乳癌的放射線治療及存活率研究

乳癌所遭遇的不只是生命與生存問題，也涉及關於身體的觀點，這些與性徵特別相干的疾病，涉及了對於自我的認識、摧毀與重建（或建不起來），是很要緊的醫療社會學議題。台灣醫療裡經常面臨到的是醫師對此的忽略，經常與病人的對話是結婚沒，生了孩子沒，有，好，那就全部割掉，子宮拿掉、卵巢拿掉、通通拿掉。不過有許多互助團體提供了對病友的協助，並創造可能的身體感想像。這篇文章比較是談乳癌在化療與外科手術（無論部分切除或全切）之外，還要搭配的放射線治療。讀來是一面倒地celebrate，不過也增加了一些資訊。

有幾近1萬1千名乳癌初期並接受乳房保留手術的病人，參與了預期三階段試驗藉以評估術後放射線對乳房的好處。在近期的《柳葉刀》（The Lancet）中，早期乳癌試驗者合作團體(Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, EBCTCG)更新了他們針對這些病人們長期觀察的後設分析。（引用資料1）根據報導，放射線治療將導致顯著的臨床優勢，乳癌復發率風險完全減少的大概有 16%（19% vs. 35%），死於乳癌的風險也降低了4%（21%vs. 25,% p.0.0001）。這些結果確認了放射線在根除諸多在術後可能還會出現的微觀局部區域疾病上是有效的，也展現出假如不使用放射線，這些持久性局部區域疾病可能會轉移，並增加死於乳癌的機率。

乳癌局部區域治療和死亡間的關係極為複雜。倘若放射線對治療靶區的疾病根除有用，並得以存活，那麼影響存活的放射線治療就會符合三種條件：1.病人的疾病必須限定在局部區域，尚未藉由外科手術根除且無法藉由其他佐藥全身性治療根除的。2.放射線必須對此疾病根除會成功。3.病人不能有早已存在的遠端微轉移疾病，例如已轉移到肺、肝或骨頭，必須靠佐藥全身性治療才成。EBCTCG的資料針對這三種狀況均提供了見解。

關於第一項議題，EBCTCG的後設分析清楚地顯示了乳癌患者在保留手術後有沒有接受全身性治療，在持久性局部區域疾病上有臨床相關。風險的強度端賴幾項因素，包括：腋動脈淋巴結狀態、腫瘤大小、腫瘤級數、年齡和雌激素受體(ER)狀態。分析顯示，放射線在根除此疾病上成功率頗高。這團體之前的報告也顯示出在隔離的局部區域使用放射線後復發率按比例減少65-75%。（引用資料2）在最新的EBCTCG研究裡，研究者針對整體復發（局部區域復發或遠端轉移）的放射線效果發現，放射線治療可按比例減少整體復發率50%。（引用資料1）將此優勢放入脈絡內，10年復發的50%按比例降低，超越了只採用化療或只採用賀爾蒙療法者，大約和採用曲妥珠單抗(trastuzumab)治療HER2／陽性局部區域疾病的效益差不多。（引用書目3-5）最新分析也顯示放射線成功地降低復發率，會隨著乳癌的生物亞型而變化。在EBCTCG研究裡，放射線治療對使用諾瓦得士錠（tamoxifen，賀爾蒙用藥）治療的ER-陽性病人，可降低約60%的復發風險，但對ER-陰性病人則只有35%。（引用資料1）其他研究者也表示，放射線降低局部區域復發率的效果，在ER-陽性腫瘤患者身上會比ER-陰性乳癌或三陰性乳癌患者身上來得好。（引用資料6-9）這些見解都建議應加強ER-陰性乳癌的局部區域治療。

第三個和放射線及存活率的關係即是局部區域治療時可能在遠處出現的微轉移風險。EBCTCG研究人員表示，每四個10年預防復發中，約有一個是乳癌15年預防死亡。在之前的切乳術後放射線治療評估的實驗後設分析中，研究人員也報導了同樣4:1的關係。（引用資料2）總之，這些資料可以被解釋成大部分有反覆局部區域疾病的病人可藉由放射線根除治療時的遠端微轉移，也成功挽救了局部區域的復發。4:1關係或許太過簡化，局部區域復發預防和避免死亡間的關係也許將隨著疾病的各期和手術的形式而變化，舉例來說，在佐藥化療和乳房切除療程之後，牽涉到鎖骨淋巴節點和多陽性淋巴結的病人會遭遇局部區域復發的高風險，因而採用輔助的放射性治療將對局部區域復發有絕對的大幅度改善，不幸的是這些病人也有非常高的遠端轉移的競爭風險，局部區域復發率的挽救率也相當低。因此，這類病人在局部區域復發的大幅度絕對效益，不一定能轉化成大量的整體存活效益。丹麥82b及82c試驗者（引用資料10）已提供額外的見解來看待接受乳房切除術病人的局部區域控制和存活率之間的關係。丹麥的資料顯示具有利病徵的病人，例如低數目的陽性淋巴結及ER-陽性疾病等，將從局部區域復發預防中有最大的存活率。

EBCTCG研究人員在檢視了數千個臨床試驗病人後，持續提供我們重要的關鍵觀點。這些資料加強了放療在乳癌治療安排上的重要性，放療無論對手術和全身性治療都有互補效果。治療的每個部分都對未來降低乳癌死亡率的成功有所助益。

文章作者Thomas A Buchholz聲明，本文絕無涉及利益衝突。

參考資料：

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a The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX 77030, USA.

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編譯：Huimin Chen
原文出處：Radiotherapy and survival in breast cancer , The Lancet, Early Online Publication, 20 October 2011