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肝膽相照?脂肪肝和膽結石——《我的十堂大體解剖課》

擁有再生能力的神奇器官

在腹腔,其實還有許多有意思的臟器等待學生探索。

首先是肝臟,這是人體內最大的器官,重量約一點五公斤左右。主要位於右上腹,與胸腔的右肺間隔著薄薄的橫膈膜相對。肝臟上緣大約在第六肋間的位置,通常比一般人想像中還高,前後有右肋骨圍成的胸廓保護,而肝臟並由右一路延伸到左肋骨下部。顯微鏡下的肝組織是由許許多多六角形的單位緊密排列而成的,這些六角形的組織稱為肝小葉,肝小葉正中為肝靜脈的分支,肝小葉周圍有小葉間動脈,將營養與氧氣送到肝細胞。

經過福馬林固定後,無論是健康或有疾病的肝臟,顏色都沒有太大差別,外觀都是暗紅色,差別只是癌症腫瘤所在的地方會比較偏白或偏黃。

不過,有肝癌的大體老師,肝臟尺寸明顯會比其他大體老師的大上許多,甚至可能比正常尺寸大一點五倍以上,大到很難移出體腔,上面還有一球一球的結節。在課堂上,無論解剖什麼區域,我們都要求學生養成習慣,盡可能做最小的破壞,沒有必要就不做過度的切割,所以遇到這種情況,學生操作起來就特別辛苦,有時連手都很難伸進去,得費加倍工夫才能移出肝臟。

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肝臟(liver)在腹腔中的相對位置,以韌帶相隔;綠色為膽囊(gall bladder)。圖/wikipedia

至於有脂肪肝的肝臟,在解剖檯上倒不見得可以明顯分辨。由於俗稱為「肝包油」,民眾可能以為,脂肪肝就是肝臟周圍包覆一層脂肪,但其實並非如此,脂肪肝是肝臟「細胞裡」有很多脂肪,那些過多的脂肪以油滴的方式存在肝臟細胞裡,因為密度跟其他組織或體液不同,所以才能透過超音波檢查出來。

移出肝臟後,會先讓學生認識肝臟的分葉。根據不同的血管供應,肝臟有多個分葉,臨床上甚至會細分到八個肝節,但我們大體解剖課上,主要是分四個葉來觀察。

從肝臟的正面觀察,很清楚可分為左、右葉,右葉比左葉大,兩葉間以鐮狀韌帶相隔,這個構造下緣圓索狀的韌帶為肝圓韌帶,在胎兒時期是臍靜脈,帶著從媽媽來的充氧血回到胎兒體內,出生後就退化成韌帶。翻到肝臟後下方,可以觀察到呈 H 型的裂隙,右直豎是下腔靜脈和下方的膽囊構成,左直豎由向後延伸的鐮狀韌帶和肝靜脈韌帶構成,中間一橫則是血管進出的肝門。藉由這 H 型的劃分,就能很清楚看出肝臟的四葉,兩直豎左右各為左葉與右葉,H 所圍的上下兩區則分別為尾葉與方葉。

人體的肝臟是一個非常神奇的器官,它是有強大再生能力的。日前報載有位父親因肝硬化合併肝癌,若要活命,除了換肝別無選擇,四個孝順的兒子知道後,搶著捐肝救父,最後經由抽籤決定讓老三捐肝,歷經十二小時手術,兒子捐出三分之二肝臟給父親,保住了父親的性命。新聞照片上術後的父子兩人拉開上衣,露出長長的手術刀疤,令人印象深刻。

之所以可以把肝臟捐給另一人,那是因為肝細胞是一種特化的上皮細胞,它是有再生能力的,所以有些肝臟疾病很嚴重的患者,可以經由活體肝臟移植手術重獲生機。手術後,經過一段時間,肝臟的體積有機會恢復到原先的 90% 以上,不過,所謂的肝臟再生,並不是指切除左肝或右肝以後,若干時間後會長回一副完整的肝臟,而是剩餘的部分經由細胞分裂增加細胞數目或代償而體積變大。

膽結石與內視鏡

肝臟有點像是一座人體裡的化學工廠,負責營養素的代謝與儲藏、製造膽汁、解毒、分解紅血球等。其中製造消化所需的膽汁是肝臟的重要功能之一,膽汁由肝小葉間膽管收集,再儲存在膽囊中。

膽囊是位於肝臟內臟面的梨狀組織,長約八到十公分,寬約二到四公分。很多人以為膽汁是膽囊製造的,但它其實是負責濃縮跟儲存,再釋放到十二指腸輔助消化作用進行。膽結石形成的原因很多,通常當膽汁中膽固醇過飽和時,可能就會造成膽汁過於黏稠,甚至形成結晶變成膽結石,當膽結石大到壓迫膽囊造成發炎,就會引起疼痛,若無法以藥物治療,就得倚靠外科手術切除膽囊。

我媽媽多年前也罹患過膽結石,膽石大到都把膽囊塞滿了,醫生建議要切除膽囊才能解決這個問題。媽媽知道要開刀以後,非常害怕,因為許多年前,我大舅因為肝病做過手術,手術後在肚子上留下觸目驚心的賓士標誌型傷口,她到醫院探視大舅時看過這傷口,十分驚駭。

因為膽囊的位置是被肝臟蓋住的,我媽媽很擔心她也得在肚子上被開一道長口子,才能取出膽石,手術後不知道有多痛呢。但她的擔心其實是多餘的,早期膽結石手術採開腹手術,傷口確實頗大,得在右上腹切開大概十五公分左右的切口以進行手術,但近年來膽結石手術多半都採用內視鏡微創手術,只會開三到四個小傷口,疼痛度大幅減輕,術後恢復也很快。

達文西

近年來微創手術在台灣大為風行,圖為被許多大醫院購買的達文西手臂系統。圖/wikipedia

微創手術已經成為一種趨勢,我們學校模擬醫學中心為了讓學生熟悉這項手術,也採購了內視鏡訓練箱供他們練習,不只在學學生可以申請,校友也可以來練習。

這組設備包含鉗子、剪刀等各種精密小型工具,前端有針孔攝影鏡頭,學生必須學習雙眼注視著螢幕,操作超過三十公分長的器具,訓練難度有分級,內容五花八門,例如,操作機械鉗子夾取特定顏色的 BB 彈,有時 BB 彈下方還會鋪上一層洋菜膠,學生必須在不弄破這層脆弱的洋菜膠前提下,成功夾取 BB 彈才算「過關」;此外還有操作鉗子來剝葡萄皮,或是剪裁海綿,練習切割及抓取……等訓練項目,這聽起來好像有點像是遊戲,但做起來可是相當有挑戰性。所有訓練都是為了讓學生習慣看著螢幕開刀,把內視鏡器械變成自己手部的延伸。

外科是一門很講究「手技」的學問,要膽大、心細、手穩,才能在分秒必爭的情況下,冷靜且迅速做出正確判斷,並能精準處理病灶,這是一件很難的事情,必須透過反覆練習,才能使技藝臻至純熟。雖然這門課不算學分,但系方真的很希望學生能多花時間來磨練技術,成為德術兼備的良醫。

話說我媽媽那次透過內視鏡手術取出的膽石,竟然有一顆橄欖這麼大,術後我打趣說:「妳要是不肯取出來,以後妳過世火化完,應該可以撿出很大顆的舍利子吧?」我媽媽摘除膽囊後,很快就恢復健康了。因為膽囊基本上是個儲存的「容器」,切除膽囊以後,膽汁還是會從肝臟製造,只是沒辦法儲存,因此對於高脂肪的食物,會比較難以消化,成為「無膽之人」的媽媽,必須要清淡飲食,但除此之外,日常生活並沒有太大的影響。

談到膽,倒是讓我想起一些以前做實驗時的發現。不知道為什麼,中文會以膽的大小來譬喻勇氣的多寡,不是有個成語叫做「膽小如鼠」嗎?但真的要追究起來,其實很多老鼠是連膽都沒有的,像是做實驗用的大鼠(rat),就是生來無膽的,倒是體型較小的小鼠(mouse),才是「有膽」之物,只是老鼠的膽還真是蠻小的就是了。


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對醫學以外的人來說,解剖學深奧複雜,對大體既是好奇又害怕。解剖室裡到底發生了什麼事情?醫學生如何忐忑地切下第一刀?《我的十堂大體解剖課》,八旗文化出版。

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