乳癌所遭遇的不只是生命與生存問題，也涉及關於身體的觀點，這些與性徵特別相干的疾病，涉及了對於自我的認識、摧毀與重建（或建不起來），是很要緊的醫療社會學議題。台灣醫療裡經常面臨到的是醫師對此的忽略，經常與病人的對話是結婚沒，生了孩子沒，有，好，那就全部割掉，子宮拿掉、卵巢拿掉、通通拿掉。不過有許多互助團體提供了對病友的協助，並創造可能的身體感想像。這篇文章比較是談乳癌在化療與外科手術（無論部分切除或全切）之外，還要搭配的放射線治療。讀來是一面倒地celebrate，不過也增加了一些資訊。

有幾近1萬1千名乳癌初期並接受乳房保留手術的病人，參與了預期三階段試驗藉以評估術後放射線對乳房的好處。在近期的《柳葉刀》（The Lancet）中，早期乳癌試驗者合作團體(Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, EBCTCG)更新了他們針對這些病人們長期觀察的後設分析。（引用資料1）根據報導，放射線治療將導致顯著的臨床優勢，乳癌復發率風險完全減少的大概有 16%（19% vs. 35%），死於乳癌的風險也降低了4%（21%vs. 25,% p.0.0001）。這些結果確認了放射線在根除諸多在術後可能還會出現的微觀局部區域疾病上是有效的，也展現出假如不使用放射線，這些持久性局部區域疾病可能會轉移，並增加死於乳癌的機率。

乳癌局部區域治療和死亡間的關係極為複雜。倘若放射線對治療靶區的疾病根除有用，並得以存活，那麼影響存活的放射線治療就會符合三種條件：1.病人的疾病必須限定在局部區域，尚未藉由外科手術根除且無法藉由其他佐藥全身性治療根除的。2.放射線必須對此疾病根除會成功。3.病人不能有早已存在的遠端微轉移疾病，例如已轉移到肺、肝或骨頭，必須靠佐藥全身性治療才成。EBCTCG的資料針對這三種狀況均提供了見解。

關於第一項議題，EBCTCG的後設分析清楚地顯示了乳癌患者在保留手術後有沒有接受全身性治療，在持久性局部區域疾病上有臨床相關。風險的強度端賴幾項因素，包括：腋動脈淋巴結狀態、腫瘤大小、腫瘤級數、年齡和雌激素受體(ER)狀態。分析顯示，放射線在根除此疾病上成功率頗高。這團體之前的報告也顯示出在隔離的局部區域使用放射線後復發率按比例減少65-75%。（引用資料2）在最新的EBCTCG研究裡，研究者針對整體復發（局部區域復發或遠端轉移）的放射線效果發現，放射線治療可按比例減少整體復發率50%。（引用資料1）將此優勢放入脈絡內，10年復發的50%按比例降低，超越了只採用化療或只採用賀爾蒙療法者，大約和採用曲妥珠單抗(trastuzumab)治療HER2／陽性局部區域疾病的效益差不多。（引用書目3-5）最新分析也顯示放射線成功地降低復發率，會隨著乳癌的生物亞型而變化。在EBCTCG研究裡，放射線治療對使用諾瓦得士錠（tamoxifen，賀爾蒙用藥）治療的ER-陽性病人，可降低約60%的復發風險，但對ER-陰性病人則只有35%。（引用資料1）其他研究者也表示，放射線降低局部區域復發率的效果，在ER-陽性腫瘤患者身上會比ER-陰性乳癌或三陰性乳癌患者身上來得好。（引用資料6-9）這些見解都建議應加強ER-陰性乳癌的局部區域治療。

第三個和放射線及存活率的關係即是局部區域治療時可能在遠處出現的微轉移風險。EBCTCG研究人員表示，每四個10年預防復發中，約有一個是乳癌15年預防死亡。在之前的切乳術後放射線治療評估的實驗後設分析中，研究人員也報導了同樣4:1的關係。（引用資料2）總之，這些資料可以被解釋成大部分有反覆局部區域疾病的病人可藉由放射線根除治療時的遠端微轉移，也成功挽救了局部區域的復發。4:1關係或許太過簡化，局部區域復發預防和避免死亡間的關係也許將隨著疾病的各期和手術的形式而變化，舉例來說，在佐藥化療和乳房切除療程之後，牽涉到鎖骨淋巴節點和多陽性淋巴結的病人會遭遇局部區域復發的高風險，因而採用輔助的放射性治療將對局部區域復發有絕對的大幅度改善，不幸的是這些病人也有非常高的遠端轉移的競爭風險，局部區域復發率的挽救率也相當低。因此，這類病人在局部區域復發的大幅度絕對效益，不一定能轉化成大量的整體存活效益。丹麥82b及82c試驗者（引用資料10）已提供額外的見解來看待接受乳房切除術病人的局部區域控制和存活率之間的關係。丹麥的資料顯示具有利病徵的病人，例如低數目的陽性淋巴結及ER-陽性疾病等，將從局部區域復發預防中有最大的存活率。

EBCTCG研究人員在檢視了數千個臨床試驗病人後，持續提供我們重要的關鍵觀點。這些資料加強了放療在乳癌治療安排上的重要性，放療無論對手術和全身性治療都有互補效果。治療的每個部分都對未來降低乳癌死亡率的成功有所助益。

文章作者Thomas A Buchholz聲明，本文絕無涉及利益衝突。

參考資料：

1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet 201110.1016/S0140-6736(11)61629-2. published online Oct 20. PubMed
2. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366: 2087-2106. Summary | Full Text | PDF(214KB) | CrossRef | PubMed
3. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687-1717. Summary | Full Text | PDF(424KB) | CrossRef | PubMed
4. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 1659-1672. CrossRef | PubMed
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6. Kyndi M, Sorensen FB, Knudsen H, Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J. Estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2, and response to postmastectomy radiotherapy in high-risk breast cancer: the Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 2008; 26: 1419-1426. CrossRef | PubMed
7. Nguyen PL, Taghian AG, Katz MS, et al. Breast cancer subtype approximated by estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2 is associated with local and distant recurrence after breast-conserving therapy. J Clin Oncol 2008; 26: 2373-2378. CrossRef | PubMed
8. Voduc KD, Cheang MC, Tyldesley S, Gelmon K, Nielsen TO, Kennecke H. Breast cancer subtypes and the risk of local and regional relapse. J Clin Oncol 2010; 28: 1684-1691. CrossRef | PubMed
9. Woodward WA, Strom EA, Tucker SL, et al. Locoregional recurrence after doxorubicin-based chemotherapy and postmastectomy: implications for breast cancer patients with early-stage disease and predictors for recurrence after postmastectomy radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57: 336-344. CrossRef | PubMed
10. Kyndi M, Overgaard M, Nielsen HM, Sorensen FB, Knudsen H, Overgaard J. High local recurrence risk is not associated with large survival reduction after postmastectomy radiotherapy in high-risk breast cancer: a subgroup analysis of DBCG 82 b&c. Radiother Oncol 2009; 90: 74-79. CrossRef | PubMed
a The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX 77030, USA.

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編譯：Huimin Chen
原文出處：Radiotherapy and survival in breast cancer , The Lancet, Early Online Publication, 20 October 2011

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• 作者／伊丹．班—巴拉克
• 譯者／傅賀

你可能聽過這個說法：鯊魚不會得癌症。事實上，牠們的免疫系統接近完美，牠們幾乎不會得任何疾病，牠們的免疫系統在過去幾億年裡都沒多大變化。是不是很神奇？

可惜，這都是無稽之談。沒錯，鯊魚的免疫系統非常驚人，全身分布有許多有趣而且有效的抗菌和抗病毒分子，牠們患癌症的概率也的確比人們通常預計的更低，但是鯊魚仍然會患上各種疾病，包括腫瘤。除此之外，數百萬隻鯊魚每年死於愚蠢。不是牠們自己的愚蠢（就智力而言，鯊魚還行），而是人類的愚蠢，特別是那些認為鯊魚軟骨產品可以「提高免疫力」、抗發炎甚至抗癌的江湖郎中。那種認為「鯊魚有完美的免疫系統」的觀念是由那些想透過賣軟骨藥而大賺一筆的藥商推動的，這背後的研究也不可靠。真正的科學研究已經揭穿了這些騙人的鬼把戲，但是依然有人在獵殺鯊魚，依然把它們的骨骼碾碎，當成「神奇的藥方」。

所謂「鯊魚的免疫系統從未改變過」的說法也經不起推敲。根據化石證據，我們的確發現今天的鯊魚跟牠們幾億年前的祖先「看起來 」 沒什麼差別，顯然，這讓一些人認為，鯊魚在其他方面也沒有任何變化。但這裡有一個重要區別：鯊魚的體型解決的是在水中穿行的問題；鯊魚的免疫系統解決的則是對抗病原體的問題。水沒有發生演化，但是病原體卻一直在演化。想必你明白我的意思了。

鯊魚有適應性免疫系統，也有完整可辨認的 T 細胞、B 細胞、抗體，以及各種其他組成。鯊魚跟人類的適應性免疫系統有許多差異，畢竟，我們分開的時間已經很久了。不過，牠們在許多基本的細節上跟我們類似，我們可以自信地說，某種類似的適應性免疫系統在四億年前（我們分開的時候）就已經出現並且發揮功能了。

牠們選擇留在水裡，發育出可以替換的鋒利牙齒，追逐魚類，而我們（更準確地說，是那些不再是硬骨魚的我們）則爬到岸上，失去了鰓，發育出了四肢，又過了許多年，我們回到海裡，拍攝了多部關於鯊魚及其鋒利牙齒的驚悚電影。儘管如此，我們的免疫系統提醒我們，在不同的外表之下，鯊魚和我們其實是失散多年的兄弟。

但是，讓我們沿著演化史再往回走一步，來到所有的脊椎動物分成兩類—有頜與無頜脊椎動物—的時間點。你也許沒聽說過還有無頜脊椎動物；老實說，這一類生物後來活得不太好，只有兩個科的動物避免了滅絕的厄運，活到了今天：七鰓鰻和盲鰻。這兩種動物長得都比較搞笑，牠們看起來像是努力要長成魚，但是好像不太合格，直到最近，人們一直都認為牠們並沒有適應性免疫系統。

也許牠們不需要：第一批有頜脊椎動物可能是掠食者，而掠食者往往會活得更久，後代更少，而且一般更注重質而不是量。同樣可以推斷，牠們在演化過程中對感染的抵抗力更強。鯊魚、人類、其他魚類以及所有有頜脊椎動物都有一個胸腺和脾臟，而且在各個物種裡無論是形狀還是功能看起來都比較類似，但是七鰓鰻和盲鰻就沒有。研究人員仔細檢查了無頜脊椎動物的基因組，發現牠們也沒有 T 細胞、B 細胞或者抗原受體的重組基因。但是問題在於，牠們實際上是有適應性免疫系統的—只是跟我們的不一樣而已。

這一點其實意義重大。我們以為我們的適應性免疫系統相當特殊，但是我們現在看到，適應性免疫系統在脊椎動物中似乎出現了兩次，而且是獨立演化出來的。

這也許是一種經典的趨同演化（convergent evolution）：正如鳥類和蝙蝠各自以不同的方式演化出了翅膀，無頜脊椎動物使用一種和我們一樣的隨機重排機制，來增加抗原受體基因的多樣性，但是牠們使用的是跟我們這些有頜脊椎動物完全不同的一套基因，這種重排機制使用的是不同的酶，做著完全不同的事情。同樣地，牠們的淋巴球類型跟我們的也不一樣。不過，牠們的免疫系統看起來跟我們的一樣有效。

——本文摘自《我們為什麼還沒有死掉？》，2020 年 9 月，麥田出版。

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