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對抗晚期肝癌!免疫治療加上抗血管新生標靶,延長存活期

careonline_96
・2021/08/10 ・1978字 ・閱讀時間約 4 分鐘

晚期肝癌組合療法,免疫治療搭配抗血管新生標靶 幫助延長存活期(圖解懶人包)

在台灣,肝癌的發生率與死亡率皆名列前茅,每年約有一萬名新診斷的肝癌患者。

很多人都誤以為肝癌是 B 型肝炎、C 型肝炎的專利,其實,所有慢性肝炎都可能導致肝硬化,並增加罹患肝癌的風險,例如很常見的脂肪肝、飲酒過量、糖尿病、抽菸、體重過重,或較少見的代謝性疾病(鐵沈著症、威爾遜氏症)等,都要提高警覺,小心防範「肝炎、肝硬化、肝癌」這樣的肝病三部曲。

由於肝癌初期大多沒有明顯症狀,所以有許多肝癌患者在發現時便已是肝癌晚期,腫瘤可能已侵犯肝門靜脈、轉移到淋巴結、或轉移到遠端器官。晚期肝癌可能出現腹脹、腹痛、水腫、體重減輕等症狀。

針對肝癌,目前已有多項治療工具,但是在治療肝癌時,還必須將肝臟殘存功能納入考量。肝臟是人體最大的器官,需要負責處理多項不可或缺的生理功能,由於肝癌患者經常有慢性肝炎、肝硬化,在肝功能較差的狀況下,一方面要處理肝臟腫瘤,一方面還要盡量保留肝臟功能,讓肝癌治療充滿挑戰。

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晚期肝癌的組合療法,免疫治療搭配抗血管新生標靶治療

臨床上常會使用巴塞隆納肝癌分期系統(Barcelona Clinic Liver Cancer Classification,簡稱BCLC stage)」來替肝癌分期,巴塞隆納肝癌分期系統會將患者全身健康狀態、肝癌腫瘤數量及性質、肝臟殘存功能分級納入考量。

巴塞隆納肝癌分期系統中的 BCLC stage 0 為極早期肝癌,BCLC stage A 為早期肝癌,BCLC stage B 為中期肝癌,BCLC stage C 為晚期肝癌,BCLC stage D 為末期肝癌。

較早期的肝癌可以考慮手術切除、酒精注射、動脈栓塞、射頻消融術等治療。中期肝癌、晚期肝癌的患者,因為已有多顆腫瘤,且可能已侵犯肝門靜脈、轉移到淋巴結、或轉移到遠端器官,所以會需要全身性治療。傳統藥物治療的反應率較低、副作用較嚴重,且對僅存肝臟功能的影響較大,很多患者恐怕無法承受。

目前,「免疫治療」搭配「抗血管新生標靶藥物」的組合療法已成為對抗晚期肝癌的一線治療選擇。

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組合療法對抗晚期肝癌

免疫治療是運用人體的免疫系統來攻擊癌細胞,日本免疫學家本庶佑於1990 年代發現免疫檢查點 PD-1,如今免疫治療已被應用於癌症治療。

免疫系統的 T 細胞上具有免疫檢查點 PD-1,如果癌細胞上具有 PD-L1,便能與 T 細胞上的 PD-1 對接,如此一來便能抑制免疫反應,讓癌細胞躲過免疫細胞的攻擊。

免疫治療藥物能夠與 T 細胞上的 PD-1 或癌細胞上的 PD-L1 結合,阻止PD-1 與 PD-L1 對接,免疫系統就會對癌細胞發動攻擊。

另一方面,當腫瘤持續長大時,勢必需要消耗越來越多的氧氣及養份,因此腫瘤會分泌血管內皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor,簡稱VEGF),促使周遭組織長出新生血管,以獲得更豐富的血液循環。

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而抗血管新生標靶藥物的治療機轉就是與血管內皮生長因子 VEGF 結合,抑制腫瘤周遭長出新生血管。

免疫治療搭配抗血管新生標靶治療的組合療法,結合了不同的機轉對抗肝癌。納入 17 個國家的大規模臨床研究發現,組合療法有助延長整體存活期(Overall Survival,OS)、疾病無惡化存活期(Progression-Free Survival,PFS)、維持生活品質。

巴塞隆納肝癌分期 C 或 D 的患者若需要接受全身性治療時,可與醫師討論,考慮使用免疫治療搭配抗血管新生標靶藥物的組合療法。

貼心小叮嚀

早期肝癌通常沒有症狀,需要藉助腹部超音波、電腦斷層等影像檢查才有辦法偵測到較小顆的腫瘤。

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除了 B 型肝炎、C 型肝炎,如果有抽菸、脂肪肝、飲酒過量、體重過重、糖尿病等危險因子的民眾,都要定期追蹤、檢查,才能夠及早發現。提醒您,並非所有的肝癌都會讓胎兒蛋白(alpha-fetoprotein,簡稱AFP)指數上升,所以不能只靠抽血檢驗喔!

面對棘手的晚期肝癌,目前已可使用結合免疫治療與標靶治療的組合療法進行全身性治療,利用不同的治療機轉對抗癌細胞,有助延長整體存活期,並維持較佳之生活品質。

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快!還要更快!讓國家級地震警報更好用的「都會區強震預警精進計畫」
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2024/01/21 ・2584字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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本文由 交通部中央氣象署 委託,泛科學企劃執行。

  • 文/陳儀珈

從地震儀感應到地震的震動,到我們的手機響起國家級警報,大約需要多少時間?

臺灣從 1991 年開始大量增建地震測站;1999 年臺灣爆發了 921 大地震,當時的地震速報系統約在震後 102 秒完成地震定位;2014 年正式對公眾推播強震即時警報;到了 2020 年 4 月,隨著技術不斷革新,當時交通部中央氣象局地震測報中心(以下簡稱為地震中心)僅需 10 秒,就可以發出地震預警訊息!

然而,地震中心並未因此而自滿,而是持續擴建地震觀測網,開發新技術。近年來,地震中心執行前瞻基礎建設 2.0「都會區強震預警精進計畫」,預計讓臺灣的地震預警系統邁入下一個新紀元!

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連上網路吧!用建設與技術,換取獲得地震資料的時間

「都會區強震預警精進計畫」起源於「民生公共物聯網數據應用及產業開展計畫」,該計畫致力於跨部會、跨單位合作,由 11 個執行單位共同策畫,致力於優化我國環境與防災治理,並建置資料開放平台。

看到這裡,或許你還沒反應過來地震預警系統跟物聯網(Internet of Things,IoT)有什麼關係,嘿嘿,那可大有關係啦!

當我們將各種實體物品透過網路連結起來,建立彼此與裝置的通訊後,成為了所謂的物聯網。在我國的地震預警系統中,即是透過將地震儀的資料即時傳輸到聯網系統,並進行運算,實現了對地震活動的即時監測和預警。

地震中心在臺灣架設了 700 多個強震監測站,但能夠和地震中心即時連線的,只有其中 500 個,藉由這項計畫,地震中心將致力增加可連線的強震監測站數量,並優化原有強震監測站的聯網品質。

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在地震中心的評估中,可以連線的強震監測站大約可在 113 年時,從原有的 500 個增加至 600 個,並且更新現有監測站的軟體與硬體設備,藉此提升地震預警系統的效能。

由此可知,倘若地震儀沒有了聯網的功能,我們也形同完全失去了地震預警系統的一切。

把地震儀放到井下後,有什麼好處?

除了加強地震儀的聯網功能外,把地震儀「放到地下」,也是提升地震預警系統效能的關鍵做法。

為什麼要把地震儀放到地底下?用日常生活來比喻的話,就像是買屋子時,要選擇鬧中取靜的社區,才不會讓吵雜的環境影響自己在房間聆聽優美的音樂;看星星時,要選擇光害比較不嚴重的山區,才能看清楚一閃又一閃的美麗星空。

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地表有太多、太多的環境雜訊了,因此當地震儀被安裝在地表時,想要從混亂的「噪音」之中找出關鍵的地震波,就像是在搖滾演唱會裡聽電話一樣困難,無論是電腦或研究人員,都需要花費比較多的時間,才能判讀來自地震的波形。

這些環境雜訊都是從哪裡來的?基本上,只要是你想得到的人為震動,對地震儀來說,都有可能是「噪音」!

當地震儀靠近工地或馬路時,一輛輛大卡車框啷、框啷地經過測站,是噪音;大稻埕夏日節放起絢麗的煙火,隨著煙花在天空上一個一個的炸開,也是噪音;台北捷運行經軌道的摩擦與震動,那也是噪音;有好奇的路人經過測站,推了推踢了下測站時,那也是不可忽視的噪音。

因此,井下地震儀(Borehole seismometer)的主要目的,就是盡量讓地震儀「遠離塵囂」,記錄到更清楚、雜訊更少的地震波!​無論是微震、強震,還是來自遠方的地震,井下地震儀都能提供遠比地表地震儀更高品質的訊號。

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地震中心於 2008 年展開建置井下地震儀觀測站的行動,根據不同測站底下的地質條件,​將井下地震儀放置在深達 30~500 公尺的乾井深處。​除了地震儀外,站房內也會備有資料收錄器、網路傳輸設備、不斷電設備與電池,讓測站可以儲存、傳送資料。

既然井下地震儀這麼強大,為什麼無法大規模建造測站呢?簡單來說,這一切可以歸咎於技術和成本問題。

安裝井下地震儀需要鑽井,然而鑽井的深度、難度均會提高時間、技術與金錢成本,因此,即使井下地震儀的訊號再好,若非有國家建設計畫的支援,也難以大量建置。

人口聚集,震災好嚴重?建立「客製化」的地震預警系統!

臺灣人口主要聚集於西半部,然而此區的震源深度較淺,再加上密集的人口與建築,容易造成相當重大的災害。

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許多都會區的建築老舊且密集,當屋齡超過 50 歲時,它很有可能是在沒有耐震規範的背景下建造而成的的,若是超過 25 年左右的房屋,也有可能不符合最新的耐震規範,並未具備現今標準下足夠的耐震能力。 

延伸閱讀:

在地震界有句名言「地震不會殺人,但建築物會」,因此,若建築物的結構不符合地震規範,地震發生時,在同一面積下越密集的老屋,有可能造成越多的傷亡。

因此,對於發生在都會區的直下型地震,預警時間的要求更高,需求也更迫切。

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地震中心著手於人口密集之都會區開發「客製化」的強震預警系統,目標針對都會區直下型淺層地震,可以在「震後 7 秒內」發布地震警報,將地震預警盲區縮小為 25 公里。

111 年起,地震中心已先後完成大臺北地區、桃園市客製化作業模組,並開始上線測試,當前正致力於臺南市的模組,未來的目標為高雄市與臺中市。

永不停歇的防災宣導行動、地震預警技術研發

地震預警系統僅能在地震來臨時警示民眾避難,無法主動保護民眾的生命安全,若人民沒有搭配正確的防震防災觀念,即使地震警報再快,也無法達到有效的防災效果。

因此除了不斷革新地震預警系統的技術,地震中心也積極投入於地震的宣導活動和教育管道,經營 Facebook 粉絲專頁「報地震 – 中央氣象署」、跨部會舉辦《地震島大冒險》特展、《震守家園 — 民生公共物聯網主題展》,讓民眾了解正確的避難行為與應變作為,充分發揮地震警報的效果。

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此外,雖然地震中心預計於 114 年將都會區的預警費時縮減為 7 秒,研發新技術的腳步不會停止;未來,他們將應用 AI 技術,持續強化地震預警系統的效能,降低地震對臺灣人民的威脅程度,保障你我生命財產安全。

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精準定位一站式手術治療早期肺癌,術後留意免疫檢查點、提防復發風險
careonline_96
・2023/12/29 ・2664字 ・閱讀時間約 5 分鐘

針對能手術的早期肺癌,手術與術後輔助治療都是影響預後的關鍵,本次照護線上特別邀請三軍總醫院胸腔外科黃才旺醫師,公開解析手術重點、團隊照護以及術後輔助治療新突破。

近年國民健康署將肺癌低劑量電腦斷層 LDCT 納入成為我國第五癌症篩檢,目標透過低劑量電腦斷層 LDCT 早期發現肺癌,提升整體預後。三軍總醫院胸腔外科黃才旺醫師指出,近年來低劑量電腦斷層確實發揮成效,偵測到許多早期肺癌,能接受手術的患者人數也增加;同時,針對早期肺癌的手術與術後治療也持續發展,讓肺癌預後有不少提升。

精準定位切除微小病兆,一站式手術縮短手術時間、有效減少併發症

首先,透過低劑量電腦斷層偵測到的肺部腫瘤,普遍較小且呈現毛玻璃狀,在內視鏡手術下不易找到病灶,需於在手術前先立體定位腫瘤確切位置,才能精準切除。黃才旺醫師解釋,過去患者通常要先到檢查室進行定位,然後再進入開刀房接受手術,這樣的作法較為耗時,會增加運送、等待時造成病人氣胸、咳血的風險。

為了優化流程,三軍總醫院於 2018 年就開始執行一站式肺腫瘤立體定位手術。顧名思義,患者能在同一個手術房中,就完成立體定位與手術切除,黃才旺醫師說,一站式肺腫瘤立體定位手術能有效減少運送及等候的時間,降低立體定位後至手術之間,病人的焦躁不適感,也讓相關併發症(例如氣胸、血胸)出現的機率大大減少。

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目前三軍總醫院胸腔外科已累積大量經驗,約 10 分鐘內可完成立體定位、接續切除手術,定位切除手術成功率大於 9 成。

綠色通道全方位快捷顧及病患需求,跨科別團隊讓治療更有效率

肺癌患者對於檢測、治療、生活照護等多方面需求多元,往往需要多科別參與,三軍總醫院也為此特別成立肺癌多專科團隊。

黃才旺醫師說,肺癌多專科團隊成員包含胸腔內外科、病理科、放射診斷科、放射腫瘤科、復健科、心理師、個案管理師等,且三總特有的中醫團隊也加入其中,藉由各自的醫療專業幫助病患。

各科團隊成員會定期開會、集思廣益,替肺癌患者擬定適宜的個人化治療計畫;也開設綠色通道提供整合性門診,幫助減少各科室來回、檢查等候的時間,大幅提升就醫便利性。

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早期肺癌降低復發風險,術後輔助治療勿忘免疫檢查點

早期肺癌手術後要拚治癒,不可不知的重點便是術後輔助治療。黃才旺醫師解釋,在接受手術治療後,1A 期肺癌患者五年存活率可達 90% 以上,1B 期肺癌患者五年存活率約 85%,2 期則降到 60% 左右,3 期則會降至 50% 以下,可見復發風險仍然嚴峻。

因此通常只要是 2 期以上的患者,醫師都會安排術後輔助治療,而1B期若具有較高的復發風險,也會建議接受術後輔助治療。黃才旺醫師說,傳統的術後輔助治療以化學治療為主,效果較差強人意,近年 EGFR 標靶治療與免疫治療也陸續被運用於術後輔助治療,讓療效有不少提升。

黃才旺醫師進一步說明,若基因檢測有發現 EGFR 基因突變,可選用對應之標靶藥物;若無 EGFR 突變,則就可以觀察腫瘤是否具免疫檢查點 PD-L1 表現,若有就可考慮 PD-L1 抑制劑之免疫治療。

所謂 PD-L1 抑制劑,是透過抑制癌細胞藉免疫檢查點機制,逃避 T 細胞攻擊的一種免疫治療。

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黃才旺醫師解釋,當免疫系統中的 T 細胞有能力辨識並毒殺癌細胞時,癌細胞為了自保,可能會在細胞表面產生 PD-L1,當 PD-L1 與 T 細胞上的 PD-1 結合時,就會抑制 T 細胞的攻擊。此時,就可以使用 PD-L1 抑制劑對症下藥,阻止 PD-L1 與 PD-1 結合,讓 T 細胞可以發動攻擊、毒殺癌細胞。

PD-L1 抑制劑讓癌細胞「卸妝」,手術前就先與醫師討論 PD-L1 表現檢測

「具有 PD-L1 的癌細胞就像擁有偽裝能力,可以躲過 T 細胞的攻擊。」黃才旺醫師形容,「PD-L1 抑制劑能讓偽裝失效,使癌細胞現出原形,T 細胞就能對癌細胞大開殺戒。」臨床試驗的結果顯示,術後輔助治療使用化學治療接續 PD-L1 抑制劑,視患者本身 PD-L1 表現高低,能降低復發風險約 30~55% 不等。

黃才旺醫師進一步解釋,針對 PD-L1 表現較高的患者,通常可以預期 PD-L1 抑制劑能發揮較佳的治療成效,因此建議患者可於擬定治療測前先進行 PD-L1 檢測。由於檢測 PD-L1 表現必須使用腫瘤切片檢體,為讓檢測流程更順暢,治療更有效率,建議患者應把握『術前』就跟醫師討論檢測 PD-L1,避免後續可能有檢體不足的疑慮。

黃才旺醫師也強調,現有健保資源有限,在考量治療急迫性下,目前雖對晚期患者資源較多,但也已逐漸朝早期邁進,身為醫師為了患者的利益著想,不論是否有健保給付,都會盡可能地讓患者知道所有可能的治療資訊,充分醫病溝通,完整保障患者權益。

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筆記重點記起來

  1. 肺癌高危險族群善用政府資源,2 年可免費進行 1 次低劑量電腦斷層 LDCT 篩檢,有助早期發現肺癌。
  2. 早期肺癌治療仍以手術為主,手術時採一站式定位,可縮短手術時間、有效減少併發症;術後必須注意復發狀況,積極評估術後輔助治療必要性,除化學治療外,同步考量 EGFR 標靶治療、免疫檢查點抑制劑治療等之用藥可能。
  3. 根據臨床試驗的結果,在化學治療後接續使用一年之 PD-L1 抑制劑作為早期肺癌術後輔助治療,可幫助具有 PD-L1 表現之肺癌患者降低復發機率。
  4. 檢測 PD-L1 表現需使用肺癌檢體,患者記得在手術前就先與醫師討論,以取得足夠檢體檢測,提升術後治療效率。

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低劑量電腦斷層檢查篩檢早期肺癌,術後免疫治療降低復發風險
careonline_96
・2023/11/25 ・2336字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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「狀況還好嗎?」醫師問。

「傷口都很好,我已經回去上班了呢。」因為接受低劑量電腦斷層檢查 LDCT 發現左肺有顆早期肺腫瘤,上週剛接受單孔胸腔鏡手術的 40 多歲李先生,週三手術、週五出院,恢復相當順利,很快便回到工作崗位。

檢視過傷口後,醫師說:「接下來可以準備做術後輔助治療囉。」

「第 1 期肺癌也得做術後輔助治療嗎?」李先生問。

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早期發現肺癌,早期接受手術的治療成效很好,不過仍需注意復發的狀況。中山醫學大學附設醫院胸腔外科陳志毅醫師指出,只要是 1b 期以上肺癌就建議在術後進行輔助性治療,目前術後輔助治療最新選擇包括傳統化學治療後,再接續免疫治療,臨床試驗證實有助降低復發風險,增加治癒性。

早期發現肺癌是重要的健康議題。低劑量電腦斷層檢查 LDCT 已被證實是能早期發現肺癌的篩檢利器,對於「重度吸菸族群(吸菸史超過 30 包-年[註]且戒菸小於 15 年)」可降低 2 成肺癌死亡率。

從 2022 年起,肺癌被列入我國第五種癌症篩檢,針對具有「肺癌家族史」與「重度吸菸史」的民眾,提供每 2 年 1 次免費低劑量電腦斷層檢查 LDCT 篩檢。

  • 具肺癌家族史:50 至 74 歲男性或 45 至 74 歲女性,且其父母、子女或兄弟姊妹經診斷為肺癌之民眾。
  • 具重度吸菸史:50 至 74 歲吸菸史達每天 1 包 30 年或每天 2 包 15 年,有意願戒菸或戒菸 15 年內之重度吸菸者。
  • 註:「包-年」定義為「平均每日吸菸包數 × 共吸菸幾年」,例如每天 1 包菸,共抽 30 年;或每天 1.5 包菸,共抽 20 年。

低劑量電腦斷層 LDCT 讓肺癌早期發現,術後輔助治療成預後關鍵!

低劑量電腦斷層檢查的推廣確實發揮成效,找到了許多早期肺癌的患者。陳志毅醫師說,以中山醫學大學附設醫院為例,這兩年來,每年約有 600 至 700 位患者接受手術,其中第 1 期肺癌佔比高達 70%。相較於台灣癌症登記資料,110 年肺癌確診個案中,有高達 47.1% 為 4 期,僅 7.0% 為 0 期、32.4% 為 1 期、3.4% 為 2 期、10.0% 為 3 期。

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越早發現肺癌,預後自然越好。當癌細胞仍侷限在小範圍時,切除範圍變小,手術治療便可以發揮很好的成效;若癌細胞已進入淋巴、血液中,術後復發風險也會逐步增高。陳志毅醫師說,第 1 期肺癌又可分為 1a、1b 以及 1c,1a 期肺癌患者在接受手術後,可以不接受全身性治療;但 1b 期以上的肺癌患者,術後就需要搭配全身性輔助治療,選擇包括化學治療、免疫治療、標靶治療等,幫助降低復發風險。

精準治療往早期輔助治療邁進!勿忘詢問免疫檢查點檢查

以往,肺癌術後輔助治療以化學治療為主,成效較有限。陳志毅醫師說,隨著精準醫療的發展,現已可依照腫瘤組織型態、基因檢測、免疫標記等,選擇更精準的治療方式。

標靶治療是根據基因檢測結果來選擇相對應的標靶藥物,目前在術後輔助治療領域,取得適應症的包括針對 EGFR 突變的藥物。

免疫治療則是針對免疫檢查點發揮作用,使患者的免疫系統有機會對癌細胞發動攻擊。陳志毅醫師解釋,我們的免疫 T 細胞能辨識並進而消滅癌細胞,此時癌細胞為了存活,就可能利用免疫系統本身為了怕誤傷正常組織的煞車機制——免疫檢查點 PD-1/PD-L1 機轉,癌細胞表面出現 PD-L1,在與 T 細胞的 PD-1 接合後,就會使 T 細胞受到抑制,無法攻擊癌細胞。

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免疫治療藥物如 PD-L1 抑制劑,就能夠阻止 PD-L1 與 PD-1 接合,使 T 細胞發動攻擊,進而消滅體內殘存的癌細胞,降低復發可能性。

根據臨床試驗的結果,在化學治療後接續使用一年之 PD-L1 抑制劑作為輔助治療,可幫助具有 PD-L1 表現之肺癌患者降低復發機率。

陳志毅醫師提醒,患者在「術前」就要記得跟主治醫師討論接受免疫檢查點檢測,利用手術的腫瘤切片即時進行化驗,以避免未來檢體不足;若有 PD-L1 表現,術後就可以考慮使用 PD-L1 抑制劑作為輔助治療,同時 PD-L1 表現越高,可預期治療成效會越好。

貼心小提醒

早期肺癌通常沒有症狀,患者很難察覺。低劑量電腦斷層檢查(LDCT)已被證實是有效的篩檢工具,能夠發現早期肺癌。陳志毅醫師說,早期肺癌有機會透過手術治療達到治癒,而且手術大多可以採用胸腔鏡進行,傷口小、疼痛度也降低、住院天數較短,患者能快速回歸原本的生活與工作。

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後續,醫師會根據肺癌分期、細胞型態、基因型態、PD-L1 表現量等決定術後輔助治療的方式。陳志毅醫師說,免疫治療已被證實可運用於術後輔助治療,利用自身免疫系統消滅癌細胞,有機會降低復發風險,提高治癒機率。

善用低劑量電腦斷層檢查,早期發現肺癌,積極接受治療,便有機會達到較佳的預後!

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