耳鳴的科學

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每10個人就有1人深受耳鳴之苦，有0.5~1%的人罹患嚴重耳鳴。在診間常見到病人抱怨持續「耳鳴」，曾在許多地方看診，有時測出聽力受損，有時找不出問題，有時被告知這是自然老化造成的，耳鳴的藥物自然吃過不少。說也奇怪，一旦睡眠改善、心情變好，許多人就覺得耳鳴變小聲了。

我一時興起，到電子書城挑了一本國外耳鳴專門醫師寫的專業書，另外搜尋一些文獻，對耳鳴有些初步了解：

◎耳鳴不只是耳朵的問題

耳鳴的定義是：「感覺上是從耳朵聽到的聲音，而這聲音的來源很清楚是來自於頭部而不是外在世界，病人的意志力無法操控聲音的出現或消失」。

對絕大多數病人來說，如果覺得聲音傳自大腦，就會去看腦神經科，如果聲音來自耳朵，就會去找耳鼻喉科，這是很直覺的反應。但其實，這都是一種知覺(perception)，最終接受、詮釋、產生聽覺的是大腦的顳葉(temporal lobe)。神經生理學上對「耳鳴」的定義是，實際上並沒有音源刺激，你的聽覺皮質卻變得活躍起來。從最前頭負責接收聲波的毛細胞(hair cell)到最末端的大腦皮質，任何一個地方出問題，都可能會出現「耳鳴」。

因為耳鳴的成因複雜、神經傳導過程的問題很難確認，就算猜到原因也未必能治療，所以負責任的醫師會跟病人解釋：耳鳴很難確認原因，也很難根治，但耳鳴帶來的不愉快經驗，絕對可以改善。「耳鳴是一種過度活躍的知覺」，在擁擠的診間很難跟每個病人說清楚，但透過文字解說，應可讓更多人對耳鳴有些基本的了解。

◎耳鳴通常是大腦皮質的過度活化

外在的「聲音」要讓人感受到，首先要從外部的聽覺接受器，如耳蝸(cochlea)的外耳毛細胞(outer hair cell)、內耳毛細胞(inner hair cell)，把聲波「編碼」(coding)成神經傳導的電流，經過腦幹的神經核，往上傳遞至聽覺皮質，轉化成我們能理解的聲音，以及形成記憶。在這過程中，自律神經系統(autonomic nervous system)以及主導情緒與記憶的杏仁核(amygdala)也會參與調控。

90%的耳鳴病人有聽力缺損，所以耳鼻喉科醫師會幫耳鳴病人做聽力檢查。聽力缺損的原因可能是長期、過度的噪音（這會傷害耳毛細胞），有耳毒性(ototoxicity)的藥物，或自然的老化等等。聽力的缺損，會引起整個傳導系統與聽覺皮質代償性的過度活化(overcompensate)。這過度活化的知覺，會讓你常聽到一些原本不會感受到的聒噪聲音。

聽力缺損引發耳鳴的另一種機制是：過度的噪音、或有耳毒性的藥物，會造成內耳毛細胞過度分泌興奮性的神經傳導物質「榖胺酸」(glutamate)，損毀內耳毛細胞與大腦細胞間的神經連結。新的連結會再長出來，但新的連結跟原有的不太一樣，會因為「榖胺酸」分泌變得過度活躍。

另一個偶爾會見到的病因，是例如「許旺細胞瘤」(Schwannoma)之類帶來的傷害。「許旺細胞」是環繞在神經元四周的神經膠質，讓導電的神經元維持在絕緣狀態，不會互相干擾。一旦神經膠質受損，交錯的神經元會變得互相影響，有時就會造成耳鳴（但動手術常會讓耳鳴更嚴重）。還有些耳蝸與內耳的組織細胞原本就有「自己發出聲音」的能力（實際上是透過電流的刺激），一旦內耳受損或老化，耳鳴就變得明顯。

有些人的耳鳴原本不嚴重，可以忽略。但當人邁向老化，大腦聽覺皮質自動過濾雜訊的功能退化，會讓耳鳴變得更明顯。有些病人會因為跟耳鳴同時出現的聽覺皮質過度敏感，對某些聲音感覺非常不舒服，逐漸畏懼人多、嘈雜的場所，導致社交畏縮。

◎失眠、憂鬱、疲勞會引發或惡化耳鳴症狀

一般病人難以相信的是，雖然周邊的聽覺神經系統任何一部位的問題，都可引起耳鳴，但聽覺皮質的過度敏感，才是最主要的原因。最貼切的證據是，就算把聽神經切掉，也有一半以上的病人，耳鳴完全沒有改善。當左耳有耳鳴時，遮住左耳，可能會讓耳鳴在右耳出現，驗證聽覺皮質的代償與過度活躍。

有趣的是，其他神經生理系統上的刺激，例如觸摸雙手、下巴開閤、按壓額頭，改變雙眼凝視的焦點，常會改變耳鳴。這也說明，耳鳴不只是中耳、內耳的問題，還牽涉到更上層的神經節點與大腦皮質。

常被忽略的是：耳鳴跟情緒、以及自律神經系統的關連。耳鳴往往會帶來惡性循環(vicious cycle)—-聒噪擾人的耳鳴，常會讓人心情不好、心神不寧、擔心自己發生什麼重大的身體問題，同時干擾睡眠，導致失眠。而失眠、心情不好、自律神經系統不穩定、過度疲勞，又會讓聽覺皮質的過度敏感惡化。

所以改善耳鳴的第一步，反而是好好睡一陣子，以及想辦法改善心情，中斷惡性循環。有時可能是病人的壓力過大、嚴重失眠、憂鬱狀態才讓耳鳴惡化，而憂鬱傾向的病人更容易出現災難性思考(catastrophic thinking)，因為耳鳴而增強負面想法。這時，都得考慮轉介精神科醫師評估。有時，耳鳴只是這惡性循環的中間站，而不是起點。

◎轉移注意力、運動、瑜伽、太極都有療效

事實上，常用來治療耳鳴的藥物「銀杏」(Ginkgo Biloba)，已經在兩個大型研究裡證實沒有明顯療效。而另一個常用藥物「循腦錠」(Cinnarizine)，在臨床研究裡，療效跟服用鎮靜劑沒有很大差別。有些醫師會建議服用如B群的健康食品，對耳鳴沒有直接療效，但或許可以強化腦神經系統。這也說明，其實沒什麼「專治耳鳴」的神藥，而是要多方面從藥物、心情、生活習慣來得到最大的改善。

書上強調，治療耳鳴的第一步驟，不是藥物，而是「認知心理治療」(cognitive therapy)，醫師要很有耐心、但也保持專業權威地讓病人認知並相信，耳鳴是很難治癒、但絕對可以改善的問題。病人有可能要學習跟耳鳴症狀共存，學習減輕耳鳴對自己的影響。包括瑜伽、太極、靜坐、腹式呼吸、芳香療法、按摩、催眠、生理回饋(biofeedback)，都有可能改善耳鳴。

如果服用藥物一段時間後，耳鳴沒有明顯改善，這時，就要多嘗試自我放鬆、以及「轉移注意力」，來降低大腦聽覺皮質的過度敏感，讓大腦皮質把能量放在其他有意義的事情、或令人愉悅的聲音。培養長期的興趣、嗜好，讓生活過得充實，在一人安靜獨處時播放音樂，對身心症狀以及耳鳴都有幫助。

若嚐試過許多方法都沒有改善，「助聽器」是常見選項。助聽器可放大外界的聲音，達到遮蔽耳鳴的效果。有些助聽器會定時發出一些聲響，加強「遮蔽」的效果。如果能查出受損的耳毛細胞對某個頻率的聲波有接收障礙，就可以配戴會固定發出此頻率音源的助聽器，降低聽覺皮質對這些聲波的代償性過度活躍。

耳鳴不是病，但出現耳鳴時，包括聽力障礙、老化、噪音、睡眠、生活型態、營養、心理狀態、對疾病認知等許多層面，都必須一起考慮進來。65歲以上長者出現耳鳴的機率接近三成，所以每個人還是得為自己以後可能得到耳鳴有些心理準備吧。

主要資料來源：Tinnitus Treatment, Clinical Protocols. edited by Richard S. Tyler, Ph.D.