有關癌症的幾則新聞評論

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

本文由 台灣感染症醫學會 合作，泛科學企劃執行。

• 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國～」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現，然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳，讓民眾再度興起可能染疫的恐慌，特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友，包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等，由於自身免疫問題，即便施打新冠疫苗，所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗，這群病人一旦確診，因免疫力低難清除病毒，重症與死亡風險較高，加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍，死亡率則是 2 倍。

進一步來看，部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑，使得免疫功能與疫苗保護力下降，這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑，或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示，部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人，以器官移植病患來說，僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低，靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體？主因為疫苗抗體產生的機轉，是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體，這即為「主動免疫」，一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下，免疫低下病患因自身免疫功能不足，難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身，因此可採「被動免疫」方式，藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體，給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體，可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗，或接種疫苗後保護力較差的困境，有效降低確診後的重症風險，保護力可持續長達 6 個月。另須注意，單株抗體不可取代疫苗接種，完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022年歐盟、英、法、澳等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防，台灣也在去年 9 月通過緊急授權，免疫低下患者專用的單株抗體，在接種疫苗以外多一層保護，能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看，長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群，接種後六個月內可降低 83% 感染風險，效力與安全性已通過臨床試驗證實，證據也顯示針對台灣主流病毒株 BA.5 及 BA.2.75 具保護力。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險，根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案，符合施打的條件包含：

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤，且；
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2，且；
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史，且；
四、且符合下列條件任一者：

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患（淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病）
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm³ 者 。

符合上述條件之病友，可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感，少數病友會有些微噁心或疲倦感，為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應，需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下，完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案。

• 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

• 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

• 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力，還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示，只要在出現症狀後的 5 天內投藥，可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險；如果是3天內投藥，則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險，所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

• 新冠治療藥物比較表：

免疫低下病友需有更多重的防疫保護，除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外，按時接種COVID-19疫苗，仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患，應主動諮詢醫師，經醫師評估用藥效益與施打必要性。

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• 作者／ 醫療新知
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• 文／吳佳璋醫師

「醫師，我的健檢報告顯示 PSA 攝護腺指數異常。」王先生將報告遞給醫師。

「你有感到不舒服嗎？」醫師問。

「常常腰酸背痛。」王先生槌了搥背。

「正常的 PSA 攝護腺指數會小於 4ng/ml，你的 PSA 攝護腺指數已經超過 1,000ng/ml，要盡快安排檢查。」醫師慎重地回答。

檢查發現，患者確實罹患攝護腺癌，而且已經有多處骨頭轉移，衛生福利部雙和醫院泌尿科主任吳佳璋醫師解釋，因為攝護腺癌合併多處轉移，所以便開始進行荷爾蒙治療，施打 GnRHa（促性腺素釋放素促效劑）。經過一段時間的治療後，患者的 PSA 攝護腺指數逐漸下降，甚至降到小於 0.1ng/ml，荷爾蒙治療發揮顯著成效。

吳佳璋醫師說，攝護腺癌治療成效與腫瘤惡性度有關，順利的話，部分患者可維持 3 年至 5 年，甚至達到 10 年，病況相對來說穩定。即使病情開始出現變化，醫師也可以調整用藥，幫助患者維持生活品質。

當心攝護腺癌早期警訊，PSA 數值異常上升要留意

隨著年紀增長，各種慢性病會慢慢出現，除了高血壓、高膽固醇、糖尿病等問題，中高齡以上的男性，還要多加留意攝護腺的健康。吳佳璋醫師指出，在熟齡男性身上常見的攝護腺肥大，會造成一些排尿的症狀，如頻尿、尿急、尿不出來等。

至於攝護腺癌，在台灣的發生率是男性癌症的第五位，初期通常沒有明顯症狀，隨著腫瘤越來越大，患者可能出現頻尿、血尿、解尿困難、精液帶血、射精疼痛等症狀，如果攝護腺癌轉移至骨頭，便會導致骨頭疼痛，也容易出現病理性骨折，導致嚴重疼痛，影響生活品質；因此早期警訊一定要多加留意，才能掌握治療先機。

另外，在攝護腺癌的檢查上，大部分的病患進行抽血檢查之後，會發現 PSA 攝護腺指數異常上升。不過，有多種原因都可能造成 PSA 攝護腺指數上升，因此必須進一步檢查，才能確定是否為攝護腺癌。

多元工具對抗攝護腺癌，荷爾蒙治療最為常見

攝護腺癌的治療方式有很多種，包括手術治療、放射治療、荷爾蒙治療、化學治療、標靶治療、免疫治療等；臨床上會根據攝護腺癌的期別、癌細胞的特性、病人的年紀與身體狀況來擬訂合適的治療策略。

針對攝護腺裡的腫瘤，可採取手術治療、放射治療。吳佳璋醫師表示，如果攝護腺癌已經擴散、轉移，便需要使用全身性治療，如荷爾蒙治療、化學治療、標靶治療、免疫治療等。如果是第一期或第二期攝護腺癌，一般會選擇開刀，吳佳璋醫師說，若是不適合開刀的患者，可以採用放射治療搭配荷爾蒙治療或直接使用荷爾蒙治療。

攝護腺癌的生長與男性荷爾蒙有關，因此荷爾蒙治療在攝護腺癌的治療扮演相當重要的角色。

進行荷爾蒙治療時，常會使用 GnRHa（促性腺素釋放素促效劑），吳佳璋醫師解釋，我們的下視丘會釋放 GnRH（促性腺素釋放素），GnRH 能夠促使腦下垂體分泌 LH 黃體激素與 FSH 濾泡刺激素，進而促進睪丸分泌男性荷爾蒙；GnRHa 注射進體內後剛開始會造成男性荷爾蒙快速上升，然後對下視丘產生回饋抑制使得內生性的 GnRH 分泌下降，造成腦下垂體減少分泌 LH 黃體激素與 FSH 濾泡刺激素，進而抑制睪丸分泌男性荷爾蒙。

GnRHa 採用肌肉注射或皮下注射，通常在一個月後，便能降低男性荷爾蒙濃度，達到抑制攝護腺癌生長的效果。目前在荷爾蒙治療的使用上，主要有兩種劑型，患者可選擇一個月或三個月施打一次，而三個月的劑型因為不需要經常回診，便利性高，有助維持生活品質、提升治療順從度。

若是選擇三個月施打一次的長效型 GnRHa，可以讓患者們的回診安排更加便利，在預約醫院和醫師看診時間時，也有更多的選擇彈性，且效果跟一個月施打一次的效果相同，在使用的第一個月就可以大幅降低睪固酮，可以說是「快、長、強」的治療選擇。

吳佳璋醫師也表示：「大部分患者在使用 GnRHa 時，會合併一些口服抗荷爾蒙藥物。因此若是回診時施打每三個月一次的長效型 GnRHa，並且領取三個月的口服藥連續處方箋，對患者與家屬都非常方便。」

貼心小提醒

攝護腺癌初期沒有明顯症狀，不容易察覺，早期患者常常是在健康檢查時意外發現。在狀況許可時，早期攝護腺癌有機會透過手術治療達到痊癒的目標。在台灣，很多攝護腺癌患者被診斷時便已經不屬於早期，吳佳璋醫師說，因此病情相對嚴重，甚至產生擴散及全身性轉移，所以必須仰賴全身性治療。

GnRHa（促性腺素釋放素促效劑）能夠有效抑制攝護腺癌，幫助維持生活品質，順利的話能讓病情穩定數年，倘若癌細胞產生去勢抗性，也還有相對應的藥物可以合併使用。

患者、家屬要與醫師詳細討論，擬定個人化的治療計畫，以達到最佳的成效！

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• 作者／照護線上編輯部
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診斷攝護腺癌時，患者需要跟醫師討論哪些問題？

確診是攝護腺癌之後，我們會建議患者要跟醫師討論，你目前攝護腺癌的期別，不同的期別，有不同的治療方式，我們會希望病人自己也要知道，你的期別，包含格里森分數，你的攝護腺指數 PSA 是多少？同時也有可能會接受核磁共振，或骨骼掃描，我們要知道有沒有轉移的現象。

根據台灣的癌登資料，一開始被診斷攝護腺癌的患者中，大概有一半以上，可能是第三期或第四期的患者，甚至有 30% 的患者，一開始被診斷就已經是第四期的患者。

攝護腺癌有哪些治療方式？

比較初期的攝護腺癌有幾種治療方式，包含手術治療，也就是達文西手術，前列腺全切除手術，或放射線治療，也就是電療或放療，甚至在一些惡性度比較沒那麼高的患者，或者是很初期的患者，年紀很大的患者，我們甚至可以考慮積極監控，或者是觀察等待。

中期的攝護腺癌患者，以手術治療，達文西手術、前列腺全切除，或者是放射線治療為主。

但晚期的患者，也就是可能已經轉移的患者，則以荷爾蒙療法，或荷爾蒙療法加上化學治療，荷爾蒙療法加上新一代的荷爾蒙藥物，再更晚期的患者可能就要考慮化療，或者是鐳 223 等治療為主。

什麼是荷爾蒙治療？

在比較晚期的患者，因為攝護腺癌的生長是需要男性荷爾蒙，我們在過去會選擇兩種抗荷爾蒙的方式，一個是把睪丸全切除，在大概 2、30 年前，男性可能都需要把睪丸全切除，在這 1、20 年來，我們會用針劑的抗荷爾蒙治療，來抑制男性荷爾蒙的產生，進而來控制前列腺癌的進展。

第二期以上的患者，如果要搭配放射線治療，我們就會接受大概半年至三年的荷爾蒙治療，但如果一開始就已經有轉移的患者，可能就要接受長期，甚至一輩子的荷爾蒙治療。

荷爾蒙治療頻率及副作用

荷爾蒙治療的頻率基本上有分為，我們有分為口服的荷爾蒙藥，以及針劑的荷爾蒙藥，目前絕大部分主流，都是以針劑的荷爾蒙藥為主。

針劑的荷爾蒙藥基本上是以一個月，三個月或六個月，不同的劑型會選擇不同的藥物，基本上這些藥物它的效果都是相當不錯，它的副作用也都是差不多的，如果病情穩定，接受荷爾蒙治療的患者，甚至可以接受三個月，甚至六個月的長效型針劑，因為這樣對病人，他們有更好的順從性以及便利性，也不用在短期一個月就要再打針，對他們來講比較舒適一點。

荷爾蒙治療就是讓男性荷爾蒙降到最低，所以可能會有一些性慾減低，人會覺得比較疲勞、體重減輕，甚至有些人會有些憂鬱，甚至骨質疏鬆的現象發生，我們會建議，病人如果要減少一些骨質疏鬆的現象，我們會建議要多曬太陽，或者是使用維他命 D3、鈣片等藥物。

貼心小提醒

呂育全醫師分享：

我有一位患者大概 70 多歲，本身因為是晚期攝護腺癌，在我的門診接受荷爾蒙治療，以及新一代的荷爾蒙治療，他有一位兒子，大概 50 多歲，定期都會陪爸爸回到門診來追蹤，我有跟兒子提到因為爸爸有攝護腺癌，如果你也一定年紀了，大概 50 多歲了，也可以接受 PSA 攝護腺癌指數的追蹤，這位兒子後來也被診斷有攝護腺癌，因為一開始發現是比較初期的，所以他就接受手術治療，目前恢復相當不錯，攝護腺指數也都降到非常低。

因為攝護腺癌是非常具有家族病史，如果家裡長輩，或者是兄弟有家族病史，我會建議大概 45 歲以上，就要接受定期的 PSA 檢驗，如果臨床上已經有泌尿道的症狀，以及排尿困難，也會建議到泌尿科門診，接受詳細的追蹤及治療。

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最近好些新聞都與癌症有關，包括兩位死於癌症的名人、兩種微生物與癌症的關聯，以及癌症檢測與預防的最新報告等，值得擺在一起談談。

蘋果創辦人賈伯斯去世自然是報導最多的新聞，連續半個多月都還沒停，連他罹患相當罕見的「胰島細胞神經內分泌腫瘤」也上了新聞；反倒是更早幾天宣布的 2011 年諾貝爾生理或醫學獎得主史坦曼（Ralph Steinman）也因胰臟癌去世、並打破諾貝爾獎死後不予追贈規定的消息（注一），就只佔了兩天版面。由此可見流行文化的魅力，遠勝學術研究。

胰臟是人體重要的消化及內分泌器官，分泌了所有重要的消化酵素，以及維持血糖所必需的胰島素（insulin）及升糖激素（glucagon）；因此無論是胰臟發炎或出現腫瘤，對健康都有重大影響。不幸的是胰臟癌的早期症狀不明顯，等發現時多已進入中晚期，而預後不佳，五年存活率只有 6% 左右，故此屬於無聲殺手。

胰臟癌不算常見疾病，不在國內十大癌症之列，但死亡率卻位居第十（注二）。以全球統計數字而言，它是已開發國家的十大癌症之一，卻不是開發中國家的（注三），顯然與飲食及生活習慣脫不了干係（注四）。賈伯斯罹患的特殊胰臟癌以手術治療的預後頗佳，但他一開始尋求另類療法，延遲了九個月才動手術，不幸癌細胞已然轉移；中間雖經過肝臟移植，七年後終告不治。根據給賈作傳的艾薩克森所言，賈後來不無悔恨，可為後來者戒。

另外兩則新聞，是科學家在喉癌細胞中發現人類乳突瘤病毒（human papillomavirus, HPV；注五）以及在大腸直腸癌細胞中發現梭狀桿菌（fusobacterium；注六）。已知 HPV 是造成子宮頸癌及其他外生殖道癌症的罪魁禍首，但帶有 HPV 的喉癌標本，從 1980 年代的 16% 增加到 2000 年以後的 72%，喉癌病例也從每十萬人當中只有 0.8 例，增加到 2.6 例，顯然 HPV 也可能促成喉癌。至於增加的原因，則可能與現代人口交較頻繁有關。因此原本為預防子宮頸癌而製作的 HPV 疫苗，可能將不分性別都一體適用（注七）。

至於梭狀桿菌是否是大腸直腸癌的成因，目前還沒有定論，因為共同存在不代表就有因果關係，但同時有美加兩個實驗室獨立提出相同的結果，益增其可信度。事實上大腸直腸癌的發生機制是目前了解最透徹的癌症之一，至少需要四個基因的突變累積。梭狀桿菌如果真的扮演一角，可能是經由慢性發炎促成突變，一如造成胃潰瘍及胃癌的幽門桿菌。

最後兩則新聞與男性的攝護腺癌有關：其一是美國衛生部的預防醫學特別小組對常用的攝護腺癌檢測法「血中攝護腺專一抗原（PSA）值」提出負面建議（注八），認為弊多於利，健康男性不論任何年紀、種族與家族史都可以不必做；另一是長期補充維生素 E 與硒並不會降低攝護腺癌的發病率，反而還有些許上升（注九）。

額外補充維生素可能有害的報告，最近還不只一樁（注十），也再度證實世間沒有什麼仙丹妙藥；飲食均衡、生活規律仍是維持健康的不二法門。至於 PSA 的檢驗建議，一如幾年前的乳房 X 光攝影檢驗建議，引起爭議是必然的；這是統計數字與個案的先天差異，如何取得平衡不是件容易的事。

本文載於 10/26/2011 觀念平台，原發表於作者部落格生理人生。

注一：1974 年以前，只要在同年二月一日獲提名前仍在世的候選人，就有資格獲獎；故此有 1931 年文學獎與 1961 年和平獎得獎人在頒獎時人已過世的例子。1974 年以後則改成宣布得獎時（十月初） 仍在世、但在頒獎前（12/10）過世者，仍可獲獎；1996 年的經濟學獎就出現過這種情況。但今年的生醫獎得主在宣布得獎之前三天就已過世，仍屬例外；諾貝爾獎委員會為此還特別開會，決定破例。

注二：中華民國 97 年癌症登記報告

注三：Global cancer statistics.

注四：一般而言，胰臟癌與高脂高蛋白食物有關，抽菸也是重要因子之一。賈伯斯以怪異飲食習慣出名，他是魚素者，不吃紅肉；蘋果曾是他的最愛，故此用作商標品。他的偏食及工作狂都可能是促成發病的因素。

注五：Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. 

注六：兩篇報告摘要可見：http://genome.cshlp.org/content/early/2011/10/04/gr.126573.111.abstract and http://genome.cshlp.org/content/early/2011/10/05/gr.126516.111.abstract

注七：文章寫完後，又看到最新報導，HPV 還可能與女性心血管疾病有關：Human papillomavirus and cardiovascular disease among U.S. women in the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003 to 2006。該文第一及通訊作者 Hsu-Ko Kuo 很可能是陽明畢業、任職台大的郭旭格醫師（有待查證）。

注八：該建議仍屬草案，於 10/07/2011 公布，有一個月的時間接受各方意見回饋：http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/draftrec3.htm

注九：Vitamin E and the risk of prostate cancer.

注十：Dietary supplements and mortality rate in older women.