照鏡子不是愛漂亮，是在認真做職能治療！

本文由 台灣感染症醫學會 合作，泛科學企劃執行。

• 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國～」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現，然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳，讓民眾再度興起可能染疫的恐慌，特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友，包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等，由於自身免疫問題，即便施打新冠疫苗，所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗，這群病人一旦確診，因免疫力低難清除病毒，重症與死亡風險較高，加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍，死亡率則是 2 倍。

進一步來看，部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑，使得免疫功能與疫苗保護力下降，這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑，或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示，部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人，以器官移植病患來說，僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低，靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體？主因為疫苗抗體產生的機轉，是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體，這即為「主動免疫」，一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下，免疫低下病患因自身免疫功能不足，難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身，因此可採「被動免疫」方式，藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體，給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體，可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗，或接種疫苗後保護力較差的困境，有效降低確診後的重症風險，保護力可持續長達 6 個月。另須注意，單株抗體不可取代疫苗接種，完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022年歐盟、英、法、澳等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防，台灣也在去年 9 月通過緊急授權，免疫低下患者專用的單株抗體，在接種疫苗以外多一層保護，能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看，長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群，接種後六個月內可降低 83% 感染風險，效力與安全性已通過臨床試驗證實，證據也顯示針對台灣主流病毒株 BA.5 及 BA.2.75 具保護力。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險，根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案，符合施打的條件包含：

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤，且；
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2，且；
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史，且；
四、且符合下列條件任一者：

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患（淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病）
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm³ 者 。

符合上述條件之病友，可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感，少數病友會有些微噁心或疲倦感，為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應，需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下，完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案。

• 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

• 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

• 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力，還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示，只要在出現症狀後的 5 天內投藥，可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險；如果是3天內投藥，則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險，所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

• 新冠治療藥物比較表：

免疫低下病友需有更多重的防疫保護，除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外，按時接種COVID-19疫苗，仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患，應主動諮詢醫師，經醫師評估用藥效益與施打必要性。

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

• 本文轉載自科技大觀園，原文為《工程與醫療的碰撞，跨領域整合出長照未來──清大動機張禎元專訪》
• 作者 / 科技大觀園特約編輯｜李奕萱

2025 年，台灣將步入超高齡社會，65 歲以上的老年人口將佔總人口的 20％ 以上，未來醫療照護的需求只會越來越多，而其中復健更是費時且勞力密集的工作。近幾年來自動化機器人投入工業市場，除了可以代替人類處理高危險或繁瑣的工作，也成功使勞動成本下降。如果想將機器人投入到醫療照護方面，機器人勢必要學會更靈活細緻的動作。

清華大學動力機械工程學系的張禎元特聘教授是美國卡內基美隆大學機械工程博士，並曾任職於美國 IBM，專長是精密機電整合與穿戴式復健機器人等。在科技部「客製化機器人輔助手掌(指)開合物理復健輔具系統開發」的邀請下，與任職於長庚醫院復健科醫師的小學同學裴育晟醫師合作，設計幫助中風患者手部復健的穿戴式機器手。張禎元教授所帶領的機器人實驗室（Vibrations, Mechatronics & Robotics Laboratories）結合人工智慧、醫學與人因工程，研發出有視覺、觸覺且動作跟人一樣流暢的機器手臂。 

衛福部於 108 年發布了國人十大死因報告，中風排在了第四名。中風後常常伴隨著肢體僵硬、手指緊握的症狀，是因為大腦失去對脊髓神經的控制能力，使脊髓神經變得非常敏感，常常傳遞訊號使肌肉張力過高。這時復健治療就很重要，透過重複活動來保持肌肉、韌帶的彈性，協助神經受損部位恢復正常功能。

給予復健治療的醫療人員必須把病患十根手指一根一根掰開再合上，不停地重複同樣的動作，是費時且勞力密集的工作。不僅對將步入高齡化社會的台灣是個沈重的負擔，也無法保證每一次治療的拉伸動作都一致，更無法精確紀錄病患各個關節的復原程度。

像是穿上鋼鐵人盔甲一樣──鏡像手

張禎元教授受到科技部「客製化機器人輔助手掌 (指) 開合物理復健輔具系統開發」的邀請，設立醫療照護服務型機器人專案，將人工智慧、醫學、生物力學與人因工程做結合，研發出主動型復健機器手。在科技部的輔導下，張禎元教授的穿戴型機器手技術轉移給富伯生醫公司，經研發改良，讓復健用的「鏡像手」得以成功面市！

不同於以往線拉力的大型復健儀器，「鏡像手」僅 650 公克，能使治療擺脫場地的限制，像是穿上外骨骼一樣，訓練對真實物件的抓握、實施鏡像治療，並同時透過線張力紀錄患者手部各個關節在活動時的鬆緊程度、角度，建立資料庫。療程中收集的數據可以分析出專屬的數位復健療程，再透過精準的機器人復健，加快病患的神經連結。

什麼是鏡像治療(Mirror therapy) ？

中風患者中有一大部分有半邊癱瘓的困擾，鏡像治療是將患側手放置於鏡後、健側手放置於鏡前，看著健側手在鏡子反射的影像想像患側手正在執行相同的動作。由鏡子反射的健側手影像刺激大腦中的前運動皮質區（premotor cortex）的活化，來促使患側手恢復肢體動作。

「鏡像手」已於 2019 年成功拿到美國 FDA 認證，未來教授的實驗團隊想將上臂也做出來，全面的走入長照生活，像是家中老人需要彎腰提重物時，就可以穿上這套「鋼鐵人盔甲」，由機器人幫忙出力減少負擔；又或者長者手部控制不夠靈敏，拿菜刀不小心鬆開手時，機器手臂也能幫忙及時握緊減少危險發生。

機器人也可以是溫柔的紳士

早期的機器人大多應用在工業製造方面，主要追求快速、準確的執行命令，如果想將機器人投入到醫療照護方面，機器人勢必要學會更靈活細緻的動作。張禎元教授的團隊研發了一款更貼近人類的機器人──清華紳士，與其他機器手臂最大不同的是，清華紳士除了配有靈活度更高的七軸手臂能讓機器手臂折到人類無法伸到的角度，還有立體動態視覺、觸覺和軟硬兩隻手臂。 

清華紳士可以依靠手指上的三維壓力感測器偵測所抓物體的壓力方向，就像我們的手上有觸覺神經一樣。對人類來說，感受東西的軟硬程度是極其簡單的事情，但對機器人來說可能不是。像是拿包子這種軟軟的東西時，人類會自然而然放輕動作，傳統機器手臂就容易因為力道過大把包子捏扁，張禎元教授的清華紳士可以根據指尖上的感測器偵測到的回饋力道放輕手指收攏的速度，應用在醫療照護方面時就能避免力道過大誤傷病患。

清華紳士配有兩隻手臂，可以依照使用需求裝上軟手或硬手，雖然能比工業用單一手臂做更多任務，但對設計者來說是一大考驗。像是在端盤子時，一隻手的時候只要平平的拿起來就好，兩隻手的時候就要配有協調、感知的能力，互相配合才不會傾向其中一邊，張禎元教授覺得這就是研發機器人的樂趣所在。

張禎元教授認為在設計機器人時應該更貼近人類，讓機器人也能使用人類的工具，不應該特地發明一系列「機器人專用工具」。以往在使用機器手臂時，操作員要先幫機器人換上專屬工具，再針對目標任務為每個關節分別輸入指令，耗時又耗力。有別於傳統機器手臂，清華紳士的手會在接觸物體的同時配合物體的輪廓自然而然的彎曲手指。想像小時候我們常常玩的捲尺手環，不論你的手腕粗細，只要往手腕一打，捲尺手環都能沿著你的手腕包覆。清華紳士的手也是同樣的道理，透過人工智慧和工程的技術整合，清華紳士就能跟人一樣，碰到物件的同時自動調正出最適合的拿法。

傳統機器手臂給人的印象大多是堅硬的、一板一眼的，清華紳士的軟手臂採用氣壓傳動的方式，能更貼近人類的手部動作，溫柔地抓取物體。硬的手可以用感測器得到每一個關節的轉動角度數據，軟的手因為在三維空間中會隨意地移動，所以沒辦法裝上可變電阻偵測角度的轉動。像是手機有加速計、陀螺儀、磁力計來知道現在手機在空間中的位子，研究團隊成功研發出一款感測器裝在手指節上，能透過 14 個感測器回傳的資料計算出整隻手在空間中的姿態。 

整合各方人才創造價值

張禎元教授表示，能成功研發出清華紳士靠的不是頂尖的工程技術，而是懂得將已經擁有的技術整合。清華紳士由張禎元教授負責機電整合與結構設計，資工、電機系教授負責「腦部」軟體研發，是機械、資工、電機跨領域合作的結晶。

進一步詢問教授會建議什麼樣的人才投入這個產業時，答案令人驚訝！張禎元教授鼓勵美學人才也一起加入機器手臂的製作。對台灣來說，我們的工程規格世界領先，但一個產品的價值不只有工程，美學設計、產品理念也很重要，台灣不缺少專業人才台灣缺少的是價值定位者。教授舉了蘋果手機當例子，iPhone 如此成功除了本身的軟體外，面板材質、尺寸大小、背板顏色、商標位置都是經過嚴格設計的，價值就藏在這些小細節中。

科學的研究發展包含研究（research）和發展（development），研究是重新找東西，同一個問題從不同角度去思考，我們要找的是所有能發揮價值的可能性，鎖定目標後再發展技術去實現它，像是思考機器手臂除了幫助醫療復健，可不可以也應用在日常生活甚至是軍事上呢？張禎元教授認為我們應該先訂方向（研究）再找研究缺口（發展），在提升單一技術的同時要不停的考慮，這樣技術還可以運用在什麼方面？還缺少什麼？

工程是科學的應用，是科學和經濟的結合，所以要懂得定義問題再來創造價值。張禎元教授建議工程方面學生除了具備自己領域的專業知識以外也要具備管理能力和企業家精神（entrepreneur），將格局放大才能知道自己的技術定位在哪裡，我們要做的不只是定義價值，最好能定義未來。

從各方報導和參展照片都可以看到許多學生展示跟解說機器手臂的身影，張禎元教授說：「學生才是主角，我不需要跟大家說我用了多少人做出這個手臂，我只要回家跟我太太報告就好了！」張禎元教授認為自己在他所帶領的機器人實驗室是「促成者」的角色，教授非常贊同學生站出來分享自己的研究，也鼓勵學生向自己提出想法一起找出可行的設計方向。作為領導者應該整合團隊創造出成果，跨領域人才的整合是未來趨勢，如何創造更多價值值得我們去發揮創意。

參考資料

1. 國家發展委員會 – 高齡化指標
2. 衛福部於 108 年發布了國人十大死因報告
3. 清華大學動力機械工程學系的張禎元特聘教授學經歷
4. 鏡像治療-衛生福利部南投醫院
5. 清華大學 – 「清華紳士」機器人有雙溫柔手 醫療照護夠體貼
6. Youtube – 新創復健機器人輔具公司-張禎元特聘教授 (清華大學動力機械工程學系)
7. 台灣機器人學會電子會訊 2019 年第三期
8. 富伯生醫科技

民國104年6月27日八仙水上樂園發生粉塵爆炸，造成數百人燒燙傷，事件至今已滿月，多數傷患經過第一線的急救、加護病房的照護以及多次清創、植皮手術後，已脫離險境。傷患們被醫者從死神手中救出、生命癥狀穩定下來了，然後呢？

我們活著不只是因為有心跳、呼吸

接下來要被搶救的，是「功能」。
能隨心所欲、獨立自主地做所有對自己有意義的事，才能讓我們生活得有品質。近年亦有研究在呼籲應將燒燙傷的照護目標自「病患的存活率」轉移至「病患重回其生活」。因此，燒燙傷後的「功能性復原」正是復健治療致力的重點。

一般來說，燒傷病人的復原過程可以分為以下四期：

1. 急性照顧期：當發生燒燙送至加護病房時開始，經緊急處置、體液復甦，度過燒傷休克危險期，至生命徵象穩定，可以脫離加護照護之時期。此時急性期之復健治療已開始介入。
2. 外科處置及術後期：病患移至非加護設施之病房，但仍需要持續清創或植皮手術，而傷口也開始逐漸癒合之階段。
3. 復健期：住院病人完成外科處置，傷口持續癒合至痊癒出院後，會面臨疤痕增生攣縮的階段，因此仍需持續的復健治療。
4. 重建期：已出院的燒燙傷病人，經歷臨疤痕增生階段，面臨疤痕攣縮、變形及功能受限之困擾，可能透過門診定期復健、尋求陽光基金會之協助或至診所、醫院尋求整形重建手術之階段。目標是能夠重回生活、重回社會。

生理復健會受到皮膚、肌肉骨骼、新陳代謝、神經……等相關併發症所影響，然而每個人的受傷區域、狀況、治療的反應與復原狀況不盡相同，以下列舉較為常見且對功能性復原具較關鍵影響之併發症。

皮膚相關併發症：

肥厚疤痕

疤痕約會在6~8個星期後形成，燒燙傷之後的肥厚疤痕增生可能同時造成生理與心理上的損傷，並導致長期的失能；這些疤痕不只不美觀，更可能造成之後的關節攣縮、變形，而預防及治療肥厚的增生疤痕為燒燙傷復健最重要的項目之一。研究顯示，嚴重的燒燙傷病患，其肥厚疤痕的發生率約為32%至67%。

預防與治療的方式包括將肢體擺位、利用副木固定或維持關節角度、按摩、以及壓力治療。燒燙傷患者常因劇烈疼痛而不敢活動身體，導致疤痕組織在增生過程中，因患者蜷曲身體或未有適度的活動，而出現疤痕攣縮的現象，若未及時提供適度的加壓、伸展，恐因此喪失肌膚等軟組織的延展性，影響後續復健治療以及未來肢體活動、行走等功能。

體溫調節異常

燒燙傷的皮膚區域沒有汗腺，而植皮的區域和限密度則會降低。那麼燒燙傷的病人如何調節體溫呢？與健康人相比，燒燙傷患者的健康肌膚處，流汗的速率會增加，以維持他們的耐熱程度。而燒燙傷總表面積（TBSA of burn, total body surface area）超過 40%者，在高溫的環境下運動時，會有顯著高於常人的體溫及心跳。

由於燒燙傷的患者體溫調節的功能可能受損，因此在復健或者是運動過程中，須特別注意衣著、環境的溫度是否過高、心跳是否過快等，安排適時的休息以降低體溫，好避免二度傷害。

感覺異常

搔癢（Pruritus）是嚴重燒燙傷患者恢復後，常遇到的問題之一，傷口癒合處亦可能出現麻、感覺異常等狀況。若是有病發神經病變，也可能有感覺喪失的問題產生。

治療的方法包括藥物治療、按摩、電療（經皮神經電刺激／transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）等。 而由於感覺較不敏銳，建議患者在洗澡時先以未受傷的肌膚測試水溫，避免再度燙傷。

肌肉骨骼相關併發症：

關節攣縮、變形

在傷勢嚴重無法活動、必須久臥病床的情況下，往往會出現攣縮的問題。而攣縮正是嚴重燒燙傷中最常見、臨床上最顯著的併發症，可能會導致關節活動度的限制、關節或肢體的攣縮、變形。

我們可以藉由及早開始的擺位、職能治療師量身定做的副木、壓力衣以及關節運動來預防攣縮。燒燙傷後的運動有許多種形式，且不只對付關節攣縮有效，再增加肌力、耐力以及生活功能上都有很大的助益。

喝水也是復健？想像也能復健？

病情穩定後病人可能會轉至復健科病房，專注為未來的獨立生活長期抗戰。復健醫療團隊會以個案為中心設計專屬的復健治療計畫，因此每個人所做的復健內容可能不盡相同。

復健運動與治療性活動是燒燙傷復健中十分重要的一環。運動不僅可維持關節的活動度、避免攣縮發生，同時能促進血液循環、減低水腫、增進造血功能，使病患能保持體能狀況、增強病患痊癒的能力。

1. 被動關節活動（passive range of motion, PROM）：在急性期，患者還無法自主移動肢體時，由他人協助做關節活動，避免因為太久沒活動而使關節可活動的角度下降。注意家屬須在治療師測量過關節角度並且教導過後再協助。
2. 主動關節活動（active range of motion, AROM）：患者主動活動各個關節。
3. 肌肉等長收縮運動（isometric exercise）：讓患者主動做出肌肉收縮但不移動肢體的活動，如：平躺在床上時雙腿用力伸直。
4. 阻抗運動（Resistance exercise）：需對抗阻力的運動，例如一般我們所說的重訓。在做此類運動時務必遵守物理治療師的醫囑，循序漸進地做運動。
5. 日常生活活動：許多家屬都會因為希望患者好好養病而幫他們打理好所有事情，但這樣真的好嗎？事實上，讓患者自己執行在他們能力範圍內的日常生活活動，例如：拿水喝、穿外套、吃飯等，不僅是在自然的情境下活動關節、對未來獨立生活做準備，更能同時建立患者對生活的掌控感與自信心。
6. 動作想像：近年來，動作想像在復健與運動科學界發燒，亦有研究證實讓燒燙傷患者想像特定作動、想像皮膚與動作的知覺，可促進動作復原。

看不見的傷，也需要復健

傷口痊癒出院後，心理所受的創傷可能還未能痊癒，而一般大眾不全然能理解、接受他們回歸正常的生活，因此導致不少患者在社會生活上較為退縮。因此對燒燙傷病患的完整復健計劃，應包括了住院期及出院以後動作、生活功能之復健及心理復健。

心理上的復原可能受到疼痛、心理疾病（如創傷後壓力症候群、憂鬱症等）、自我形象、睡眠障礙、燒燙傷的污名化等因素影響。然而，個人的心理素質、社會與家庭的支持、教育及事業的成就皆可能影響最後的復原成果。

在度過危險期後，傷燙傷患者經專業的復健團隊協助，建立燒燙傷病患對復健的正確觀念，早期執行復健計劃，並持之以恆，期待患者能在傷口痊癒後，保有動作功能、拾回生活方式，早日回到社會與生活。

參考資料：

1. Esselman, P. C., Thombs, B. D., Magyar-Russell, G., & Fauerbach, J. A. (2006). Burn rehabilitation: state of the science. American journal of physical medicine & rehabilitation, 85(4), 383-413.
2. Holavanahalli, R. K., Helm, P. A., & Kowalske, K. J. (2015). Long-Term Outcomes in Patients Surviving Large Burns: The Musculoskeletal System. Journal of burn care & research: official publication of the American Burn Association.
3. Guillot, A., Lebon, F., Vernay, M., Girbon, J. P., Doyon, J., & Collet, C. (2009). Effect of motor imagery in the rehabilitation of burn patients. Journal of burn care & research, 30(4), 686-693.
4. Stoddard, F. J., Ryan, C. M., & Schneider, J. C. (2014). Physical and psychiatric recovery from burns. Surgical Clinics of North America, 94(4), 863-878.

特別感謝：

中華民國職能治療師公會全國聯合會理事長／衛生福利部八里療養院職能治療科主任 張自強

中華民國職能治療師公會全國聯合會常務理事／高雄長庚紀念醫院職能治療組長 張瑞昆