去年，有兩款號稱能清除大腦斑塊的阿茲海默症新藥——樂意保（lecanemab）與欣智樂（donanemab）正式引進台灣。新聞標題紛紛打上「劃時代突破」、「失智不再無藥可醫」，讓許多被失智症困住的家庭重新燃起希望。
這聽起來充滿希望，對吧？但回到真實的臨床現場，情況卻沒有那麼樂觀。影像學檢查顯示，病患腦中的斑塊的確「被清光了」，但他們記憶退化、思考遲鈍的症狀卻沒有跟著明顯好轉。面對一年自費高達上百萬的療程，我們到底換來了什麼？今天，挺健康鄭丁靚醫師透過拆解四個最常見的迷思，帶你一窺近年來失智症治療戰場的最真實樣貌。
迷思一：大腦斑塊被清光，失智症就有救了？
在阿茲海默症患者的大腦裡，有兩個惡名昭彰的麻煩製造者：「類澱粉斑塊」與「tau 蛋白」。這兩款新藥，鎖定的都是第一個敵人——類澱粉。
這類藥物本質上是「單株抗體」，你可以把它想像成一張專門針對類澱粉的「通緝令」。藥物進入大腦後會找到斑塊、貼上標籤，接著呼叫大腦裡的免疫清道夫（小膠質細胞）過來把垃圾吃掉。從結果來看，這兩款藥真的能把腦中斑塊清得乾乾淨淨。
但麻煩在於，類澱粉不只堆積在腦細胞旁邊，有很大一部分是緊緊黏在腦血管壁上的。當藥物試圖清除血管壁上的斑塊時，就像要把一張黏了很久的膠帶硬從牆上撕下來——膠帶是撕掉了，但牆面的油漆也被扯下了一塊。這會導致血管壁變脆弱、滲血，甚至引發周圍發炎與水腫。這種副作用在醫學上稱為「ARIA（類澱粉相關影像異常）」，輕則頭痛、頭暈，極少數嚴重情況下甚至可能因腦出血而致命。正因如此，美國 FDA 為這兩款藥都掛上了最高等級的「黑框警告」。
儘管副作用令人擔憂，但這依然是醫學界的一大步。過去 30 年來的失智藥物（如 donepezil），只能像是打強心針一樣刺激還活著的神經細胞，無法阻止細胞死亡。而這兩款新藥，是人類史上第一次能真正伸手清除病灶，被稱為「疾病修飾療法」（Disease-modifying therapy），它們修改的是疾病本身，而不只是掩蓋症狀。
迷思二：清除了斑塊，就等於「治癒」失智症嗎？
遺憾的是，答案是「沒有」。從長達 18 個月的臨床試驗數據來看，用藥組腦中的類澱粉確實清得很乾淨，認知退化的速度也減緩了約三成。
但「慢三成」是什麼概念呢？換算下來，打藥的患者在 18 個月內，只比沒打藥的人多守住了大約「5 個月」的認知功能。這意味著藥物並不是把病治好，也沒有讓疾病「停下來」。它比較像是幫大腦踩了一下煞車，讓退化慢一點而已。這離我們理想中的「治癒」——也就是讓記憶恢復、逆轉腦部損傷——還差得非常遠。這也是科學界花了 30 年學到最痛的教訓：清光了斑塊，不代表記憶就能回來。
迷思三：難道科學界這 30 年來，一直找錯了真兇？
如果斑塊清光了還是治不好，那真正的兇手到底是誰？這就要提到大腦裡的另一個壞東西：「tau 蛋白」。
類澱粉斑塊主要堆積在神經細胞的「外面」，而 tau 蛋白則存在於神經細胞的「裡面」。正常的 tau 蛋白負責穩定細胞內的運輸軌道，讓養分和訊號能順利傳遞。但在阿茲海默症患者腦中，tau 蛋白會從軌道上鬆脫、糾結成一坨，導致軌道崩塌。神經元因為得不到養分，最終只能慢慢餓死、萎縮。
2021 年《JAMA Neurology》的一項研究讓這兩種指標正面對決。結果發現，用 tau 蛋白影像來預測未來的認知退化，準確度完勝類澱粉影像。更驚人的是，如果把 tau 的影響扣除，類澱粉跟認知退化的關聯就變得不顯著了；反之，若扣除類澱粉，tau 跟退化的關聯依然屹立不搖。
因此，現在科學界的共識是：類澱粉比較像是一根「點火的火柴」，它早在症狀出現前 15 到 20 年就把火點著了；但真正像野火一樣蔓延、把大腦燒成灰燼的主兇，其實是 tau 蛋白。
迷思四：既然 tau 是真兇，直接消滅它不就好了？
研發對抗 tau 的藥物並沒有想像中簡單，科學家在這條路上也摔了不少跤。tau 蛋白的蔓延方式就像野火燒房子：一顆神經元裡壞掉的 tau 會被丟到細胞外，再被隔壁的神經元吸收，進而把鄰居也「帶壞」。這也是為什麼失智症的症狀，總是會沿著特定的腦區（從管記憶的海馬迴一路燒到皮質）一區一區擴散。
早期的 tau 標靶藥物試圖在細胞外攔截這些壞蛋白，但幾乎全軍覆沒。因為 tau 絕大多數時間都躲在細胞「裡面」搞破壞，露在外面能被抗體抓到的只是一小部分；而且早期抗體常常打錯位點。不過，科學家並未放棄，新一代的療法（例如針對 tau 中段的抗體 bepranemab，或是從源頭減少 tau 製造的反義寡核苷酸技術）正在加緊研發中。只是這些研究多半還在早期階段，科學界仍在努力跨越「影像變漂亮，不等於記憶能回來」的巨大鴻溝。
逆轉太難，不如「提前防禦」！將近一半的失智可以預防
既然死掉的神經細胞長不回來，與其苦等那顆不知何時才會出現的「逆轉神藥」，不如把戰線往前推——趁大腦還沒壞掉前，先守住它！
2024 年，頂尖醫學期刊《刺胳針》（The Lancet）發布了一項振奮人心的報告：大約 45% 的失智症，是可以透過改變 14 個危險因子來延緩或預防的。而排在第一名的風險因子，許多人絕對想不到——竟然是「聽力退化」。
為什麼聽力會扯上失智？當你聽不清楚時，大腦不會擺爛，它會硬撐，把原本用來思考和記憶的腦力挪去「猜」別人到底在說什麼。長久下來，腦力的老本就被榨乾了；加上長期缺乏聲音刺激，負責聽覺與記憶的腦區會因為「沒事做」而萎縮。因此，該配助聽器就配，千萬別硬撐！
除了聽力，人生各階段都有該顧好的事。中年時期要控好三高（血壓、血糖、膽固醇）、維持健康體重、規律運動、戒菸少酒、遠離憂鬱，並保護好頭部不受傷。到了晚年，則要避免社交孤立、顧好視力，並盡量遠離空氣污染。當然，還有一條貫穿一生的法則：保持動腦與學習，因為大腦就像肌肉，越用才會越靈光。
如果你想及早掌握自己的大腦健康，還有一個好消息：美國 FDA 已核准了首款阿茲海默症的「抽血」檢測（檢驗 p-tau217 等指標），準確度高達九成，讓早期篩檢變得比昂貴的腦部造影更親民、更普及。
結語：我們該怎麼看待失智症的新藥？
回到最初那 150 萬的問題。這款新藥絕對不是騙局，它是醫學史上非常了不起的科學突破；但我們必須認清，它目前的功能是「踩煞車」，而不是「打倒車檔」。它能清掉斑塊，卻補不回已經燒毀的記憶。
面對被稱為「心智殺手」的阿茲海默症，與其把全部的希望押在未來可能出現的黑科技上，不如現在就把力氣放在你能改變的生活習慣上。趁著大腦還健康，主動出擊，這才是我們面對失智症最好的策略。
參考資料
- Ossenkoppele, Rik, et al. “Associations between tau, β-amyloid, and cognition in Alzheimer disease.” JAMA neurology 78.8 (2021): 961-971.
- Livingston, Gill, et al. “Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission.” The Lancet 404.10452 (2024): 572-628.
- FDA核准阿茲海默抽血檢測相關報導
延伸閱讀｜實證醫學專欄｜循證長壽、失智預防、更年期、睡眠科學｜叮噹醫師
以同儕評審論文為根據的長壽科學深度解析。睡眠科學、光線生物學、更年期醫學、認知儲備、失智早期檢測。
