以及讓醫生、實驗室和消費者知道需要阻止這類診斷測試的持續濫用。

一個重大的挑戰是覆蓋並影響私營部門,在大多數發展中國家私營部門在很大程度上沒有得到管理。例如,在印度,私營部門處理了將近半數結核病病例,而不合理的醫學做法——諸如那些涉及結核病藥物使用的做法——較為猖獗。

印度已經率先採取了行動。在世界衛生組織的政策宣佈之後,印度的修訂版國家結核病控制規劃(RNTCP)立即發出了一個反對結核病血清學測試的建議,但是這可能無法直接影響私營部門的做法。

需要政治意願

結核病負擔高的其他國家,諸如南非、巴西、印度尼西亞、巴基斯坦、孟加拉國、菲律賓、肯尼亞和尼日利亞,需要效仿印度的例子。這些國家也都有強大的私營部門,但是它們必須找到激勵這些私營部門用世界衛生組織認可的經過驗證的產品取代血清學測試的措施。

如果診斷測試公司、經銷商、實驗室和醫生能夠從不理想的測試中掙到錢,那麼它們的使用將會持續興旺下去,而無論這些結果多麼可疑。一個解決方案必須考慮到這些基於市場的現實裡有,並解決讓不良的醫學繼續存在下去的全部利益有關方的金錢動機。

創造性的公私合作夥伴關係有足夠的活動空間,可以用基於證據的指導方針矯正不合理的醫學方法,而且仍然能讓私營的供應商和企業有利可圖。

我們需要的是政治意願從而確保這類解決方案的實施——以及克服它們將不可避免遇到的習慣性的阻力。

Madhukar Pai是加拿大蒙特利爾 McGill大學、McGill大學衛生中心的流行病學副教授。他是遏制瘧疾夥伴關係的新診斷學工作組的主席之一,也是比爾與美琳達•蓋茨基金會的顧問。本文表達的觀點是作者的觀點,可能並不反映他所在的機構的觀點。

鏈接到世界衛生組織的政策聲明 [292kB]

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・2022/11/01 ・2113字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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一波未平,一波又起!我們該擔心猴痘疫情嗎?——《科學月刊》
科學月刊_96
・2022/08/05 ・2479字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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  • 文/林翰佐 銘傳大學生物科技學系副教授,本刊總編輯。

「一波未平,一波又起。」正當這個世界仍為嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情疲於奔命之際,猴痘(monkeypox)疫情似乎也有逐步升溫的趨勢。我們該以何種心態面對新的未知疫情?或許這篇文章能提供讀者一些方向和理性。

猴痘病毒的近親——造成數十億人喪命的天花

猴痘是由猴痘病毒(monkeypox virus, MPV)感染所引起,猴痘病毒在分類上有個赫赫有名的同屬——造成天花(smallpox)的天花病毒(variola virus)。

天花病毒的穿透式電子顯微鏡圖,內部呈現啞鈴形的部分包含了病毒的 DNA。圖/Wikipedia

天花是一種能透過空氣傳播、致死率約 30% 的病毒,且疾病痊癒後仍會在病人身上留下難以磨滅的坑疤,令人聞之色變,更是人類疾病歷史上最黑暗的篇章。據歷史記載,在 735 至 737 年間,一場爆發於日本的天花流行,一共奪走了 100~150 萬人的生命,約相等於當時日本總人口數的 1/3,足見其威力。

諷刺的是,天花也是人類第一個戰勝的疫病。由英國醫師詹納(Edward Jenner)推行的牛痘(cowpox)接種技術,意外開啟生命科學中的免疫學篇章,使疫苗成為對抗病毒性傳染病最有效的武器。1980 年代,在世界衛生組織(World Health Organization, WHO)防堵策略的運用下,曾經造成人類歷史上約數十億人喪命的天花,在地球上徹底地被根除。

猴痘的病毒結構與傳播能力

繼承表親天花病毒的威名,猴痘疫情似乎顯得山雨欲來。

其實,痘病毒科(Poxviridae)的親戚一直存在於脊椎動物的族群當中。這類病毒的基因組由雙股 DNA 所組成,長達 186 千鹼基對(kb),記錄著 180 多個基因訊息,是感染哺乳動物的病毒當中體型最大,最為複雜的病毒。

相較於目前大家最為熟知的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)基因體長度大約只有 2 萬 6000 至 3 萬 2000 個核苷酸(nucleotides)所組成,透過分子機轉可以生產約 20 種左右的結構性蛋白(structural protein)及非結構性蛋白(nonstructural protein),在巨大的天花病毒前面顯得單純許多。

而更多種蛋白質的生產力也意味著病毒的「能力」愈強,所以天花病毒一直以來都被譽為是最狡猾的病毒,它具備多套欺騙免疫系統的機轉,使人防不勝防。

痘科病毒相當狡猾,但還是希望猴痘可以安分一點。,圖 / pixabay

猴痘,顧名思義是一種流行於靈長類的流行病。1958 年,在研究用的猴子中首度被發現,而人類被感染的首起案例發生於 1970 年,之後在中非及西非偏遠地區也陸續發現零星案例。

根據流行病學的調查研究,猴痘主要透過嚙齒類、靈長類野生動物傳染給人類,是一種人畜共通傳染疾病。不過猴痘的傳播一直以來都是不慍不火,即便目前有升溫的趨勢,流行病學專家也相信它的「基本再生數」(basic reproduction number,俗稱 R0 值)介於 2 和 3 之間,遠低於目前肆虐的新型冠狀病毒 Omicron 變異株(R0≈10~15),意味著只要有適當的防疫作為,疫情不會像 COVID-19 一樣來得又快又猛。

猴痘的傳播途徑有哪些?

目前已知猴痘人傳人的途徑主要以皮膚、口對口或體液等與患者有密切接觸的方式傳染,其中也包括接觸被患者汙染過的物品以及衣物等。不過具體相關細節仍有賴後續的研究,包括患者實際具備感染能力的時程,以及是否造成胎兒垂直感染的可能性等。不過由於人類對抗天花具有相當完善的經驗,對於應付猴痘來襲,一些估算總不至於差得離譜。

若是不慎感染猴痘,需要多久才能痊癒?

猴痘的症狀類似天花,具有明確的病癥,包括發燒、頭痛、肌肉酸痛、背痛、疲倦及淋巴結腫大,此外隨著病程的演進也會在皮膚上出現丘疹。

猴痘的症狀類似天花,特別明顯的症狀是皮膚病灶。圖/Wikipedia

猴痘的病程通常持續兩到三週,多數健康的人可以自行痊癒。不過部分患者包括嬰兒、兒童,以及免疫缺陷病友,可能會面臨更嚴重的症狀,甚至死亡。有關猴痘的死亡率依照不同地區呈現相當大的差異,預估值從 1~10%,甚至於更高的數值都曾經被提出,不過死亡率也與當地的公衛條件和醫療支援程度息息相關,不排除被高估的可能。

根據世界衛生組織公開的資料顯示,近期受到猴痘疫情影響的國家及地區,迄今並未出現死亡案例。

目前有針對猴痘開發的疫苗或是藥物嗎? 

由於新藥開發的速度較慢,多數新興傳染病很難有可以立即使用的「特效藥」。但目前包括美、英、加拿大等國的藥物管理局,已陸續核准將天花的藥物特考韋端(tecovirimat)用於猴痘治療。特考韋端能干擾天花病毒細胞膜蛋白的合成,阻斷病毒在人體內複製散播的機率、降低病情的發展,在實驗室中的研究證明它對猴痘病毒的複製也能有效地進行干預,不過臨床上的效果仍有待後續研究證實。

基於猴痘與天花的同源性,接種牛痘疫苗也可以提供有效保護,多項研究表明曾接種過牛痘疫苗者,發病率可降至約 4~21%。根據臺灣衛生福利部疾病管制署的說明,臺灣目前仍保有一定數量的第一代牛痘疫苗戰備存量,可以因應緊急時所需。另外,由於牛痘疫苗的製程屬於活毒疫苗,具有相當長效的保護效力,在 1979 年前出生的民眾皆有施打牛痘疫苗,因此他們也對猴痘有較佳的抵抗能力。

疫病的可怕性來自於高傳染率、致死率,以及人類對該疾病的理解程度。由上述已知條件看來,猴痘並不是那麼可怕,可避免過度恐慌。不過衛生習慣的培養與防疫知識確實仍是趨吉避凶的基礎,願大家出入平安。

  • 〈本文選自《科學月刊》2022 年 8 月號〉
  • 科學月刊/在一個資訊不值錢的時代中,試圖緊握那知識餘溫外,也不忘科學事實和自由價值至上的科普雜誌。

延伸閱讀

  1. 台灣科技媒體中心,猴痘最新研究解析記者會新聞稿,2022年7月。https://smctw.tw/13545/
  2. 天平疫病大流行,2021年11月5日,維基百科,https://reurl.cc/j1XR4m
科學月刊_96
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非營利性質的《科學月刊》創刊於1970年,自創刊以來始終致力於科學普及工作;我們相信,提供一份正確而完整的科學知識,就是回饋給讀者最好的品質保證。

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無敵星星並非真的無敵!關鍵在於:有沒有接種疫苗
精緻型硬漢
・2022/07/17 ・1673字 ・閱讀時間約 3 分鐘

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截至 2022 年 6 月 19 日,台灣的 COVID-19 確診數已達三百三十多萬人,已快到達總人口數的 15% 。最近許多研究及報導分別提出,即使是得過了 covid-19 ,仍然不能像瑪利歐兄弟中吃了「無敵星星」一樣刀槍不入,還是會有二次感染的風險。究竟,確診後到底能不能像吃了無敵星星一樣視病毒於無物呢?

延伸閱讀:為什麼無敵星星會失效?確診BA.5 症狀可能會更嚴重?

無敵星星到底存不存在呢?圖/泛科學YOUTUBE

不同的病毒株,不同的免疫效果

確診後是否會再次確診,應該分成二個部分來討論:

  1. 確診者是否會確診相同的病毒株?
  2. 確診者是否會確診不同的病毒株?

以台灣目前盛行的 Omicron 變異株為例,確診過 Omicron 後康復的人是否會再次被 Omicron 變異株所感染?或是未來是否會再被其他新的變異株所感染?
根據 Nature 期刊在 2022 年 5 月所發表的最新研究顯示1,研究者收集了感染不同變異株(包含WA1、Delta 和 Omicron)七天後的老鼠血清,觀察這些血清中的抗體對於不同的病毒株是否有中和能力(Neutralization),研究結果顯示感染這三種病毒株的老鼠血清對各自病毒株有一定中和能力[註一](NT50 304、422、113)。

然而,感染後對不同病毒株的保護能力不同, 感染 WA1 與 Delta 的小鼠血清雖然對於非自身病毒株中和能力較弱,但仍具有一定程度的中和能力。而感染 Omicron 的小鼠血清對於不同的病毒株,則幾乎沒有中和能力(NT50<10)。
結果顯示,在沒有打疫苗的形況下,若感染 Omicron 後,未來是否能避免再度感染 Omicron 的效果其實有限,尤其面對未來可能有的新變異株,保護效果可能幾乎沒有

沒打疫苗,感染 Omicron 後,血清的中和病毒能力。圖/作者

該研究同時收集了 10 位未打疫苗的 Omieron 確診者血清,結果與小鼠試驗類似,這些確診者的血清只對 Omicron 病毒株有良好的中和能力(NT50 1452),而對於其他不同的變異株中和能力則較低(NT50<100)。

這樣的結果顯示,如果你未打疫苗而染上 Omicron ,產生的抗體對於保護你免於其他病毒株的感染效果是非常有限的。

想要「無敵星星」?先打疫苗吧

雖然染上 Omicron 後的保護力不是這麼高,但台灣目前的疫苗接種率第一劑、第二劑與追加劑分別為 91.18% 、 82.74% 與 69.47%2 ,那如果是有打完疫苗後又被感染,是否能在提供額外的保護力呢?

該篇研究針對了打完二至三劑默德那或輝瑞疫苗後又被 Omicron 或 Delta 突破感染的人進行研究,發現打完疫苗的人又被感染後,其血清對於不同的病毒株皆有非常好的中和能力,被 Delta 或 Omicron 突破性感染的人對皆對於 WA1 有最好的中和能力 (NT50 17994 與 23308),此外,其對於 Omicron 的中和能力雖相對較低,但仍然具有良好的中和能力 (NT50 1241 與 1692),值得注意的是,這些打完疫苗後又被突破性感染的案例,其血清對不同病毒株的平均中和能力為單純打完三劑疫苗的人的十倍!

接種二劑疫苗以上,感染 Omicron 或 Delta 後,血清的中和病毒能力。圖/作者

須注意的是,無敵星星也並非真的無敵,該研究只利用血清中和病毒的能力來闡述研究結果,而未真的進行活體保護力相關實驗,且資料量未達到大規模分析的等級。

此外,對於未來新的病毒株是否能有保護力也是未知,可以確定的是,對於未打疫苗的人與完整接種的人相比,染疫後再度染疫的風險也較大。想要染疫後能夠避免再次感染?就目前數據上來說,完成疫苗接種才是最好的方法!

註解

註一:中和能力為抗體能防止細胞免於細菌或病原體感染,提供保護力之能力。NT50 即為能中和百分之五十病毒感染的血清稀釋倍數,數值越高,代表血清即使稀釋高倍後仍能中和百分之五十的病毒。亦即可能提供較佳的保護力。

參考資料

  1. Suryawanshi, R. K.; Chen, I. P.; Ma, T.; Syed, A. M.; Brazer, N.; Saldhi, P.; Simoneau, C. R.; Ciling, A.; Khalid, M. M.; Sreekumar, B., et al. Limited cross-variant immunity from SARS-CoV-2 Omicron without vaccination. Nature 2022.
  2. 衛福部疾管署COVID-19疫苗接種統計資料
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對生物醫學與新藥開發充滿興趣,期待可以為相關領域有所貢獻的男子