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突然摸到胸部長了好大一顆硬塊?!來認識什麽是「乳房葉狀瘤」

careonline_96
・2021/07/20 ・2147字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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在自我檢查時,若在乳房摸到硬塊,總會讓女性朋友心頭一驚!一般大家最擔心的是罹患了惡性乳癌,或良性乳房纖維腺瘤、纖維囊腫。而我們今天要講一個比較少見的乳房腫瘤型態:葉狀瘤。

葉狀瘤的症狀

葉狀瘤最明顯的症狀就是腫塊。患者就診時,可能會這麼說:「我每個月都有自我檢查,都沒發現什麼問題,但突然這個月發現左乳下方摸起來好像有個兩公分附近的硬塊。」也就是說,這個腫瘤可能會在幾個星期內就長了兩、三公分大。

葉狀瘤最常見於 40 多歲的女性,但任何年齡都可能出現葉狀瘤。年輕一點的女性比較可能是有良性葉狀瘤,當年齡變大,出現惡性葉狀瘤的機會也會增加。

葉狀瘤的特性

葉狀瘤會被叫做葉狀瘤的原因,是因為在顯微鏡下會呈現出葉狀模樣。葉狀瘤可能是良性,也可能是惡性,或甚至同時具有良性與惡性的特徵。

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多數葉狀瘤是良性的,不僅在觸診時腫塊與乳房纖維腺瘤觸診起來很相像,在超音波乳房攝影等影像檢查時,亦很難直接區分這個乳房腫塊是葉狀瘤還是乳房纖維腺瘤。當然,葉狀瘤有一些特色,就是葉狀瘤可能會長得很快,或長到特別大,甚至撐到皮膚表面也能看到腫塊模樣。但總之,醫師無法僅從病史、觸診、或影像直接判斷這個乳房腫瘤是葉狀瘤或乳房纖維腺瘤。最終都需要做切片檢查才能確定診斷。

良性葉狀瘤

當乳房內有較大並生長快速的腫塊時,需要取出腫塊內的組織,判斷是否裡面有惡性細胞的可能。通常取出乳房內腫塊組織的作法,可以是粗針切片,或直接移除整顆腫瘤,再把取到腫瘤組織放到顯微鏡下做區分,確定腫瘤組織特性。

如果要在顯微鏡下確診為良性葉狀瘤,那必需這些腫瘤組織分化良好,邊緣完整。有些專家學者認為,若臨床醫師懷疑患者的乳房腫瘤是葉狀瘤的話,應該盡量採取移除整顆腫瘤的作法,而不要採取粗針切片。畢竟粗針切片能取得的組織含量少很多,不一定能讓病理科醫師做出正確判斷。

如果確診為良性的葉狀瘤,那麼這結果並不會增加此人後來得到乳癌的機會。不過值得注意的是,葉狀瘤屬於比較容易復發的腫瘤,還可能在術後一兩年內就復發,因此患者於手術後務必還是要定期回診,用影像檢查方式追蹤,才能知道是否有復發。

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惡性葉狀瘤

大約四分之一的葉狀瘤是惡性的。不過,惡性葉狀瘤雖然長在乳房,卻跟我們一般提到的乳癌不一樣。普通大家講到的乳癌,是指從乳管或乳小葉長出來的惡性腫瘤,而惡性葉狀瘤則是從乳管、乳小葉旁的「結締組織」長出來的「惡性肉瘤」,在本質上並不相同。

因此,惡性葉狀瘤和一般乳癌不一樣,雖然長得比較快,不太會轉移到身體其他器官,而且惡性葉狀瘤擴展自己的勢力範圍時,通常不是經由淋巴系統,因此淋巴結的狀況比較不容易受影響。而惡性葉狀瘤也有屬於自身的癌症分期方式,與一般乳癌分期並不同。

既然惡性葉狀瘤與乳癌的行為模式不同,治療方法上也有所差異。提到乳癌治療,我們通常會分成局部治療和全身治療兩個方面來討論。但由於惡性葉狀瘤的轉移機率很低,絕多數患者只要接受局部治療即可,不需要全身治療

「手術切除」就屬於最重要的局部治療方式。在手術時,除了腫瘤本身,也得多拿一點圍繞於腫瘤旁的正常組織,以減少後來再度復發的機會。倘若患者是於移除整顆腫瘤後,才確診為惡性葉狀瘤,那麼患者會需要再度手術,再拿掉腫瘤周邊附近的組織。假使剛開始評估時就發現腫瘤過大,就要考慮直接開刀移除單側乳房。

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一般乳癌手術除了切除乳房外,還要廓清淋巴結。然而,在治療惡性葉狀瘤時很少會需要淋巴結廓清手術。因為即使惡性葉狀瘤已經長到挺大的,淋巴結常常幾乎還是沒有什麼變化,並不需要以手術移除。

在手術後,惡性葉狀瘤的患者也很少需要全身治療,因此並不需要治療一般乳癌時常見的「荷爾蒙治療」或「標靶治療」,通常都是局部手術治療即可。只有確定已經轉移身體他處的惡性葉狀瘤才會考慮化學治療。

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泌尿上皮癌復發機率高,術後免疫輔助治療降低風險
careonline_96
・2024/02/10 ・1771字 ・閱讀時間約 3 分鐘

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「醫師,我媽的腎臟功能剩下 40 分,接下來的輔助治療應該要如何進行?」陪著王女士回診的女兒問。

70 歲的王女士因為罹患上泌尿道上皮癌而接受手術,切除一側的腎臟與輸尿管。台中榮民總醫院泌尿外科李建儀醫師指出,由於泌尿上皮癌術後復發的風險較高,因此建議接受術後輔助治療,但是患者的腎臟功能卻讓家屬很擔心。

經過詳細討論後,決定使用免疫治療。李建儀醫師說,治療過程中,患者有出現皮膚搔癢的狀況,不過可以用藥物與藥膏來改善,順利完成為期一年的術後免疫輔助治療。目前沒有局部復發或遠端轉移的狀況,患者也持續在門診追蹤。

人體的泌尿系統類似水管系統,泌尿上皮就是管路的內壁,涵蓋腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等,由泌尿上皮產生的惡性腫瘤便統稱為「泌尿上皮癌」。

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泌尿上皮癌最常見的症狀是血尿,李建儀醫師說,大約 85% 的病人會出現血尿,可能是肉眼可見,或是顯微鏡下才看得到的血尿。而血尿的嚴重程度與腫瘤的嚴重程度不一定有關。出現在下泌尿道,如膀胱、尿道的腫瘤,血尿會比較明顯,較容易被發現。

泌尿上皮癌復發風險高

李建儀醫師說,位於膀胱的下泌尿道泌尿上皮癌,若是尚未侵犯肌肉層,可以使用經尿道膀胱腫瘤刮除術,再視狀況以膀胱灌藥來輔助,減少復發機率。李建儀醫師說,若是已經侵犯肌肉層,便需要進行手術切除。

位於腎盂、輸尿管的上泌尿道泌尿上皮癌的治療相對比較複雜,即使是第一期也可能得進行腎臟跟輸尿管的切除。李建儀醫師說:「目前在處理侷限性腫瘤,或患者的腎臟功能較差時,可能會進行部分腎臟切除手術,盡量保留腎臟功能。然而根據統計,泌尿上皮癌患者中近 8 成在 5 年內有復發的危險,比例非常高。」

為了降低復發機率,泌尿上皮癌患者於手術之後可使用輔助化學治療,或使用免疫治療。李建儀醫師說,「術後輔助免疫治療用在肌肉侵犯型、或是淋巴有轉移的病人,在減少復發與遠處轉移的機率上,都有明顯的改善,與未使用輔助治療相比,有助延長近一倍的無疾病存活期。」

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免疫療法的作用機轉是透過抑制細胞表面的免疫檢查點來做治療,李建儀醫師解釋,針對癌細胞表面的 PD-L1 分子與免疫 T 細胞表面的 PD-1 分子,當 PD-L1 與 PD-1 接合時,T 細胞會受到抑制,若使用藥物避免 PD-L1 與 PD-1 接合,T 細胞便能辨識癌細胞並發動攻擊,抑制腫瘤生長。

在過去,免疫治療主要用於晚期泌尿上皮癌患者,大多病情較嚴重且用過多種藥物。李建儀醫師說:「由於病情較嚴重,治療成效較為有限,所以大家會在臨床試驗嘗試提早使用免疫治療。目前已經確認,在高復發風險的患者,包括肌肉侵犯型膀胱癌,或第二期、第三期的上泌尿道泌尿上皮癌,使用術後輔助免疫治療有助降低復發的機率。」

貼心小提醒

泌尿上皮癌常見症狀是血尿,位於膀胱的泌尿上皮癌通常有較明顯的血尿,而容易被發現;位於腎盂、輸尿管的泌尿上皮癌可能會較晚發現。

在狀況許可時,會使用手術治療切除腫瘤,不過泌尿上皮癌術後復發風險較高。李建儀醫師說,泌尿上皮癌患者中近 8 成在 5 年內有復發的危險,建議進行術後輔助治療以降低復發風險,可使用化學治療或免疫治療。

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患者在術後建議與醫師詳細討論,選擇合適的治療,並且按時回診、密切追蹤!

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荷爾蒙受體陽性轉移性乳癌治療,細胞週期抑制劑納入健保
careonline_96
・2024/01/20 ・2349字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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「那是一位 40 歲的女士,意外發現乳癌時,已有多處轉移。因為有家庭、有小孩,突然發現罹癌,對她造成很大的衝擊。」

台北榮民總醫院副院長曾令民醫師指出,「切片結果顯示為荷爾蒙受體陽性、HER-2 陰性乳癌。經過討論後,患者開始使用口服抗荷爾蒙治療、細胞週期抑制劑口服標靶藥物與停經針。」

接受治療後,患者的狀況便漸漸穩定下來,也能繼續工作、照顧小孩。曾令民醫師說,患者罹癌至今已超過 8 年,仍在門診追蹤治療,持續使用細胞週期抑制劑口服標靶藥物。

曾令民醫師強調,「乳癌治療持續在進步,只要與醫師配合,好好接受治療,便能像慢性病一樣長期控制,即使是第四期也不要放棄!」

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乳癌是台灣女性發生率最高的癌症,在診斷乳癌後,會先根據生物標記確認乳癌的亞型,如荷爾蒙受體陽性乳癌、HER2 陽性乳癌、三陰性乳癌等。曾令民醫師說,其中最常見的是荷爾蒙受體陽性乳癌,大約佔了 65% 至 70%。

早期乳癌沒有明顯症狀,必須透過乳房攝影或乳房超音波來偵測。曾令民醫師說,台灣的乳癌篩檢已實施多年,約有 8 成的乳癌患者在確診時為早期乳癌(零期、一期、二期),約 12% 至 15% 為第三期乳癌,約 6% 至 7% 為第四期乳癌。相較於美國,台灣乳癌患者的年齡大約年輕 8 歲左右。

近年來乳癌的治療工具持續進步,治療成效也相當卓越,不過仍須注意復發風險。曾令民醫師說,以荷爾蒙受體陽性乳癌為例,約有 3 成患者屬於高風險族群,可能在術後出現復發、轉移。

「針對復發、轉移的荷爾蒙受體陽性乳癌,目前已有細胞週期抑制劑口服標靶藥物可以使用。」曾令民醫師說,「細胞週期抑制劑能夠讓病情維持穩定,大幅延長患者的存活期,有一半以上的患者能夠達到 5 年,甚至更久。」

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相較於 40 歲以上的乳癌患者,40 歲以下的乳癌患者的治療成效較差。曾令民醫師說,主要是因為荷爾蒙受體陽性的年輕乳癌,有比較高的比例是屬於分化級數比較高的乳癌,所以癌細胞的惡性度較高,進展較快。

根據研究,停經前婦女使用口服抗荷爾蒙治療、停經針,加上細胞週期抑制劑後,能夠顯著提升治療成效。曾令民醫師說,即使進展到第四期乳癌,仍可讓半數以上的患者能存活達到 5 年,而且能夠維持不錯的生活品質。

「對患者與家屬而言,這是非常重要的進展。因為停經前婦女大部分都還在職場工作,可能還有家庭、有小孩,承擔許多的責任。」

曾令民醫師說,「經過長時間的爭取,健保已經通過,讓停經前荷爾蒙受體陽性轉移性乳癌患者能夠使用口服抗荷爾蒙治療、停經針、細胞週期抑制劑口服標靶藥物。因此不論停經前後的荷爾蒙受體陽性轉移性乳癌病友,皆能獲得符合國際治療指引建議的治療,延緩疾病惡化、延長存活時間,並能維持生活品質,不需要擔心經濟上的負擔。」

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停經前乳癌患者若符合以下條件:

  1. 荷爾蒙接受體為:ER 或 PR>30%。
  2. HER-2 檢測為陰性。
  3. 經完整疾病評估後未出現器官轉移危急症狀(visceral crisis)且無中樞神經系統(CNS)轉移。
  4. 骨轉移不可為唯一轉移部位。

醫師便會協助向健保申請使用口服抗荷爾蒙治療、細胞週期抑制劑口服標靶藥物與停經針。

細胞週期抑制劑能夠針對細胞週期素激酶 CDK(cyclin-dependent kinases)發揮作用,曾令民醫師解釋,細胞週期素激酶 CDK 是與細胞分裂週期相關的重要蛋白質,細胞週期抑制劑可抑制細胞分裂週期進而抑制癌細胞的分裂複製。

細胞週期抑制劑能夠有效延緩疾病惡化,延長存活期。相較於化學治療,細胞週期抑制劑的副作用較少,有助維持生活品質,且採用口服,便利性高。

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因為細胞週期抑制劑在荷爾蒙受體陽性轉移性乳癌發揮良好的治療成效,所以也逐漸被應用於術後輔助治療,幫助降低乳癌復發風險。

筆記重點提醒

  1. 40 歲以下的荷爾蒙受體陽性乳癌有較多是屬於分化級數比較高的乳癌,所以癌細胞的惡性度較高,進展較快。
  2. 停經前荷爾蒙受體陽性轉移性乳癌患者使用口服抗荷爾蒙治療、停經針、細胞週期抑制劑口服標靶藥物,能夠顯著提升治療成效。即使進展到第四期乳癌,仍可讓半數以上的患者能存活達到 5 年,而且能夠維持不錯的生活品質。只要符合條件,醫師便會協助向健保申請使用。
  3. 細胞週期抑制劑能夠有效延緩疾病惡化,延長存活期。相較於化學治療,細胞週期抑制劑的副作用較少,有助維持生活品質,且採用口服,便利性高。

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精準定位一站式手術治療早期肺癌,術後留意免疫檢查點、提防復發風險
careonline_96
・2023/12/29 ・2664字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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針對能手術的早期肺癌,手術與術後輔助治療都是影響預後的關鍵,本次照護線上特別邀請三軍總醫院胸腔外科黃才旺醫師,公開解析手術重點、團隊照護以及術後輔助治療新突破。

近年國民健康署將肺癌低劑量電腦斷層 LDCT 納入成為我國第五癌症篩檢,目標透過低劑量電腦斷層 LDCT 早期發現肺癌,提升整體預後。三軍總醫院胸腔外科黃才旺醫師指出,近年來低劑量電腦斷層確實發揮成效,偵測到許多早期肺癌,能接受手術的患者人數也增加;同時,針對早期肺癌的手術與術後治療也持續發展,讓肺癌預後有不少提升。

精準定位切除微小病兆,一站式手術縮短手術時間、有效減少併發症

首先,透過低劑量電腦斷層偵測到的肺部腫瘤,普遍較小且呈現毛玻璃狀,在內視鏡手術下不易找到病灶,需於在手術前先立體定位腫瘤確切位置,才能精準切除。黃才旺醫師解釋,過去患者通常要先到檢查室進行定位,然後再進入開刀房接受手術,這樣的作法較為耗時,會增加運送、等待時造成病人氣胸、咳血的風險。

為了優化流程,三軍總醫院於 2018 年就開始執行一站式肺腫瘤立體定位手術。顧名思義,患者能在同一個手術房中,就完成立體定位與手術切除,黃才旺醫師說,一站式肺腫瘤立體定位手術能有效減少運送及等候的時間,降低立體定位後至手術之間,病人的焦躁不適感,也讓相關併發症(例如氣胸、血胸)出現的機率大大減少。

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目前三軍總醫院胸腔外科已累積大量經驗,約 10 分鐘內可完成立體定位、接續切除手術,定位切除手術成功率大於 9 成。

綠色通道全方位快捷顧及病患需求,跨科別團隊讓治療更有效率

肺癌患者對於檢測、治療、生活照護等多方面需求多元,往往需要多科別參與,三軍總醫院也為此特別成立肺癌多專科團隊。

黃才旺醫師說,肺癌多專科團隊成員包含胸腔內外科、病理科、放射診斷科、放射腫瘤科、復健科、心理師、個案管理師等,且三總特有的中醫團隊也加入其中,藉由各自的醫療專業幫助病患。

各科團隊成員會定期開會、集思廣益,替肺癌患者擬定適宜的個人化治療計畫;也開設綠色通道提供整合性門診,幫助減少各科室來回、檢查等候的時間,大幅提升就醫便利性。

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早期肺癌降低復發風險,術後輔助治療勿忘免疫檢查點

早期肺癌手術後要拚治癒,不可不知的重點便是術後輔助治療。黃才旺醫師解釋,在接受手術治療後,1A 期肺癌患者五年存活率可達 90% 以上,1B 期肺癌患者五年存活率約 85%,2 期則降到 60% 左右,3 期則會降至 50% 以下,可見復發風險仍然嚴峻。

因此通常只要是 2 期以上的患者,醫師都會安排術後輔助治療,而1B期若具有較高的復發風險,也會建議接受術後輔助治療。黃才旺醫師說,傳統的術後輔助治療以化學治療為主,效果較差強人意,近年 EGFR 標靶治療與免疫治療也陸續被運用於術後輔助治療,讓療效有不少提升。

黃才旺醫師進一步說明,若基因檢測有發現 EGFR 基因突變,可選用對應之標靶藥物;若無 EGFR 突變,則就可以觀察腫瘤是否具免疫檢查點 PD-L1 表現,若有就可考慮 PD-L1 抑制劑之免疫治療。

所謂 PD-L1 抑制劑,是透過抑制癌細胞藉免疫檢查點機制,逃避 T 細胞攻擊的一種免疫治療。

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黃才旺醫師解釋,當免疫系統中的 T 細胞有能力辨識並毒殺癌細胞時,癌細胞為了自保,可能會在細胞表面產生 PD-L1,當 PD-L1 與 T 細胞上的 PD-1 結合時,就會抑制 T 細胞的攻擊。此時,就可以使用 PD-L1 抑制劑對症下藥,阻止 PD-L1 與 PD-1 結合,讓 T 細胞可以發動攻擊、毒殺癌細胞。

PD-L1 抑制劑讓癌細胞「卸妝」,手術前就先與醫師討論 PD-L1 表現檢測

「具有 PD-L1 的癌細胞就像擁有偽裝能力,可以躲過 T 細胞的攻擊。」黃才旺醫師形容,「PD-L1 抑制劑能讓偽裝失效,使癌細胞現出原形,T 細胞就能對癌細胞大開殺戒。」臨床試驗的結果顯示,術後輔助治療使用化學治療接續 PD-L1 抑制劑,視患者本身 PD-L1 表現高低,能降低復發風險約 30~55% 不等。

黃才旺醫師進一步解釋,針對 PD-L1 表現較高的患者,通常可以預期 PD-L1 抑制劑能發揮較佳的治療成效,因此建議患者可於擬定治療測前先進行 PD-L1 檢測。由於檢測 PD-L1 表現必須使用腫瘤切片檢體,為讓檢測流程更順暢,治療更有效率,建議患者應把握『術前』就跟醫師討論檢測 PD-L1,避免後續可能有檢體不足的疑慮。

黃才旺醫師也強調,現有健保資源有限,在考量治療急迫性下,目前雖對晚期患者資源較多,但也已逐漸朝早期邁進,身為醫師為了患者的利益著想,不論是否有健保給付,都會盡可能地讓患者知道所有可能的治療資訊,充分醫病溝通,完整保障患者權益。

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筆記重點記起來

  1. 肺癌高危險族群善用政府資源,2 年可免費進行 1 次低劑量電腦斷層 LDCT 篩檢,有助早期發現肺癌。
  2. 早期肺癌治療仍以手術為主,手術時採一站式定位,可縮短手術時間、有效減少併發症;術後必須注意復發狀況,積極評估術後輔助治療必要性,除化學治療外,同步考量 EGFR 標靶治療、免疫檢查點抑制劑治療等之用藥可能。
  3. 根據臨床試驗的結果,在化學治療後接續使用一年之 PD-L1 抑制劑作為早期肺癌術後輔助治療,可幫助具有 PD-L1 表現之肺癌患者降低復發機率。
  4. 檢測 PD-L1 表現需使用肺癌檢體,患者記得在手術前就先與醫師討論,以取得足夠檢體檢測,提升術後治療效率。

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