發電緩解你的憂！——「深腦刺激術」新突破，為憂鬱症患者點一盞燈

在銀行後巷泊好車，49 歲的巴西男子準備去領錢。幾名歹徒忽然竄出，持槍敲頭，將人押上另一輛車。數小時的挾持下來，他著實覺得要死了。^[1]

社交焦慮症

男子自幼羞澀，畏懼表演和社交。少年時期開始，每逢跟人互動，就顫抖、心悸、發汗。他不搭大眾交通工具，免得其他乘客打量；空有文憑與工作能力，卻頻繁轉職，就是沒膽於同事身旁用餐；報名學寫程式，半途而廢，僅因在同學面前打字極不自在。20 好幾的時候，有個電視節目介紹社交焦慮症（social anxiety disorder）。他看完，主動就醫。^[1]

社交焦慮症是常見的焦慮症種類，高達 13% 的人口在一生中曾患此疾。一般發病甚早，始於青春期。若未妥善治療，可能衍伸其他類型的焦慮症、憂鬱症（depression）及物質成癮等問題。^[1]

里約熱內盧聯邦大學（Federal University of Rio de Janeiro）附設精神醫學機構的醫師，開立鎮靜劑clonazepam，有時再加上抗憂鬱劑。儘管藥物稍能穩定其情緒，卻苦無適合的心理治療。他依然坐困家中，繼續母胎單身。直到 31 歲情竇初開，晨露般純淨短暫的交往，靠電話線懸繫著，連面都沒見上便結束了。37 歲那年，男子憂鬱、失眠、體重劇變、缺乏興致。抗憂鬱劑 nortriptyline 雖將他從低潮撈起，無奈焦慮的宿疾依舊。^[1]

創傷經驗

49 歲時，男子赴銀行提款險些沒命，心靈受到莫大衝擊。依據精神醫學的研究，再來至少有兩種可能的發展：一為「一朝被蛇咬，十年怕草繩」的創傷後壓力症候群（post-traumatic stress disorder）；二是「拍斷手骨顛倒勇」（phah-tn̄g tshiú-kut tian-tò ióng^[2]）的創傷後成長（post-traumatic growth）；亦有文獻認為兩者得以並存。^[1]

創傷後成長是災難性經驗帶來的正面心理影響，例如：轉變信仰、改善人際關係、學會珍視生命，以及提升對自我形象和能力的觀感等。一方面，破壞得大到足以摧毀定見，好創造擁抱新認知的契機；另方面，接下來的反芻，必須賦予該事件意義。置之死地而後生的過程，如同地震滅村，重建起的樓房可以耐震堅韌。^[1]

意外誠然可遇不可求，強度更是無從拿捏；爾後的劇情往哪走，並非全憑運氣。當事人如果勇於面對，不逃避思考及討論其經歷，便有從中蛻變昇華的希望。^[1]

創傷後成長

先是遭擄，然後獲釋，「到頭來我活著，像個贏家」。不會情感麻痺，沒有創傷記憶湧現，並未因此變得神經兮兮，也不刻意迴避相關情境。男子不僅無恙，竟然連焦慮也好了。「曾以為旁人都想著我，很怕被批評。挾持事件後，這般想法毫無意義。」他解釋：「…我領悟到問題源於內在，我決定自己受什麼左右。」不久，男子任職的公司財務困難，薪水減半，他也雲淡風輕。「那個經歷使我茁壯，若是過去大概無法擔待。然而現在我知道，綁架都沒致命，這次更不會。」^[1]

意外發生後，他從此敢在同事面前進食；參加了健身房；較常約會；而且搬離與母親同住的家。時至 2021 年，他的醫師發表其個案報告，擔任行政助理的男子已經 57 歲了，情況依然穩定，享受休閒活動和外出，「人生比從前多彩」。^[1]

參考資料

1. Hühne V, Vigne P, de Menezes GB, et al. (2021) ‘The Remission of Social Anxiety Disorder After Trauma: A Case Report of Posttraumatic Growth?’. Frontiers in Psychiatry, 12:692637.
2. 中華民國教育部「拍斷手骨顛倒勇。」教育部臺灣閩南語常用詞辭典（Accessed on 12 JUL 2023）

約莫 30 年前，家庭經濟艱困，這名新加坡華人婦女選擇墮胎。固然有丈夫支持，仍深感愧疚羞恥。術後，她「聽到」誦經，並「看見」床舖上腐屍橫臥。^[1]

症狀再現

2017 年，婦人覺得整週被惡靈騷擾，腎臟切除術（nephrectomy）只得延期。後來在 2018 年的手術期間和之後，她分別接受兩種鴉片類藥物（opioids）止痛，卻導致不由自主的過動症狀。同時，繚繞的梵音與陳列的死屍，再次出現長達一個禮拜。她的腦電波圖及腦部核磁共振結果正常。投以具鎮靜效果的苯二氮平類藥物（benzodiazepines），兩週後外顯症狀消失並出院，但繼續用藥。此外，她術後情緒低落，有輕生的念頭，被診斷為重度憂鬱症（major depressive disorder），因此吃了兩年的選擇性血清素再吸收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors）。^[1]

自殺防治專線：
 衛生福利部安心專線 1925
 生命線協談專線 1995
 張老師輔導專線 1980

2021 年，雷同的非自主性症狀重現：每日 2、3 回，胸口一股寒氣朝四肢擴散，再轉成刺痛。又哭又笑，尖叫、顫抖，手舞足蹈。幾分鐘至 1 小時下來，發汗疲憊。時年 62 歲的婦人，不禁憂心未來的日子如何是好。^[1]

4天後，在新加坡中央醫院（Singapore General Hospital）的急診室裡，婦人再次發作。肌肉注射一劑抗精神病藥物，沒幾分鐘，她就坐直身子，為自己的行為道歉。然而問診未及 10 分鐘，便再度失控。這回經靜脈打了苯二氮平類藥物，數分鐘內，又恢復鎮靜。^[1]

鑑別診斷

負責診療此婦人的精神科醫師認為，如果一個人著魔般地附體出神（possession trance），就要從心理諮商和心理治療，瞭解壓力來源，並學習調適；倘若罹患恐慌症（panic disorder），則可以再加上投藥。第一線的藥物，正是她之前手術後服用的選擇性血清素再吸收抑制劑，還有苯二氮平類藥物。理論說來簡單，偏偏兩種精神狀態，均會在壓力下的生氣和挫折時被觸發，症狀又有相似之處，診斷可得仔細鑑別。^[1][註]

恐慌症

剛入院時，婦人的生命徵象、血液、腦部斷層掃描、腦電波圖、神經功能；以及外表、情緒、表情、行為、言語、思考和感知等，精神狀態檢查（mental state examination）的項目都正常。不過住院期間，她已被病症折磨到想自盡。婦人告訴醫師，這些異狀起因於惡靈纏身。^[1]

在新加坡，22% 的華裔精神病患，將違常的思維與舉止，歸咎靈異附體：其中 40% 幻聽；32.7% 幻視。所以就是來者自稱能聽天音、見鬼神，精神科醫師想必都如禪佛入定，處變不驚。何況宗教信仰與精神醫學重疊的案例，並非當地獨有。比方說，有個 19 歲的突尼西亞裔義大利女子，描述《可蘭經》裡提到的那種精靈，侵入自己的身心。她被視為罹患恐慌症，施以選擇性血清素再吸收抑制劑，偕同心理諮商和心理治療後，情況便順利改善。^[1]

新加坡中央醫院的精神科醫師，盤點著婦人的症狀：流汗、顫抖、發寒、胸口不適、感覺異常，以及害怕失控。《精神疾病診斷與統計手冊》第 5 版中，恐慌症全數 13 種症狀，她就有 6 種。雖然墮胎與腎臟切除術的創傷經驗，有機會觸發中邪般的解離症狀；但是婦人意識清醒，未曾浮現其他人格，也無記憶斷片的現象。至於情緒不佳，主要是受到這些經驗的影響，倒不是本來就深陷低潮。換句話說，既非附體出神，也不是伴隨精神病特徵的重度憂鬱症，而是帶有文化特色的恐慌症。^[1]

婦人在對症下藥，且病情穩定後出院。她計劃一邊服藥；一邊尋求民間信仰的傳統諮商。基於文獻指出宗教活動有助預後，醫師亦樂見雙軌並行。^[1]

備註

原個案報告使用的「附體」（possession）和「出神」（trance）二詞，^[1]既有宗教意味；亦可指稱精神醫學中的附體出神障礙（possession trance disorder）。比起該醫師提到的恐慌症，附體出神障礙其實跟解離性身份障礙（dissociative identity disorder），更加相似。^[2]相關案例請見：〈精神個案系列：發瘋、中邪，還是通靈？〉

參考資料

1. Khoe HCH, Gudi A. (2022) ‘Case Report: An Atypical Presentation of Panic Disorder Masquerading as Possession Trance’. Frontiers in Psychiatry, 12:819375.
2. Pietkiewicz IJ, Kłosińska U, Tomalski R. (2022) ‘Trapped Between Theological and Medical Notions of Possession: A Case of Possession Trance Disorder With a 3-Year Follow-Up’. Frontiers in Psychiatry, 13:891859.

工作與課業壓力，以及情緒和經濟負擔，令許多醫學系學生出現精神問題。「我開始將自殺合理化成利他的行為，例如：當個器官捐贈者。」這名 30 歲的美國醫科生，罹患頑固型憂鬱症（treatment-resistant depression）、廣泛性焦慮症（generalised anxiety disorder）、創傷後壓力症候群（post-traumatic stress disorder），5 年來一直有尋短的念頭。他看過多位精神科醫師跟心理師，也服用數種精神科藥物，卻都不見起色。抱著死馬當活馬醫的心態，「我決定嘗試 K 他命（ketamine）療法」。^[1]

自殺防治專線：
 衛生福利部安心專線 1925
 生命線協談專線 1995
 張老師輔導專線 1980

K他命療法

位於美國德州的重生治療（Denovo Therapy）診所，提供他長達 8 個月的療程，包括 12 次的 K 他命靜脈輸注；^[註]以及 4 次心理治療，^[1]其中 2 次在藥效下進行，另 2 次配合眼動脫敏再處理（eye movement desensitisation and reprocessing），以規律的眼球左右運動，延伸安定的感受。^{[1, 2]}靜脈輸注開始前，先施以止吐劑ondansetron，預防副作用；並戴上眼罩。K 他命進入身體的期間，全程監控血壓、心跳、心電圖和血氧。^[1]

「我打算把吊點滴時，『作夢』的情形寫下來，減低其他人對療程的緊張感。」醫療人員儘管懷疑可行性，還是答應照他的計劃操作：醫科生坐上沙發躺椅，矇好眼睛，用枕頭將手固定於鍵盤，並由別人盯著，以免位置偏移。當靜脈輸注開始，他自備的客製化音樂清單，便依序播放。這樣只要不時打出歌詞，就能顯示該段文字紀錄約略的時間點。「我還想要…測試自己能否引導思緒，朝向曾與治療師討論的主題…。」^[1]

點滴日記

這名醫科生總共打了 4 篇點滴日記，長度分別是 1,195、578、410 及 331 字。相較於事先打好的對照組，準確率是 100%；這 4 篇分別為 94%、86%、79% 與 84%。^[1]

「OK，我坐在椅子上，完全清醒，差不多要接受藥物了。在診所裡覺得安全，每個人都很和善。開始有感覺了。我聽到鈴聲；聽到音樂；聞到診所令人安心的氣息。哇，這藥來得真快！我愛所有人，希望大家都好。我的手有點怪，但應該還能繼續打字。」當 K 他命緩緩流入他的靜脈，醫科生努力維持一定程度的清醒，記錄著視、聽、觸、嗅覺的體驗。他有時寫詩；有時轉錄聽到的歌詞；有時描述於不存在的房間裡，向上帝禱告。偶爾跟監控人員口頭溝通，他也會同步打出問候或需求，例如：「我要咖啡！！」然後，他就得到一杯。^[1]

在那種狀態下，「打字非常困難」，醫科生事後表示。「就像試圖回想年前僅一面之緣的人：你在海底拿著兩英哩長的竿子，用前端銜接的筆，把他的名字寫於搖晃船隻上的紙片。所有的事物都延遲，而你感覺不到竿子。」深刻的想法與情緒，時常干擾打字。在靜脈輸注結束後，他其實不曉得自己有沒有寫下什麼。直到摘掉眼罩，看著電腦螢幕，才恍然大悟。^[1]

治療結果

接受 K 他命療法的 1 個月內，醫科生輕生的想法和創傷後壓力症候群的症狀，都煙消雲散；到了第7個月，頑固型憂鬱症與廣泛性焦慮症也就此痊癒。2022 年 12 月，醫療團隊在期刊上發表此成果，並附上醫科生的日記與心得分享。^[1]

備註

原論文提到 K 他命療法時，僅討論靜脈輸注（IV），也就是吊點滴；但是根據圖表，後來有些無同步日記的療程，施藥的方式為肌肉注射（IM）。一般常見的 K 他命靜脈輸注，速率是 0.5 mg/kg /40 mins；不過為了擠進醫科生忙碌的行事曆，在打日記的那 4 次療程中，被調整成 1.8 – 2.1 mg/kg/hr。^[1]

參考資料

1. Willms J, McCauley B, Kerr L, et al. (2022) ‘Case report: Medical student types journals during ketamine infusions for suicidal ideation, treatment-resistant depression, post-traumatic stress disorder, and generalized anxiety disorder’. Frontiers in Psychiatry, 13:1020214.
2. ‘Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy’. (31 JUL 2017) American Psychological Association.

憂鬱症在現代社會越來越常見，對大眾來說，憂鬱症已經不是一種少見的病症。WHO 估計，目前全球大約有 2.8 億人患有憂鬱症，佔全世界人口 3.8%，成年人更是每 20 人之中就有 1 個人患有這種精神障礙。

憂鬱症是不知足？誤會可大了！

憂鬱症與常見的情緒波動和對日常生活的短暫情緒反應不同，雖然都具有「憂鬱」的情緒，但需要出現特定幾項症狀，並且在特定期間內反覆或持續不斷出現，才會被診斷為憂鬱症。它是一個社會、心理和生物等因素在相互作用的結果，成因相當複雜，具體的原因則還不能確定，目前能確定的只有經歷過不利生活的事件的人更容易患病，例如失業、喪親之痛、創傷等。

而憂鬱症帶來的影響也不只有負面的情緒表現，當患病程度到達中度或重度並且反覆發作時，可能會導致嚴重問題，例如患者在日常生活、工作或家庭中因為痛苦不堪而而表現不佳。同時，憂鬱症又會導致更多的壓力和功能障礙，使患者的生活和憂鬱症持續惡化，成為一個惡性循環。在最糟糕的情況下，它也會導致患者自殺。

目前針對憂鬱症有幾種比較常見的治療方法，例如心理治療、行為活化治療、認知行為療法和人際關係心理療法，以及抗憂鬱藥物的服用，例如三環抗鬱劑（TCA）、選擇性血清素回收抑制劑（SSRIs）、正腎上腺素與血清素回收抑制劑（SNRI）等。但是，憂鬱症目前沒有可以客觀判斷心理健康的方式，因此也沒有特定的療法可以完全治癒憂鬱症。

憂鬱症的治療也因人而異，每個患者的疾病成因不同、有效的治療方式也不同，因此必須要透過各種不同療法或藥物的不斷嘗試，才有機會看到一線生機。但最糟的是，多達三分之一的憂鬱症患者對治療沒有反應或產生抗藥性，似乎沒有任何藥物或治療類型對他們有幫助，對憂鬱症重症患者來說，未來簡直一片黑暗。

新療法見效！為在黑暗中的人點一盞燈

過去，以神經科學治療精神疾病的方式，是用於治療帕金森氏症的深腦刺激術（Deep Brain Stimulation, DBS），這個治療方式是利用類似心律調節器的設備，因為用於大腦所以就稱它為大腦起搏器。其藉由電流來控制並調節腦內不正常的活動訊號。

同樣是大腦活動有異而導致的憂鬱症，也曾經被認為可以用同樣方式進行治療，但過往的臨床實驗結果顯示，用大腦起搏器治療憂鬱症的成功率不如治療帕金森氏症有效。其中一個原因是，大多數設備只能在大腦的特定區域進行持續的電刺激，而憂鬱症在不同患者身上可能涉及不同大腦領域，因此要應用這個方法治療憂鬱症就成了一種挑戰。

不過，最近出現了一個對憂鬱症患者與醫師們的好消息！加州大學舊金山分校神經外科醫生愛德華．張（Edward Chang）在 2021 年 10 月 4 日的《自然醫學》雜誌上發表了最新研究，發現了與情緒狀態相關的大腦活動模式，並確定了可以透過刺激大腦的特定區域，以緩解憂鬱情緒的產生。他們透過大腦起搏器刺激大腦迴路，成功治療了一名憂鬱症的重症患者。

同樣是 DBS 療法，為何這次成功了？

在過去的研究中，對大腦的刺激是以預設的時間間隔持續進行的，而不是在導致憂鬱的大腦活動出現時才進行。這次，研究人員先追蹤了受試者大腦異常活動的位置，才依此制定了腦部起搏器的刺激條件。

團隊也在受試者的腦中發現了一種神經生物標誌物（某種憂鬱症狀發作時腦波活動的特定模式），並依此來確認患者發作時的大腦活動區域，再加以刺激，使得團隊可以針對不同患者進行不同的「客製化」治療。

而刺激的方式則是將設備的電極導線放在標定的大腦區域，持續監控大腦活動，當檢測到生物標誌物時，設備就會向另一條導線發出信號，並在幾秒內提供微量（1mA）的電流，這個電流會導致神經活動發生變化，以改善憂鬱症發作時患者的大腦活動以及症狀。

為重症患者，量身打造治療方案

『這種療法的有效性表明，我們不僅確定了正確的大腦迴路和生物標誌物，而且還能夠在試驗的後期階段使用植入的設備，在完全不同的治療階段重複利用這樣的治療方式。』論文的第一作者之一，加州大學舊金山分校精神病學家凱瑟琳．斯坎戈斯（Katherine Scangos）說：「我們可以在出現症狀時立即進行治療，這是一種解決最難治療的憂鬱症病例的全新治療方法。」

『我們能夠為一名憂鬱症患者提供這種量身訂做的治療，並緩解他的症狀，』斯坎戈斯說『我們以前在精神病學中無法做到。』

目前的實驗中，這種治療方式幾乎立即緩解了患者的憂鬱症狀，與標準治療方式要 4 到 8 周才會改善症狀，已形成強烈對比。

目前為止，這種治療方式的最大困難是要找到患者的生物標誌物，也就是每個患者在憂鬱症發作時的特定腦波模式，才能夠用這個方式治療他們。團隊目前已經在招募更多的患者參與這項研究，並獲取更多的生物標誌物數據。

雖然聽起來相當樂觀，但這只不過是設計這項治療的開端。在這個治療方式真的可以走入現實世界，並成為患者的選擇之前，還有很多挑戰需要克服。但是，對於那些患有難治癒的憂鬱症的人來說，這種治療有一天也可能會成為照亮患者們未來道路的燈光。

資料來源

• 2021，Treating Severe Depression with On-Demand Brain Stimulation
• 2021，Closed-loop neuromodulation in an individual with treatment-resistant depression
• 財團法人台灣憂鬱症防治協會：http://www.depression.org.tw/news/news_info_20190725_001.asp
• WHO：https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression
• 台北榮民總醫院：https://www1.vghtpe.gov.tw/msg/%E8%85%A6%E6%B7%B1%E5%B1%A4%E9%9B%BB%E5%88%BA%E6%BF%80940701.htm
• 台大醫院巴金森症醫療中心：http://www.pdcenterntuh.org.tw/UpLoad/F122015012716040433.pdf