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發電緩解你的憂!——「深腦刺激術」新突破,為憂鬱症患者點一盞燈

Fisher_96
・2021/11/17 ・2521字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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憂鬱症在現代社會越來越常見,對大眾來說,憂鬱症已經不是一種少見的病症。WHO 估計,目前全球大約有 2.8 億人患有憂鬱症,佔全世界人口 3.8%,成年人更是每 20 人之中就有 1 個人患有這種精神障礙。

憂鬱症是不知足?誤會可大了!

憂鬱症與常見的情緒波動和對日常生活的短暫情緒反應不同,雖然都具有「憂鬱」的情緒,但需要出現特定幾項症狀,並且在特定期間內反覆或持續不斷出現,才會被診斷為憂鬱症。它是一個社會、心理和生物等因素在相互作用的結果,成因相當複雜,具體的原因則還不能確定,目前能確定的只有經歷過不利生活的事件的人更容易患病,例如失業、喪親之痛、創傷等。

而憂鬱症帶來的影響也不只有負面的情緒表現,當患病程度到達中度或重度並且反覆發作時,可能會導致嚴重問題,例如患者在日常生活、工作或家庭中因為痛苦不堪而而表現不佳。同時,憂鬱症又會導致更多的壓力和功能障礙,使患者的生活和憂鬱症持續惡化,成為一個惡性循環。在最糟糕的情況下,它也會導致患者自殺。

WHO 估計,目前全球大約有 2.8 億人患有憂鬱症,佔全世界人口 3.8%。圖/Pexels

目前針對憂鬱症有幾種比較常見的治療方法,例如心理治療、行為活化治療、認知行為療法和人際關係心理療法,以及抗憂鬱藥物的服用,例如三環抗鬱劑(TCA)、選擇性血清素回收抑制劑(SSRIs)、正腎上腺素與血清素回收抑制劑(SNRI)等。但是,憂鬱症目前沒有可以客觀判斷心理健康的方式,因此也沒有特定的療法可以完全治癒憂鬱症。

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憂鬱症的治療也因人而異,每個患者的疾病成因不同、有效的治療方式也不同,因此必須要透過各種不同療法或藥物的不斷嘗試,才有機會看到一線生機。但最糟的是,多達三分之一的憂鬱症患者對治療沒有反應或產生抗藥性,似乎沒有任何藥物或治療類型對他們有幫助,對憂鬱症重症患者來說,未來簡直一片黑暗。

新療法見效!為在黑暗中的人點一盞燈

過去,以神經科學治療精神疾病的方式,是用於治療帕金森氏症的深腦刺激術(Deep Brain Stimulation, DBS),這個治療方式是利用類似心律調節器的設備,因為用於大腦所以就稱它為大腦起搏器。其藉由電流來控制並調節腦內不正常的活動訊號。

深腦刺激術裝置示意圖。圖/American Association of Neurological Surgeons

同樣是大腦活動有異而導致的憂鬱症,也曾經被認為可以用同樣方式進行治療,但過往的臨床實驗結果顯示,用大腦起搏器治療憂鬱症的成功率不如治療帕金森氏症有效。其中一個原因是,大多數設備只能在大腦的特定區域進行持續的電刺激,而憂鬱症在不同患者身上可能涉及不同大腦領域,因此要應用這個方法治療憂鬱症就成了一種挑戰。

不過,最近出現了一個對憂鬱症患者與醫師們的好消息!加州大學舊金山分校神經外科醫生愛德華.張(Edward Chang)在 2021 年 10 月 4 日的《自然醫學》雜誌上發表了最新研究,發現了與情緒狀態相關的大腦活動模式,並確定了可以透過刺激大腦的特定區域,以緩解憂鬱情緒的產生。他們透過大腦起搏器刺激大腦迴路,成功治療了一名憂鬱症的重症患者。

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同樣是 DBS 療法,為何這次成功了?

在過去的研究中,對大腦的刺激是以預設的時間間隔持續進行的,而不是在導致憂鬱的大腦活動出現時才進行。這次,研究人員先追蹤了受試者大腦異常活動的位置,才依此制定了腦部起搏器的刺激條件。

團隊也在受試者的腦中發現了一種神經生物標誌物(某種憂鬱症狀發作時腦波活動的特定模式),並依此來確認患者發作時的大腦活動區域,再加以刺激,使得團隊可以針對不同患者進行不同的「客製化」治療。

而刺激的方式則是將設備的電極導線放在標定的大腦區域,持續監控大腦活動,當檢測到生物標誌物時,設備就會向另一條導線發出信號,並在幾秒內提供微量(1mA)的電流,這個電流會導致神經活動發生變化,以改善憂鬱症發作時患者的大腦活動以及症狀。

深腦刺激術(Deep Brain Stimulation, DBS) 。影/UC San Francisco (UCSF)

為重症患者,量身打造治療方案

『這種療法的有效性表明,我們不僅確定了正確的大腦迴路和生物標誌物,而且還能夠在試驗的後期階段使用植入的設備,在完全不同的治療階段重複利用這樣的治療方式。』論文的第一作者之一,加州大學舊金山分校精神病學家凱瑟琳.斯坎戈斯(Katherine Scangos)說:「我們可以在出現症狀時立即進行治療,這是一種解決最難治療的憂鬱症病例的全新治療方法。」

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『我們能夠為一名憂鬱症患者提供這種量身訂做的治療,並緩解他的症狀,』斯坎戈斯說『我們以前在精神病學中無法做到。』

目前的實驗中,這種治療方式幾乎立即緩解了患者的憂鬱症狀,與標準治療方式要 4 到 8 周才會改善症狀,已形成強烈對比。

目前為止,這種治療方式的最大困難是要找到患者的生物標誌物,也就是每個患者在憂鬱症發作時的特定腦波模式,才能夠用這個方式治療他們。團隊目前已經在招募更多的患者參與這項研究,並獲取更多的生物標誌物數據。

雖然聽起來相當樂觀,但這只不過是設計這項治療的開端。在這個治療方式真的可以走入現實世界,並成為患者的選擇之前,還有很多挑戰需要克服。但是,對於那些患有難治癒的憂鬱症的人來說,這種治療有一天也可能會成為照亮患者們未來道路的燈光。

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Fisher_96
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想藉由慢慢把知識收入囊中的方式來長大的一條魚,著迷於各種領域知識,想嘗試把困難的事情變簡單,並試著找方法讓自己跟別人都可以享受沒有目的性的吸收知識的快樂。

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精神個案系列:社交焦慮,綁架痊癒?!
胡中行_96
・2023/07/20 ・1412字 ・閱讀時間約 2 分鐘

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在銀行後巷泊好車,49 歲的巴西男子準備去領錢。幾名歹徒忽然竄出,持槍敲頭,將人押上另一輛車。數小時的挾持下來,他著實覺得要死了。[1]

圖/Jose P. Ortiz on Unsplash

社交焦慮症

男子自幼羞澀,畏懼表演和社交。少年時期開始,每逢跟人互動,就顫抖、心悸、發汗。他不搭大眾交通工具,免得其他乘客打量;空有文憑與工作能力,卻頻繁轉職,就是沒膽於同事身旁用餐;報名學寫程式,半途而廢,僅因在同學面前打字極不自在。20 好幾的時候,有個電視節目介紹社交焦慮症(social anxiety disorder)。他看完,主動就醫。[1]

社交焦慮症是常見的焦慮症種類,高達 13% 的人口在一生中曾患此疾。一般發病甚早,始於青春期。若未妥善治療,可能衍伸其他類型的焦慮症憂鬱症(depression)及物質成癮等問題。[1]

里約熱內盧聯邦大學(Federal University of Rio de Janeiro)附設精神醫學機構的醫師,開立鎮靜劑clonazepam,有時再加上抗憂鬱劑。儘管藥物稍能穩定其情緒,卻苦無適合的心理治療。他依然坐困家中,繼續母胎單身。直到 31 歲情竇初開,晨露般純淨短暫的交往,靠電話線懸繫著,連面都沒見上便結束了。37 歲那年,男子憂鬱、失眠、體重劇變、缺乏興致。抗憂鬱劑 nortriptyline 雖將他從低潮撈起,無奈焦慮的宿疾依舊。[1]

創傷經驗

49 歲時,男子赴銀行提款險些沒命,心靈受到莫大衝擊。依據精神醫學的研究,再來至少有兩種可能的發展:一為「一朝被蛇咬,十年怕草繩」的創傷後壓力症候群(post-traumatic stress disorder);二是「拍斷手骨顛倒勇」(phah-tn̄g tshiú-kut tian-tò ióng[2])的創傷後成長(post-traumatic growth);亦有文獻認為兩者得以並存。[1]

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創傷後成長是災難性經驗帶來的正面心理影響,例如:轉變信仰、改善人際關係、學會珍視生命,以及提升對自我形象和能力的觀感等。一方面,破壞得大到足以摧毀定見,好創造擁抱新認知的契機;另方面,接下來的反芻,必須賦予該事件意義。置之死地而後生的過程,如同地震滅村,重建起的樓房可以耐震堅韌。[1]

意外誠然可遇不可求,強度更是無從拿捏;爾後的劇情往哪走,並非全憑運氣。當事人如果勇於面對,不逃避思考及討論其經歷,便有從中蛻變昇華的希望。[1]

創傷後成長

先是遭擄,然後獲釋,「到頭來我活著,像個贏家」。不會情感麻痺,沒有創傷記憶湧現,並未因此變得神經兮兮,也不刻意迴避相關情境。男子不僅無恙,竟然連焦慮也好了。「曾以為旁人都想著我,很怕被批評。挾持事件後,這般想法毫無意義。」他解釋:「…我領悟到問題源於內在,我決定自己受什麼左右。」不久,男子任職的公司財務困難,薪水減半,他也雲淡風輕。「那個經歷使我茁壯,若是過去大概無法擔待。然而現在我知道,綁架都沒致命,這次更不會。」[1]

意外發生後,他從此敢在同事面前進食;參加了健身房;較常約會;而且搬離與母親同住的家。時至 2021 年,他的醫師發表其個案報告,擔任行政助理的男子已經 57 歲了,情況依然穩定,享受休閒活動和外出,「人生比從前多彩」。[1]

  

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參考資料

  1. Hühne V, Vigne P, de Menezes GB, et al. (2021) ‘The Remission of Social Anxiety Disorder After Trauma: A Case Report of Posttraumatic Growth?’. Frontiers in Psychiatry, 12:692637.
  2. 中華民國教育部「拍斷手骨顛倒勇。」教育部臺灣閩南語常用詞辭典(Accessed on 12 JUL 2023)
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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精神個案系列:如何區別「附體」跟「恐慌」?
胡中行_96
・2023/07/17 ・1793字 ・閱讀時間約 3 分鐘

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約莫 30 年前,家庭經濟艱困,這名新加坡華人婦女選擇墮胎。固然有丈夫支持,仍深感愧疚羞恥。術後,她「聽到」誦經,並「看見」床舖上腐屍橫臥。[1]

圖/Nicate Lee on Unsplash

症狀再現

2017 年,婦人覺得整週被惡靈騷擾,腎臟切除術(nephrectomy)只得延期。後來在 2018 年的手術期間和之後,她分別接受兩種鴉片類藥物(opioids)止痛,卻導致不由自主的過動症狀。同時,繚繞的梵音與陳列的死屍,再次出現長達一個禮拜。她的腦電波圖及腦部核磁共振結果正常。投以具鎮靜效果的苯二氮平類藥物(benzodiazepines),兩週後外顯症狀消失並出院,但繼續用藥。此外,她術後情緒低落,有輕生的念頭,被診斷為重度憂鬱症(major depressive disorder),因此吃了兩年的選擇性血清素再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors)。[1]

自殺防治專線
 衛生福利部安心專線 1925
 生命線協談專線 1995
 張老師輔導專線 1980

2021 年,雷同的非自主性症狀重現:每日 2、3 回,胸口一股寒氣朝四肢擴散,再轉成刺痛。又哭又笑,尖叫、顫抖,手舞足蹈。幾分鐘至 1 小時下來,發汗疲憊。時年 62 歲的婦人,不禁憂心未來的日子如何是好。[1]

4天後,在新加坡中央醫院(Singapore General Hospital)的急診室裡,婦人再次發作。肌肉注射一劑抗精神病藥物,沒幾分鐘,她就坐直身子,為自己的行為道歉。然而問診未及 10 分鐘,便再度失控。這回經靜脈打了苯二氮平類藥物,數分鐘內,又恢復鎮靜。[1]

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新加坡中央醫院。圖/Jaytothez on Wikimedia Commons(CC BY-SA 3.0)

鑑別診斷

負責診療此婦人的精神科醫師認為,如果一個人著魔般地附體出神(possession trance),就要從心理諮商和心理治療,瞭解壓力來源,並學習調適;倘若罹患恐慌症(panic disorder),則可以再加上投藥。第一線的藥物,正是她之前手術後服用的選擇性血清素再吸收抑制劑,還有苯二氮平類藥物。理論說來簡單,偏偏兩種精神狀態,均會在壓力下的生氣和挫折時被觸發,症狀又有相似之處,診斷可得仔細鑑別。[1][註]

恐慌症

剛入院時,婦人的生命徵象、血液、腦部斷層掃描、腦電波圖、神經功能;以及外表、情緒、表情、行為、言語、思考和感知等,精神狀態檢查(mental state examination)的項目都正常。不過住院期間,她已被病症折磨到想自盡。婦人告訴醫師,這些異狀起因於惡靈纏身。[1]

在新加坡,22% 的華裔精神病患,將違常的思維與舉止,歸咎靈異附體:其中 40% 幻聽;32.7% 幻視。所以就是來者自稱能聽天音、見鬼神,精神科醫師想必都如禪佛入定,處變不驚。何況宗教信仰與精神醫學重疊的案例,並非當地獨有。比方說,有個 19 歲的突尼西亞裔義大利女子,描述《可蘭經》裡提到的那種精靈,侵入自己的身心。她被視為罹患恐慌症,施以選擇性血清素再吸收抑制劑,偕同心理諮商和心理治療後,情況便順利改善。[1]

新加坡中央醫院的精神科醫師,盤點著婦人的症狀:流汗、顫抖、發寒、胸口不適、感覺異常,以及害怕失控。《精神疾病診斷與統計手冊》第 5 版中,恐慌症全數 13 種症狀,她就有 6 種。雖然墮胎與腎臟切除術的創傷經驗,有機會觸發中邪般的解離症狀;但是婦人意識清醒,未曾浮現其他人格,也無記憶斷片的現象。至於情緒不佳,主要是受到這些經驗的影響,倒不是本來就深陷低潮。換句話說,既非附體出神,也不是伴隨精神病特徵的重度憂鬱症,而是帶有文化特色的恐慌症[1]

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婦人在對症下藥,且病情穩定後出院。她計劃一邊服藥;一邊尋求民間信仰的傳統諮商。基於文獻指出宗教活動有助預後,醫師亦樂見雙軌並行。[1]

  

備註

原個案報告使用的「附體」(possession)和「出神」(trance)二詞,[1]既有宗教意味;亦可指稱精神醫學中的附體出神障礙(possession trance disorder)。比起該醫師提到的恐慌症,附體出神障礙其實跟解離性身份障礙(dissociative identity disorder),更加相似。[2]相關案例請見:〈精神個案系列:發瘋、中邪,還是通靈?

參考資料

  1. Khoe HCH, Gudi A. (2022) ‘Case Report: An Atypical Presentation of Panic Disorder Masquerading as Possession Trance’. Frontiers in Psychiatry, 12:819375.
  2. Pietkiewicz IJ, Kłosińska U, Tomalski R. (2022) ‘Trapped Between Theological and Medical Notions of Possession: A Case of Possession Trance Disorder With a 3-Year Follow-Up’. Frontiers in Psychiatry, 13:891859.
胡中行_96
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精神個案系列:醫科生的 K 他命點滴日記
胡中行_96
・2023/07/06 ・1667字 ・閱讀時間約 3 分鐘

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工作與課業壓力,以及情緒和經濟負擔,令許多醫學系學生出現精神問題。「我開始將自殺合理化成利他的行為,例如:當個器官捐贈者。」這名 30 歲的美國醫科生,罹患頑固型憂鬱症(treatment-resistant depression)、廣泛性焦慮症(generalised anxiety disorder)、創傷後壓力症候群(post-traumatic stress disorder),5 年來一直有尋短的念頭。他看過多位精神科醫師跟心理師,也服用數種精神科藥物,卻都不見起色。抱著死馬當活馬醫的心態,「我決定嘗試 K 他命(ketamine)療法」。[1]

自殺防治專線
衛生福利部安心專線 1925
生命線協談專線 1995
張老師輔導專線 1980

重生治療(Denovo Therapy)診所內部。圖/Denovo Therapy on Facebook(Fair use.)

K他命療法

位於美國德州的重生治療(Denovo Therapy)診所,提供他長達 8 個月的療程,包括 12 次的 K 他命靜脈輸注;[註]以及 4 次心理治療,[1]其中 2 次在藥效下進行,另 2 次配合眼動脫敏再處理(eye movement desensitisation and reprocessing),以規律的眼球左右運動,延伸安定的感受。[1, 2]靜脈輸注開始前,先施以止吐劑ondansetron,預防副作用;並戴上眼罩。K 他命進入身體的期間,全程監控血壓、心跳、心電圖和血氧。[1]

「我打算把吊點滴時,『作夢』的情形寫下來,減低其他人對療程的緊張感。」醫療人員儘管懷疑可行性,還是答應照他的計劃操作:醫科生坐上沙發躺椅,矇好眼睛,用枕頭將手固定於鍵盤,並由別人盯著,以免位置偏移。當靜脈輸注開始,他自備的客製化音樂清單,便依序播放。這樣只要不時打出歌詞,就能顯示該段文字紀錄約略的時間點。「我還想要…測試自己能否引導思緒,朝向曾與治療師討論的主題…。」[1]

點滴日記

這名醫科生總共打了 4 篇點滴日記,長度分別是 1,195、578、410 及 331 字。相較於事先打好的對照組,準確率是 100%;這 4 篇分別為 94%、86%、79% 與 84%。[1]

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「OK,我坐在椅子上,完全清醒,差不多要接受藥物了。在診所裡覺得安全,每個人都很和善。開始有感覺了。我聽到鈴聲;聽到音樂;聞到診所令人安心的氣息。哇,這藥來得真快!我愛所有人,希望大家都好。我的手有點怪,但應該還能繼續打字。」當 K 他命緩緩流入他的靜脈,醫科生努力維持一定程度的清醒,記錄著視、聽、觸、嗅覺的體驗。他有時寫詩;有時轉錄聽到的歌詞;有時描述於不存在的房間裡,向上帝禱告。偶爾跟監控人員口頭溝通,他也會同步打出問候或需求,例如:「我要咖啡!!」然後,他就得到一杯。[1]

在那種狀態下,「打字非常困難」,醫科生事後表示。「就像試圖回想年前僅一面之緣的人:你在海底拿著兩英哩長的竿子,用前端銜接的筆,把他的名字寫於搖晃船隻上的紙片。所有的事物都延遲,而你感覺不到竿子。」深刻的想法與情緒,時常干擾打字。在靜脈輸注結束後,他其實不曉得自己有沒有寫下什麼。直到摘掉眼罩,看著電腦螢幕,才恍然大悟。[1]

治療結果

接受 K 他命療法的 1 個月內,醫科生輕生的想法和創傷後壓力症候群的症狀,都煙消雲散;到了第7個月,頑固型憂鬱症與廣泛性焦慮症也就此痊癒。2022 年 12 月,醫療團隊在期刊上發表此成果,並附上醫科生的日記與心得分享。[1]

縱軸是主觀情緒評分:心情愈好,分數愈高;橫軸是投藥前後的天數。不同的顏色分別代表各次療程;黑線是平均值。[註]圖/參考資料 1,Figure 2(CC BY 4.0)

   

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備註

原論文提到 K 他命療法時,僅討論靜脈輸注(IV),也就是吊點滴;但是根據圖表,後來有些無同步日記的療程,施藥的方式為肌肉注射(IM)。一般常見的 K 他命靜脈輸注,速率是 0.5 mg/kg /40 mins;不過為了擠進醫科生忙碌的行事曆,在打日記的那 4 次療程中,被調整成 1.8 – 2.1 mg/kg/hr。[1]

參考資料

  1. Willms J, McCauley B, Kerr L, et al. (2022) ‘Case report: Medical student types journals during ketamine infusions for suicidal ideation, treatment-resistant depression, post-traumatic stress disorder, and generalized anxiety disorder’. Frontiers in Psychiatry, 13:1020214.
  2. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy’. (31 JUL 2017) American Psychological Association.
胡中行_96
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