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肛門癌,雞尾酒療法時代的新威脅──《心之谷》

癌症一直是國人主要死因。過去雞尾酒療法不發達的時代,HIV 感染者常要擔心的癌症主要是卡波西肉瘤、淋巴癌、子宮頸癌,這些癌症跟免疫低下有關。

在雞尾酒療法普及的時代,HIV 感染者免疫力大幅提升、壽命延長之後,要注意的癌症反而變成跟國人常見癌症類似,例如肝癌、肺癌、大腸癌等等,跟免疫力較不相關,而是和各種癌症自己的危險因子有關,例如有合併B 型肝炎或C 型肝炎容易導致肝癌,有抽菸容易導致肺癌,有家族遺傳容易發生大腸癌等等。

除了這些報章媒體常報導的癌症之外,HIV 感染者要擔心的癌症裡,還有一個名列前茅的癌症,是肛門癌。近年來台大醫院陸續看到幾位HIV男性感染者發生肛門癌,年齡在30-50歲之間,是因為肛門疼痛或摸到肛門腫塊,就醫才發現是肛門癌。事實上,根據2014年馬偕團隊發表的健保資料庫分析,台灣HIV感染者罹患肛門癌的發生率,比一般人高出19倍,是HIV 男性感染者應該注意的健康新威脅。我藉此機會介紹一下這個癌症。

多由人類乳突病毒引起

肛門是消化系統的出口,包括括約肌和表面覆蓋的黏膜。肛門黏膜如果因為突變或致癌物影響,出現癌細胞,就可能發展成為肛門癌。引起肛門癌的致癌物,最主要是人類乳突病毒(HPV),也就是俗稱的菜花病毒。據統計,95%的肛門癌跟HPV 有關。HPV 是透過性行為傳染的病毒。發生肛交時,肛門黏膜如果感染HPV,其中的第6 型和第11 型容易引起菜花,第16 型、18 型、58 型容易引起肛門癌。這個模式其實跟女性的子宮頸癌很像,女性的子宮頸癌也是跟HPV 第16 型、18型、58 型,高度相關。

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人類乳突病毒,在電子顯微鏡下的樣貌。圖/wikipedia

在HIV 感染者上愈來愈常見

由於肛門癌和HPV 密切相關,HPV 和HIV 又都是透過性行為傳播的病毒,因此HIV感染者比非感染者更常出現肛門癌。雞尾酒療法延長了HIV感染者的壽命,對於感染者發生子宮頸癌、肛門癌,卻沒有改善。事實上,許多的研究發現,在雞尾酒療法時代,HIV 感染者發生肛門癌的比率反而增加,主要是感染者壽命延長後,讓HPV 感染進展成癌症的慢性過程,在許多患者有足夠的時間發展完成。

肛門癌的發生率,在HIV 感染的男同性間性行為者,有逐漸升高的趨勢。舉例來說,在倫敦針對8,640 位感染HIV 的男同性間性行為者的研究顯示,肛門癌的發生率,由未有雞尾酒療法時的每十萬人35 名,升高到雞尾酒療法時代的每十萬人92 名。在可見的未來,隨著更多感染者步入中年,發生肛門癌的案例將會愈來愈多,因此持續針對感染者進行癌症預防和檢查,在現在與將來會是重要的課題。

哪些人要特別留意肛門癌?

年齡30 歲以上

非HIV 感染者滿50 歲以上才要注意肛門癌,但HIV 感染者的肛門癌年齡層則較低。台大醫院的研究顯示,HIV 感染者發現肛門癌的平均年齡是36 歲。建議年滿30 歲的HIV 感染者,都應該要留意。

曾有多重性伴侶或罹患菜花

有多重性伴侶、接受型肛交(俗稱的0 號)的感染者,感染HPV 的可能性高,會比較容易發生肛門癌。罹患過菜花的人,表示感染過HPV,發生肛門癌的機率也比較高。不過要澄清:肛門菜花本身不會直接轉變成肛門癌。前面提過,兩者的HPV 型別不同。罹患過菜花的人,可能經過性行為感染第16 型、18 型、58 型,後來導致肛門癌,而非菜花直接變成肛門癌。

有肛門症狀

經常有肛門紅、腫、痛的症狀,或是有肛門瘻管的人,要留意可能是肛門癌症狀或前兆。

有抽菸

抽菸會增加致癌的機率,肛門癌也不例外,有抽菸的人,得肛門癌的機率較高。

The casual acceptance of smoking was common place when the American Cancer Society's Great American Smokeout became nationwide more than 30 years ago. The first national Great American Smokeout was in November 1977. This quarter century has brought about dramatic changes in the way society views tobacco use. Approximately 46 million adults in the United States currently smoke, an estimated half will die prematurely from diseases considered smoking related. November is also Tobacco Awareness Month. Ramstein Air Force base’s Health and Wellness Center hosts many ways for Airman and their family’s to kick the habit, to include Smoking Speciation classes, Behavioral Classes and tobacco free nicotine substitutes to assist with cravings that may otherwise sabotage a smoker’s attempt to quit. (U.S. Air Force illustration by Airman 1st Class Perry)

抽菸會提高致癌的機率。圖/wikipedia

症狀、檢查及治療

肛門癌早期常沒有症狀,但還是可能出現肛門局部出血、疼痛、觸摸到肛門腫塊等症狀。當然,上述症狀也有可能是痔瘡、菜花,或其他肛門疾病引起的,因此出現上述症狀時,請先就醫讓醫生診斷,不要自己先恐慌亂了陣腳。

如果你已經出現前述症狀,則醫生會先做目視診斷,確診則需以肛門鏡進行切片,確認是否有癌細胞。肛門鏡是專門的檢查,會由直腸外科醫師或是腸胃內科醫師執行。如果你沒有前述症狀,需要的是「肛門癌篩檢」。國外有一些專家建議,針對HIV 感染者,每年由醫生進行一次直腸觸診以檢查是否有肛門腫塊。另外有些專家則是建議肛門抹片篩檢。

大家都聽過婦產科醫生用子宮頸抹片或陰道鏡,來篩檢女性的子宮頸癌,用同樣的觀念,國外有一些機構提供肛門抹片和肛門鏡,來篩檢男性的肛門癌,特別是針對男性HIV 感染者。

在台灣,用肛門抹片或肛門鏡來篩檢HIV 感染者,尚不普及。北台灣的部立桃園醫院是最有經驗、將感染科與直腸外科整合提供肛門篩檢服務做得最好的醫院。南台灣的成大醫院,則是跟愛之希望協會、陽光酷兒中心等民間團體合作,提供肛門篩檢,已有好幾年的歷史。希望有愈來愈多的醫院會開始提供HIV感染者這項服務。

其實肛門抹片或肛門鏡,還沒有被歐美的愛滋治療指引列為例行篩檢項目。肛門抹片或肛門鏡在HIV 感染者的篩檢效果,目前有許多研究在進行,日後可以告訴我們該怎麼做比較好,現在只能靜候研究結果發表。

肛門癌的治療有三種基本治療方式:手術切除、放射治療、化學治療。放射加上化學治療,是目前公認最有效的治療方法,可將腫瘤消除掉或是縮小後再次局部切除手術,可達到保留肛門的功能,並且五年存活率達70% 以上。大部分肛門癌患者不需做人工肛門,但若放射和化學治療無效,就可能要動手術完全切除直腸及肛門,此時就需要做人工肛門。

跟所有癌症一樣,肛門癌是可能致命的,早期診斷、早期治療的效果最好,如果腫瘤已經超過兩公分或是侵犯擴散出去,就會增加治療的失敗率。

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無異於其他癌症,早期的檢查及治療才能增加戰勝癌症的機會。圖/torange

疫苗預防肛門癌效果待證實

2010 年12 月,美國FDA 核准HPV 四價疫苗(嘉喜)使用於9 到26 歲男性和女性以預防HPV 第16 型和第18 型引起的肛門癌。針對非HIV 感染者,HPV 疫苗對於肛門癌前病變與肛門癌的預防效果是50%。疫苗的保護效果在男同性間性行為者更顯著,可達到78%。針對HIV 感染者用HPV 疫苗預防肛門癌,目前有好幾項臨床試驗正在進行中,有待研究完成和結果發表,才會知道預防效果如何。

關於肛門癌,你該注意的事

‧ 病友如果出現肛門局部出血、疼痛,或觸摸到腫塊,請迅速就醫檢查肛門癌。

‧ 醫師可考慮幫病友評估肛門癌危險因子、每年直腸觸診篩檢肛門癌。

‧ 預防肛門癌,請使用保險套以避免感染HPV,並且戒菸。

‧ 接種HPV 疫苗可以預防肛門癌,在感染者是否適用,有待國外臨床試驗成果,仍值得期待。

‧ 肛門抹片、肛門鏡的篩檢效果,有待更多研究證實,或許未來會成為例行篩檢項目。

 

延伸閱覽

露德協會《愛滋與肛門癌》:說明HIV 感染和肛門癌的關聯和檢查資訊,簡明易懂。

常見問題

  • 問:HIV 感染者罹患肛門癌的機率會比非HIV 感染者來得高,會比較高的原因,是因為身上有HIV 病毒較易感染HPV?還是因為感染HIV 的性生活通常較為繁雜,較易造成HPV 感染而導致肛門癌?
    答:主因是HIV 感染者有HPV 的機率比非HIV 感染者高。性行為對象人數、是否做好保護措施,這些當然是決定因子,讓HIV 感染者在診斷HIV 前或診斷HIV 後,透過性行為感染到HPV。HIV 感染者得到HPV,比較不容易靠自己的免疫力把HPV 清除乾淨,以致於HPV 可以長期存在。HIV 可能也會讓致癌過程,沒有足夠的自身免疫力來克制,讓肛門癌得以形成。這些加總的結果,可能是HIV 感染者有較高機率罹患肛門癌的原因。
  • 問:肛門癌只要發現好好治療,最多也活差不多5 年嗎?
    答:這終究是個癌症,早期發現還是有治癒的不錯希望,但是還是有不少人發現太晚,治療只能延長時間,或是治好了又復發。五年存活率70%,是指平均而言,發現滿5 年時,還有70% 的患者活著,意思不是說只能活5 年。

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可以跟愛滋病患共用碗筷嗎?感染後的生活該怎麼過呢?是否應該隱藏生病的事實?羅一鈞醫師投入愛滋領域多年,在本書中,對於感染者、感染者親友以及擔心自己成為感染者的民眾,盡全力回答關於愛滋的種種問題。《心之谷》,貓頭鷹出版

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關於作者

羅一鈞

花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師