生酮飲食減重的生理機制為何？執行前該注意哪些風險？

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有個 BMI 高達 36 kg/m² 的患者，因為陸續出現多種肥胖併發症，於是決心減重。」竹北｜台中上杉診所肝膽腸胃科許柏格醫師表示，「他曾經嘗試用飲食、運動、藥物來減重，但效果都不理想。經過討論後，患者決定接受胃內水球手術。」

完成胃內水球手術後，他同時搭配運動並配合營養師規劃的飲食，體重從 94 公斤下降到 68 公斤，後續即使在取出水球後，也沒有迅速復胖。患者覺得水球幫助他養成良好的飲食習慣，也順利達到滿意的減重成果。

體重過重會造成全身性的影響，可能引發多種併發症，包括高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病、痛風、脂肪肝、關節炎、睡眠呼吸中止症、性功能障礙等，也會增加罹患多種癌症的風險。

目前內視鏡減重方式主要有三種，胃內肉毒減重、胃內水球減重、胃鏡縫合減重。許柏格醫師解釋，「胃內肉毒桿菌注射」是在胃部注射肉毒桿菌素，以延緩胃排空、減少食慾、增加飽足感。「胃內水球減重」是將一顆水球放入胃裡，以佔據胃容積、增加飽足感、減少進食量。「胃鏡縫合減重」是透過內視鏡在胃內進行縫合，將胃容積縮小，減少進食量。相較於腹腔鏡手術，胃鏡手術是可逆且安全性較高、併發症較少的做法。

胃內水球減重已有超過 10 年的歷史，大量研究證實其減重成效。許柏格醫師說，根據研究，接受 6 個月胃鏡水球減重療程，體重可減少約 18%。目前大多是使用可放 6 個月的水球，完成療程後會取出水球。

胃內水球減重適合那些無法透過飲食和運動來達到體重控制的族群。許柏格醫師說，如果 BMI（身體質量指數）超過小 30 kg/m²，便適合考慮胃水球減重。在台灣，肥胖的定義為 BMI 超過 27 kg/m²，因此 BMI 在 27 kg/m² 以上的族群也可以考慮採用胃內水球減重的方式。

胃內水球術步驟解析

許柏格醫師說，胃內水球術主要透過一條帶有矽膠水球的軟管進行。醫師會利用胃鏡將這條軟管送進胃裡，接著使用軟管向水球注水，根據台灣人的體型，通常會注入 500 至 600 毫升。若病患體重較重，則可能增加至 700 毫升，水球最多可注入 800 毫升。待水球充滿水後，便可將軟管與水球分離，然後取出軟管，將水球留在胃內。

胃內水球術約可在 30 分鐘內完成，順利時僅需 15 分鐘。許柏格醫師說，手術過程中會進行麻醉，如果患者的 BMI 在 28 至 35 kg/m² 之間，僅需無痛胃鏡的標準麻醉即可；如果患者的 BMI 超過 35 kg/m²，可能考慮插管麻醉以確保安全。

置放水球的過程中，醫師會持續使用胃鏡來確認水球位置，確保水球放置於胃體部，避免其滑入小腸，防止可能的併發症。

植入胃部的水球可持續發揮輔助減重的效果。許柏格醫師說，通常我們會在水球內加入甲基藍當作染料，日後如果水球破裂，病患的尿液便會呈現藍色，就能及早發現，並及早回診處理。

完成胃內水球減重療程後，會安排胃鏡取出水球。許柏格醫師說，首先會使用一根特製的軟管，並在末端裝上針頭。利用針頭刺入矽膠製的水球，便可將水球中的水吸出，直到水球回復扁平狀。接著，醫師使用胃鏡夾住水球，並小心地取出，完成取出手術。

胃內水球術後照護重點提醒

接受胃內水球手術後，會有一段適應胃內水球的過程。許柏格醫師說，剛放入胃內水球後的前一至兩週，可能感到噁心或嘔吐，甚至連喝水都可能感到不適。這段時間，建議採取低渣、流質飲食，例如清湯、電解質飲料或流質營養品，避免奶茶等含糖飲品。

在適應期內，務必定期回診。醫師會密切觀察患者的狀況，必要時會考慮打點滴來維持營養與水分。許柏格醫師說，通常在第三至第四週，患者的胃部逐漸適應水球，胃內不適的情況便會減少。

部分患者在完成胃內水球減重療程後，可能會希望接著進行第二次胃內水球減重療程。許柏格醫師說，不過，接受過胃內水球減重後，患者通常已習慣較小的食量，且飲食習慣能夠延續，即使取出水球後，大部分依然可保持較低的食量。

所以在決定是否再次放置胃內水球時，建議先觀察一至兩個月。如果患者已經習慣較小的食量，即使取出水球後體重也沒有迅速回升，就可能不需要馬上再次放置胃內水球。

筆記重點整理

• 體重過重會造成全身性的影響，可能引發多種併發症，包括高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病、痛風、脂肪肝、關節炎、睡眠呼吸中止症、性功能障礙等，也會增加罹患多種癌症的風險。
• 目前內視鏡減重方式主要有三種，胃內肉毒減重、胃內水球減重、胃鏡縫合減重。胃內水球減重已有超過 10 年的歷史，有大量研究證實其減重成效。根據研究，接受 6 個月胃內水球減重療程，體重可減少約 18%。目前台灣已引進新式一年型的水球，有助增加胃內水球的效果，完成療程後會取出水球。
• 接受胃內水球手術後，會有一段適應胃內水球的過程。剛放入胃內水球後的前一至兩週，可能感到噁心或嘔吐，甚至連喝水都可能感到不適。這段時間，建議採取低渣、流質飲食，例如清湯、電解質飲料或流質營養品，避免奶茶等含糖飲品。
• 在適應期內，務必定期回診，必要時會考慮打點滴來維持營養與水分。通常在第三至第四週，患者的胃部逐漸適應水球，胃內不適的情況便會減少。
• 如果已經嘗試飲食、運動、藥物，還是無法解決肥胖問題，胃內水球術是一個可以考慮的選項。相較於腹腔鏡手術，胃內水球術以胃鏡執行，風險較低，且不切除器官，不會對身體造成永久性的傷害。

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「曾經遇過一位 20 多歲的男性患者，來就診時體重約 150 公斤。雖然抽血檢查的結果沒有明顯異常，但是因為體重的關係讓他求職過程不順遂。」高雄市立小港醫院胃腸內科沈群勝醫師表示，「患者希望可以減重，家屬也非常支持，所以在仔細討論後，患者決定接受無痕胃拉提 ( 內視鏡袖狀胃縫合術, ESG )。」

「無痕胃拉提」(內視鏡袖狀胃縫合術)是使用裝有縫合系統的胃鏡進入胃部進行縫合，縮小胃的體積，達到減少食量的效果。沈群勝醫師說，手術後，患者非常努力地調整生活及運動習慣，在大約三個月的時間內，減重約 20 公斤，也順利找到工作。後續患者持續努力，體重又降到 110 公斤，整個人顯得更有自信。

目前常見的減重代謝手術主要有幾種，包括袖狀胃切除術、胃繞道手術、胃內水球術、無痕胃拉提(內視鏡袖狀胃縫合術)等，藉由限制食物攝入、減少營養吸收來幫助減輕體重。沈群勝醫師指出，袖狀胃切除術、胃繞道手術主要由外科醫師以腹腔鏡執行，胃內水球術、無痕胃拉提(內視鏡袖狀胃縫合術)主要由內科醫師以胃鏡執行。

袖狀胃切除術（Sleeve Gastrectomy）是切除約80%的胃，留下一個較小、較窄的「袖子」狀結構，減少可容納的食物量。胃繞道手術（Roux-en-Y Gastric Bypass）是將胃截斷，僅剩一小部分的胃，並繞過大部分的小腸，將食物直接送到小腸中段，減少吸收的營養量，同時限制攝取量和吸收能力，並改變腸道激素，幫助長期減重。袖狀胃切除術與胃繞道手術為不可逆手術，術後可能出現長期營養不良的狀況。

胃內水球術（Intragastric Balloon）是將可注水的水球放入胃內，佔據部分胃部空間以減少食物攝取量，過程較簡單且可逆，但是由於水球可能會移動或引起不適，效果相對有限，適合身體質量指數（BMI）較低的患者。

無痕胃拉提 ( 內視鏡袖狀胃縫合術, Endoscopic Sleeve Gastroplasty，ESG）以胃鏡執行，將縫線器械送入胃內，縫合胃壁，將胃的容量縮小成一個袖狀結構，不切除胃部，手術時間較短、風險較低，因此恢復期較短、併發症較少。沈群勝醫師說，內視鏡減重手術譬如無痕胃拉提與傳統腹腔鏡減重手術相比，因為沒有體表傷口，也沒有組織切割，通常僅需半天至一天的恢復期，即可回到正常的生活、工作、運動。

傳統腹腔鏡減重手術（如袖狀胃切除術與胃繞道手術）可能會影響身體吸收某些重要的營養物質，如維生素 B12、鐵、鈣等。因此，術後需要定期補充營養素，並進行血液檢查來監測營養水平，防止營養不良的發生。沈群勝醫師說，內視鏡袖狀胃縮術只有單純縮減胃體積，沒有切除胃部組織，因此對於均衡飲食的術友，不會出現長期營養不良的狀況，無需長期接受特殊營養補充。

這些減重手術各有優缺點，醫師會根據患者的肥胖程度、健康狀況和個人需求來選擇合適的方案。

減重對身心健康大有幫助！

肥胖可能造成許多併發症，研究證實減重手術有助於改善許多與肥胖相關的健康問題，包括第二型糖尿病、高血壓、高膽固醇、心血管疾病、睡眠呼吸中止症、關節炎等。沈群勝醫師說，許多患者術後糖尿病症狀明顯改善，部分患者甚至可以完全緩解。體重減輕後，血壓通常會下降，許多患者可減少或停止服用降血壓藥。由於膽固醇水平下降，心血管健康顯著改善，能夠降低心臟病和中風的風險。減重後體重能夠減少關節的負擔，膝蓋、髖關節、下背部的疼痛可以得到緩解。

體重減輕後，患者更容易參與運動、社交，許多患者的自尊心、自信心會增加，抑鬱和焦慮症狀可能減輕。

但很多人誤以為減重手術是一個捷徑，只要做完手術就可以輕鬆減重，不需要付出努力。沈群勝醫師說，其實減重手術並不是捷徑，而是幫助重度肥胖者管理體重的一個工具。術後患者仍然需要進行長期的飲食控制、運動和生活習慣調整，否則可能會出現體重反彈。因此，手術後的生活方式調整對於手術成功至關重要。

剛接受減重手術後，體重下降的速度較快，但是減重過程仍然是逐步進展的過程。沈群勝醫師強調，通常在手術後的頭一年體重減少最為顯著，不過仍取決於個人體質和遵循健康習慣的程度，大多數人並不能直接達到理想體重，而是需要持續努力，逐步改善健康狀況！

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恢復初始體重與延長健康壽命

身體的能量大多由細胞裡的能量工廠產生，也就是粒線體。這種能量以 ATP 的形式存在，用來驅動體內種種的生物過程，維持新陳代謝。攝取果糖後，身體會產生尿酸，對能量工廠造成氧化壓力，導致 ATP 產量減少，最後果糖所含的熱量會以脂肪和肝醣的形式儲存在體內。這個過程能幫助我們儲備能量，以因應食物不足的狀況。

生存開關活化所產生的氧化壓力，可能對細胞內的能量工廠和身體其他部位造成損害。在自然界中，這種氧化壓力通常為時短暫，能量工廠很快就會恢復正常運作。相對之下，現代人體內的生存開關卻是全年無休、火力全開。原本是為了生存而暫時抑制粒線體的能量產生，沒想到卻變成一種永久的枷鎖，並帶來嚴重的後果。

長期暴露在慢性氧化壓力中，會使能量工廠的結構發生變化。粒線體會變小，功能下降。即使在生存開關並未活化的狀況下，粒線體產生的能量也不復以往。這等於重新設定了新陳代謝的基礎值，降低能量的產生和使用，隨之而來的便是體重增加。因為身體現在認定減重前的體重才是正常，所以將體重減輕視為生存威脅，於是調整新陳代謝速率做為因應。這時，你的新陳代謝就成為你的敵人！

生存開關長期處於活化狀態，不只會影響體重和能量。現在更有證據指出，慢性或反覆出現氧化壓力，也會導致人體老化，於是皮膚出現皺紋，內臟器官緩慢磨損。所有的食物攝取，多少都會對能量工廠造成氧化壓力（第一章曾說過，減少熱量攝取可能延長壽命，原因可能正是在此）。然而，與其他營養相比，攝取果糖對粒線體造成的氧化壓力要大得多。

在我看來，若能在粒線體受到永久損傷之前，及早對肥胖症展開治療，效果最好。的確，我個人的經驗是，兒童和青少年的肥胖症比較容易治療，只需要改變飲食，減少攝取會活化生存開關的食物，因為年輕人仍然擁有大量功能正常的粒線體。相較之下，要治療肥胖症的長期患者挑戰就高得多，因為他們的能量工廠長期承受慢性的氧化壓力。然而，任務仍然可能達成，關鍵在於恢復粒線體。

要治療肥胖症，就得增加粒線體的產能

我們被「鎖定」在高體重和低能量的狀態，這聽來真是令人沮喪，但這種狀態並非不能改變，能量工廠是可復原的。基本上有兩大方法，首先，盡量減少對能量工廠的損害，讓它們有時間自然恢復。這種方法主要著重在中止生存開關持續活化。其次是積極修復能量工廠，甚或是增加生產粒線體，以彌補失去的數量。

在討論如何達成這兩項目標之前，我想先提供簡單的方法，讓你評估自己能量工廠的健康狀況：觀察自己的自然步態，也就是平時的行走速度。你可以記錄自己繞行附近一個街區的時間，同時佩戴計步器計算步數，然後算出每秒行走的步數和距離。另一種方法更簡單，只要記錄繞行街區的時間，將現在的時間與之後的時間進行比較，就能判斷粒線體的健康狀況是否改變。重點在於測量時要採行自然步態；換句話說，行走時請勿故意加快腳步。正常的步行速度約為每秒 1.2 公尺，但每秒 0.6 至 1.8 公尺都算正常範圍。我建議把目標設定為每秒 1.2 公尺以上。長期超重的人步行速度通常較慢，平均約為每秒 0.9 公尺。

研究顯示，自然步行速度與粒線體的品質呈現正相關，步行速度較快的人壽命較長，整體健康狀況也較好。步行速度減慢可能是因為骨骼肌疲勞增加，或 ATP 濃度低。值得注意的是，年輕超重者的步行速度往往與其他年輕人相似，但隨著年齡增長，超重者和正常體重者之間的步行速度差異會愈來愈大。

我鼓勵你去散步，評估你的自然步行節奏。這可幫助你深入了解減肥和維持體重的難易程度，不僅如此，長期監控自己的自然步行速度，還有助於評估體重控制的整體進展。

——本文摘自《大自然就是要你胖！》，2024 年 06 月，天下文化出版，未經同意請勿轉載。

文／呂紹俊 │ 台灣大學醫學院生化暨分生所副教授

「生酮飲食」可說是時下最熱門的飲食方式之一了！從報章雜誌中時常可見不少明星、網路紅人藉此飲食法瘦身成功；然而也有民眾因執行不當，不僅減重不成，反倒賠上健康。

究竟透過「生酮飲食」減重的生理機制為何？其減重效果真的有比傳統的低脂飲食更好嗎？對於生酮飲食躍躍欲試卻又不敢貿然嘗試的民眾，又應該注意那些事項與考量那些潛在風險？本期的 ILSI Taiwan 專欄邀請台灣大學醫學院生物化學暨分子生物學研究所呂紹俊副教授撰文，為你解析生酮飲食熱潮背後的真實樣貌。

「生酮」是什麼？酮體的形成機制

生酮飲食在最近是個熱門話題，有些民眾用它來減重或是調節血糖。「生酮」指的就是產生酮體，當血液中缺少葡萄糖或胰島素時，會促使脂肪組織分解三酸甘油酯（triacylglycerol）釋放出游離脂肪酸（free fatty acids），游離脂肪酸經由血液運送至肝臟；肝臟大量氧化（β-oxidation）脂肪酸，除了產生乙醯輔酶A（acetyl-CoA）也會產生酮體（ketone bodies）——包括乙醯乙酸酯（acetoacetate）、β-羥基丁酸（β-hydroxybutyrate）及丙酮（acetone）。

這種情形通常發生於血糖控制不良（胰島素不足或是胰島素阻抗）的糖尿病患者，因為缺少胰島素造成大量游離脂肪酸送入肝臟氧化，使血液中的酮體明顯提高。

一般人長時間不進食或是刻意採取無醣飲食，導致身體缺少葡萄糖提供能量，而改以脂質來提供代謝所需的能量，也會引起酮體明顯升高。由肝臟產生的酮體經由血液運送到其他器官氧化產生能量，是一種替代能源。大多數的酮體則會經由尿液排出體外，長期如此可能會造成血液酸化稱為酮酸症（ketoacidosis）。此外，丙酮也會在呼吸時排出體外，呼出的氣體會有丙酮的味道。

生酮飲食能抑制癲癇與癌細胞生長？尚待更多研究釐清

生酮飲食在臨床上主要用於兒童的困難控制型癲癇，能緩和癲癇的頻繁發作，但是其作用機轉不明。由於可能引起酮酸症、低血糖、胃腸窘迫、脫水、昏睡及血脂異常等副作用，因此需要在醫師及營養師的指導下實施。此外，生酮飲食也被考慮當作癌症治療的輔助性療法，因為多數癌細胞主要是以分解葡萄糖來獲取能量，而且有些癌細胞代謝酮體產生能量的能力較差。

因此藉由生酮飲食來降低血糖、胰島素及類胰島素生長因子，這些因子有促進癌細胞生長的作用，或許可以壓抑癌細胞的生長。一些臨床研究發現，生酮飲食有抗腫瘤的效果，尤其是在一些腦瘤，這個消息對不少癌症病患而言可說是燃起一線希望，但千萬別因此不接受適當治療，貿然以生酮飲食來對抗癌症！由於癌症既多樣又多變，也有研究顯示生酮飲食有促進腫瘤的作用，現有的證據仍不足以支持生酮飲食能夠作為癌症治療的輔助性療法，期待未來有更多具規模的臨床研究釐清疑慮。

生酮飲食的特色與臨床減重效果

一般均衡飲食的碳水化合物提供的熱量約佔每日攝取熱量的 55%、蛋白質與脂肪分別各佔約 15% 與 30%，然而在數十年來推行低脂飲食的風潮下，肥胖及代謝症候群人口仍持續增加。因此像是生酮飲食這樣不同概念的飲食策略，也被認為是值得嘗試的方法。生酮飲食主張由脂肪提供每日約 70~75% 的熱量、蛋白質提供約 20%、碳水化合物則提供約 5%～10%，且每日攝取的碳水化合物低於 50 公克（如下圖），可說是顛覆了數十年來的低脂飲食觀念！

目前已經有一些減重的臨床研究顯示，生酮飲食在短期間比低脂飲食有較好的減重效果，而且在第二型糖尿病患也有改善血糖的作用。學者推測生酮飲食於短期間的減重效果較明顯，可能是因為減掉了較多的水份以及抑制食慾所導致。

在長達一年的飲食介入研究後，雖然也顯示生酮飲食比起低脂飲食有較佳的減重效果，但也僅相差約 1～2 公斤。也就是在相同的能量攝取情況下，長期下來生酮飲食與低脂飲食對體重的影響差距並不大。此外，在停止實驗後追蹤後續兩年內受試者體重的變化，發現攝取兩種飲食的體重都會回升，且彼此間的差距已經不顯著。

執行生酮飲食之前，你不可不知的風險與注意事項

上述這些生酮飲食的研究是在醫師及營養專家的監控下所進行，以確保能提供足夠的各種必需營養素。民眾自行執行生酮飲食減重其實並不容易做到正確，尤其是對外食族而言。當避免醣類攝取時，市售常見的米飯、麵食、麵包、餅乾、甜點、含糖飲料等醣類為主的食物都要避開，民眾對食物的選擇也會因此減少很多。尤其要將油脂提供的熱量提高到超過 70%、蛋白質控制在 20% 內，同時仍要維持各種必需營養素的攝取，對於一般民眾來說更不是件容易的事。建議應事先諮詢醫師、營養師等醫事人員，經過健康狀況評估後，再決定是否實行，並應定期追蹤血液酸鹼值、血脂、血壓、血糖等的變化。

若要長期執行生酮飲食，最大的風險考量是可能引起酮酸症及營養不均衡。先不考慮長期可能造成的安全問題，若要採用生酮飲食，建議要有一段適應期逐漸進入，以減輕類似流感的生酮不適（Keto Flu）症狀，如：倦怠、虛弱、眩暈、頭痛、噁心等。此外，還要注意食物的多樣性，避免攝取過多飽和脂肪。某些特定疾病患者也要特別留意，例如使用降血糖藥物的糖尿病人若要使用生酮飲食，務必事先告知醫師，以避免在降血糖藥及生酮飲食雙重作用下造成低血糖症（hypoglycemia）；腎臟病人採取生酮飲食則應避免攝取過多蛋白質以免增加腎臟的負擔。雖然目前有不少人反對生酮飲食，但不可否認在一些臨床實驗中，採取生酮飲食有呈現一些正面結果。最近的研究顯示，酮體裡的 β-羥基丁酸具有抑制發炎體（inflammasome）活化的作用，這或許是一些人認為生酮飲食具有抗發炎作用的原因。

若不想貿然嘗試生酮飲食的減重者，還可以把握哪些基本原則？

推崇生酮飲食的人或許認為碳水化合物不是必需營養素，且有礙健康，能避免就盡量避免，但其實並不是所有的「醣」都是一樣不好的。葡萄糖除了提供能量，也參與其他新陳代謝，如提供合成遺傳物質 DNA 和 RNA 所需的五碳糖與產生 NADPH 促進麩胱甘肽抗氧化循環運轉等，長期採取生酮飲食是否會對這些重要的生理運轉造成影響，目前仍並不清楚。

如果不想嘗試生酮飲食，又想做一些改變的人，其實可以攝取不同的「醣」，盡量避免吃 「糖 （simple sugar）」 以及含精製碳水化合物的食物，如：白麵包、白米、麵條、甜點蛋糕、糖果、含糖飲料等；改選擇未精製富含膳食纖維的全穀類、多樣化的蔬菜及水果類，這些都是富含 「醣」的原態食物。此外，也要避免在餐與餐之間攝食甜點蛋糕、糖果、含糖飲料等。這些甜食會使剛回落的血糖及胰島素又被拉高，也會因此攝入多餘的熱量，對減重並沒有幫助。當然若考慮生活品質（quality of life）的概念，讓自己有些幸福感，偶爾吃點甜食也不需要太有罪惡感。

是否能成功減重，其實「決心」是最大的關鍵，若能增加活動量減少熱量攝取，相信不論是生酮飲食或是低脂飲食，長期下來都會有減重效果。當攝取的熱量高於消耗量，體重會增加；反之，當攝取的熱量低於消耗量，體重就會減少，這是最簡單的道理，也是最沒有爭議的。

本文轉載自 ILSI Taiwan 專欄 2018 年 3 月號，原標題為〈解析生酮飲食──並非人人都適合的極端減重法〉。