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測得到,但數字很低? — 談服藥後HIV病毒量檢測判讀

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2009年3月版主曾在心之谷寫過兩篇病毒量的常識 (Part IPart II)。經過五年,病毒量的檢測與解讀都有些新進展,特別在診間常遇到服用雞尾酒療法的患者,病毒量「測得到,但數字很低」需要解釋,在此撰文說明。

儀器靈敏,讓病毒量可以越測越低

從1999年迄今,檢測HIV病毒量的儀器一直在進步,可以偵測的病毒量下限越來越低。簡單分成第一代至第三代,最低檢驗值如下:

第一代:400-500 copies/ml

第二代:50-75 copies/ml

第三代:20-40 copies/ml

以台灣現在普遍使用的第三代來說,常用廠牌是亞培RealTime和羅氏TaqMan v2.0。檢驗的病毒量下限,亞培RealTime是40 copies/ml,羅氏TaqMan v2.0則是20 copies/ml。

雖然能測到20 copies/ml看起來比較精準,但是研究發現羅氏TaqMan v2.0可能會高估病毒量,比如說,以亞培RealTime檢驗為病毒量測不到 (低於40 copies/ml) 的檢體,拿去羅氏TaqMan做,有20%仍會測到病毒量,範圍為41-897 copies/ml,但也有人認為是亞培RealTime低估了病毒量。其實,檢驗是一種測量,必定會有估計值的誤差,解讀結果的時候,應該要把誤差列入考量,不要一昧被檢驗值牽著鼻子走。

關於病毒量的一些名詞解釋

儀器靈敏的時代,診間醫生跟病人解釋討論的詞彙,也發生語意的些微變化。提到以下這些詞彙時,醫生的意思可能是:

病毒控制良好:理想上是病毒量一直維持在測不到,視醫院儀器的靈敏度,在台灣通常是小於20 copies/ml或40 copies/ml。但考慮誤差範圍、病毒小竄升(底下會解釋)等因素,通常病毒量能維持在200 copies/ml以下,就可以視為病毒控制良好。

病毒控制不好:經過一段時間的藥物治療(通常是半年),病毒量仍超過200 copies/ml。如果這種情形持續,就叫做治療失敗。

病毒小竄升(blips):病毒量已經低於50 copies/ml後,出現的單一次病毒小量回升 (介於50-400 copies/ml,更嚴格定義用50-200 copies/ml),下次檢測就降低到50 copies/ml以下。研究顯示在治療追蹤的第一年當中,大約19%的病人會出現一次或兩次病毒小竄升,不代表抗藥性、不影響治療效果,也不必因此更換處方。

持續性低病毒量 (persistent low-level viremia):病毒量已經低於50 copies/ml後,出現連續兩次或兩次以上病毒小量回升 (介於50-400 copies/ml,也有寬鬆的定義用50-1000 copies/ml)。研究顯示在治療追蹤的第一年當中,大約6%的病人會出現「持續性低病毒量」。這些病人與其他人相比,有稍微較高的機率,後續發生病毒量升高到400 copies/ml以上的狀況。

如果沒有抗藥性,為何還是驗得到病毒?

首先,還是要考慮檢驗的誤差範圍。如果驗出數字但跟20-40 copies/ml差距不大,很可能只是誤差範圍,不必斤斤計較那個數字。

假如考慮是病毒量真的增加,卻不是病毒有抗藥性的緣故,目前有兩種解釋,第一種是我稱之為『病毒屍體說』,檢驗偵測到從受感染細胞釋放、但無法繼續繁殖的病毒或病毒片段,這是無害的。第二種是『病毒複製說』,病毒仍然在小量的繼續複製,沒有被藥物完全抑制住,這就可能是未來死灰復燃、甚至產生抗藥性的隱憂。

我們無法單從檢驗報告來猜測是哪一種可能。而且研究發現這兩種解釋都成立,偵測到的病毒可能是細胞釋放的病毒或片段,但也有部分具複製能力,病毒潛伏並小量的複製,來源包括腸胃道淋巴組織和脾臟。

持續性低病毒量,如何處理?

前面提過,病毒小竄升無妨,但持續性低病毒量可能是潛在病毒複製,那是否應該設法阻止? 許多研究試圖利用更改處方或加強處方(原有處方之上再加一個藥,例如宜昇瑞),來讓病毒量降更低,但是效果不盡理想。

美國2013的治療指引建議:如果病毒量持續介於50-200 copies/ml,僅須持續追蹤病毒量即可。如果病毒量持續超於200 copies/ml,特別是超過500 copies/ml,代表治療失敗,可能是病毒有抗藥性、或是服藥順從性不佳,應該要準備進行抗藥性檢測,並考慮更換處方。

要補充的是,抗藥性檢測需要足夠高的病毒量才容易檢出,通常要1000-2000 copies/ml以上。如果病毒量低於1000 copies/ml,就算懷疑有抗藥性,恐怕也無法檢驗得出來。

針對頻繁的病毒小竄升、或是持續性低病毒量,大部分的醫生會依據前述的治療指引,看病毒量高低來決定後續處理。有些醫生則會選擇更改為抗藥性門檻較高的藥物來組成新處方,以杜絕未來病毒發生抗藥性的可能。所謂抗藥性門檻高低,是指病毒要發生幾個基因突變才能對某個藥物的抗藥性,這樣的門檻,依藥物種類不同有個別差異,可以參考下表的整理:

 藥名 抗藥性門檻*
 卡貝滋 ++
 克為滋、惠立妥+速汰滋  +
 希寧、衛滋、恩臨

 +

 快利佳、瑞塔滋、普利他  +++ / ++++(加諾億亞)
 新特滋  ++(針對CCR5趨性病毒)
 宜昇瑞  +

*說明:+記號越多,表示抗藥性門檻越高,越不容易產生抗藥性。

個人經驗

病毒小竄升不少見,口頭解釋即可。持續性低病毒量,我自己的經驗只有一位病患,服用雞尾酒療法多年,病毒量在最近三年總是在80-180 copies/ml之間震盪,沒辦法測不到,但也不會超過200 copies/ml,雖然更換了兩次處方,仍然沒有改變,我跟病人都習慣了。實際上,持續性低病毒量但未超過200 copies/ml,長期會有什麼影響或危害,目前從各種研究還莫衷一是,現階段也沒有保證能讓數字更好看的方法,就按治療指引繼續追蹤,相安無事。

至於病毒量超過200 copies/ml的患者,要不就是沒好好吃藥,要不就是後來檢查出抗藥性,只要願意配合服藥或調整處方,後來都可以把病毒量再度控制到測不到的範圍。

參考資料

  1. 美國衛生部2013年HIV治療指引 (英文)
  2. Doyle T, Geretti AM. Low-level viraemia on HAART: significance and management. Current Opinion in InfectionDiseases. February 2012;25(1):17-25.

轉載自心之谷

關於作者

羅一鈞

花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師