乳癌的放射線治療及存活率研究

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「那是一位 40 歲的女士，意外發現乳癌時，已有多處轉移。因為有家庭、有小孩，突然發現罹癌，對她造成很大的衝擊。」

台北榮民總醫院副院長曾令民醫師指出，「切片結果顯示為荷爾蒙受體陽性、HER-2 陰性乳癌。經過討論後，患者開始使用口服抗荷爾蒙治療、細胞週期抑制劑口服標靶藥物與停經針。」

接受治療後，患者的狀況便漸漸穩定下來，也能繼續工作、照顧小孩。曾令民醫師說，患者罹癌至今已超過 8 年，仍在門診追蹤治療，持續使用細胞週期抑制劑口服標靶藥物。

曾令民醫師強調，「乳癌治療持續在進步，只要與醫師配合，好好接受治療，便能像慢性病一樣長期控制，即使是第四期也不要放棄！」

乳癌是台灣女性發生率最高的癌症，在診斷乳癌後，會先根據生物標記確認乳癌的亞型，如荷爾蒙受體陽性乳癌、HER2 陽性乳癌、三陰性乳癌等。曾令民醫師說，其中最常見的是荷爾蒙受體陽性乳癌，大約佔了 65% 至 70%。

早期乳癌沒有明顯症狀，必須透過乳房攝影或乳房超音波來偵測。曾令民醫師說，台灣的乳癌篩檢已實施多年，約有 8 成的乳癌患者在確診時為早期乳癌（零期、一期、二期），約 12% 至 15% 為第三期乳癌，約 6% 至 7% 為第四期乳癌。相較於美國，台灣乳癌患者的年齡大約年輕 8 歲左右。

近年來乳癌的治療工具持續進步，治療成效也相當卓越，不過仍須注意復發風險。曾令民醫師說，以荷爾蒙受體陽性乳癌為例，約有 3 成患者屬於高風險族群，可能在術後出現復發、轉移。

「針對復發、轉移的荷爾蒙受體陽性乳癌，目前已有細胞週期抑制劑口服標靶藥物可以使用。」曾令民醫師說，「細胞週期抑制劑能夠讓病情維持穩定，大幅延長患者的存活期，有一半以上的患者能夠達到 5 年，甚至更久。」

相較於 40 歲以上的乳癌患者，40 歲以下的乳癌患者的治療成效較差。曾令民醫師說，主要是因為荷爾蒙受體陽性的年輕乳癌，有比較高的比例是屬於分化級數比較高的乳癌，所以癌細胞的惡性度較高，進展較快。

根據研究，停經前婦女使用口服抗荷爾蒙治療、停經針，加上細胞週期抑制劑後，能夠顯著提升治療成效。曾令民醫師說，即使進展到第四期乳癌，仍可讓半數以上的患者能存活達到 5 年，而且能夠維持不錯的生活品質。

「對患者與家屬而言，這是非常重要的進展。因為停經前婦女大部分都還在職場工作，可能還有家庭、有小孩，承擔許多的責任。」

曾令民醫師說，「經過長時間的爭取，健保已經通過，讓停經前荷爾蒙受體陽性轉移性乳癌患者能夠使用口服抗荷爾蒙治療、停經針、細胞週期抑制劑口服標靶藥物。因此不論停經前後的荷爾蒙受體陽性轉移性乳癌病友，皆能獲得符合國際治療指引建議的治療，延緩疾病惡化、延長存活時間，並能維持生活品質，不需要擔心經濟上的負擔。」

停經前乳癌患者若符合以下條件：

1. 荷爾蒙接受體為：ER 或 PR＞30%。
2. HER-2 檢測為陰性。
3. 經完整疾病評估後未出現器官轉移危急症狀（visceral crisis）且無中樞神經系統（CNS）轉移。
4. 骨轉移不可為唯一轉移部位。

醫師便會協助向健保申請使用口服抗荷爾蒙治療、細胞週期抑制劑口服標靶藥物與停經針。

細胞週期抑制劑能夠針對細胞週期素激酶 CDK（cyclin-dependent kinases）發揮作用，曾令民醫師解釋，細胞週期素激酶 CDK 是與細胞分裂週期相關的重要蛋白質，細胞週期抑制劑可抑制細胞分裂週期進而抑制癌細胞的分裂複製。

細胞週期抑制劑能夠有效延緩疾病惡化，延長存活期。相較於化學治療，細胞週期抑制劑的副作用較少，有助維持生活品質，且採用口服，便利性高。

因為細胞週期抑制劑在荷爾蒙受體陽性轉移性乳癌發揮良好的治療成效，所以也逐漸被應用於術後輔助治療，幫助降低乳癌復發風險。

筆記重點提醒

1. 40 歲以下的荷爾蒙受體陽性乳癌有較多是屬於分化級數比較高的乳癌，所以癌細胞的惡性度較高，進展較快。
2. 停經前荷爾蒙受體陽性轉移性乳癌患者使用口服抗荷爾蒙治療、停經針、細胞週期抑制劑口服標靶藥物，能夠顯著提升治療成效。即使進展到第四期乳癌，仍可讓半數以上的患者能存活達到 5 年，而且能夠維持不錯的生活品質。只要符合條件，醫師便會協助向健保申請使用。
3. 細胞週期抑制劑能夠有效延緩疾病惡化，延長存活期。相較於化學治療，細胞週期抑制劑的副作用較少，有助維持生活品質，且採用口服，便利性高。

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「醫師，我的早期乳癌是不是做完手術就不用擔心了？」張女士問。

「雖然做完根除手術清除掉腫瘤，但因為全身血液循環中可能有肉眼看不見的殘存癌細胞，所以需要接受術後輔助性藥物治療，降低未來復發轉移的風險喔。」醫師說。

乳癌是台灣女性發生率最高的癌症，每年約有 18000 個新案例。高雄市立大同醫院副院長陳芳銘醫師指出，根據腫瘤的特性，乳癌可區分成荷爾蒙陽性乳癌、HER2 乳癌、三陰性乳癌等亞型，其中以荷爾蒙陽性乳癌最為常見，約佔有 65%，HER2 乳癌約占 20－25%，三陰性乳癌約占10－15%。

早期乳癌的治療以手術為主，醫師會視狀況進行部分乳房切除或全乳房切除，並搭配前哨淋巴結切片或進行淋巴結廓清。後續再根據病理報告乳癌亞型決定術後輔助治療的組合，包括化學治療、標靶治療、荷爾蒙治療及免疫治療等。

早期發現、早期治療有助提升預後，但是早期乳癌患者在術後也不能大意，必須注意復發風險。陳芳銘醫師提醒，高復發風險之早期荷爾蒙陽性乳癌（HR+/HER2-）約有 20% 至 30% 會復發，可善加利用各種術後輔助治療降低復發的風險。

患者務必配合醫師的建議，接受術後輔助性藥物治療。陳芳銘醫師說，早期乳癌的治療目標是追求治癒，至於乳癌復發、轉移後，治療目標便會調整為延長存活。

一般而言，較年輕的乳癌患者，復發風險會比較高。陳芳銘醫師指出，臨床上可根據幾個條件來評估復發風險，包括淋巴結轉移顆數、腫瘤大小、腫瘤分化程度、Ki-67 指數等。

如果淋巴結轉移達4顆以上或是淋巴結轉移在 3 顆以下同時具有以下其中一個條件，腫瘤大於等於 5 公分、腫瘤分化程度第三級、Ki-67 指數大於 20%，便屬於高復發風險族群^[1]。

淋巴結轉移是最重要的復發風險因子，陳芳銘醫師說，如果乳癌有 1 至 3 顆淋巴結轉移，即使服用完五年輔助性賀爾蒙治療，10 年復發風險約 20%；如果有 4 至 9 顆淋巴結轉移，10 年復發風險更高達 36%。

腫瘤大小會影響復發風險，例如腫瘤在 2 公分以下，淋巴結沒有轉移，10 年的復發風險大概是 5%；腫瘤在 2 公分至 5 公分之間，10 年的復發風險約 10%。

乳癌細胞的生物特性亦會影響復發風險，腫瘤組織分化程度較差，復發風險較高。Ki-67 指數較高代表癌細胞生長速度較快，轉移或復發的風險也會比較高。

根據乳癌復發風險選用術後輔助治療

由於每位患者的復發轉移風險不同，在手術治療後須要使用不同強度的術後輔助性藥物治療。陳芳銘醫師說，以荷爾蒙陽性乳癌為例，一般術後會使用抗荷爾蒙藥物；對於病程進展較嚴重的患者，會使用抗荷爾蒙治療與化學治療；對於具有高復發轉移風險的患者，會建議使用抗荷爾蒙治療、化學治療、與細胞週期抑制劑。

細胞週期抑制劑是種標靶藥物，能夠針對調節細胞分裂週期的細胞週期素激酶發揮作用，抑制癌細胞的分裂，有效控制乳癌。陳芳銘醫師說，細胞週期抑制劑已用於治療復發轉移的晚期乳癌，並發揮相當顯著的治療成效，目前也被使用於具有高復發風險的早期乳癌患者，希望降低復發、轉移的風險。

「針對荷爾蒙陽性乳癌，抗荷爾蒙治療搭配細胞週期抑制劑已被證實有更好的治療效果。」陳芳銘醫師說，「對於具有高復發風險的乳癌患者，建議不要等到轉移才使用，而是在術後輔助治療便開始使用，提高治癒乳癌的機會。」

臨床試驗的結果顯示，相較於只使用抗荷爾蒙治療，具有高復發風險的早期乳癌患者如再搭配服用細胞週期抑制劑，可以進一步降低三成的復發風險及遠端轉移風險。

細胞週期抑制劑是口服標靶藥物，便利性高，有助維持患者對於治療的順從度。

貼心小提醒

早期乳癌通常摸不到也沒有明顯症狀，女性朋友記得要定期接受乳房超音波、乳房攝影檢查。陳芳銘醫師叮嚀，早期乳癌使用手術治療的效果很好，但是仍須依照復發風險選擇合適的術後輔助性藥物治療。

針對具有高復發風險的荷爾蒙陽性乳癌，術後輔助性藥物治療採用抗荷爾蒙治療、化學治療、搭配細胞週期抑制劑標靶治療能顯著降低乳癌復發、轉移風險。請與醫師密切配合，共同追求治癒早期乳癌的目標。

參考資料

1. Johnston SRD, Harbeck N, Hegg R, et al. Abemaciclib Combined With Endocrine Therapy for the Adjuvant Treatment of HR+, HER2-, Node-Positive, High-Risk, Early Breast Cancer (monarchE). J Clin Oncol. 2020;38(34):3987-3998. doi:10.1200/JCO.20.02514

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「醫師，我的胸口最近都會痛。」80 歲的王女士指著胸骨說。王女士是在 10 多年前發現乳癌，並接受手術切除，確認是荷爾蒙陽性、HER2 陰性乳癌，於是接受抗荷爾蒙治療，也持續在門診追蹤。

由於疼痛的原因可能不單純，於是便安排進一步檢查。成大醫院腫瘤醫學部腫瘤內科蔡瑞鴻醫師指出，檢查結果顯示患者的胸骨、肋骨、脊椎骨都有轉移的病灶，研判是乳癌復發轉移。

經過討論後，患者選擇使用口服 CDK4/6 抑制劑標靶藥物搭配抗荷爾蒙藥物。蔡瑞鴻醫師說，接受治療後，患者覺得有些疲勞，但不會影響日常生活。

經過半年後，檢查顯示骨轉移的病灶幾乎都消失了。讓患者很有信心，也願意持續接受治療，至今已有 4 年。蔡瑞鴻醫師說，能夠使用口服藥順利治療 4 年，不需要化學治療、維持生活品質，對乳癌復發轉移的患者是相當大的幫助。

診斷乳癌時，會利用雌激素受體 ER、黃體激素受體 PR、人類表皮生長因子受體 HER2 等將乳癌分為不同的亞型，包括荷爾蒙陽性、HER2 陽性、三陰性等。蔡瑞鴻醫師說，接受手術治療後，乳癌有機會復發、轉移，一般是在術後兩年內出現。

腫瘤較大顆、有淋巴結轉移的患者，發生復發、轉移的風險會比較高。值得注意的是荷爾蒙陽性乳癌，在經過 5 年、10 年以後，還是會有一定的機率產生復發、轉移。

乳癌轉移可能出現在骨頭、肝臟、肺臟、腦部等器官。蔡瑞鴻醫師說，乳癌骨轉移以胸椎、腰椎、肋骨等處較為常見，部分患者的骨轉移會出現在四肢。

乳癌轉移初期沒有明顯症狀，一般是在追蹤檢查的過程中發現。蔡瑞鴻醫師說，隨著轉移的腫瘤變大，患者可能出現各式各樣的症狀。骨骼轉移容易造成疼痛，若壓迫神經會造成痠、麻、無力、癱瘓等，若造成高血鈣會導致噁心、嘔吐等症狀。

由於骨骼的結構遭到腫瘤破壞，患者容易出現病理性骨折。蔡瑞鴻醫師說，可能走路跌倒或輕微碰撞便造成骨折，而導致疼痛、行動不便等問題。

「骨頭轉移的症狀差異很大，也不見得都會出現疼痛。曾經有患者的脊椎有7、8節都有轉移，但只有其中 1、2 節會痛。」蔡瑞鴻醫師說，「乳癌患者一定要持續追蹤，若有疼痛不適的狀況，便須向醫師反應，以評估是否需要進一步檢查。」

CDK4／6 抑制劑，提升晚期乳癌治療成效

荷爾蒙陽性、HER2 陰性乳癌是台灣最常見的乳癌類型，治療工具也持續進步。蔡瑞鴻醫師說，早期乳癌患者在術後一般會接受抗荷爾蒙治療，晚期、轉移性乳癌可以使用抗荷爾蒙治療搭配口服 CDK4/6 抑制劑標靶藥物。

抗荷爾蒙治療可以阻止女性荷爾蒙刺激乳癌細胞生長，CDK4/6 抑制劑可以中斷細胞週期，抑制乳癌生長。蔡瑞鴻醫師說，兩者搭配使用，能夠顯著提升治療成效。

過去在面對荷爾蒙陽性、HER2 陰性的晚期乳癌時，大多使用化學治療。但是傳統化學治療的副作用較大，患者也比較抗拒。CDK4/6 抑制劑標靶藥物的問世，突破了治療瓶頸，帶給患者很大的幫助。

CDK4/6 抑制劑標靶藥物搭配抗荷爾蒙治療可以有效延緩疾病惡化、延緩荷爾蒙抗藥性出現、並延緩接受化學治療的時間。相較於化學治療，CDK4/6 抑制劑標靶藥物的治療機轉較精準，副作用比較少。因為採用口服，便利性高，有助維持生活品質，提升治療順從度。

目前健保對於口服 CDK4/6 抑制劑標靶藥物採有條件給付，只要符合條件，醫師便會幫患者申請使用。

貼心小提醒

乳癌是台灣女性發生率最高的癌症，而荷爾蒙陽性、HER2 陰性乳癌是最常見的亞型。蔡瑞鴻醫師說，早期患者建議接受抗荷爾蒙治療，晚期患者可使用抗荷爾蒙治療搭配口服 CDK4/6 抑制劑標靶藥物。加上 CDK4/6 抑制劑，有助延緩疾病惡化，延緩荷爾蒙抗藥性出現，顯著提升治療成效，而且相較於化學治療副作用較少，能夠維持生活品質。

乳癌在術後多年仍有復發風險，患者一定要持續追蹤，若有骨頭疼痛、肢體痠麻無力等狀況，務必向醫師反應，才能適時調整治療計畫。

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乳癌所遭遇的不只是生命與生存問題，也涉及關於身體的觀點，這些與性徵特別相干的疾病，涉及了對於自我的認識、摧毀與重建（或建不起來），是很要緊的醫療社會學議題。台灣醫療裡經常面臨到的是醫師對此的忽略，經常與病人的對話是結婚沒，生了孩子沒，有，好，那就全部割掉，子宮拿掉、卵巢拿掉、通通拿掉。不過有許多互助團體提供了對病友的協助，並創造可能的身體感想像。這篇文章比較是談乳癌在化療與外科手術（無論部分切除或全切）之外，還要搭配的放射線治療。讀來是一面倒地celebrate，不過也增加了一些資訊。

有幾近1萬1千名乳癌初期並接受乳房保留手術的病人，參與了預期三階段試驗藉以評估術後放射線對乳房的好處。在近期的《柳葉刀》（The Lancet）中，早期乳癌試驗者合作團體(Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, EBCTCG)更新了他們針對這些病人們長期觀察的後設分析。（引用資料1）根據報導，放射線治療將導致顯著的臨床優勢，乳癌復發率風險完全減少的大概有 16%（19% vs. 35%），死於乳癌的風險也降低了4%（21%vs. 25,% p.0.0001）。這些結果確認了放射線在根除諸多在術後可能還會出現的微觀局部區域疾病上是有效的，也展現出假如不使用放射線，這些持久性局部區域疾病可能會轉移，並增加死於乳癌的機率。

乳癌局部區域治療和死亡間的關係極為複雜。倘若放射線對治療靶區的疾病根除有用，並得以存活，那麼影響存活的放射線治療就會符合三種條件：1.病人的疾病必須限定在局部區域，尚未藉由外科手術根除且無法藉由其他佐藥全身性治療根除的。2.放射線必須對此疾病根除會成功。3.病人不能有早已存在的遠端微轉移疾病，例如已轉移到肺、肝或骨頭，必須靠佐藥全身性治療才成。EBCTCG的資料針對這三種狀況均提供了見解。

關於第一項議題，EBCTCG的後設分析清楚地顯示了乳癌患者在保留手術後有沒有接受全身性治療，在持久性局部區域疾病上有臨床相關。風險的強度端賴幾項因素，包括：腋動脈淋巴結狀態、腫瘤大小、腫瘤級數、年齡和雌激素受體(ER)狀態。分析顯示，放射線在根除此疾病上成功率頗高。這團體之前的報告也顯示出在隔離的局部區域使用放射線後復發率按比例減少65-75%。（引用資料2）在最新的EBCTCG研究裡，研究者針對整體復發（局部區域復發或遠端轉移）的放射線效果發現，放射線治療可按比例減少整體復發率50%。（引用資料1）將此優勢放入脈絡內，10年復發的50%按比例降低，超越了只採用化療或只採用賀爾蒙療法者，大約和採用曲妥珠單抗(trastuzumab)治療HER2／陽性局部區域疾病的效益差不多。（引用書目3-5）最新分析也顯示放射線成功地降低復發率，會隨著乳癌的生物亞型而變化。在EBCTCG研究裡，放射線治療對使用諾瓦得士錠（tamoxifen，賀爾蒙用藥）治療的ER-陽性病人，可降低約60%的復發風險，但對ER-陰性病人則只有35%。（引用資料1）其他研究者也表示，放射線降低局部區域復發率的效果，在ER-陽性腫瘤患者身上會比ER-陰性乳癌或三陰性乳癌患者身上來得好。（引用資料6-9）這些見解都建議應加強ER-陰性乳癌的局部區域治療。

第三個和放射線及存活率的關係即是局部區域治療時可能在遠處出現的微轉移風險。EBCTCG研究人員表示，每四個10年預防復發中，約有一個是乳癌15年預防死亡。在之前的切乳術後放射線治療評估的實驗後設分析中，研究人員也報導了同樣4:1的關係。（引用資料2）總之，這些資料可以被解釋成大部分有反覆局部區域疾病的病人可藉由放射線根除治療時的遠端微轉移，也成功挽救了局部區域的復發。4:1關係或許太過簡化，局部區域復發預防和避免死亡間的關係也許將隨著疾病的各期和手術的形式而變化，舉例來說，在佐藥化療和乳房切除療程之後，牽涉到鎖骨淋巴節點和多陽性淋巴結的病人會遭遇局部區域復發的高風險，因而採用輔助的放射性治療將對局部區域復發有絕對的大幅度改善，不幸的是這些病人也有非常高的遠端轉移的競爭風險，局部區域復發率的挽救率也相當低。因此，這類病人在局部區域復發的大幅度絕對效益，不一定能轉化成大量的整體存活效益。丹麥82b及82c試驗者（引用資料10）已提供額外的見解來看待接受乳房切除術病人的局部區域控制和存活率之間的關係。丹麥的資料顯示具有利病徵的病人，例如低數目的陽性淋巴結及ER-陽性疾病等，將從局部區域復發預防中有最大的存活率。

EBCTCG研究人員在檢視了數千個臨床試驗病人後，持續提供我們重要的關鍵觀點。這些資料加強了放療在乳癌治療安排上的重要性，放療無論對手術和全身性治療都有互補效果。治療的每個部分都對未來降低乳癌死亡率的成功有所助益。

文章作者Thomas A Buchholz聲明，本文絕無涉及利益衝突。

參考資料：

1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet 201110.1016/S0140-6736(11)61629-2. published online Oct 20. PubMed
2. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366: 2087-2106. Summary | Full Text | PDF(214KB) | CrossRef | PubMed
3. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687-1717. Summary | Full Text | PDF(424KB) | CrossRef | PubMed
4. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 1659-1672. CrossRef | PubMed
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6. Kyndi M, Sorensen FB, Knudsen H, Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J. Estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2, and response to postmastectomy radiotherapy in high-risk breast cancer: the Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 2008; 26: 1419-1426. CrossRef | PubMed
7. Nguyen PL, Taghian AG, Katz MS, et al. Breast cancer subtype approximated by estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2 is associated with local and distant recurrence after breast-conserving therapy. J Clin Oncol 2008; 26: 2373-2378. CrossRef | PubMed
8. Voduc KD, Cheang MC, Tyldesley S, Gelmon K, Nielsen TO, Kennecke H. Breast cancer subtypes and the risk of local and regional relapse. J Clin Oncol 2010; 28: 1684-1691. CrossRef | PubMed
9. Woodward WA, Strom EA, Tucker SL, et al. Locoregional recurrence after doxorubicin-based chemotherapy and postmastectomy: implications for breast cancer patients with early-stage disease and predictors for recurrence after postmastectomy radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57: 336-344. CrossRef | PubMed
10. Kyndi M, Overgaard M, Nielsen HM, Sorensen FB, Knudsen H, Overgaard J. High local recurrence risk is not associated with large survival reduction after postmastectomy radiotherapy in high-risk breast cancer: a subgroup analysis of DBCG 82 b&c. Radiother Oncol 2009; 90: 74-79. CrossRef | PubMed
a The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX 77030, USA.

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編譯：Huimin Chen
原文出處：Radiotherapy and survival in breast cancer , The Lancet, Early Online Publication, 20 October 2011