避免中風找上門：認識「心房顫動」！

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

本文由 台灣感染症醫學會 合作，泛科學企劃執行。

• 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國～」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現，然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳，讓民眾再度興起可能染疫的恐慌，特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友，包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等，由於自身免疫問題，即便施打新冠疫苗，所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗，這群病人一旦確診，因免疫力低難清除病毒，重症與死亡風險較高，加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍，死亡率則是 2 倍。

進一步來看，部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑，使得免疫功能與疫苗保護力下降，這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑，或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示，部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人，以器官移植病患來說，僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低，靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體？主因為疫苗抗體產生的機轉，是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體，這即為「主動免疫」，一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下，免疫低下病患因自身免疫功能不足，難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身，因此可採「被動免疫」方式，藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體，給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體，可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗，或接種疫苗後保護力較差的困境，有效降低確診後的重症風險，保護力可持續長達 6 個月。另須注意，單株抗體不可取代疫苗接種，完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022 年美、法、英、澳及歐盟等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防，台灣也在去年 9 月通過緊急授權，免疫低下患者專用的單株抗體，在接種疫苗以外多一層保護，能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看，長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群，接種後六個月內可降低 83% 感染風險，效力與安全性已通過臨床試驗證實，證據也顯示該藥品針對 Omicron、BA.4、BA.5 等變異株具療效。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險，根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案，符合施打的條件包含：

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤，且；
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2，且；
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史，且；
四、且符合下列條件任一者：

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患（淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病）
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm³ 者 。

符合上述條件之病友，可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感，少數病友會有些微噁心或疲倦感，為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應，需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下，完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案。

• 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

• 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

• 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力，還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示，只要在出現症狀後的 5 天內投藥，可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險；如果是3天內投藥，則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險，所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

• 新冠治療藥物比較表：

免疫低下病友需有更多重的防疫保護，除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外，按時接種COVID-19疫苗，仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患，應主動諮詢醫師，經醫師評估用藥效益與施打必要性。

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• 作者／ 照護線上編輯部
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《破解 2 大迷思，擊退壞膽固醇！心臟內科醫師籲重陽敬老月一同維護血管健康》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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70 多歲的老先生有膽固醇指數超標的問題，但是因為沒有明顯症狀，所以沒放在心上，直到心肌梗塞發作，緊急送醫放入心臟支架，才曉得事態嚴重。

低密度膽固醇（LDL-C）超標是導致心血管疾病的重要危險因子，亞東紀念醫院心臟血管內科許榮城主任指出，已經發生心肌梗塞、中風的患者屬於非常高度危險，建議要把低密度膽固醇（LDL-C）指數控制在 55 mg／dL 以下^[1]。

在台灣，高血脂、高血壓與高血糖已是相當常見的問題，而且隨著年齡增加，盛行率也越來越高。根據 2013～2016 年國民營養健康狀況變遷調查，20～39 歲民眾中，約 11.42% 有高血脂的問題；40～64 歲民眾中，約 28.72% 有高血脂的問題；65 歲以上民眾中，約 31.96% 有高血脂的問題^[2]。

低密度膽固醇（LDL-C）又被稱為「壞膽固醇」，是造成動脈粥狀硬化的主因。血液中的低密度膽固醇過高時，容易沉積在血管內皮裡，漸漸造成血管狹窄、阻塞，導致心血管疾病的產生。許榮城醫師說，在國人十大死因中，心血管疾病排第二位^[3]，僅次於癌症，是極為重要的健康議題。

與高血脂有關的健康危害，包括冠心症、腦中風等。許榮城醫師解釋，冠心症就是供應心肌的冠狀動脈狹窄、阻塞導致心臟肌肉缺氧，甚至壞死，可能造成心因性猝死。腦部血管狹窄、阻塞，便會導致缺血性腦中風，嚴重可能造成失能、死亡。

破解迷思，高血脂治療可以這樣做！

導致膽固醇超標的因素很多樣，包括基因、飲食、生活型態等，所以要控制膽固醇，也必須從飲食、運動、藥物多管齊下，藥物控制與非藥物控制都很重要。

許榮城醫師說，臨床上會根據患者的風險來決定個人化控制目標，若屬於低度危險，低密度膽固醇（LDL-C）的目標值為 116 mg／dL；若屬於中度危險，低密度膽固醇（LDL-C）的目標值為 100 mg／dL；若屬於高度危險，例如糖尿病大於 10 年或有其他危險因子目標值為 70 mg／dL；若屬於非常高度危險，如心肌梗塞或中風之病人低密度膽固醇（LDL-C）的目標值為 55 mg／dL^[1]。

許榮城主任舉一位 40 多歲李先生的個案為例，由於曾發生過心肌梗塞，因此他必須將低密度膽固醇（LDL-C）控制在 55 mg／dL 以內，才能確實降低心血管疾病的發生風險。李先生目前配合醫療團隊，以藥物結合調整生活習慣去控制低密度膽固醇，不僅成功達到目標數值，也未再發生心肌梗塞。

【個人化低密度膽固醇控制目標】

「很多患者都知道要控制低密度膽固醇（LDL-C），但是常常在看到抽血報告的低密度膽固醇數值降下來後，就自行停藥。」許榮城醫師表示，「高血脂是慢性病，一旦中斷服藥，血液中的低密度膽固醇（LDL-C）很快就會回升。但是血脂超標時，通常沒有症狀，必須抽血才有辦法知道。擅自停藥會導致血中的膽固醇不穩定，治療效果就會大打折扣！」

少數患者會中斷服藥的原因，是在服用降血脂藥物後出現肌肉痠痛，許榮城醫師說，若出現相關副作用，應該要回診與醫師討論，看看是否需要調整藥物。倘若擅自停藥，可能造成血液中膽固醇濃度起伏變化，而對身體造成負面影響。

史他汀類（Statin）是常見的降血脂藥物，能減少膽固醇在肝臟合成的量，可以讓低密度膽固醇（LDL-C）下降幅度達 30%～50%，不過有時會遇到患者感到肌肉痠痛、耐受不良之狀況^[2]。許榮城醫師說，目前也有降膽固醇針劑（PCSK9 inhibitor），採皮下注射每 2 週打一針，可以讓低密度膽固醇（LDL-C）下降達 50% 至 60% 的幅度，能幫助那些已經積極使用口服藥物但仍無法達標或耐受不良的患者，達到治療目標^[1]。

經過醫療團隊的指導後，降膽固醇針劑可以由患者或家屬在家使用，注射過程不會看到針頭，且有助提升便利性。

家屬共同參與，幫助血脂達標

老年人的慢性病比較多，經常合併使用多種藥物，容易忘記吃藥或重複吃藥，若有家屬共同參與，對患者很有幫助。許榮城醫師說，我們可以協助分裝藥盒，排好每天、每餐需要服用的藥物，並經常叮嚀用藥。

家屬可以幫忙記錄抽血報告、回診時間，了解控制成效，並提醒患者回診追蹤。除了藥物以外，飲食方面要提醒老人家避免高脂飲食以及高膽固醇食物，許榮城醫師說，鼓勵患者規律運動、養成良好生活型態，都對健康有幫助。

積極治療，預防中風、心肌梗塞復發

「已經發生過心肌梗塞、中風的患者，復發的風險比較高，一年甚至有 5% 至 10% 的機率再度發病。」許榮城醫師說，患者需要更積極地用藥物控制，做好次級預防。

血壓、血脂、血糖等各種慢性病都要控制達標，許榮城醫師強調，抗血小板藥物的使用也相當重要，可以預防血栓形成。除了最為人熟知的阿斯匹靈之外，現在也有不同機轉的抗血小板藥物。若是經歷心肌梗塞、裝完心臟支架，有時候還需要使用兩種抗血小板藥物，即「雙抗治療」^[4]。

醫師會綜合評估患者的狀況，決定抗血小板藥物的使用，請務必按照醫師的指示服用藥物，如果有出現腸胃不適、解黑便的狀況^[5]，一定要盡快回診，與醫師詳細討論。

重陽敬老月貼心小提醒

低密度膽固醇（LDL-C）超標是造成心血管疾病的重要因子，隨著年紀增加，盛行率也越來越高，由於沒有明顯症狀，很容易被忽視，使得血管狹窄、阻塞。許榮城醫師叮嚀，我們需要飲食、運動、藥物共同配合，讓血脂達到個人化目標，才能降低心血管疾病的風險！

10 月正值重陽敬老月，呼籲民眾多多注意家中長輩飲食習慣，少吃反式脂肪，多吃原型食物與蔬果，持續觀察慢性病用藥狀況，若是相關數值未改善或是用藥期間出現副作用，建議儘快回診與主治醫師討論，更換合適的治療方案。

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參考資料

1. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188
2. 國民營養健康狀況變遷調查2013-2016年成果報告 P.5
3. 衛生福利部統計處/國人十大死因
4. ACC/AHA Versus ESC Guidelines on Dual Antiplatelet Therapy: JACC Guideline Comparison
5. Dual antiplatelet therapy for coronary artery disease

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「啊！我頭…好痛…」正在辦公室開會的小陳突然緊緊抱住頭，痛到說不出話，隨後便癱倒在桌上，失去意識。同事們連忙呼叫救護車，把小陳送到急診室。

做完緊急處置後，醫師立刻安排了腦部電腦斷層掃瞄。電腦斷層影像中明亮顯眼的白色訊號顯示，讓患者突然昏迷的原因是危及性命的出血性中風。

臺中榮民總醫院神經外科崔源生醫師指出，腦中風總是在出其不意的狀況下猝然發作，導致癱瘓、昏迷，並常留下神經學後遺症。年僅 41 歲的藝人納豆突然中風住院，也提醒我們，中風並非老年人的專利！

腦中風可以分成「出血性中風」與「缺血性中風」，崔源生醫師表示，腦中風的症狀大同小異，可能會出現臉部表情不對稱、單側手腳無力麻木、口齒不清或昏迷。出血性腦中風有個比較特別的特徵，它常造成腦壓升高，比較容易出現頭痛、嘔吐，缺血性腦中風則較不會有頭痛的表現。

「出血性中風」可能是因為高血壓導致微細的血管破裂，或者是腦動脈瘤破裂出血，而壓迫腦部；「缺血性中風」可能是因為心臟裡的血塊隨著血流進入腦部動脈造成阻塞，或是本身的血管壁異常，而容易產生亂流、形成血栓，還有就是動脈太過狹窄而造成腦部缺血。

腦動脈瘤的發生與種族有關係，根據統計，日本、丹麥等國家的案例比較多。崔源生醫師解釋，再來就是某些基因導致血管壁構造比較脆弱，在長期承受血流的衝擊後，可能形成動脈瘤，甚至破裂出血。動脈瘤不是一個會遺傳的疾病，患者大多是偶發，所以很難預防。

腦動脈瘤在未破裂時大多沒有明顯症狀，當腦動脈瘤破裂時，患者會感受到一生中最劇烈的爆炸性頭痛，崔源生醫師說，「腦動脈瘤一旦破裂，有百分之五十的病人可能昏迷或者死亡，有百分之五十的病人可以還算有意識的送到醫院來進行搶救治療。」

微創血管介入治療，化解腦動脈瘤危機

微創血管介入治療是較新的微創手術，過去都有相對應的傳統手術，崔源生醫師說明，比如腦動脈瘤，傳統開顱手術可進行腦動脈瘤的夾閉，神經外科醫師利用金屬夾子把動脈瘤的頸部夾起來，避免腦動脈瘤脹大、破裂。

微創導管介入治療的做法是從鼠蹊部的股動脈穿刺，在 X 光導引下將主要導管延伸到頸部，然後再從主要導管裡將較細的導管延伸到腦部。崔源生醫師解釋，確認腦動脈瘤的位置後，小心地把白金線圈放入動脈瘤裡，完成白金線圈的填塞，血流便不容易流入腦動脈瘤，而達到封阻的效果。

「腦動脈瘤不容易有症狀，大部分都是破裂後才被發現，」崔源生醫師說，「神經外科醫師經常處理腦動脈瘤破裂的患者，過程像拆炸彈一樣，需要非常小心。」
有很多患者可能在健康檢查或因為頭痛去做腦部檢查，而意外發現尚未破裂的腦動脈瘤，這些沒有破裂的動脈瘤就會面臨到是否治療的考量。崔源生醫師說，「很多民眾發現腦動脈瘤後就非常緊張，所以我們出了一本關於腦血管疾病的書《腦中風神救援》，裡面有特別提到未破裂腦動脈瘤，臨床上會根據腦動脈瘤的大小、位置、形狀等，綜合評估破裂的風險與治療的風險，再決定治療計畫。」

該如何處理腦動脈瘤需要專業判斷，發現未破裂腦動脈瘤時先不要過度緊張，請與專科醫師詳細討論。

頸動脈狹窄，腦部缺血眼睛黑矇

頸動脈狹窄會影響通往腦部的血流，而引發缺血性中風。頸動脈狹窄的危險因子跟心血管疾病的危險因子相同，基本上可以分為兩大類，一類是可改變的危險因子，一類是不可改變的危險因子。崔源生醫師分析，不可改變、不可調控的危險因子包括年齡、老化，男性的比例也比較高；可以調控的危險因子包括三高，高血壓、高膽固醇、糖尿病，如果好好控制可以減緩頸動脈狹窄的發生，另外抽菸、喝酒、缺乏運動等生活習慣也是可調控心血管疾病的危險因子。

利用頸部超音波可以評估頸動脈狹窄的程度，若頸動脈狹窄程度超過 60%，且伴隨暈眩、視力黑矇、甚至經歷過小中風的患者，便建議積極治療，目前可以利用傳統內膜剝脫手術或微創頸動脈支架手術進行治療，兩種手術的治療效果相當。

傳統內膜剝脫手術需要全身麻醉，微創頸動脈支架手術可以在局部麻醉下進行，崔源生醫師說，對於一些風險較高，例如罹患心血管疾病、容易心肌梗塞的患者，採用微創頸動脈支架手術能夠降低麻醉的風險。

頸動脈狹窄的傳統手術是劃開頸部、把血管打開，再清除血管斑塊。崔源生醫師說解釋，微創介入性治療的作法類似心導管，是透過導管在血管內進行。

微創頸動脈支架手術的第一步是在鼠蹊部做局部麻醉，把一個導管鞘放入股動脈裡。

第二步是經由股動脈將一條比較直順的主導管，延伸到頸部。

第三步是血管攝影，看清楚血管結構並測量頸動脈的粗細、大小，以決定需要放多少支架。

第四步是放入一根細導線到遠端的頸動脈，然後展開遠端濾網。遠端濾網是個保護裝置可以攔截操作過程中，掉落的血管斑塊，避免造成中風。

第五步是做氣球擴張並放置頸動脈支架，先沿著導線中軸推送氣球導管並擴張，將狹窄的頸動脈擴張到適當的大小。接著便沿著導線中軸將尺寸合適的頸動脈支架推送到定位，展開頸動脈支架後，再用氣球把支架稍做調整，確保支架處於較理想的狀態。

最後一步是把遠端濾網收回來，就完成微創頸動脈支架手術。

預防腦中風，日常保養重點提醒

想要預防腦中風或心血管疾病，最重要的是改變可調整的危險因子，崔源生醫師強調，高血壓、高血脂、糖尿病這三高務必控制達標，維持健康生活型態與運動習慣，不要抽菸。

50 歲以上的男性建議要做頸動脈超音波，看看血管是否有狹窄的現象，崔源生醫師叮嚀，若已出現狹窄的情況，就得使用抗血小板藥物。具有危險因子的族群應該定期作頸動脈超音波，追蹤血管斑塊變化的狀況。另外頭頸部癌症接受放射線治療的患者也需特別注意，接受頸部放射線治療後，可能也會出現頸動脈狹窄，一定要定期追蹤、事先預防！