讓機器人成爲長照復健的得力「助手」！──清大動機張禎元專訪

本文轉載自中央研究院「研之有物」，為「中研院廣告」

• 採訪撰文｜劉韋佐
• 責任編輯｜田偲妤
• 美術設計｜蔡宛潔

人工智慧將改變以人為主的法治領域？

由人工智慧擔任警察，再也不是科幻電影的情節，交通管制常見的科技執法就是應用 AI 辨識闖紅燈、未依規定轉彎、車輛不停讓行人等違規行為。 AI 的客觀、高效率正在挑戰以人為審判主體的法治領域，這樣的轉變會對我們產生什麼影響呢？中央研究院「研之有物」專訪院內歐美研究所陳弘儒助研究員，他將帶我們思考：當 AI 取代人類執法時，將如何改變人們對守法的認知？

想像有一天你正在尖峰時段開車，車子停在十字路口等紅燈時，後方出現一輛急駛而來的救護車，你為了讓道必須開過停止線。這時你是否願意冒著違規被開罰的風險？還是承擔風險以換取他人盡速就醫？

在上述情境中，針對「要不要闖紅燈」我們經歷了一段價值判斷過程。如果剛好十字路口有真人警察，他的判斷可能是：這是情急之下不得不的行為，並非蓄意違規。

然而，如果負責執法的是「法律人工智慧系統」（Artificially legal intelligent，簡稱 ALI）情況可能截然不同。

ALI 這個詞源自 Mireille Hildebrandt 的研究，在概念上可區分為兩類：採取傳統程式碼的 IFTTT（if this then that）、運用機器學習的資料驅動。前者是注重法律推理或論證的計算機模型，將法律規範轉為程式碼，藉由程式編寫來執行法律任務。後者則透過大量資料的學習，來預測行為範式，用於再犯率、判決結果預測上有較好的成果。

一般情況下，應用在交通管制的 ALI 會辨識車輛是否超速、闖紅燈等違規行為，不過交通情境千變萬化，ALI 能否做出包含「道德價值的判斷」將是一大挑戰！

中研院歐美研究所陳弘儒助研究員察覺，人工智慧（AI）正在左右人們對守法的價值判斷及背後的因果結構，進而反思當我們將原本由人來判斷的事項，全權交由 AI 來執行時，可能產生哪些潛移默化的影響？

讓我們與陳弘儒展開一場從法哲學出發的對話，探索 AI 與法治價值之間的緊張關係。

怎麼會對「人工智慧」（AI）與「法律人工智慧系統」（ALI）產生研究興趣？

會對 AI 感興趣是因為我很早就對電腦有興趣，我原本大學想唸資訊工程，因為高中有些科目沒辦法唸，於是去唸文組，大學進入法律系就讀，研究所考入「基礎法學組」研讀法哲學。

後來我到美國讀書，當時 AlphaGo 的新聞造成很大的轟動，啟發我思考 AI 的應用應該有些法律課題值得探討，於是開始爬梳 AI 與法律的發展脈絡。

AI 這個詞大概在 1950 年代被提出，而 AI 與法律相關的討論則在 1970、80 年代就有學者開始思考：我們能否將法律推理過程電腦程式化，讓電腦做出跟法律人一樣的判斷？

事實上，AI 沒有在做推理，它做的是機率的演算，但法律是一種規範性的判斷，所有判斷必須奠基在法律條文的認識與解釋上，給予受審對象合理的判決理由。

這讓我好奇：如果未來廣泛應用 AI 執法，法律或受法律規範的民眾會怎麼轉變？

至於真正開始研究「法律人工智慧系統」（ALI）是受到我父親的啟發。有一陣子我經常開車南北往返，有一天我跟父親聊到用區間測速執法的議題。交通部曾在萬里隧道使用區間測速，計算你在隧道裡的平均速率，如果超速就開罰。

父親就問我：「政府有什麼理由用區間測速罰我？如果要開罰就必須解釋是哪一個時間點超速。」依照一般的數學邏輯，你一定有在某個時間點超速，所以平均起來的速率才會超過速限，可是法律判斷涉及規範性，我們必須思考背後的正當性課題，不能只用邏輯解釋，這啟發我逐漸把問題勾勒出來，試圖分析執法背後的規範性意涵。

如果將執行法律任務的權限賦予 AI，可能暗藏什麼風險？

我們先來談人類和 AI 在做判斷時的差別。人類無時無刻都在做判斷，判斷的過程通常會先做「區分」，例如在你面前有 A 和 B 兩個選項，在做判斷前必須先把 A 和 B 區分開來，讓選項有「可區別性」。

在資料龐大的情況下，AI 的優勢在於能協助人類快速做好區分，可是做判斷還需經歷一段 AI 難以觸及的複雜過程。人類在成長過程中會發展出一套顧及社會與文化認知的世界觀，做判斷時通常會將要區分的選項放進這個世界觀中，最終做出符合社會或自身考量的抉擇。

當我們將判斷程序交由 AI 執行，就會涉及「判斷權限移轉」的問題，這經常在日常生活中發生，你只要發現原本自己可以執行的事情，有另外一個對象做的比你好或差不多好，你就會漸漸把判斷的工作交給它，久而久之，你大概會覺得這是很好的做法，因為可以節省大量時間。

我擔心這種判斷權限移轉會快速且廣泛的發生，因為 AI 的工作效率極高，可以大幅節省人力成本，但是哪一些權限可以放給 AI？哪一些權限人類一定要守住？我們經常沒有充足的討論，等到發生問題再亡羊補牢可能為時已晚。

以讓道給救護車而闖紅燈的情境為例，如果讓 AI 來做交管，可以節省警察人力，又可以快速精準地開罰，卻迫使民眾需額外花時間，證明闖紅燈有正當理由。如果是真人警察來判斷，警察通常會認為你的行為有正當理由而不開罰。這對於受法律規範的民眾來說，會產生兩種全然不同的規範作用。

AI 產生的規範作用會讓民眾擔心事後銷單的麻煩程序，如果無法順利解決，可能會訴諸民意代表或上爆料公社，並漸漸改變民眾對守法的態度。而真人警察產生的規範作用，將使民眾自主展現對法律的高度重視，雖然當下的行為牴觸法律，卻是行為人經過多方權衡後做的判斷，相信法律會支持自己出於同理心的行為。

使用 AI 執法除了看上它的高效率，也是因為和真人相比 AI 不會受私情影響，比較可以做出公正的判斷。如果從法治觀念來看，為何決策權不能全權交由 AI 執行？

我認為法治的核心價值在臺灣並沒有很好的發展，我們常想的是怎麼用處罰促成民眾守法，長久下來可能會得到反效果。當人們養成凡事規避處罰的習慣，一旦哪天不再受法律約束，可能會失去守法的動機。

事實上，法治最根深柢固的價值為：

法律作為一種人類行為規範的展現，促使民眾守法的方式有很多種，關鍵在於尊重人的道德自主性，並向民眾陳述判決理由。

給理由非常重要，可以讓民眾不斷透過理由來跟自己和法律體系溝通。如此也可以形成一種互惠關係，使民眾相信，國家公權力能用適當的理由來制定法律，而制定出的法律是以尊重公民自主性為主。當民眾理解法律對我所處的社會有利，會比較願意自動產生守法的動機。

AI 執法看似比人類「公正無私」，但它的執法方式以處罰為主、缺乏理由陳述，也沒有對具體情境的「敏感性」。人跟人之間的互動經常需要敏感性，這樣才能理解他人到底在想什麼。這種敏感性是要鍛鍊的，真人警察可在執法過程中，透過拿捏不同情境的處理方式來累積經驗。

例如在交通尖峰時段應該以維持交通順暢為原則，這時警察是否具備判斷的敏感性就很重要，例如看到輕微的違規不一定要大動作開罰，可以吹個警笛給駕駛警示一下就好。

我越來越覺得人類這種互動上的敏感性很重要，我們會在跟他人相處的過程中思考：跟我溝通的對象是什麼樣的人？我在他心中是什麼模樣？然後慢慢微調表現方式，這是人類和 AI 最根本的不同。

相較於法律人工智慧，ChatGPT 等生成式 AI 強大的語言功能似乎更接近理想中的 AI，其發展可能對我們產生哪些影響？

我認為會有更複雜的影響。ChatGPT 是基於大型語言模型的聊天機器人，使用大量自然語言文本進行深度學習，在文本生成、問答對話等任務上都有很好的表現。因此，在與 ChatGPT 互動的過程中，我們容易產生一種錯覺，覺得螢幕後好像有一名很有耐心的真人在跟你對話。

事實上，對於生成式 AI 來說，人類只是刺激它運作的外在環境，人機之間的互動並沒有想像中的對等。

仔細回想一下整個互動過程，每當外在環境（人類）給 ChatGPT 下指令，系統才會開始運作並生成內容，如果我們不滿意，可以再調整指令，系統又會生成更多成果，這跟平常的人際互動方式不太一樣。

資工人員可能會用這個理由說明，生成式 AI 只是一種工具，透過學習大量資料的模式和結構，從而生成與原始資料有相似特徵的新資料。

上述想法可能會降低人們對「資料」（Data）的敏感性。由於在做 AI 訓練、測試與調整的過程中，都必須餵給 AI 大量資料，如果不知道資料的生產過程和內部結構，後續可能會產生爭議。

另一個關於資料的疑慮是，生成式 AI 的研發與使用涉及很多權力不對等問題。例如現在主流的人工智慧系統都是由私人公司推出，並往商業或使用者付費的方向發展，代表許多資料都掌握在這些私人公司手中。

資料有一種特性，它可以萃取出「資訊」（Information），誰有管道可以從一大群資料中分析出有價值的資訊，誰就有權力影響資源分配。換句話說，多數人透過輸入資料換取生成式 AI 的服務，可是從資料萃取出的資訊可能在我們不知情的狀況下對我們造成影響。

面對勢不可擋的生成式 AI 浪潮，人文社會學者可以做些什麼？

國外對於 AI 的運用開始提出很多法律規範，雖然國外關於價值課題的討論比臺灣多，但並不代表那些討論都很細緻深入，因為目前人類跟 AI 的相遇還沒有很久，大家還在探索哪些議題應該被提出，或賦予這些議題重新認識的架構。

這當中有一個重要課題值得思考：

我們需不需要訓練 AI 學會人類的價值判斷？

我認為訓練 AI 理解人類的價值判斷很可能是未來趨勢，因為 AI 的發展會朝人機互動模式邁進，唯有讓 AI 逐漸理解人類的價值為何，以及人類價值在 AI 運作中的局限，我們才有辦法呈現 AI 所涉及的價值課題。

當前的討論多數還停留在把 AI 當成一項技術，我認為這種觀點將來會出問題，強大的技術如果沒有明確的價值目標，是一件非常危險的事情。實際上，AI 的發展必定有很多價值課題涉入其中，或者在設計上有一些價值導向會隱而不顯，這將影響 AI 的運作與輸出成果。

思考怎麼讓 AI 理解人類價值判斷的同時，也等於在問我們人類：對我們來說哪一些價值是重要的？而這些重要價值的基本內容與歧異為何？

我目前的研究有幾個方向，一個是研究法律推理的計算機模型（Computational models of legal reasoning）；另一個是從規範性的層面去探討，怎麼把價值理論、政治道德（Political morality）、政治哲學等想法跟科技界交流。未來也會透過新的視野省視公民不服從議題。

這將有助科技界得知，有很多價值課題需要事先想清楚，影響將擴及工程師怎麼設計人工智慧系統？設計過程面臨哪些局限？哪些局限不應該碰，或怎麼把某些局限展現出來？我覺得這些認識都非常重要！

鐵面無私的 ALI ？人類與人工智慧執法最大的分野是什麼？

陳弘儒是臺灣少數以法哲學理論研究法律人工智慧系統（ALI）的學者，他結合各種現實情境，與我們談論 ALI、生成式 AI 與當代法治價值的緊張關係。

由於 ALI 擅長的資料分類與演算，與人類判斷過程中涉及的世界觀與敏感性思辨，有著根本上的差異；以處罰為主、缺乏理由陳述的判斷方式，也容易影響民眾對公權力的信任。因此陳弘儒認為，目前 ALI 應該以「輔助人類執法」為發展目標，讓人類保有最終的判斷權限。

至於現正快速發展的生成式 AI ，根據陳弘儒的觀察，目前仍有待各方專家探索其中的價值課題，包括資料提供與使用的權力不對等、哪些人類價值在訓練 AI 的過程中值得關注等。

在過去多是由人文社會學者提出警告，現在連 AI 領域的權威專家也簽署公開信並呼籲：AI 具有與人類競爭的智慧，這可能給社會和人類帶來巨大風險，應該以相應的關注和資源進行規劃和管理。

在訪談過程中，有一件令人印象深刻的小插曲，陳弘儒希望我們不要稱呼他「老師」，因為他從小就畏懼老師、警察等有權威身分的人，希望以更平等的方式進行對話。

假如今天以 AI 進行採訪，整個談話過程或許能不受倫理輩分影響，但這也讓我們意識到，在 AI 的世界裡，許多人際互動特有的敏感性、同理反思都可能不復存在。

陳弘儒的研究讓我們體會，AI 在法治領域的應用不僅是法律問題，背後更包含深刻的哲學、道德與權力課題，也讓我們更了解法治的核心價值：

法律要做的不只是規範人們的行為，而是透過理由陳述與溝通展現對每個人道德自主性的尊重。

科羅拉多州丹佛市的科羅拉多州會議中心
第六十一屆美國鑑識科學學會科學年會

司法科學可能失誤？垃圾科學害無辜的人被判有罪？

二○○九年二月十九日，美國國家科學院投下了長達三百頁的震撼彈。全世界的頭條新聞都是宣告絕對正確的鑑識神話破滅。這份後來被稱為《 NAS 報告》的《提升美國司法科學：前進之路》（Strengthening Forensic Science in the United States: A Path Forward），讓聚集在丹佛參加美國鑑識科學學會年會的鑑識社群都深受打擊。自從一九六○年代中期的山姆．謝潑德審判以來，無論是法庭或流行文化都一直認為司法科學是萬無一失的。

即使出現了錯誤定罪，也沒有削弱這個被廣泛認同的信念。二○○九年美國鑑識科學學會的「科學會議」議程就反映出對這件事不存在絲毫懷疑。在該年的五百三十六篇發表文章中，只有一篇是討論錯誤定罪，發表人是一名加拿大的辯護律師，而該科學的可靠性則完全沒有成為關注議題。¹

《 NAS 報告》在一夜之間讓會議議程顯得無關緊要，彷彿是上個世代的產物。垃圾科學害得無辜的人被判有罪，這不能再怪是因為「一粒老鼠屎壞了一鍋粥」。美國國家科學院解釋因 DNA 的平反揭露了「一個令人不安的冤案數量，有些還是死刑案件，並暴露了美國常用的一些鑑定方法的嚴重侷限性」。

即使是在最高法院作成對道伯案的意見之後，糟糕的科學依然在司法制度中占據主導地位。《 NAS 報告》回顧了上個世紀如史詩般的侵權責任之爭，它導致了道伯案這個具有里程碑意義的判決。儘管彼得．胡伯的《伽利略的復仇》一書講述像「中了頭獎」的人身傷害訴訟，讓「現在已眾所周知的『垃圾科學』變得普及，並批評司法制度接受不可靠的專家證詞來支持侵權主張」，但《 NAS 報告》提到的「垃圾科學辯論」幾乎「完全忽略刑事訴訟」。²

鑑識體制對於《 NAS 報告》反應如何？

鑑識體制中大部分是善意而不習慣接受批評的公務員，對司法科學界來說，美國國家科學院的批評是對個人的一種極大侮辱。大部分從業人員都是跟隨廣受尊敬的導師學習這一行，但現在幾乎所有鑑識行業公認的智慧都遭到駁斥：「訓練應該從學徒式的實務傳承轉向大學等級的教育，並且要根據科學上的有效原則。」該報告總結道：「我們需要的是一個新的、強大而且獨立的單位，要切斷與過去的連結，且它要有權威和資源實施新的作法，解決委員會發現、在本報告討論到的許多問題。」

美國鑑識科學學會的議場傳出了鑑識專家們抗議的悲鳴。《鑑識科學期刊》發表過大量經同儕審查的文獻，在過去六十年間，在美國鑑識科學學會的科學會議上也發表了上萬篇經評審的演講和「學術研討會」。全國法院都宣布法醫從業人員是「專家證人」。

現在來了一些統計學家，就想要說我們沒有科學？ 我們不知道自己在做什麼？ 問問那些教授，他們最後一次從屍體上採下帶血的指紋是什麼時候！

前 FBI 實驗室分析人員馬克斯．胡克回憶道：「每個人都快氣瘋了。」³

醫學領域也發生過類似經歷？為什麼醫學界發生改變，鑑識學界卻難以動搖？

很少人能斷然放棄長期以來的信念，無論反面的事實多麼令人信服。這就是人性，司法科學也絕對不是第一個抗拒新事實的科學領域。一九八○年代中期的醫學就是這樣，歷經了漫長而緩慢的轉變過程，才從「根據大師怎麼說」（依照該領域的領導者傳下來的智慧），轉向實證的治療方法（依據精心設計的研究做出醫學決定）。

以「萬物的隱藏面」為主題的公共廣播節目《 Freakonomics 》做了一個〈劣藥〉（Bad Medicine）的四集報導，其中便呈現出司法科學社群對《 NAS 報告》的反應，也顯示出它和醫學界對「考科藍協作組織」（Cochrane Collaboration）的反應有著令人驚異的相似之處——考科藍組織所做的事便是對幾世紀以來的醫學文獻進行前所未見的系統性檢視。

這份一千五百頁、分成兩冊的報告於八○年代末在該領域造成轟動。如同廣播主持人史蒂芬．都伯納（Stephen Dubner）表示：「考科藍協作組織是第一個將既有醫學問題加以真正系統化、彙編和評估其最佳證據的組織。你會認為這應該得到普世的讚揚，但是就和任何行業中根深柢固的智慧（即使是很不智的智慧）一旦受到挑戰一樣，醫學界並沒有為此感到振奮。」⁴

考科藍協作組織的共同創辦人伊恩．查爾默斯（Iain Chalmers）爵士描述，當一群局外人告訴醫生應該如何治療病人時得到了什麼反應：「我必須說，醫學界其實對此有很大的敵意。我記得有一次，我同事要出席英國醫學會在當地的一場會議，英國醫學會基本上是叫他去說明實證醫學（evidence-based medicine）是什麼，以及這群統計學家和其他又不是醫生的人，到底跑來這個他們不該亂搞的領域胡鬧什麼。他開車出發前問我：『我應該告訴他們什麼呢？』我說：『如果是病人抱怨實證醫學的目的，我們應該認真對待這些批評。在那之前，就當這主要是既得利益者在尋找出路。』」

實證醫學成為規範作法的主要原因之一，是患者（客戶）提出了要求，最終會迫使醫學界默默地站在數據這一邊，而不是繼續服從該領域的大師。然而垃圾科學在美國刑事司法體系中的主要客戶是檢察官，他們大部分都對現狀感到滿意。

——本文摘自《法庭上的偽科學》，2023 年 12 月，商周出版，未經同意請勿轉載。

註解

1. 二○○九年美國鑑識科學學會的「科學會議」議程，瀏覽日期二○二一年七月五日，aafs.org/common/Uploaded%20files/Resources/Proceedings/2009_Proceedings.pdf。 ↩︎
2. National Academy of Sciences, Committee on Identifying the Needs of the Forensic Sciences Community, “Strengthening Forensic Science in the United States: a Path Forward,” at 89 (2009) (NAS Report)（省略內文的引用和引述）。 ↩︎
3. 對胡克的訪談。 ↩︎
4. “Bad Medicine, Part I: the Story of 98.6,” Freakonomics Radio (Bad Medicine) ， 瀏覽日期二○二一年七月五日，freakonomics.com/podcast/bad-medicine-part-1-storyrebroadcast/（節目文字紀錄）。 ↩︎

• 採訪報導｜張樂妍／本刊主編

• Take Home Message
  • 燒燙傷的傷友在生理修復過程必須經過疤痕增生及攣縮，且需要長時間的復健治療，使他們重建原有生活的身心歷程艱辛又漫長。
  • 身體將傷口迅速補好的過程會產生疤痕增生，快速增生的細胞還形成向心收縮的拉力造成疤痕攣縮，導致身體無法伸展。
  • 為抵抗疤痕攣縮，復健過程會不停重覆將疤痕展開的疼痛與挫折。而治療師會為他們找到復健目標，陪伴他們重建基本生活到完成復建。

本文採訪陽光社會福利基金會的代理復建督導——林靜嫄職能治療師，她向我們分享了燒燙傷病患皮膚修復的生理機制、在復健過程的原理、身心理歷程，以及職能治療師在此過程中的角色。

陽光社會福利基金會以提升顏損及燒傷者的生活品質與自我價值、促進健康、安全及平權的社會環境為宗旨，藉由社會關懷的力量和專業服務，陪伴協助顏面損傷及燒傷朋友勇敢踏上艱辛漫長的重建路程。

2015 年熱夏，新北市八仙樂園發生塵燃事件，導致 499 人燒燙傷、15 人死亡。這場意外不僅震驚全臺，當年臺灣全民健保共花費 7.65 億臺幣醫治這些燒燙傷傷友。2016 年 4 月，士林地方法院在判詞中描述倖存者的身心經歷：

「⋯⋯多數被害人亦因二度至三度大面積燒傷，歷經清創、換藥、植皮手術，承受生不如死之疼痛，且隨著疤痕增生攣縮，需進行多次皮膚修整重建手術，每日復健更需忍受皮膚拉扯之疼痛，治療及復健過程極其艱辛漫長，又燒傷部位無法排汗，痛癢難耐，承受諸此種種生理層面難以忍受的煎熬。」

「⋯⋯關節及手指、腳趾之原有機能，亦難以完全治癒而回復正常，影響日常生活自理能力，不僅無法過正常生活，對未來求學、工作就業均產生極大之困難與障礙，信心低落；長期穿著壓力衣及疤痕外觀更需面對外界異樣眼光⋯⋯」

燒燙傷的治療不像是一般傷口的生理修復過程，其中必須經歷的疤痕增生及攣縮，需要長時間的復健治療。對於燒燙傷傷友而言，這趟回到正常生活的過程，宛如一場永無止盡的夢靨。

疤痕保護傷口，卻阻礙了生活

讓我們回到傷害形成的當下，將鏡頭拉近到細胞層級的皮膚組織。皮膚從外到內可分為表皮、真皮、皮下組織三個部分，而表皮又可分成五層細胞結構。表皮中最裡面的基底層具有增生表皮細胞的功能，與真皮乳突層的膠原纖維和彈性蛋白相接，並以網釘狀的結構穩定表皮與真皮間的連接處。當燒燙傷發生，如果只傷害到基底層以上的表皮，基底層會長出新的細胞恢復表皮狀態，例如曬傷導致的脫皮，表皮可自動修復為原來的狀態，此狀況屬於第一度燒燙傷。

但是當基底層被破壞，也就是傷害波及到真皮層時，表皮與真皮之間的穩定度不足而互相剝離，便容易產生組織積液（水泡）。同時表皮層的破壞使真皮層中的神經末梢暴露，此時的傷口會比一度燒傷更加疼痛。這樣的情況是第二度燒燙傷，依傷口深度又可分為淺二度和深二度，淺二度約 14 天可恢復，深二度則需約21天的修復時間。淺二度的傷口在修復且疤痕成熟後，外觀及顏色上會與原本皮膚有些許差異（例如暗沉淺棕色）；深二度以上的傷口即使在完全癒合且疤痕成熟或相關治療後，仍會在傷者身上留下明顯的瘢痕印記，例如被滾水或排氣管燙到而留下的疤痕。若傷口已接近皮下組織、真皮層幾乎被破壞殆盡，則進入第三度燒燙傷。此時的皮膚已完全失去再生能力，須以植皮手術盡快關閉傷口，三度以上的大面積傷者也可能有傷口感染及敗血症的高度風險；更嚴重者是傷及皮下組織的第四度燒燙傷，不僅血液循環系統遭破壞，在組織壞死的情況下甚至有截肢的可能。

人體的皮膚結構與燒燙傷等級

在一道新的傷口出現後，血小板會快速聚集以凝血，白血球等免疫細胞負責吞噬細菌抵禦外敵，使傷口周遭開始出現紅、腫、熱、痛等發炎反應，並從基底層開始修復。治療師林靜嫄比喻這時的皮膚狀態：「皮膚出現傷口時就像房子門戶大開，當有僵屍（細菌）入侵，身體會想要趕快把門窗堵好、磚頭堆好，此時真皮層的膠原母細胞所分泌的膠原纖維，就是我們封閉門窗的木板和磚頭，它可以讓組織向心收縮、使傷口縮小，加速傷口的癒合。但在情急之下，當然就會填補得很亂（膠原纖維排列混亂）。即使傷口癒合之後，身體還是會擔心外敵入侵，持續堆疊加固的過程會使組織向外凸起，這段過程就是疤痕的增生期。」她繼續解釋，此時的身體讓膠原細胞不停增生、堆疊，雖然可以將傷口迅速補好，但也會產生突起的疤痕；而且因疤痕組織的排列結構既不穩固彈性又差，限制皮膚延展性的同時又容易反覆出現新傷口，導致復健之路困難重重。

初生的疤痕呈現紅、凸、硬、緊的樣貌，要經歷數年的時間才能完全成熟——「成熟的過程就像身體把原本混亂排列的木板磚頭（膠原纖維）拆掉，再重新排好蓋新的取代，慢慢替換成比較穩定的結構，也將突起的組織逐漸化為平整。」林靜嫄說道。然而，即使突起的組織可以等身體自主代謝分解或以雷射等方式淡化消去，但組織修復所產生的疤痕卻會持續影響傷友的生活機能。

阻止疤痕攣縮

你在趕路時會選最短路線嗎？皮膚在修補時又急又緊張，建構新組織時也會選擇最短路徑，快速增生的細胞還形成了一股向心收縮的拉力，這樣的現象被稱作「疤痕攣縮」。當疤痕攣縮發生在大面積或關節處時，身體的伸展就會出問題。

舉例來說，當手肘外側受傷，疤痕增生時手臂若保持伸直，因皮膚依最短路徑去修補傷口，沒有恢復關節處原有的皺褶，手臂就會變得無法彎曲。在皮膚原有的彈性和皺褶面積無法重建的情況下，活動時就會拉扯到才剛修復的皮膚，如果沒有在疤痕攣縮時進行復健，疤痕處甚至可能無法動彈。由於全身的皮膚緊密相連，不論身體哪個部位發生疤痕攣縮，都可能影響到全身的活動及傷友的日常生活。

為了不讓疤痕影響身體動作，肢體必須擺放在正確的位置，而且一定要適當的活動，才能展開收縮的地方。如果我們將疤痕放大到組織層級觀察，在經常拉開疤痕的動作中，組織被慢性地施加機械應力，讓細胞間出現空隙後，便能夠促成細胞、血管、表皮等組織的再生。這種軟組織結構的變化過程被稱作生物潛變（biological creep）。除此之外，對疤痕加壓也是重要的復健步驟，「就像在跟疤痕說『OK 了！不用再長囉！』，原本紅紅的疤痕要壓到呈現泛白的情況，才有效果。」林靜嫄說道，適當的壓力可以阻擋血流量，以減少養分送達，便能減緩組織大量增生的速度，還可以促進組織纖維的正常排列。

當疤痕組織的合成與分解反應達到平衡、不再增生，肥厚、鮮紅又緊繃的外觀變得平緩、暗沉且柔軟，疤痕便結束上述成熟的過程，來到成熟期。這時疤痕的攣縮力道微乎其微，而達到較穩定的狀態。只不過上述過程都是科學上的變化過程，實際情況將涉及更多不可控的因素，處處阻撓著傷友回歸到正常生活。

看不見盡頭的復健之路

實際上傷友在抵抗疤痕攣縮的過程，可能有以下幾點因素會增加他們在復健上時的困難：

1. 疤痕攣縮不分日夜

「我們人只有在白天活動啊！」林靜嫄說道。但晚上的疤痕仍在不停生長，因此傷友會需要許多道具協助，例如壓力衣，可以持續提供疤痕穩定的壓力值，並促進疤痕成熟。另外睡覺時的姿勢也很重要，各種副木或支架及彈力繃帶便是最佳幫手。

2. 復健過程的不適

將疤痕拉扯、伸展開來的撕裂感十分疼痛。受傷面積涵蓋各部位的傷友就更加辛苦，例如傷口同時在膝蓋的外、內側，站久了便不能坐下，坐久了就站不起來；在手臂的大面積疤痕，即使沒有覆蓋關節處，疤痕攣縮仍可能讓手肘和手腕無法活動。當組織及神經在修復時，還會有刺痛、麻、搔癢的感覺。

3. 傷友還在成長階段

新生兒或兒童的生長速度快，皮膚修復也較快，但也因為還在發育，即使疤痕成熟仍必須長期觀察。成熟的疤痕雖具有一些延展性，不過一定不比一般皮膚好，如果延展性跟不上身體成長速度，傷友就可能需要另外的手術治療。

4. 如果傷友需要工作

林靜嫄分享過去的傷友案例中，需要久站的工作者十分不易。因傷處微血管循環的改變，可能使得傷友的肢體血液循環不良，在肢體垂放或久站的情況下出現血液鬱積（充血）反應。此時肢體會彷彿有一群螞蟻在啃咬般難受，因此工作中需要固定姿勢或維持動作時，傷友較容易感到不適。此外，傷友在返回職場前除了要克服肢體活動的問題之外，還要面臨體能及動作流暢度不如過往、工作中主管及同事的關心或質疑、外觀改變的適應問題等，「大多還是期望可以返回原職場與原職位，但在一些限制下，部分傷友會選擇在原職場轉換為內勤工作，或是藉由職涯探索與職訓安排，轉換工作的跑道。」林靜嫄說道。

5. 復健成效及所需時間都無法預估

傷燙傷面積和位置是決定復健所需時間的關鍵，然而每個人的復原狀況都不相同，受傷程度也有大有小，更何況疤痕攣縮可能影響全身肢體的活動。因此即使有數據表示，疤痕成熟通常需要花費 1～2 年，實際的復健成效及所需時間仍無法準確評估。

對於燒燙傷傷友，抵抗疤痕攣縮就是它們時時刻刻且長期要面對的課題。治療師及陽光社會福利基金會的角色便是協助他們的復健過程，幫助他們重新恢復自主生活的能力。

從燃燒的身心歷程裡畢業

除了身體上的疤痕之外，傷友心中的疤痕也是非常需要被關注的議題。林靜嫄說道，重建生活最首要的便是吃飯、走路、上廁所，而這三件事也緊扣人們的自尊心。當這三件事情需要他人協助時，人們常會覺得自己是一個失能的人，沒有任何用處。而更加令人感到痛苦的是，復健是一段需要不停重覆的歷程。疤痕會一直維持向心收縮的狀態，如果傷友今天把疤痕拉開，隔天可能又會縮合回原狀；今天練習時，能順利將杯子從架子上拿起來放到桌上，明天卻有可能連杯子都碰不到。這樣反覆的過程將使得傷友懷疑自己努力及疼痛的意義，偌大的沮喪感讓復健的過程因此變得難上加難。還有更多的情況包含在火災中失去家園、龐大的經濟壓力，甚至失去身體的某些部分，都讓他們距離原來的生活更加遙不可及。

「我們會努力去找到傷友每一天與前一天不一樣的地方。讓他們知道：『你今天也移動了一公分，這是很重要的一大步！』只要每一天都能找到進步的證據，對他們來說就是很大的意義。」林靜嫄分享她的工作經歷，他們為每個復健中的人們找到復健的目標，可能是回到職場、回到健身房，或是再次為了家人煮飯、做到自己喜歡的興趣等，再為他們設下階段性的小目標。從重建基本生活自理開始，逐步完成一個個小目標，讓傷友們看得見自己的進步過程。「讓他接受現在的狀態，了解我們要一起經過的復健歷程，最重要的是找到動機、有了前進的方向與動力。而我們會溫柔的接住傷友與家屬們。」林靜嫄表示，只要每天確實累積，復健的功效就會在某個時機顯現。而動機與彼此陪伴的能量，就是傷友最大的助力。

從傷口形成到疤痕攣縮，再從復健開始到達成目標，這段路有長有短，但許許多多的傷友們最後都還是努力地回到原本的生活當中。林靜嫄說他們把這段歷程的結束，也就是離開復健中心，稱之為畢業。每個人都有自己的生命故事與歷程，都可能經過傷痛帶來的課題。或許每一種傷痛都不盡相同，或許難以感同身受，但我們可以一起試著理解、一起相伴走過。最後，期許我們都能從傷痛這堂課裡畢業。

• 〈本文選自《科學月刊》2023 年 12 月號〉
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