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避免中風找上門:認識「心房顫動」!

careonline_96
・2020/04/28 ・1384字 ・閱讀時間約 2 分鐘 ・SR值 496 ・六年級

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

您可能沒聽過「心房顫動」,但你一定聽過中風!要避免中風找上門,就得了解這個在銀髮族裡發生率極高的疾病 – 心房顫動。

心臟是我們體內的幫浦,總是規則地跳動著,推動血液前進到身體各處器官。

心房顫動代表心臟失去原本的節律,變為快速不正常跳動,雖然患者可能不自覺,但久了就會帶來其他嚴重併發症。

心房顫動很常見。平均一百人裡大約有一人患有心房顫動,然而隨著年紀增長,發生率持續升高。到了六十五歲時,每二十個人就有一人患有心房顫動。八十歲的話,每十人就有一人患有心房顫動。

心臟有四個腔室與各大血管相連,正常狀況下,以每分鐘六十次到九十次的頻率規律的跳動。

每次心跳由心房啟動,再傳訊息到心室,引發心室收縮。

萬一罹患心房顫動,帶動心臟收縮的訊息異常,心房會紊亂快速地收縮,無法有效推動血液。

當心房收縮不規律,血液可能會淤積成血塊,血塊剝落後就隨著血流在血管裡流動。

當血塊被血流推進到變細的血管分支處時,血流就會被阻塞住,組織就接收不到血流,缺氧壞死,這就是中風。

因此,導致心房顫動患者死亡或重病的最大因素就是腦中風全身性血管阻塞

只要心房顫動形成血塊之後,血塊隨血液四處流動,就會造成大問題,流到哪裡塞住哪裡,塞到腦部就形成腦中風,也會引發腎臟中風、腸中風、及腿中風

除了老化之外,罹患高血壓體型肥胖、飲酒過量、或有甲狀腺機能亢進等代謝異常疾病的人都會更容易罹患心房顫動。

心房顫動時會讓心臟無法有效工作,全身各處得不到足夠的血液量,患者就會感到心悸、虛弱、暈眩、胸痛等不適。

要診斷心房顫動,通常都是用心電圖及心律紀錄器輔助診斷。

萬一確診心房顫動,治療會從兩方面著手。

一個是控制心跳速度或重整心臟節律,這方面可從藥物或電擊著手。

另一個方面是要預防血栓血塊形成,這時就要服用抗凝血劑。服用抗凝血劑時,患者務必注意要按時服藥,若醫師有交代要有藥物、食物的禁忌就要確實遵守。服用部分抗凝血劑需要抽血檢查以調整藥物劑量,若有異常出血,像是血便、血尿、或流血不止等情形就要回診檢查。

遵照醫師指示服用治療心房顫動的藥物,降低中風危險!

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用這劑補好新冠預防保護力!免疫功能低下病患防疫新解方—長效型單株抗體適用於「免疫低下族群預防」及「高風險族群輕症治療」
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/01/19 ・2882字 ・閱讀時間約 6 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

本文由 台灣感染症醫學會 合作,泛科學企劃執行。

  • 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國~」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現,然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳,讓民眾再度興起可能染疫的恐慌,特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友,包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等,由於自身免疫問題,即便施打新冠疫苗,所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗,這群病人一旦確診,因免疫力低難清除病毒,重症與死亡風險較高,加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍,死亡率則是 2 倍。

進一步來看,部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑,使得免疫功能與疫苗保護力下降,這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑,或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示,部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人,以器官移植病患來說,僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低,靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體?主因為疫苗抗體產生的機轉,是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體,這即為「主動免疫」,一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下,免疫低下病患因自身免疫功能不足,難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身,因此可採「被動免疫」方式,藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體,給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體,可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗,或接種疫苗後保護力較差的困境,有效降低確診後的重症風險,保護力可持續長達 6 個月。另須注意,單株抗體不可取代疫苗接種,完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022 年美、法、英、澳及歐盟等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防,台灣也在去年 9 月通過緊急授權,免疫低下患者專用的單株抗體,在接種疫苗以外多一層保護,能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看,長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群,接種後六個月內可降低 83% 感染風險,效力與安全性已通過臨床試驗證實,證據也顯示該藥品針對 Omicron、BA.4、BA.5 等變異株具療效。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險,根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案,符合施打的條件包含:

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤,且;
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2,且;
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史,且;
四、且符合下列條件任一者:

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患(淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病)
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm3 者 。

符合上述條件之病友,可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感,少數病友會有些微噁心或疲倦感,為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應,需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下,完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案

  • 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

  • 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

  • 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力,還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示,只要在出現症狀後的 5 天內投藥,可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險;如果是3天內投藥,則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險,所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

  • 新冠治療藥物比較表:
藥名Evusheld
長效型單株抗體
Molnupiravir
莫納皮拉韋
Paxlovid
帕克斯洛維德
Remdesivir
瑞德西韋
作用原理結合至病毒的棘蛋白受體結合區域,抑制病毒進入人體細胞干擾病毒的基因序列,導致複製錯亂突變蛋白酵素抑制劑,阻斷病毒繁殖抑制病毒複製所需之酵素的活性,從而抑制病毒增生
治療方式單次肌肉注射(施打後留觀1小時)口服5天口服5天靜脈注射3天
適用對象發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人(18歲以上)的輕症病患。發病7天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與孩童(年齡大於28天且體重3公斤以上)的輕症病患。
*Remdesivir用於重症之適用條件和使用天數有所不同
注意事項病毒變異株藥物交互作用孕婦哺乳禁用輸注反應

免疫低下病友需有更多重的防疫保護,除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外,按時接種COVID-19疫苗,仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患,應主動諮詢醫師,經醫師評估用藥效益與施打必要性。

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心血管疾病找上門!破解兩大迷思,積極控制低密度膽固醇
careonline_96
・2022/11/10 ・3034字 ・閱讀時間約 6 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

70 多歲的老先生有膽固醇指數超標的問題,但是因為沒有明顯症狀,所以沒放在心上,直到心肌梗塞發作,緊急送醫放入心臟支架,才曉得事態嚴重。

低密度膽固醇(LDL-C)超標是導致心血管疾病的重要危險因子,亞東紀念醫院心臟血管內科許榮城主任指出,已經發生心肌梗塞、中風的患者屬於非常高度危險,建議要把低密度膽固醇(LDL-C)指數控制在 55 mg/dL 以下[1]

在台灣,高血脂、高血壓與高血糖已是相當常見的問題,而且隨著年齡增加,盛行率也越來越高。根據 2013~2016 年國民營養健康狀況變遷調查,20~39 歲民眾中,約 11.42% 有高血脂的問題;40~64 歲民眾中,約 28.72% 有高血脂的問題;65 歲以上民眾中,約 31.96% 有高血脂的問題[2]

低密度膽固醇(LDL-C)又被稱為「壞膽固醇」,是造成動脈粥狀硬化的主因。血液中的低密度膽固醇過高時,容易沉積在血管內皮裡,漸漸造成血管狹窄、阻塞,導致心血管疾病的產生。許榮城醫師說,在國人十大死因中,心血管疾病排第二位[3],僅次於癌症,是極為重要的健康議題。

與高血脂有關的健康危害,包括冠心症、腦中風等。許榮城醫師解釋,冠心症就是供應心肌的冠狀動脈狹窄、阻塞導致心臟肌肉缺氧,甚至壞死,可能造成心因性猝死。腦部血管狹窄、阻塞,便會導致缺血性腦中風,嚴重可能造成失能、死亡。

破解迷思,高血脂治療可以這樣做!

導致膽固醇超標的因素很多樣,包括基因、飲食、生活型態等,所以要控制膽固醇,也必須從飲食、運動、藥物多管齊下,藥物控制與非藥物控制都很重要。

許榮城醫師說,臨床上會根據患者的風險來決定個人化控制目標,若屬於低度危險,低密度膽固醇(LDL-C)的目標值為 116 mg/dL;若屬於中度危險,低密度膽固醇(LDL-C)的目標值為 100 mg/dL;若屬於高度危險,例如糖尿病大於 10 年或有其他危險因子目標值為 70 mg/dL;若屬於非常高度危險,如心肌梗塞或中風之病人低密度膽固醇(LDL-C)的目標值為 55 mg/dL[1]

許榮城主任舉一位 40 多歲李先生的個案為例,由於曾發生過心肌梗塞,因此他必須將低密度膽固醇(LDL-C)控制在 55 mg/dL 以內,才能確實降低心血管疾病的發生風險。李先生目前配合醫療團隊,以藥物結合調整生活習慣去控制低密度膽固醇,不僅成功達到目標數值,也未再發生心肌梗塞。

【個人化低密度膽固醇控制目標】

心血管疾病風險分類低密度膽固醇
控制目標值
低度危險低於 116 mg/dL
中度危險低於 100 mg/dL
高度危險
#合併 10 年以上糖尿病史或其他相關危險因子
低於 70 mg/dL
非常高度危險
#有心肌梗塞或中風病史
低於 55 mg/dL

「很多患者都知道要控制低密度膽固醇(LDL-C),但是常常在看到抽血報告的低密度膽固醇數值降下來後,就自行停藥。」許榮城醫師表示,「高血脂是慢性病,一旦中斷服藥,血液中的低密度膽固醇(LDL-C)很快就會回升。但是血脂超標時,通常沒有症狀,必須抽血才有辦法知道。擅自停藥會導致血中的膽固醇不穩定,治療效果就會大打折扣!」

少數患者會中斷服藥的原因,是在服用降血脂藥物後出現肌肉痠痛,許榮城醫師說,若出現相關副作用,應該要回診與醫師討論,看看是否需要調整藥物。倘若擅自停藥,可能造成血液中膽固醇濃度起伏變化,而對身體造成負面影響。

史他汀類(Statin)是常見的降血脂藥物,能減少膽固醇在肝臟合成的量,可以讓低密度膽固醇(LDL-C)下降幅度達 30%~50%,不過有時會遇到患者感到肌肉痠痛、耐受不良之狀況[2]。許榮城醫師說,目前也有降膽固醇針劑(PCSK9 inhibitor),採皮下注射每 2 週打一針,可以讓低密度膽固醇(LDL-C)下降達 50% 至 60% 的幅度,能幫助那些已經積極使用口服藥物但仍無法達標或耐受不良的患者,達到治療目標[1]

經過醫療團隊的指導後,降膽固醇針劑可以由患者或家屬在家使用,注射過程不會看到針頭,且有助提升便利性。

家屬共同參與,幫助血脂達標

老年人的慢性病比較多,經常合併使用多種藥物,容易忘記吃藥或重複吃藥,若有家屬共同參與,對患者很有幫助。許榮城醫師說,我們可以協助分裝藥盒,排好每天、每餐需要服用的藥物,並經常叮嚀用藥。

家屬可以幫忙記錄抽血報告、回診時間,了解控制成效,並提醒患者回診追蹤。除了藥物以外,飲食方面要提醒老人家避免高脂飲食以及高膽固醇食物,許榮城醫師說,鼓勵患者規律運動、養成良好生活型態,都對健康有幫助。

積極治療,預防中風、心肌梗塞復發

「已經發生過心肌梗塞、中風的患者,復發的風險比較高,一年甚至有 5% 至 10% 的機率再度發病。」許榮城醫師說,患者需要更積極地用藥物控制,做好次級預防。

血壓、血脂、血糖等各種慢性病都要控制達標,許榮城醫師強調,抗血小板藥物的使用也相當重要,可以預防血栓形成。除了最為人熟知的阿斯匹靈之外,現在也有不同機轉的抗血小板藥物。若是經歷心肌梗塞、裝完心臟支架,有時候還需要使用兩種抗血小板藥物,即「雙抗治療」[4]

醫師會綜合評估患者的狀況,決定抗血小板藥物的使用,請務必按照醫師的指示服用藥物,如果有出現腸胃不適、解黑便的狀況[5],一定要盡快回診,與醫師詳細討論。

重陽敬老月貼心小提醒

低密度膽固醇(LDL-C)超標是造成心血管疾病的重要因子,隨著年紀增加,盛行率也越來越高,由於沒有明顯症狀,很容易被忽視,使得血管狹窄、阻塞。許榮城醫師叮嚀,我們需要飲食、運動、藥物共同配合,讓血脂達到個人化目標,才能降低心血管疾病的風險!

10 月正值重陽敬老月,呼籲民眾多多注意家中長輩飲食習慣,少吃反式脂肪,多吃原型食物與蔬果,持續觀察慢性病用藥狀況,若是相關數值未改善或是用藥期間出現副作用,建議儘快回診與主治醫師討論,更換合適的治療方案。

參考資料

  1. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188
  2. 國民營養健康狀況變遷調查2013-2016年成果報告 P.5
  3. 衛生福利部統計處/國人十大死因
  4. ACC/AHA Versus ESC Guidelines on Dual Antiplatelet Therapy: JACC Guideline Comparison
  5. Dual antiplatelet therapy for coronary artery disease
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不只是老年常見疾病,你應該要多認識的腦中風!
careonline_96
・2022/04/26 ・2815字 ・閱讀時間約 5 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

「啊!我頭…好痛…」正在辦公室開會的小陳突然緊緊抱住頭,痛到說不出話,隨後便癱倒在桌上,失去意識。同事們連忙呼叫救護車,把小陳送到急診室。

做完緊急處置後,醫師立刻安排了腦部電腦斷層掃瞄。電腦斷層影像中明亮顯眼的白色訊號顯示,讓患者突然昏迷的原因是危及性命的出血性中風。

臺中榮民總醫院神經外科崔源生醫師指出,腦中風總是在出其不意的狀況下猝然發作,導致癱瘓、昏迷,並常留下神經學後遺症。年僅 41 歲的藝人納豆突然中風住院,也提醒我們,中風並非老年人的專利!

腦中風可以分成「出血性中風」與「缺血性中風」,崔源生醫師表示,腦中風的症狀大同小異,可能會出現臉部表情不對稱、單側手腳無力麻木、口齒不清或昏迷。出血性腦中風有個比較特別的特徵,它常造成腦壓升高,比較容易出現頭痛、嘔吐,缺血性腦中風則較不會有頭痛的表現。

「出血性中風」可能是因為高血壓導致微細的血管破裂,或者是腦動脈瘤破裂出血,而壓迫腦部;「缺血性中風」可能是因為心臟裡的血塊隨著血流進入腦部動脈造成阻塞,或是本身的血管壁異常,而容易產生亂流、形成血栓,還有就是動脈太過狹窄而造成腦部缺血。

腦動脈瘤的發生與種族有關係,根據統計,日本、丹麥等國家的案例比較多。崔源生醫師解釋,再來就是某些基因導致血管壁構造比較脆弱,在長期承受血流的衝擊後,可能形成動脈瘤,甚至破裂出血。動脈瘤不是一個會遺傳的疾病,患者大多是偶發,所以很難預防。

腦動脈瘤在未破裂時大多沒有明顯症狀,當腦動脈瘤破裂時,患者會感受到一生中最劇烈的爆炸性頭痛,崔源生醫師說,「腦動脈瘤一旦破裂,有百分之五十的病人可能昏迷或者死亡,有百分之五十的病人可以還算有意識的送到醫院來進行搶救治療。」

微創血管介入治療,化解腦動脈瘤危機

微創血管介入治療是較新的微創手術,過去都有相對應的傳統手術,崔源生醫師說明,比如腦動脈瘤,傳統開顱手術可進行腦動脈瘤的夾閉,神經外科醫師利用金屬夾子把動脈瘤的頸部夾起來,避免腦動脈瘤脹大、破裂。

微創導管介入治療的做法是從鼠蹊部的股動脈穿刺,在 X 光導引下將主要導管延伸到頸部,然後再從主要導管裡將較細的導管延伸到腦部。崔源生醫師解釋,確認腦動脈瘤的位置後,小心地把白金線圈放入動脈瘤裡,完成白金線圈的填塞,血流便不容易流入腦動脈瘤,而達到封阻的效果。

「腦動脈瘤不容易有症狀,大部分都是破裂後才被發現,」崔源生醫師說,「神經外科醫師經常處理腦動脈瘤破裂的患者,過程像拆炸彈一樣,需要非常小心。」
有很多患者可能在健康檢查或因為頭痛去做腦部檢查,而意外發現尚未破裂的腦動脈瘤,這些沒有破裂的動脈瘤就會面臨到是否治療的考量。崔源生醫師說,「很多民眾發現腦動脈瘤後就非常緊張,所以我們出了一本關於腦血管疾病的書《腦中風神救援》,裡面有特別提到未破裂腦動脈瘤,臨床上會根據腦動脈瘤的大小、位置、形狀等,綜合評估破裂的風險與治療的風險,再決定治療計畫。」

該如何處理腦動脈瘤需要專業判斷,發現未破裂腦動脈瘤時先不要過度緊張,請與專科醫師詳細討論。

頸動脈狹窄,腦部缺血眼睛黑矇

頸動脈狹窄會影響通往腦部的血流,而引發缺血性中風。頸動脈狹窄的危險因子跟心血管疾病的危險因子相同,基本上可以分為兩大類,一類是可改變的危險因子,一類是不可改變的危險因子。崔源生醫師分析,不可改變、不可調控的危險因子包括年齡、老化,男性的比例也比較高;可以調控的危險因子包括三高,高血壓、高膽固醇、糖尿病,如果好好控制可以減緩頸動脈狹窄的發生,另外抽菸、喝酒、缺乏運動等生活習慣也是可調控心血管疾病的危險因子。

利用頸部超音波可以評估頸動脈狹窄的程度,若頸動脈狹窄程度超過 60%,且伴隨暈眩、視力黑矇、甚至經歷過小中風的患者,便建議積極治療,目前可以利用傳統內膜剝脫手術或微創頸動脈支架手術進行治療,兩種手術的治療效果相當。

傳統內膜剝脫手術需要全身麻醉,微創頸動脈支架手術可以在局部麻醉下進行,崔源生醫師說,對於一些風險較高,例如罹患心血管疾病、容易心肌梗塞的患者,採用微創頸動脈支架手術能夠降低麻醉的風險。

頸動脈狹窄的傳統手術是劃開頸部、把血管打開,再清除血管斑塊。崔源生醫師說解釋,微創介入性治療的作法類似心導管,是透過導管在血管內進行。

微創頸動脈支架手術的第一步是在鼠蹊部做局部麻醉,把一個導管鞘放入股動脈裡。

第二步是經由股動脈將一條比較直順的主導管,延伸到頸部。

第三步是血管攝影,看清楚血管結構並測量頸動脈的粗細、大小,以決定需要放多少支架。

第四步是放入一根細導線到遠端的頸動脈,然後展開遠端濾網。遠端濾網是個保護裝置可以攔截操作過程中,掉落的血管斑塊,避免造成中風。

第五步是做氣球擴張並放置頸動脈支架,先沿著導線中軸推送氣球導管並擴張,將狹窄的頸動脈擴張到適當的大小。接著便沿著導線中軸將尺寸合適的頸動脈支架推送到定位,展開頸動脈支架後,再用氣球把支架稍做調整,確保支架處於較理想的狀態。

最後一步是把遠端濾網收回來,就完成微創頸動脈支架手術。

預防腦中風,日常保養重點提醒

想要預防腦中風或心血管疾病,最重要的是改變可調整的危險因子,崔源生醫師強調,高血壓、高血脂、糖尿病這三高務必控制達標,維持健康生活型態與運動習慣,不要抽菸。

50 歲以上的男性建議要做頸動脈超音波,看看血管是否有狹窄的現象,崔源生醫師叮嚀,若已出現狹窄的情況,就得使用抗血小板藥物。具有危險因子的族群應該定期作頸動脈超音波,追蹤血管斑塊變化的狀況。另外頭頸部癌症接受放射線治療的患者也需特別注意,接受頸部放射線治療後,可能也會出現頸動脈狹窄,一定要定期追蹤、事先預防!