複雜性心律不整精準治療——電燒手術＋心臟 3D 立體定位系統，降低輻射傷害、提高成功率

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「那是一位 60 多歲的男性患者，因為心臟衰竭的症狀惡化而住院。」林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授指出，「患者有下肢水腫、呼吸急促、心律不整等症狀。若是躺下來就會喘不過氣，所以只能坐著睡覺。」

檢查發現患者心臟的二尖瓣腱索斷裂，造成嚴重二尖瓣逆流。陳紹緯教授說，經過討論後，患者決定接受超微二尖瓣人工鍵索植入術。

超微二尖瓣人工鍵索植入術不需鋸開胸骨，不需讓心臟停止跳動，不需使用體外循環機。整個手術時間約 2 小時，過程中失血量少，沒有輸血。陳紹緯教授說，術後在手術室內便順利移除呼吸內管，待麻醉恢復後就轉入普通病房。二尖瓣逆流的狀況大幅改善，症狀明顯緩解，患者也順利出院。

我們的心臟具有 4 個瓣膜，瓣膜的功能與閘門類似，能幫助血液朝著相同的方向流動。陳紹緯教授說，二尖瓣位於左心房與左心室間，假使二尖瓣無法在心室收縮時完全閉合，血液會從左心室流入左心房，稱為二尖瓣逆流（mitral valve regurgitation）。

二尖瓣逆流初期沒有明顯症狀，隨著心臟功能漸漸惡化，患者會出現頭暈、心悸、呼吸急促、下肢水腫、運動耐受力下降等心臟衰竭的症狀。陳紹緯醫師指出，患者躺平時很容易喘，必需墊高身體，甚至坐著睡覺。二尖瓣逆流可能導致心房顫動，使得心跳很快、不規則，而且會增加中風的危險。

陳紹緯醫師強調，「二尖瓣逆流患者要把握治療時機，只要確認重度二尖瓣逆流就是最佳治療時機！」

二尖瓣逆流可分成「原發型」與「續發型」。陳紹緯醫師解釋，「原發型」指的是瓣膜的結構損壞、包括瓣膜葉片組織太多造成脫垂，或用於懸吊瓣膜葉片的腱索太長或斷裂，瓣膜鈣化或感染，使二尖瓣無法完全閉合；「續發型」是因為心臟變大，即使二尖瓣本身結構正常，也無法完全閉合。

二尖瓣修補手術解析

原發型二尖瓣逆流的治療，一般是建議用手術修補瓣膜或置換人工瓣膜。陳紹緯醫師說，續發型二尖瓣逆流的治療，建議先採用藥物治療，或是經導管瓣膜夾合術優先，最後才是傳統外科手術。

在有經驗的醫療團隊治療下，大部分原發型二尖瓣逆流患者的瓣膜可以修補，一般建議接受瓣膜修補手術，盡量保留患者的二尖瓣膜，進行生理性結構重建。陳紹緯醫師說，研究顯示二尖瓣修補手術的成功率高，經驗豐富的心臟外科手術團隊可以達到 9 成以上的成功率。因為使用患者自己的瓣膜，耐用性較佳，長期存活率較高。

「原發性二尖瓣逆流，建議優先使用手術治療，才可以治本。」陳紹緯醫師說，「除非是高風險患者，否則原發性二尖瓣逆流不建議經導管二尖瓣夾合術。」

只要確認是重度原發型二尖瓣逆流，就要盡快接受手術治療。陳紹緯醫師說，即使患者還沒有出現症狀，或是症狀輕微，都要把握治療時機。及早接受手術治療，有助保存心臟功能，達到長期存活。

二尖瓣修補手術是相當成熟的術式，除了採用標準開胸手術外，也可以使用微創、或超微創的方式進行。陳紹緯醫師說，標準開胸手術適合進行複雜性修補，或同時進行冠狀動脈繞道手術、處理其他瓣膜。

微創二尖瓣修補手術可採用內視鏡手術或達文西機械手臂。陳紹緯醫師說，達文西機械手臂具有放大的 3D 立體視野，能夠呈現精細的影像。多軸活動的機器手臂相當靈活，能在狹小的空間中進行二尖瓣修補手術。由於傷口較小，能夠降低術後疼痛，縮短恢復期。然而並非全部病人的病況都適合手術前醫師詳細的評估非常重要。

超微創二尖瓣修補手術能夠治療二尖瓣腱索斷裂造成的二尖瓣逆流。陳紹緯醫師說，超微創二尖瓣修補手術是從左側乳頭下方第五肋間或第六肋間進入，傷口約 5 公分，然後在心臟跳動的狀態下，從心尖穿刺進入左心室及左心房。

藉由 3D 重組超音波影像的導引，可定位出二尖瓣逆流的位置。心臟外科醫師會從心尖放入人工腱索植入器，夾住二尖瓣並植入 3 至 4 條人工腱索。

最後在高解析心臟超音波的協助下，調整人工腱索的長度並固定，完成生理性修補。陳紹緯醫師說，相較於傳統開胸手術，超微創二尖瓣修補手術不須鋸開胸骨、不用讓心臟停止跳動、不使用人工心肺機、不用打開心臟。因為術中失血量較少、術後疼痛較少，患者恢復會比較快。然而要特別注意的是，並非全部病人的二尖瓣病灶位置都適合使用此新技術，此外晚期心臟衰竭，心臟擴大嚴重的病人也並不適合，手術前醫師詳細的評估非常重要。

貼心小提醒

無論是微創或超微創二尖瓣修補手術，都需要經過完整的術前評估。陳紹緯醫師說，原發型二尖瓣逆流患者要把握治療黃金時機，在心臟功能受損前，盡快接受手術治療。請與醫師詳細討論，選擇合適的治療計畫！

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「有一位 40 歲的男士，因為左腰痛來到急診室。」新竹馬偕醫院心臟內科林柏霖醫師表示，「檢查發現，居然是心房顫動造成的血栓流到腎動脈，而造成腎臟中風。」

經過醫療團隊緊急手術，取出左腎動脈裡的血栓，成功保住了腎臟。林柏霖醫師說，為了避免心房顫動持續形成血栓導致嚴重併發症，建議患者要積極處理。該患者選擇接受冷凍導管消融術，順利恢復正常心律，也預計未來再度中風的風險會降低。

心房顫動為臨床常見的一種心律不整，好發在 65 歲以上的中老年人身上，因此隨著台灣人口老化的趨勢，患病人口的比例也越來越高。林柏霖醫師說，高血壓、高血脂、糖尿病、心肌梗塞、心臟衰竭等皆是引起心房顫動的危險因子。另外，像是甲狀腺亢進、肥胖、睡眠呼吸中止症也會增加心房顫動的風險。

心房顫動是心房受到異常電訊號刺激而出現快速且不規則收縮，在台灣的盛行率大概是 1% 至 2%。林柏霖醫師表示，心房顫動發作時大約 20% 的病人沒有明顯症狀，所以完全不曉得自己的心律有問題。由於心室收縮的速率可能忽快忽慢，患者可能出現心悸、胸悶、頭暈、虛弱無力、呼吸急促等症狀。

同時心房顫動可能導致血液滯留，而漸漸形成血塊。林柏霖醫師解釋，當血塊脫落，隨著血液流出心臟，就會造成嚴重併發症。比如血塊流入冠狀動脈，會造成心肌梗塞；血塊流入腦部，會造成腦中風；血塊流入腎臟，會造成腎中風；血塊流入腸系膜，會造成腸中風；血塊流入四肢，會造成肢體中風。這些併發症都相當棘手，可能導致失能，甚至危及性命。

林柏霖醫師強調：「心房顫動會大幅提高中風的風險，最好能早期發現，早期介入治療！」

民眾可以透過例行性健檢中的心電圖診斷心房顫動，不過尚有部分患者屬於陣發性心房顫動，偶而發作後過一陣子又恢復正常心律。林柏霖醫師說，若必要時可使用 24 小時連續心電圖或是植入式心律監測器，長時間紀錄心律，才能夠正確診斷。目前則有些智慧型穿戴裝置亦提供測量心電圖的功能，若發現心律異常的狀況，務必盡快就醫，由心臟科醫師進行判讀。

積極治療心房顫動，才能降低中風風險

心房顫動的治療方式，可以用 ABC 口訣來說明。林柏霖醫師說，A 是 Anticoagulant（使用抗凝血劑）；B 是 Better Rhythm Control（積極控制心律）；C 是 Comorbidity（治療共病症），針對心房顫動患者，必須同時治療各種共病症，例如高血壓、高血脂、糖尿病等。

使用抗凝血劑，能夠避免形成血液形成血栓。林柏霖醫師說，在控制心律方面可以用藥物或手術的方式來治療心律不整，手術方式包含傳統電氣燒灼術與新式冷凍導管消融術。

心房顫動手術治療是以心導管的方式進行。林柏霖醫師說明：在接受半身麻醉後，醫師會從患者鼠蹊部的股靜脈穿刺，放入導管延伸到右心房，再從右心房穿刺進入左心房。

由於導致心房顫動的異常電訊號大多來自肺靜脈，所以手術目的就是阻隔異常電訊號的傳遞。林柏霖醫師解釋，傳統電氣燒灼術是在肺靜脈周圍進行點狀燒灼，而冷凍消融術是使用冷凍球囊，利用低溫造成連續性電訊號的破壞。

「傳統電氣燒灼術是以導管前端，沿著肺靜脈開口周圍，一點一點地進行燒灼。利用熱能讓局部組織發生凝固性壞死，阻斷電訊號。」林柏霖醫師說，「新式冷凍導管消融術，是將一個球囊放入肺靜脈，接著注入液態的冷凍劑，讓球囊的溫度下降到攝氏零下 30 度至 50 度，造成一圈連續性的冷凍損傷阻隔異常電訊號。冷凍導管消融術的優勢在於手術時間約可縮短一半，大約兩個小時左右。因為手術時間短，安全性就會提高，也可以降低病人在手術過程中，因為時間過久而感到不適的發生。但還是提醒，若病患面臨術式的選擇，必須根據自身狀況和醫師討論，才能選擇最適合患者的方案！」

「針對心房顫動，一定要及早發現、及早治療。」林柏霖醫師說。

年紀較大、具有危險因子的民眾要注意自己的心律是否規則，定期檢查才能及早發現問題。一旦發現有心房顫動，特別是陣發性心房顫動或者已經造成症狀的心房顫動，都要積極介入治療，利用藥物或手術的方式，將心房顫動的問題根除。

貼心小提醒

心房顫動發作時可能沒有明顯症狀，但是心房顫動會造成 5 倍以上的中風機率，是個非常需要重視的疾病。林柏霖醫師叮嚀，建議大家平時要好好控制血壓、血脂、血糖，維持規律運動及正常作息，避免抽菸、喝酒。

如果出現心悸、頭暈、胸悶、無力、呼吸急促等症狀，便要盡快就醫。早期發現、早期治療心房顫動才能降低中風的機會！

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「醫師，我又昏倒了。」50 歲的王女士說。

「當時是什麼狀況？」

「那時正在慢跑，突然就昏倒了。」

患者已有幾次昏倒的經驗，檢查發現是惡性心律不整。

高雄長庚醫院心臟內科陳煌中醫師表示，惡性心律不整發作時，患者可能在幾秒鐘內失去意識，若未及時救治，有極高的可能致命。上述王女士案例，經與家屬、患者溝通後，決定施行配有 3D 立體定位技術的電氣燒灼手術，也就是有搭配電腦 3D 定位貼片、高密度定位導管以及壓力感應器的電燒導管，可提升成功率與安全性，藉此完成惡性心律不整的高難度電燒手術，後也再植入體內去顫器，降低猝死的風險。

目前患者狀況穩定，按時回門診追蹤治療，沒有再發作惡性心律不整，陳煌中醫師說，「最近患者升格為阿嬤，非常開心。她說幸好當時有接受 3D 立體定位的電燒手術，才有機會看到孫子誕生，同時擁有較好的生活品質。」

無法預知、突然發作，猝死機率高的惡性心律不整

「惡性心律不整」是指心室的心律不整。陳煌中醫師解釋，我們的心臟可分為心房跟心室，左心室的肌肉透過收縮，能把血液送往全身，但當心室出現心律不整時，就會變成無效收縮，沒辦法把血液打出去，身體的重要器官如大腦因得不到血液供應，而失去功能，患者在極短時間內就可能昏厥，甚至在幾分鐘內致命，故須立刻施予適當急救，如使用 AED 自動體外心臟去顫器等。

導致惡性心律不整的可能原因很多，包括冠狀動脈疾病、心肌梗塞、心衰竭、先天性心臟病等，都可能誘發惡性心律不整。陳煌中醫師強調，惡性心律不整非常危險，務必積極治療，但確認病灶處與治療處置時的難度都極高，需要仰賴精準的定位。

陳煌中醫師說明，治療惡性心律不整時，要考慮病因而調整方針，除以藥物長期控制，或植入體內去顫器外，也可考慮使用電燒手術，從根本預防惡性心律不整再次發作。

因電燒手術可直接處理導致心律不整的病灶處，故通常控制效果會比藥物控制的效果來得好。陳煌中醫師指出，傳統電燒手術是採用 X 光及電生理訊號定位，目前已可利用更先進、高階的定位工具，包括 3D 立體定位系統及高密度定位導管，搭配壓力感應器的電燒導管等，進一步提升準確度與治療品質。

電燒手術大進化——3D 立體影像＆壓力感應器導管提升精準度與安全性

針對惡性心律不整的電燒手術，原則上是在局部麻醉下進行。較單純的心律不整，一般電燒手術大概需要 2 個小時的時間；但若是比較複雜的心室心律不整，就可能需要 3 至 5 個小時。

陳煌中醫師解釋，手術時通常會由腹股溝處的血管放入導管，在 X 光導引下延伸到心臟，蒐集心臟裡的異常訊號。若搭配 3D 立體定位系統，則可透過 3D 定位貼片，將心律不整的訊號視覺化，更精準安全地確認病灶的位置，讓電燒過程更快速、順利且安全，成功率也會大幅提升。

「3D 立體定位系統」，藉由患者身上的定位貼片收集訊號，然後將電氣訊號與心臟結構重組，呈現出視覺化的 3D 影像。陳煌中醫師說，3D 立體定位系統能精準地找到心律不整的確切病灶，在擬定治療計畫時，比傳統 X 光片清楚許多，有助縮短手術時間及 X 光照射的時間，療效與安全性都大幅提升。目前針對複雜性心律不整的電燒手術，3D 立體定位貼片已有條件納入健保給付。

為了提高影像的精確度，3D 立體定位系統還可以搭配「高密度定位導管」，陳煌中醫師表示，高密度是指可以收集更密集的電氣訊號，因此重組出來的影像及訊號會更清楚，能更精準判斷病灶位置。

此外，進行電燒時，導管會與心臟接觸並釋放熱能，陳煌中醫師強調，另一項利器——「壓力感應器電燒導管」，因其具有壓力感測器，讓醫師能更精準地判斷燒灼時的力道、方向，以及與病灶接觸的穩定度，藉此精準控制電燒導管並穩定接觸，再釋放熱能，達成更到位的治療，也能提高安全性，降低心臟穿孔的風險。

因為電燒手術是侵入性治療，術前會與家屬、患者仔細溝通，幫助其了解電燒手術的幫助及可能的風險。陳煌中醫師說，「受惠於 3D 立體定位系統、高密度定位導管、壓力感應器電燒導管等工具，現在的惡性心律不整電燒手術，已有蠻大的進步，讓醫師、病人、家屬更有信心，再輔以完善的醫病溝通，達到理想的治療成效。」

陳煌中醫師表示，高雄長庚醫院心律不整團隊已發展超過 10 年，持續執行包括惡性心律不整、心房顫動等複雜性心律不整的高難度電燒，累積全台首屈一指的案例數，心室早期收縮及心室頻脈運用 3D 立體定位的電燒手術累積近 200 例，心房顫動電燒手術也突破 600 例以上，經驗相當豐富；此外，也積極與心導管介入性及心衰竭團隊密切合作，確保患者能獲得最完善的照護。

貼心小提醒

惡性心律不整的發作不僅無法預知，且非常致命，因此患者務必積極治療。透過電燒手術有可能達到較有效的控制，但在電燒手術後，仍須搭配藥物。陳煌中醫師叮嚀，請務必依照指示服藥，切勿任意停藥，讓控制效果最佳化。

如果出現心律不整的狀況，則代表心臟結構上多多少少有些異常，陳煌中醫師提醒，患者請盡量避免激烈活動，運動時務必循序漸進，量力而為；日常生活維持正常作息，充足睡眠，盡量避免喝茶或咖啡及刺激性飲食。即使狀況穩定，也要按時回診喔！

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「醫師，我太太前天心悸又發作了。」李先生憂心地說。

「當時有什麼狀況嗎？」醫師問。

「她是在走路的時候突然感到心悸，非常不舒服。」

患者已有幾次心律不整發作的經驗，經評估後建議接受電燒治療。彰化基督教醫院心臟血管內科黃宏凱醫師指出，因為李太太屬於複雜性心律不整，所以在電燒時搭配使用了高階的心臟 3D 立體定位技術，成功找出心律不整的確切病兆部位，然後進行電燒。手術完成後，患者沒有再出現心悸的狀況，讓家人鬆了一口氣。

棘手的複雜性心律不整，定位確切病兆才能對症下藥

心律不整是指心臟不正常跳動，可能跳得很快或跳得很慢，黃宏凱醫師解釋，心律不整的原因非常多，必須找出病因，才有辦法對症下藥，依治療難易程度，可分為非複雜性與複雜性兩類。

「非複雜性心律不整」大部分是因為心臟多出一條電氣傳導路徑，導致心律不整，利用電燒手術治療的成功率可高達 99%。

「複雜性心律不整」的致病機轉則較複雜，包括心房顫動、心房撲動，心房頻脈、心室頻脈、心室顫動等都可能屬於複雜性，病因可能來自不只一處亂放電，或是某部分心臟肌肉功能異常等，處理方式較複雜。

相較於非複雜性心律不整可能為先天多一條電氣傳導路徑，複雜性心律不整則可能與其他心臟疾病互為共病，包括心肌梗塞、心肌缺氧、心臟受傷、電解質異常、老化、心臟擴大等。黃宏凱醫師說，複雜性心律不整也可能與心血管疾病風險因子有關，如高血壓、糖尿病、抽菸、缺乏運動等。

針對電燒手術的介入時機，黃宏凱醫師分析，以老年人常見的心房顫動為例，可能會先以藥物治療，倘若病人藥物效果不佳，就可能使用電燒來減輕病人的不適。若是較年輕的病人，身體狀況允許下，有機會在電燒後獲得明顯的改善時，就可以將電燒排到第一線治療。

一般而言，複雜性心律不整的電燒手術時間會比非複雜性心律不整來得久。黃宏凱醫師表示，非複雜性心律不整的電燒時間約 2 小時，複雜性心律不整則可能長達 5 至 6 個小時以上，醫師會盡可能將異常迴路處理掉，以降低復發機會，過程複雜、時間長，因此手術風險也較高。

隨著醫療的進步，處理複雜性心律不整時，現已發展出多種高階的利器，可以幫助降低風險並精確找出異常部位，提高手術成功率，包括 3D 立體定位系統、高密度定位導管以及具壓力感應功能的 3D 電燒導管等。

3D 立體定位系統讓心臟影像視覺化，降低輻射可能傷害

黃宏凱醫師說，電燒的過程與心導管手術類似，首先於兩側鼠蹊部穿刺、放入導管，傳統上會藉由 X 光透視輔助，將導管延伸到心臟內。此時，若採用心臟 3D 立體定位系統，醫師能夠更快速且精準地將導管放到合適的位置，並執行電燒流程。

此外，在術中，3D 立體定位系統可與術前檢查進行影像重組，精準確認燒灼部位，減少心律不整的發生，也較不會損害到心臟正常的傳導結構。

3D 立體定位系統的優勢在於可以把心律不整的問題視覺化，運用紅、橙、黃、綠、藍、靛、紫等顏色，讓醫師明確掌握何處可能是心律不整最早發生的源頭，以及辨認電氣傳導的過程，精確作為電燒手術的導引；3D 立體定位系統所使用的貼片，目前也已獲健保有條件給付，可以多與醫師討論。

黃宏凱醫師近一步指出，在 3D 立體定位系統的輔助下，不僅可以減少電燒範圍、減少手術時間，同時也可以減少病人接受輻射線的劑量，達成更準精準安全的低輻射電燒。

除了 3D 立體定位貼片外，現在還有高密度定位導管可以運用，黃宏凱醫師形容，如同傳統電視與高解析度液晶電視的差異，使用高密度定位導管後，能把影像看得更清楚，因此執行電燒步驟時自然可以更精準。

談到實際執行電燒步驟，另一項高階利器則為具壓力感應功能的 3D 電燒導管，其可以讓醫師更真實掌握電燒導管與心肌接觸的狀況，不但能準確地對電燒部位執行有效的電燒手術，提高成功率，還能降低在電燒的過程中，造成心臟出血的的可能，增加手術安全性。

由於電燒手術屬於侵入性治療，術前都會跟患者、家屬詳細討論，分析治療利弊得失及可能的併發症；複雜性心律不整電燒手術後，則依情況可能會讓患者在加護病房觀察幾天後再出院。

黃宏凱醫師說，經過幾十年的發展，目前電燒手術技術已趨於成熟、穩定，複雜性心律不整的手術成功率可以高達 70% 以上，風險更可小於 3%，透過完整的溝通與高階 3D 定位系統的輔助下，希望能幫患者解決心律不整的困擾。

「彰化基督教醫院的心律不整團隊講求團隊合作，進行複雜性心律不整電燒手術時會由兩位醫師共同進行，一位醫師負責操作、進行電燒，另一位醫師幫忙監測各種信號。」黃宏凱醫師說，「在團隊合作下，大部分的複雜性心律不整都可以精確地找到病灶，成功完成電燒！」

貼心小提醒

COVID-19 新冠肺炎疫情期間，患者可能會疏於回診。黃宏凱醫師提醒，如果感染新冠肺炎病毒，可能會感到心悸、頭暈、呼吸困難等症狀，原本就罹患心律不整者的發病率也會上升，患者要特別留意。

心律不整患者務必定期追蹤、按時服藥，若有觀察到心律不整的發作，請務必回診與醫師討論，透過調整藥物或是安排心律不整電燒手術，以減少不適，改善生活品質。

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