新生兒基因檢測及早發現，把握黃金治療期

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給 每一位剛踏上抗癌路上的鬥士與戰友
精準醫療的發展，在肺癌治療發揮良好的成效，一旦診斷了晚期肺腺癌後，只要可以選用到對的藥物，病情就能得到很好的控制，在標靶藥物的治療過程中，病友也大多可以維持原有的生活品質，建議病友在治療的旅途中，積極面對，勇敢的對抗它，是最好的方式。若能持續穩定控制下去，後續就有更多的新藥，更多的機會。

——中山醫學大學附設醫院胸腔腫瘤科主任陳焜結醫師

肺癌進入精準醫療時代 基因檢測扮演重要角色

近年來標靶藥物已突破晚期肺癌的治療瓶頸，具有 EGFR 突變的晚期肺腺癌病友，一般來說使用標靶藥物就能夠發揮良好治療成效，可是仍是會有一小部分病友，對於標靶藥物有效的時間特別短，若是在出現抗藥後，建議病友可以接受次世代基因定序（NGS），就有機會找到可能的原因。陳焜結醫師分享一名病友，一開始吃標靶藥物沒有效，在根據次世代基因定序檢測結果調整藥物後，病情便穩定下來，治療至今已一年半，成效維持得很好。

肺癌治療已進入精準醫療的時代，基因檢測扮演非常重要的角色。陳焜結醫師說，如果基因檢測顯示病友具有 EGFR、ALK 等驅動基因，便可選擇相對應的標靶藥物，我們能夠讓對的病友，使用對的藥，就可以得到很好的治療成效，也是提升治療成效的重要關鍵。

在進行基因檢測時，現階段較常使用的方法是每次檢驗一個基因。陳焜結醫師表示，臨床上會從常見的 EGFR 開始檢驗，如果沒有 EGFR，再依序檢驗 ALK、ROS1 等基因。這樣的做法對健保而言，較有經濟效益，但可能較為耗時，因為每驗一個基因，病友就需要等待 1 週至 2 週的時間，且每次檢驗都必須使用一部分從腫瘤取下來的檢體，在經過多次檢驗後，就有可能出現沒有足夠的檢體可以使用的情況。

 標靶藥物未發揮效果或抗藥後 可利用次世代基因定序（NGS）找線索

而次世代基因定序（NGS）是透過大量篩檢基因的方式，雖然需要使用較多的檢體，但是一次可以檢驗多個基因，從送出檢體到收到報告，大概需要 2 週至 3 週，卻可以提供比較多的資訊，幫助調整治療策略。陳焜結醫師說，針對驅動基因使用標靶藥物後，大部分病友都很有效，但是約有兩成的病友在使用標靶藥物後，沒有發揮預期效果，這時候我們就可以從次世代基因定序中找到一些線索。

過去即遇過一些病友，明明有驗到 EGFR 基因，但是卻對標靶藥物沒有反應，且惡化很快。我們從次世代基因定序（NGS）裡發現，病友其實還有其他基因的突變，像是 MET 基因，於是加上 MET 抑制劑後，就得到很好的控制。此外，次世代基因定序（NGS）還有另一個用處，就是在癌細胞出現抗藥性、病情變化之後，醫師會需要知道是否出現新的基因突變，便需要用到次世代基因定序（NGS）。

初確診晚期肺癌的病友通常都會很徬徨，陳焜結醫師說，假如一位沒有抽菸的肺腺癌病友，利用健保給付進行幾項基因檢測後，都沒有發現驅動基因，則建議可以考慮做次世代基因定序（NGS），在找到所屬的基因突變後，接下來的重點則是了解病友的體能狀態，心臟、肺臟、肝臟、腎臟等器官功能，以及是否有糖尿病、高血壓等慢性病，再把整個治療計畫與病友討論清楚，協助病友開始進入治療，建立信心。

 她的故事 談自我照顧

 肺癌治療藥物種類多 沒有悲觀的需要

什麼是圓滿的人生？當生命走到盡頭，在天堂門口回憶一生時，幸福過，也為別人帶來過幸福，就沒有遺憾。電影「一路玩到掛」兩個男主角完成一件又一件的人生清單，最後都回歸家庭。因著罹癌，我發現過去沒有善待身體，沒有好好陪伴家人，罹癌讓我更看重家庭，增加與爸媽相處的時間。

2021 年 1 月，因為腰痠、腸胃不適和體重減輕，確診肺癌四期加上腦轉移，才 51 歲的我，簡直五雷轟頂難以置信。剛罹癌時，太太瞞著我逼問醫師還有多久的時間，醫師給了標準答案「3 到 6 個月」。從醫師口中被宣判掛點的我，卻在後來發生了兩件讓我感動到飆淚的事，一是透過基因檢測我們找到了對應的標靶藥物，二是未來有機會可以動手術。

了解疾病的走向與治療策略對病友有益，也會使人生出信心。一位心理科醫師把癌症比喻為身上的壞小孩，我們要想方設法把壞小孩變好，而不是想要把它趕出去，然後就是面對它、接受它、處理它、放下它。

我以前喜歡在外亂跑，熬夜晚睡經常外食，現在改吃原型食物，登山步道練體能提升肺活量，降低工作量，調整身體狀況。標靶藥物的副作用讓我的皮膚變得脆弱，洗澡時容易在鼻頭附近滲點血，甲溝炎大約一個月要找皮膚科醫師剪指甲，腹瀉時而出現，調養後次數減少，體重也慢慢回穩。

老天爺把門給關了，但留了一條縫給我，在病友社團裡學習到人生的意義，是愛和給予。提醒正在讀這封信的你，剛確診時情緒不免慌亂，為了調養身體就想把工作辭掉，我的勸告是「不要」，沒工作容易胡思亂想，少了經濟收入會成為日後治療的隱憂，最好先請假，治療穩定後回到職場，經濟穩定能建立自信心，對治療也很有幫助。

快樂掌握在自己手上，簡簡單單過生活，也能把生活過得有滋有味，生命中的受苦事件，會引導我們踏上有意義的旅程。治療肺癌的藥物很多，所以真的沒有悲觀的需要！

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郭女士是位乳癌轉移的病人，已經接受多次化學治療，但是效果並不甚理想。臺大醫院乳房醫學中心林柏翰醫師表示，因為基因檢測發現她具有 BRCA2 基因突變，於是有機會參加臨床試驗，使用口服的 PARP 抑制劑標靶藥物。

「該藥物對她的治療有效期長達 25 個月，對一個轉移性乳癌而言，算是非常好的成績。」林柏翰醫師指出，「根據研究，接受 PARP 抑制劑治療的疾病無惡化存活期（progression-free survival, PFS）約 7 至 8 個月，但是有時候也會遇到治療效果很長的案例。」

好萊塢女星安潔莉娜裘莉的母親與阿姨接罹患卵巢癌，於是接受基因檢測，發現先天（germline）帶有 BRCA1 基因突變，而接受預防性雙乳房切除手術。林柏翰醫師說，BRCA1 與 BRCA2 屬於抑癌基因，負責 DNA 損壞的修復機轉。當先天帶有 BRCA1 或 BRCA2 基因病理性變異時，女性罹患乳癌、卵巢癌、胰臟癌的風險較高，男性罹患乳癌、攝護腺癌的風險也上升。

帶有 BRCA1 或 BRCA2 基因突變的女性，發生乳癌的年紀較一般人早，在 20～30 歲即開始有乳癌風險，至 70 歲時發生乳癌的機率約達 40～85%，發生卵巢癌的機率約達 16～50%。

與 BRCA1 基因突變相關的乳癌有較高比例是三陰性乳癌，即雌激素受體 ER 陰性、黃體激素受體 PR 陰性、人類表皮生長因子受體 HER2 陰性之乳癌；與 BRCA2 基因突變相關的乳癌有較高比例是賀爾蒙接受體陽性乳癌，但是隨著年紀增長，三陰性乳癌的比例會逐漸上升。

何時需考慮檢測 BRCA 基因突變？

何時該做 BRCA 基因檢測？是大家都很關心的問題。林柏翰醫師解釋，一般而言大概有兩個原則，第一個原則是懷疑有遺傳性乳癌、卵巢癌、或胰臟癌等，也就是發生年紀較早，或有明顯家族史的病人，這是基於遺傳的觀點。

若有以下狀況，可以考慮接受基因檢測：

•  您是早發性乳癌（年齡小於 40 歲）或是雙側乳癌的患者
• 您有 3 位以上女性家族成員確診乳癌（年齡不限）
• 您有 2 位以上女性家族成員確診乳癌，其中一人確診年齡小於 50 歲
• 您有 1 位以上女性家族成員確診乳癌和一個家族成員確診卵巢癌
• 您有 1 位以上女性家族成員在小於 35 歲確診乳癌
• 您有 1 位以上女性家族成員確診為雙側乳癌（第一個乳癌確診年齡小於 50 歲）
• 您有 1 位以上女性家族成員確診為卵巢癌（確診年齡小於 40 歲）
• 您有 2 位以上女性家族成員確診為卵巢癌（年齡不限）
• 您有 1 位以上男性家族成員確診為乳癌（年齡不限）

早發性乳癌的定義，早期的研究設定小於 35 歲稱為早發性乳癌，現今若是參考西方國家例如 NCCN 準則，小於 45 歲的乳癌患者，皆被建議接受基因檢驗。惟考量諸多因素與東西方乳癌好發年紀不同（西方婦女乳癌的平均年紀比亞洲婦女晚），或許可以考慮設為 40 歲以前為早發性乳癌。

第二個原則是因為 BRCA1／2 基因突變與治療有關，目前會建議轉移性乳癌、轉移性卵巢癌、胰臟癌、攝護腺癌等患者接受 BRCA 基因檢測，作為選擇標靶藥物的參考，這是基於治療的考量。

具有 BRCA1／2 基因突變應該怎麼辦？

帶有 BRCA1／2 基因突變會增加罹患乳癌的風險，所以有些人會考慮接受預防性乳房與卵巢的切除手術。林柏翰醫師說，當然並非一定要接受手術，可以跟醫師詳細討論。根據臨床試驗的結果，帶有 BRCA2 基因突變的女性能夠使用口服 Tamoxifen 降低乳癌的發生率。

因為帶因者罹患乳癌的風險較高，建議每年要做定期篩檢，包括乳房超音波、乳房攝影等，目前 NCCN 準則建議加做乳房 MRI 檢查。林柏翰醫師說，定期篩檢有機會在很早期就發現乳癌，如果是第零期、第一期的乳癌，接受正規治療的預後非常好，大多數病人都會治療成功。

對抗 BRCA 基因突變乳癌的利器——口服 PARP 抑制劑

前期的乳癌都有機會利用手術治療成功，為了提升預後，可能會根據乳癌亞型合併抗賀爾蒙治療、標靶治療、化學治療等，林柏翰醫師解釋，如果是晚期已經轉移出去的乳癌，且先天帶有 BRCA 基因突變，除了各種抗乳癌藥物之外，還有多一項選擇，可以考慮使用 PARP 抑制劑標靶藥物。

人體細胞的 DNA 在複製分裂的時候可能都會發生錯誤而需要修復，在 DNA 修復的機轉裡，BRCA1 與 BRCA2 基因會參與雙股螺旋 DNA 斷損的修復，如果 BRCA 基因失去功能，細胞便無法修復雙股螺旋 DNA 的斷損，但是絕大多數細胞的 DNA 缺陷都來自單股螺旋的缺陷，細胞裡還有其他修復單股 DNA 缺陷的機制，細胞還是可以存活。

PARP1 蛋白質參與單股 DNA 缺陷的修復，當帶有 BRCA 基因突變的乳癌細胞無法修復雙股螺旋 DNA，再使用 PARP 抑制劑，便會連單股螺旋 DNA 斷損都沒辦法修復。林柏翰醫師說，當單股與雙股 DNA 斷損的兩大修復機轉都失效，就會使乳癌細胞凋亡。

所以針對帶有 BRCA 基因突變的乳癌，使用 PARP 抑制劑標靶藥物，便能發揮治療效果，延長病人的無惡化存活期、維持生活品質。

對於乳癌復發或轉移的患者，可以考慮接受基因檢測，如果確認有 BRCA1 或 BRCA2 基因突變，就有機會使用口服 PARP 抑制劑標靶藥物，增加一項有力的治療工具，提升治療成效。

惟 BRCA 基因檢驗出有病理性變異的機率，在乳癌病人的比率，三陰性乳癌僅大約 10%，其他型態乳癌比率更低，因此能夠受惠於 PARP 抑制劑的病人，實為少數病人。目前健保局對於基因檢驗並沒有給付，藥物給付方面，也只局限於轉移性的三陰性乳癌。

貼心小提醒

具有明顯乳癌、卵巢癌家族史的女性，可以與醫師討論，評估是否應進行 BRCA 基因檢測。林柏翰醫師叮嚀，帶有 BRCA1／2 基因突變的女性，請務必定期接受篩檢，才能發現早期乳癌，及時治療。

對於復發或轉移的乳癌患者，可考慮接受基因檢測，若發現帶有 BRCA1／2 基因突變，便有多一項治療利器能夠善加利用。

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• 文 / 張晏銘、謝耀文 | 雅文基金會聽力師

還記得以前唸國小和幼兒園時，學期初老師會叫一班又一班的同學，排排站在保健室外頭等候體檢嗎？保健室護理師會幫大家量身高、體重、看看牙齒，以及會拿出一個像是叉子一樣的東西，在左邊敲一下、右邊噹一聲，請我們聽到就舉手，通過的打勾，沒通過的打叉；又或者在考汽車駕照檢測時，除了看著佈滿紅綠點的數字外，檢查人員也會在我們耳邊敲擊音叉，確認有沒有聽到聲音。你是不是也有同樣的疑問：為什麼「噹」一聲就能知道聽力有沒有問題？

那些年我們經歷過的音叉測試

音叉是在 1711 年由英國一位宮廷小號手，約翰·朔爾 (John Shore) 所發明，原本是為了替魯特琴調音校正使用；而後因為人體生理構造的獨特性及音叉的方便攜帶性，衍生出一系列的檢查方法進行聽力篩檢，多數的檢測用音叉以五個不同頻率為一組，其中又以 256 Hz 與 512 Hz 最為常見。測試時除可以敲擊不同頻率的音叉，確認受測者有沒有聽到該頻率的聲音外，還可以透過音叉擺放位置的不同組合，來瞭解聽損者的聽損型態：聽損型態概分為三種，傳導性聽損為聲音經由外耳或中耳傳遞時受阻，感音神經性聽損表示內耳或聽神經區域受損，混合性聽損則表示兼具傳導性聽損及感音神經性聽損特徵。

韋伯測試 (Weber Test)^〔1〕：將振動音叉置於額頭，正常聽力者會感覺聲音在正中間沒有偏向；若是單側傳導性聽損者，會感覺聲音偏向聽力受損耳，但若是單側感音神經性聽損者，則會感覺聲音偏向聽力正常耳。

林內測試 (Rinne Test)^〔2〕：將音叉底基部置於耳後乳突骨處，待受測者聽不到聲音時，將音叉移到耳朵耳道口旁，詢問是否有聽到聲音，若是可聽到聲音（即Rinne Test陽性，R+），代表聽力正常或感音神經性聽損，但若移到耳旁後沒聽到聲音（即 Rinne Test 陰性，R-），則判斷可能為傳導性聽力受損（尚有其他反應結果，本文未一一列舉）。

音叉檢測法看似簡單，但其實在「噹」一聲之前，不論是敲擊力道、放置位置距離等皆有詳細規範。雖然無法由此得知完整的聽力健康狀態，但由於流程快速簡單，因此也成為部分學校聽力篩檢的檢測方式。當然，聽力篩檢的方式並不只有這一種，接下來介紹幾種不同的聽篩方法！

動動手指也能知道聽力好壞！？

一般聽力篩檢用的儀器，因為價錢昂貴又非生活中唾手可得，施測時的環境條件和執行門檻也比較高，需要受過訓練的專業人員來操作，因此不少的簡易聽篩方式因應而生，其中像「手指摩擦測試法」^〔3〕，便不需要複雜的設備就能執行。測試時站在受測者的後方，將雙手懸空在受測者兩耳旁約 5 公分的距離，分別用左手或右手輕輕搓動手指，並詢問對方是否有聽到聲音，只要不到 30 秒的時間就能得知有沒有通過篩檢！這背後的原理其實是當我們輕輕摩擦手指時，產生的音量大約是 25 分貝 (dB A)，且摩擦時的聲音能量主要分布在高頻，而年齡導致的聽力退化多由高頻開始，也因此目前多應用於老年人聽力篩檢^〔4.5.6〕。

然而這樣的方法雖然容易操作，並不具有頻率特定性，且操作上需避免視覺線索的提示，受到人為因素影響的機率也較高，所以無法完全取代標準的聽力篩檢工具。

你問我答的聽力問卷調查

現實生活中人們可能偶會沒接收到細微的聲音卻不自知，但當與人溝通交談時常需要對方重述，或者頻繁的聽錯對話內容，那便會是個不可忽視的「紅色警訊 (Red Flag)。為能客觀瞭解生活中的實際傾聽狀態，學者設計出了問卷或聽覺行為量表測驗，只需回答幾個簡單的問題，可以使受測者去留心到不同環境下自己的聆聽表現，例如年長者聽障問卷 (Hearing Handicap Inventory for Elderly-Screening;　HHIE-S) ^〔7〕；而對於無法自主表達的嬰幼兒或兒童，則可透過主要照顧者或學校老師的生活照護與觀察，來留意其表現，例如：雅文基金會整理的微聽損警示量表、嬰幼兒聽力簡易居家行為量表等都能便捷、迅速的觀察身邊的人是否存在聽力健康疑慮。

與時代潮流接軌的「聽力管家」

隨著網路科技的發達，聽力測驗工具也可以線上化，只要透過網路下載 App 便可進行聽力追蹤。這類型的測驗模式大概可分三種；第一種是模擬標準的聽力檢測，給予不同頻率的聲音，找出受測者在各頻率能聽到最小聲的聲音，如此一來在家也能取得自己的聽力圖；第二種模式則是找出可以聽見的最高頻率，雖然人耳理論上可以接收 20-20000 Hz 頻率的聲音，但隨著年齡增長，高頻聲音察覺能力會漸漸退化，藉此特徵去換算出耳朵的年齡；第三種模式則是噪音中的語詞聽辨測驗，多是讓受測者在有背景噪音的情況下，聽取一小段數字後跟著輸入，輸入正確語音會變得更小聲，但當輸入錯誤語音音量就會變大聲，最終找出受測者能回答正確時的語音和噪音的音量比，藉此做為是否需進一步追蹤聽力的參考依據。

線上聽檢十分便捷，但在選擇聽力測驗時，仍須留意測驗是否有提供完整操作說明、耳機校正程序或明確的檢查結果（如：聽力圖、聽力年齡等），以及是否能針對結果給予後續適當的建議^〔8.9.10〕。

聽篩種類百百款，仍然不是萬靈丹

不論是甚麼類型的篩檢測驗，都會有其限制，無法完整的全面瞭解聽力健康狀況，因此在察覺聽力健康出現問題後，仍應回診進行完整的聽力評估，確認是否需進一步介入。聽力也是我們身體機能的一種，隨年齡增長便有退化的可能，因此唯有定期檢查與追蹤，方能即時掌握聽力健康狀態，切勿輕忽怠慢唷！

參考資料

1. Wahid, N., Hogan,C., & Attia M.(2021).Weber Test.
2. Kong, E. L., & Fowler, J. B. (2017). Rinne Test.
3. Torres-Russotto, D., Landau, W. M., Harding, G. W., Bohne, B. A., Sun, K., & Sinatra, P. M. (2009). Calibrated finger rub auditory screening test (CALFRAST). Neurology, 72(18), 1595-1600.
4. Strawbridge, W. J., & Wallhagen, M. I. (2017). Simple tests compare well with a hand‐held audiometer for hearing loss screening in primary care. Journal of the American Geriatrics Society, 65(10), 2282-2284.
5. Jin, J. (2021). Screening for Hearing Loss in Older Adults. JAMA, 325(12), 1234-1234.
6. Ramdoo, K., Bowen, J., Dale, O. T., Corbridge, R., Chatterjee, A., & Gosney, M. A. (2014). Opportunistic hearing screening in elderly inpatients. SAGE open medicine, 2, 2050312114528171.
7. 齊凡翔、陳建宏、楊宗翰、劉殿楨（2015）年長者聽障問卷-篩檢版得分與純音及語音聽力檢查結果之相關性。臺灣耳鼻喉頭頸外科雜誌，50(4), 257-265
8. 張晏銘、馬英娟、林淑芬（2016年12月29日）。數位時代中的聽能管理智慧工具。
9. 馬英娟（2018年7月28日）。APP玩科技，聽力保健真容易。取自：https://www.chfn.org.tw/publication/article/2/hearing_app
10. 唐佩君（2019年3月2日）。世衛推免費App 不同音量3數字測聽力。中央通訊社。