原發型二尖瓣逆流恐中風！瓣膜修補、置換手術成功率高

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「有一位 40 歲的男士，因為左腰痛來到急診室。」新竹馬偕醫院心臟內科林柏霖醫師表示，「檢查發現，居然是心房顫動造成的血栓流到腎動脈，而造成腎臟中風。」

經過醫療團隊緊急手術，取出左腎動脈裡的血栓，成功保住了腎臟。林柏霖醫師說，為了避免心房顫動持續形成血栓導致嚴重併發症，建議患者要積極處理。該患者選擇接受冷凍導管消融術，順利恢復正常心律，也預計未來再度中風的風險會降低。

心房顫動為臨床常見的一種心律不整，好發在 65 歲以上的中老年人身上，因此隨著台灣人口老化的趨勢，患病人口的比例也越來越高。林柏霖醫師說，高血壓、高血脂、糖尿病、心肌梗塞、心臟衰竭等皆是引起心房顫動的危險因子。另外，像是甲狀腺亢進、肥胖、睡眠呼吸中止症也會增加心房顫動的風險。

心房顫動是心房受到異常電訊號刺激而出現快速且不規則收縮，在台灣的盛行率大概是 1% 至 2%。林柏霖醫師表示，心房顫動發作時大約 20% 的病人沒有明顯症狀，所以完全不曉得自己的心律有問題。由於心室收縮的速率可能忽快忽慢，患者可能出現心悸、胸悶、頭暈、虛弱無力、呼吸急促等症狀。

同時心房顫動可能導致血液滯留，而漸漸形成血塊。林柏霖醫師解釋，當血塊脫落，隨著血液流出心臟，就會造成嚴重併發症。比如血塊流入冠狀動脈，會造成心肌梗塞；血塊流入腦部，會造成腦中風；血塊流入腎臟，會造成腎中風；血塊流入腸系膜，會造成腸中風；血塊流入四肢，會造成肢體中風。這些併發症都相當棘手，可能導致失能，甚至危及性命。

林柏霖醫師強調：「心房顫動會大幅提高中風的風險，最好能早期發現，早期介入治療！」

民眾可以透過例行性健檢中的心電圖診斷心房顫動，不過尚有部分患者屬於陣發性心房顫動，偶而發作後過一陣子又恢復正常心律。林柏霖醫師說，若必要時可使用 24 小時連續心電圖或是植入式心律監測器，長時間紀錄心律，才能夠正確診斷。目前則有些智慧型穿戴裝置亦提供測量心電圖的功能，若發現心律異常的狀況，務必盡快就醫，由心臟科醫師進行判讀。

積極治療心房顫動，才能降低中風風險

心房顫動的治療方式，可以用 ABC 口訣來說明。林柏霖醫師說，A 是 Anticoagulant（使用抗凝血劑）；B 是 Better Rhythm Control（積極控制心律）；C 是 Comorbidity（治療共病症），針對心房顫動患者，必須同時治療各種共病症，例如高血壓、高血脂、糖尿病等。

使用抗凝血劑，能夠避免形成血液形成血栓。林柏霖醫師說，在控制心律方面可以用藥物或手術的方式來治療心律不整，手術方式包含傳統電氣燒灼術與新式冷凍導管消融術。

心房顫動手術治療是以心導管的方式進行。林柏霖醫師說明：在接受半身麻醉後，醫師會從患者鼠蹊部的股靜脈穿刺，放入導管延伸到右心房，再從右心房穿刺進入左心房。

由於導致心房顫動的異常電訊號大多來自肺靜脈，所以手術目的就是阻隔異常電訊號的傳遞。林柏霖醫師解釋，傳統電氣燒灼術是在肺靜脈周圍進行點狀燒灼，而冷凍消融術是使用冷凍球囊，利用低溫造成連續性電訊號的破壞。

「傳統電氣燒灼術是以導管前端，沿著肺靜脈開口周圍，一點一點地進行燒灼。利用熱能讓局部組織發生凝固性壞死，阻斷電訊號。」林柏霖醫師說，「新式冷凍導管消融術，是將一個球囊放入肺靜脈，接著注入液態的冷凍劑，讓球囊的溫度下降到攝氏零下 30 度至 50 度，造成一圈連續性的冷凍損傷阻隔異常電訊號。冷凍導管消融術的優勢在於手術時間約可縮短一半，大約兩個小時左右。因為手術時間短，安全性就會提高，也可以降低病人在手術過程中，因為時間過久而感到不適的發生。但還是提醒，若病患面臨術式的選擇，必須根據自身狀況和醫師討論，才能選擇最適合患者的方案！」

「針對心房顫動，一定要及早發現、及早治療。」林柏霖醫師說。

年紀較大、具有危險因子的民眾要注意自己的心律是否規則，定期檢查才能及早發現問題。一旦發現有心房顫動，特別是陣發性心房顫動或者已經造成症狀的心房顫動，都要積極介入治療，利用藥物或手術的方式，將心房顫動的問題根除。

貼心小提醒

心房顫動發作時可能沒有明顯症狀，但是心房顫動會造成 5 倍以上的中風機率，是個非常需要重視的疾病。林柏霖醫師叮嚀，建議大家平時要好好控制血壓、血脂、血糖，維持規律運動及正常作息，避免抽菸、喝酒。

如果出現心悸、頭暈、胸悶、無力、呼吸急促等症狀，便要盡快就醫。早期發現、早期治療心房顫動才能降低中風的機會！

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• 作者／照護線上編輯部
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50 多歲的王先生在用餐的時候，突然右側肢體無力，而被送到急診室。

「醫師，我剛剛連筷子都拿不起來。」患者動了動手臂說，「不過現在已經好多了。」

「當時還有其他不舒服嗎？」醫師問。

「好像沒有其他不舒服。」患者搖搖頭，接著問，「請問這是小中風症狀嗎？」

「從目前的檢查看起來，應該是俗稱的小中風。」醫師說，「由於接下來發生中風的風險很高，所以建議使用兩種抗血小板藥物來降低中風的風險^[1]。」

一般常聽到的「小中風」指的是短暫性腦缺血（或稱暫時性腦缺血，Transient Ischemic Attack）。林口長庚紀念醫院腦中風中心主任吳秀娟醫師表示，患者會出現類似中風的症狀，例如肢體單側無力或麻木、口齒不清、失明等。相關症狀可能持續幾分鐘至幾個小時，並於 24 小時內完全恢復^[2]。

「短暫性腦缺血是即將中風的警訊！」吳秀娟醫師說，「約有 1／3 的短暫性腦缺血患者會發生中風，尤其在短暫性腦缺血發生後 48 小時內的風險最高^[3]。有研究指出，在短暫性腦缺血發生後 1 週內，中風復發的機會高達 10% ^[4]。」

短暫性腦缺血的危險因子包括高血壓、糖尿病、心臟病、心房顫動、抽菸等^[5]。如果出現短暫性腦缺血的症狀，一定要盡快就醫，即使症狀自行消失，也不能掉以輕心。吳秀娟醫師說，很多人對短暫性腦缺血較沒有概念，出現短暫症狀時，可能會懷疑自己是太累了或是出現幻覺，而錯過治療的時機。

請大家要記住「FAST」口訣，「F」是 Face，患者可能出現臉部不對稱如嘴角下垂、眼皮下垂；「A」是 Arm，患者會肢體無力，無法維持兩隻手臂在平舉的狀態；「S」是 Speech，患者說話會變得含糊不清、胡言亂語，可能無法聽懂別人說的話；「T」是 Time，請務必把握時間，立刻送醫^[6]。

採用雙抗治療，預防二次中風

發生短暫性腦缺血後，即使症狀消失，也必須接受治療，以降低二次中風的風險。吳秀娟醫師說，短暫性腦缺血的患者會在急性期馬上使用抗血小板藥物，除非有不能吃藥的理由。根據台灣腦中風學會治療指引，非心因性高風險暫時性腦缺血（ABCD2 score ≥ 4）或急性輕微缺血性腦中風（NIHSS ≤ 3）發作 24 小時內，會使用雙重抗血小板治療，也就是阿斯匹靈搭配另一種抗血小板藥物，至少 21 天^[7]。

抗血小板藥物能夠避免血小板凝集，雙抗治療是使用兩種不同機轉的抗血小板藥物，進一步避免血栓形成。

針對短暫性腦缺血患者，目前台灣的健保並未給付雙抗治療。吳秀娟醫師說，不過患者大多願意自費使用第二種抗血小板藥物，畢竟二次中風可能造成更嚴重的損失，例如失能、甚至死亡。

「小中風其實等同於中風！雖然小中風症狀持續時間很短，但仍有很高的風險會出現二次中風，千萬不可輕忽。」吳秀娟醫師說，除了積極接受治療外，日常生活中請務必好好控制血壓、血糖、血脂，飲食方面要少油、少鹽，最好維持理想體重、規律運動、正常作息，請務必戒菸、避免過度飲酒。藥物治療與非藥物的治療，都同等重要！

筆記重點整理

短暫性腦缺血會出現類似中風的症狀，例如肢體單側無力或麻木、口齒不清、失明等。相關症狀可能持續幾分鐘至幾個小時，並於 24 小時內完全恢復^[8]。

約有 1／3 的短暫性腦缺血患者會發生中風，尤其在短暫性腦缺血發生後 48 小時內的風險最高^[9]。有研究指出，在短暫性腦缺血發生後 1 週內，中風復發的機會高達 10% 。

發生短暫性腦缺血後，即使症狀消失，也必須接受治療，以降低二次中風的風險。

根據台灣腦中風學會治療指引，非心因性高風險暫時性腦缺血（ABCD2 score ≥ 4）或急性輕微缺血性腦中風（NIHSS ≤ 3）發作 24 小時內，會使用雙重抗血小板治療，也就是阿斯匹靈搭配另一種抗血小板藥物，至少 21 天 。

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參考資料

1. 2022 台灣腦中風學會非心因性急性急性缺血中風的抗血小板藥物治療更新指引
2. Transient Ischemic Attack (TIA). American Heart Association
3. Siket MS, Edlow J. Transient ischemic attack: an evidence-based update. Emerg Med Pract. 2013;15(1):1-26.
4. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. 2007;370(9596):1432-1442. doi:10.1016/S0140-6736(07)61448-2
5. Transient Ischemic Attack (TIA). American Heart Association
6. Transient ischaemic attack (TIA). NHS
7. 2022 台灣腦中風學會非心因性急性急性缺血中風的抗血小板藥物治療更新指引
8. Transient Ischemic Attack (TIA). American Heart Association
9. Siket MS, Edlow J. Transient ischemic attack: an evidence-based update. Emerg Med Pract. 2013;15(1):1-26.

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「醫師，心臟超音波檢查發現我的主動脈瓣只有兩瓣，但是我沒有症狀，這樣有關係嗎？」30 歲的李先生問。

「你的心臟超音波顯示已有重度主動脈瓣狹窄，且心臟功能已有退化現象」醫師翻開病歷說，「應該要及早開刀治療會比較好。」

「沒有症狀也要開刀嗎？」李先生問。

「是的。」醫師肯定地點點頭，「重度主動脈瓣狹窄有猝死風險，拖延只會更危險！」

正常的主動脈瓣是三片，但是約有 1% 至 2% 的人天生只有兩片，所以被稱做雙瓣式、兩瓣式或雙葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve）。林口長庚心臟外科教授陳紹緯醫師指出，由於瓣膜結構異常，容易形成主動脈瓣狹窄。

正常的瓣膜可以用到七、八十歲以上，所以大部分主動脈瓣狹窄的患者，都是老年人。陳紹緯醫師說，「兩瓣式主動脈瓣的患者會在較年輕時出現主動脈瓣狹窄，可能五、六十歲就需要治療。甚至曾經有遇過大約三十歲的患者便需要動手術更換主動脈瓣。」

使用超音波能夠確定診斷兩瓣式主動脈瓣，部分患者在小時候，醫師就會發現有這個狀況，陳紹緯醫師說，不過很多患者直到出現主動脈狹窄的狀況後，才確定診斷。

發現有兩瓣式主動脈瓣後，即使沒有明顯症狀，患者也要定期接受超音波檢查。陳紹緯醫師說，因為病情可能進展較快，而且不只有主動脈瓣，患者的主動脈可能會擴大，有較高的風險出現主動脈瘤或主動脈剝離。根據統計，大約 50% 的兩瓣式主動脈瓣患者會需要接受手術治療，而 20～30% 的病人會在 10～20 年間發展成主動脈瘤。

兩瓣式主動脈瓣患者在初期通常沒有症狀，直到主動脈瓣狹窄惡化才會出現胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等狀況。陳紹緯醫師說，患者在平躺時會比較喘，所以需要端坐呼吸；有時會昏厥、中風，甚至猝死。

針對主動脈瓣狹窄，現在的建議是不要等到症狀出現，因為是不可逆心臟結構性問題，一旦疾病進展到重度就得盡快進行手術治療。陳紹緯醫師說，最主要的檢查是心臟超音波，如果心臟超音波顯示為重度主動脈瓣狹窄，就建議接受治療。

「即使沒有任何症狀，也不可輕忽。因為主動脈瓣已經嚴重狹窄，便會有猝死的風險！」陳紹緯醫師說，「尤其是這些病人可能很年輕，拖延並沒有任何好處，只會愈來愈危險。」

根據目前的國際治療指引，兩瓣式主動脈瓣建議採用外科手術治療。陳紹緯醫師解釋，因為兩瓣式主動脈瓣的型態是橢圓形，而且鈣化會很厲害，所以用導管瓣膜治療的效果會比較差，中風比例也會比較高。除非患者拒絕手術，或是手術風險太高，才會使用導管瓣膜治療。

心臟血管外科醫師會把鈣化的主動脈瓣清除乾淨，然後換上一個人工瓣膜，未來若有問題可再使用導管瓣膜治療。如果有主動脈瘤問題，也建議於手術一併處理進行人工血管置換。陳紹緯醫師說，對於較年輕的患者，一般不太會建議在第一次就做導管瓣膜治療。

目前的手術方式可採用標準開胸手術，也可以選擇小傷口微創手術。陳紹緯醫師說，微創手術的傷口較小，術後疼痛較少，不過如果患者的主動脈或其它心血管疾病需一併處理，就會建議標準開胸手術，同時處理主動脈瓣及其它心血管問題。

人工主動脈瓣膜有機械瓣膜與生物瓣膜，陳紹緯醫師說，一般建議 50 歲以下使用機械瓣膜，65 歲以上使用生物瓣膜，介於 50 到 65 歲之間兩者皆可。生物瓣膜持續進步，耐用性也愈來愈好。術前可與和醫師詳細討論，選擇合適的人工瓣膜。

「此外，過去由於生物瓣膜退化後只能再次開胸手術，但由於經導管瓣膜置換術的進步，第一次使用的外科生物瓣膜若退化，在於未來有很大的機會使用導管瓣膜治療。」陳紹緯醫師說，「因為使用一、二十年後，生物瓣膜可能逐漸退化，而出現狹窄或閉鎖不全，屆時可以使用導管放入新的人工（生物）瓣膜，風險比較低，患者也會比較輕鬆。」

貼心小提醒

兩瓣式主動脈瓣是先天性疾病，主動脈瓣的退化速度較快，而在年輕的時候便出現主動脈瓣狹窄。因為主動脈瓣打不開，患者可能昏厥、中風、甚至猝死。

如果知道自己是兩瓣式主動脈瓣，請務必定期追蹤。陳紹緯醫師說，如果心臟超音波已發現重度主動脈瓣狹窄，即使沒有症狀，也要接受手術治療！

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